社会调查表

第一篇：社会调查表

1、您的性别□ 男□ 女

2、您的年龄段是

□ 26~30□ 30~35□ 35-40□ 45-50□50以上

3、请问您比较偏好的品牌服饰是

□ 运动服饰□ 休闲服饰 □ 职业服装 □ 牛仔服饰 □ ___________

4、对于款式，是什么影响您的选择

□ 个人喜好□ 彰显个性 □ 追求潮流 □ 朋友建议

5、您购买服装时一般注重哪些方面

□ 款式□价格□舒适度□ 品牌□ 面料□___________

6、您喜欢哪类色彩的服装？

□ 鲜艳纯度高的 □ 灰色调 中性色 □ 黑白色□

7、您对服饰潮流的看法是

□ 紧追潮流□ 标新立异□ 适合自己的风格□ 无所谓

8、您喜欢的面料为？

□ 丝织□ 棉□ 麻□ 毛□ 无所谓□ ___________

9.您会因为哪些因素而经常光顾一家店

□服装非常符合自己的品位□更新频率快□服务态度热情□经常进行打折优惠活动□拥有店里的会员卡□试衣环境好 10目前流行的服装风格你喜欢的是

□中性打扮，宽松的衣服 □ 修身的打扮，强调腰线 □运动休闲□混搭风格 11您对服装潮流信息的了解途径

□每月定期购买时尚杂志□观看时尚类电视节目 □浏览网络信息及论坛内容 □观察街头潮人的打扮□与朋友交流 □不太关注流行信息 □___________ 12您喜爱的逛街购物场所

□大牌名品形象店聚集地(如淮海路)

□大型综合购物中心(如港汇,百盛等)

□时尚个性小店聚集地(如长乐路,复兴中路等)

□各具特色的地下购物广场(迪美,依美等)

□规模庞大的淘货场所(如七浦路)

□

13您购买服装的方式是怎样的□ 喜欢逛街,经常光顾各种不同时尚场所.购物的偶然性很大

□ 经常光顾固定的店或地点,有选择的购买符合自己风格路线的服装 □ 经常带着目的逛街,直奔主题,买完收工

□ 不会刻意的逛街,比如上下班的途中偶然进入一家店,看到心仪的就买下 □

14您选择走入一间新店的原因通常是什么

□ 店面装潢风格独特□ 招牌十分醒目□ 正在进行打折促销活动 □ 店里顾客很多□ 里面的服装很吸引人□ 曾经听过这家店的名字 □

姓名电话职业年收入 每月服装方面的消费金额：

第二篇：社会调查表

古田县平湖镇农村合作医疗保险调查报

告

12级电子系楼宇1班谢炳义

社会主义市场经济条件下新型农村合作医疗保险问题是关系到农村社会稳定和社会经济发展的重要问题。是党中央、国务院在新形势下对加强农村公共卫生建设做出的重大决策，是一项亲民、惠民政策，是关系广大农民的切身利益和农村卫生改革大局的根本大计，也是有效控制农村因病致贫、因病返贫的重要途径。能否真正受到人民群众欢迎,能否具有较强的生命力，关键是政府的工作能否得到群众的认可和信任。为了解新型农村合作医疗制度在淄博的推行情况，我在古田县7月26、27日对古田县区域城镇银坑村挨家挨户进行了调查。我们每到一户，农民朋友都表现出了极大的热情，没有因为我们是学生而冷落我们，对我们的提问是有问必答。由于农民朋友知识的贫乏性，对有些问题也不知如何回答，这也许有我们的调查问卷设计方面的原因。但我们没有产生将调查问卷随便填填的想法，而是向农民朋友耐心讲解，尽量用通俗的语言向他们提问。由于我们受种种条件的限制，调查范围过窄，调查人数较少。但以点盖面也充分表明了古田的新型农村合作医疗保险现状。

据对银坑村37位农民的问卷调查表明，当前新型农村合作医疗工作广为人知,也受到了大部分农户认可,但实际工作中也存在不少困难和问题,要使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力,还需不断倾听农民的呼声,改进工作方式方法,不断完善实施方案。

一、调查基本情况1、100%的农户知道新型农村合作医疗制度。调查显示,在被调查的37户农户中,都对新型农村合作医疗制度有一定的了解,知晓率达100%。

2、当地97.3%的农户都参加了新型农村合作医疗保险。从被调查的37户农户看，已参加农村合作医疗保险的有36户,占调查户的97.3%。在参加的农户中，79.6的农户认为是完全自愿的,20.4%的农户认为上级政府规定要参加才参加的。从参加途径分析,73.5 %的农户是看了政府分发的宣传资料后决定的，26.5%的农户是通过村干部动员后决定的。

3、97.3%的参加农户觉得缴纳的费用可以承受得起。在被调查的参加新型农村合作医疗保险的37户农户中有36户觉得缴纳的费用可以承受得起，占被调查户的97.3%；只有一户觉得勉强承受，占被调查户的2.7%；没有一户觉得缴纳的费用不能承受。

4、81%的参加农户认为新型农村合作医疗的设置很合理，8.1%的参加农户认为新型农村合作医疗的设置程序过于复杂，10.8%的参加农户对新型农村合作医疗的设置不了解。在被调查的37户农户中有30户认为新型农村合作医疗的设置很合理，占被调查户的81%；有3户认为设置程序过于复杂，占被调查户的8.1%;有4户对新型农村合作医疗的设置不了解，占被调查户的10.8%。

5、86.5%的参加农户知道身边确实有新型农村合作医疗中明显受益的典型事例，只有13.5%的参加农户表示不知道。

6、83.8%的参加农户觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担作用明显，5.4%的参加农户觉得不明显，10.8%的参加农户觉得一般。在被调查的37户农户中有31户觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担作用明显，占被调查户的83.8%；有2户觉得不明显，占被调查户的5.4%；有4户觉得一般，占被调查户的10.8%。

7、100%的参加农户对新型农村合作医疗政策予以支持。在被调查的37户农户中，均明确表示非常支持新型农村合作医疗政策。这说明了党的富民、爱民政策已深入人心，社会主义新农村建设正在有条不紊地进行。

从以上调查结果可以看出，对于新型农村合作医疗制度绝大多数农民比较满意，对党关怀农民而实行的一系列惠民政策心存感激，但农民对重大疾病还是感到束手无策，因病致贫、因病返贫的现象仍将在一定时期内存在。

二、据调查显示，在新型农村合作医疗推行中存在以下几个方面的的问题。

1、存在“交钱容易要钱难”的问题。从被调查的37户情况看，有8户觉得存在“交钱容易要钱难”的问题，占被调查户的21.6%。其他农户虽不这么认为，但从座谈中我们了解到，他们在村卫生所看病后立刻就能得到报销，但去镇里或区里看病后报销医药费就没那么容易了。

2、政府或有关部门对新型农村合作医疗的监督力度不够。目前农村合作医疗保险存在的主要问题是由于资金及管理等无法有效满足农民的需求而导致实际操作过程中违规现象严重。有鉴于此，在构建新型农村合作医疗保险体系时，应强化各级政府和相关部门服务于民的责任和意识；加大对农村合作医疗卫生的投资力度，并加强监督和管理。在调查中，对于合作医疗基金，有59.4%的农户 认为应当设立专门的监督部门；其他的持无所谓的态度。在设立有关监督部门方面，认为应当由农民代表参加的占75%，认为不应当的占10.8，持无所谓态度的占13.5。

3、医疗费报销审批程序程序比较繁琐，不方便。农民从农村医疗保障中获取补助时部分群众反应不方便，程序复杂。在被调查的37户农民中有九户认为医疗费用报销时程序繁琐，占被调查户的24.3%；有28户认为不繁琐，占75.7%。

4、农民的文化水平低、维权意识差。当被问及“如果您参加了新型农村合作医疗，却索费不成，您知道怎么维护您的权益吗？”时，只有17户表示知道，占被调查户的46%；有20户明确表示不知道，占被调查户的54%。

5、农民对新型农村合作医疗制度的了解不够透彻。调查显示，有16%的农户明确表示对这一制度不太了解；有56.8%农户很含糊的回答比较了解。

6、定点乡镇医院少,农民就医不方便。调查显示,农民就医大多数选择村卫生所，因为他们觉得村卫生所离家近,就医方便,药价便宜,收费低,服务态度好。

7、定点乡镇医院治疗和医药费用较高。定点医院治疗和医药费用太高，服务质量却比较差、水平低，是农民不愿去定点乡镇医院看病的主要原因。农民普遍反映：在定点的乡镇医院就医，因医药费偏高，即使能得到补助，自己也要支付相当多的部分，得不偿失。

8、农村卫生专业人才匮乏。由于人才流动的市场化作用，农村医疗卫生机构，特别是主要承担农村合作医疗的乡镇卫生院人才缺乏的问题不可能在短时间内得到缓解。一方面是中专无人读，大专以上毕业生引不来，多数乡镇卫生院近5年来没有新进大中专生，形成了一个人才断档期；另一方面是培养成才的想跳槽。乡镇卫生院条件差、环境不好、待遇低，留不住人才。解决占总人口70%的农民基本医疗服务，首先要解决农村专业技术人员匮乏问题。如何改善待遇、培养人才、留住人才，是当前迫切需要研究解决的具体问题，更是真正把卫生工作的重点放到农村的方向性问题。

三、原因分析

1、政策宣传不够深入，农户对新型农村合作医疗制度一知半解。我们从调查和座谈中了解到，农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是参加后，需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上，做得不到位。调查显示，只有52.5%的农户知道报销医药费是有条件限制的，有11.5%的农户明确表示不知道；有44.8%的农户知道医药费报销手续，有16.8%的农户明确表示不知道；有33.2%的农户知道可报医药费范围，有25.9%的农户明确表示不知道。农民对报销住院医疗费用的限制条件，如何计算报销的医疗费用，医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿，极大地挫伤了农民参合的积极性。由此可见，政府在动员农户参加的同时，还需要进一步向农户讲清新型农村合作医疗制度的相关政策，以便农户在就医过程中充分享受自己的权利。

2、农民自我保健和互助共济意识弱。让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法,参加人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。互助共济是传统美德，但现阶段对于并不富裕的群众都要求有这样的思想境界是不现实的。树立农民自我保健和互助共济意识，不可能一蹴而就。目前大部分农民比较现实，今天用了20元参加了合作医疗，就想着能不能得到实际的利益，许多农民认为交了钱没有生病就吃亏了，也有的觉得这个制度交了钱连资助谁都不知道等于白交。生病后能拖则拖、能扛则扛，也反映出一部分农民自我保健意识不强和对因病致贫，因病返贫的严重性认识不足。

3、地方政府的管理方式让农民心存疑虑。在新型农村合作医疗制度的宣传和推行过程中，最大的困难之一是农民普遍存在的对政府的信任问题。担心合作医疗能不能长久,担心各项政策能否真正兑现，担心合作医疗经费会不会被截流、挪用、贪污和私分,担心在实施过程中有没有凭关系、走后门,在报销范围和额度上因人而异,等等。

四、对进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议

1、加大宣传力度，进一步提高农民对新型农村合作医疗的参保率。有关部

门要通过各种方式进行宣传，应逐步改变农民对眼前利益和长远利益的认识，树立防患于未然的意识，营造建立新型农村合作医疗保障制度的良好社会氛围，提高农民自觉参保的积极性。

2、进一步完善制度设计。一是加强政策支持力度，加大对贫困农民的覆盖面。二是拓展融资渠道，提高赔付上线标准。多方面拓展融资渠道，提高赔付上线标准，才能真正有效解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫现象，提高农民的医疗保障水平。三是加强组织管理机构建设，完善各项管理规定，简化相关手续，缩短报销时间，使之更贴近农民，让广大农民满意。

3、强化监管力度，切实解决合作医疗的透明度问题。医疗合作基金要对基金的使用情况和患者得到的医疗补助定期予以公示，要让广大农民对基金的使用放心、满意。做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权。

4、加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。鼓励优秀的医学院校毕业生到乡镇卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强省、市、乡、村卫生机构纵向业务合作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能在乡、村就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证村民及时就医，努力做到让农民“小病不出村,大病不出乡，疑难重病不出县”，从而减少农民群众医疗费用负担。

5、扎实工作、稳步实施，不断完善政策制度。新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，务必扎实工作、稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。建立新型农村合作医疗制度，是坚持以人为本，牢固树立和全面落实可持续科学发展观的一项重要工作。淄博作为山东发达地市之一，有望率先在全省实现全面小康。笔者相信，只要有淄博各级党委、政府的高度重视，淄博有能力、有条件在建立新型农村合作医疗保障体系和提高保障水平上走在全省前列，也一定会走在全国前列。

附表：

农村医疗保险调查问卷

1.请问您是否知道新型农村合作医疗？

A：知道B：不知道C：听说过一点

2.如果您参加了新型农村合作医疗，您觉得交纳的费用可以承受的起吗？

A.勉强承受B.可以承受

3.您怎么看待新型农村合作医疗的设置？

A.很合理B.程序过于复杂C.不了解

4.您觉得存在“交钱容易要钱难”的问题吗？

A.存在B.不存在5.您身边确实有从中新型农村合作医疗明显收益的典型事例吗？

A.有B.没有C.不知道

6.您觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担的作用明显吗？

A.明显B.不明显C.一般

7.对于合作医疗资金，您认为应当设立专门的监督的部门？

A.应当B.不应当C.无所谓

8.您认为以上监督部门应当由农民代表参加吗？

A.应当B.不应当C.无所谓

9.您认为医疗费用报销时程序繁琐吗？

A.繁琐B.不繁琐

10.您对新型农村合作医疗这项政策支持与否 ？

A.是B.否

11.如果您参加了农村医疗保险，却索费不成，您知道怎么维护您的权益吗？

A.知道B.不知道

第三篇：社会适应能力调查表

社会适应能力调查表

社会适应能力，指的是一个人在心理上适应社会生活和社会环境的能力。社会适应能力的高低，从某种意义上说，表明一个人的成熟程度。

一． 个人资料部分

性别年级专业

二．本部分共20道题，对每一道题请选择用数字回答，数字1表示很不符合，2表示不太符合，3表示一般符合，4表示比较符合，5表示非常符合1．我害怕转校或转班，因每到一个新环境，我总是经过很长时间适应。

2．每到一个新地方，我很容易与他人相处。

3．在陌生人面前，我常感到尴尬并无话可说。

4．我最喜欢新鲜事物，它能调动我的积极性。

5．到一新环境，我第一天总是睡不好，即使在家里换一张床，有时也会失眠。

6．无论生活条件发生多大变化，我也能很快适应。

7．越是人多的地方，我越感到紧张。

8．在正式比赛或考试时，我的成绩多半不会比平时练习差。

9．我最怕在班上发言，全班同学都看着我，心都快跳出来了。

10．即使有的同学对我有看法，我仍能同他(她)交往。

11．老师在场的时候，我做事情总有些不自在。

12．和同学、家人相处，我很少固执己见，乐于采纳别人的看法。

13．同别人争论时，我常常感到语塞，事后才想起该怎样反驳对方，可惜已经太迟了。

14．我对生活条件要求不高，即使生活条件很艰苦，我也能过得很愉快。

15．有时自己明明把课文背得滚瓜烂熟，可在课堂上背的时候，还是会出差错。

16．在决定胜负成败的关键时刻，我虽然很紧张，但总能很快使自己镇定下来。

17．我不喜欢的东西，不管怎么学也学不会。

18．在嘈杂混乱的环境里，我仍然能集中精力学习，并且效率较高。

19．每逢陌生人来家里做客，我就有意回避。

20．我很喜欢参加社交活动，我认为这是交朋友的好机会。

第四篇：民勤县中医院社会满意度调查表

民勤县中医院社会满意度调查表

您好！为进一步提高医疗质量和确保病人安全，能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。对每个题目中您愿意的答案，在相应的□内打“√”即可。涉及您个人隐私的内容将按照《统计法》予以保密。谢谢！

一、基本资料

○性别○ 男性○ 女性

○年龄○18岁以下○18-60岁○60岁以上

您的职业属于下列哪种？ 【可多选】

○企业○事业○机关○农民 ○离退休 ○下岗○学生○其他

二、就医环境

我院就医流程、标识标示的设置能为您提供方便吗?

○能○一般○不能

我院公共卫生状况和交通管理您满意吗?

○满意○一般○不满意

我院门诊诊疗条件您满意吗?

○满意○一般○不满意

我院住院病房的条件您满意吗?

○满意○一般○不满意

我院配置的各种医疗设备适应市场的需求吗?

○超前○一般○落后

三、服务态度

您对门诊挂号、收费人员的服务态度满意吗？

○满意○ 一般○不满意

您对门诊中药房、西药房工作人员的服务态度满意吗？

○满意○一般○不满意

您对门诊诊治医生、接诊护士的服务态度满意吗？

○满意○一般○不满意

您对住院管床医生、病区护士的服务态度满意吗？

○满意○一般○不满意

您对检验科、放射科、超声科、输血科、病理科等医技科室的服务态度满意吗？ ○满意○一般○不满意

您对医院管理部门的工作效率和服务态度满意吗？

○满意○一般○不满意

四、服务质量

您对门诊挂号、收费、取药排队等待的时间感觉

○等待时间短○等待时间合理○等待时间过长

您对检验科、放射科、超声科、输血科、病理科等医技科室的检查等待的时间感觉。

○等待时间短○等待时间合理○等待时间过长

门诊诊治医生能耐心听取您的病情、热情友善与您沟通吗？

○能○一般○不能

您对门诊医生的诊断满意吗？

○满意○一般○不满意

住院管床医生能主动告知您的病情和治疗方案吗？

○能○不能

您觉得住院管床医生、病区护士的专业技术水平如何？

○很高○一般○较差

住院病区护士能及时实施医嘱和解决您的求助吗？

○能○不能

您觉得检验科、放射科、超声科、输血科、病理科等医技科室的工作人员的专业技术水平如何？

○很高○一般○较差

您对我院开展的健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动满意吗？○满意○一般○不满意

您对我院临床路径工作开展情况满意吗？

○满意○一般○不满意

您对我院院务公开内容满意吗？

○满意○一般○不满意

五、物价收费

您在我院能方便了解到各种收费项目和价格吗？

○很方便○一般○不方便

您能及时拿到住院一日清单吗？

○能○不能

您能方便查询门诊费用明细吗？

○能○不能

您觉得在我院付出的医疗费用和得到的医疗服务的性价比？

○超值○合算○ 不合算

六、医德医风

您在我院有无遇到医务人员索要红包等情况。

○有○没有

如果想感谢医护人员，您会用什么方式？

○红包○锦旗○感谢信

如有需要，您会再次来我院就医吗？

○会○看情况○不会

您会向身边的亲戚朋友推荐来我院就医吗？

○会○看情况○不会

七、您的建议和意见：

第五篇：社会满意度调查表

××医院社会满意度调查表

您好！本院为持续改善医疗服务质量，强化“以病人为中心”的服务理念，请您利用一点时间填写这份调查表，请在适当选项前的□中打“√”，谢谢！

一、就医环境

·本院就医流程、标识标示的设置能为您提供方便吗？□能□一般□不能 ·本院公共卫生状况和交通管理您满意吗？□满意□一般□不满意 ·本院门诊诊疗条件您满意吗？□满意□一般□不满意 ·本院住院病房的条件您满意吗？□满意□一般□不满意 ·本院配置的各种医疗设备适应市场的需求吗？□超前□一般□落后

二、服务态度

·您对门诊挂号、收费人员的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对门诊中药房、西药房工作人员的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对门诊检验科、放射科、超声波室等医技科室的工作人员的服务态度满意吗？

□满意□一般□不满意

·您对门诊诊治医生的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对门诊接诊护士的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对住院管床医生的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对住院病区的护士服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对医院管理部门的工作效率和服务态度满意吗？□满意□一般□不满意

三、服务质量

·您对门诊挂号、收费、取药排队等待的时间感觉

□等待时间短□等待时间合理□等待时间过长

·您对门诊检验科、放射科、超声波室等医技科室的检查等待的时间感觉

□等待时间短□等待时间合理□等待时间过长

·门诊诊治医生能耐心听取您的病情、热情友善与您沟通吗？□能□一般□不能 ·您对门诊医生的诊断满意吗？□满意□一般□不满意 ·住院管床医生能主动告知您的病情和治疗方案吗？□能□不能

·您觉得住院管床医生的专业技术水平如何？□很高□一般□较差 ·住院病区护士能及时实施医嘱和解决您的求助吗？□能□不能

·您觉得住院病区护士的专业技术水平如何？□很高□一般□较差 ·您觉得检验科、放射科、超声波室等医技科室的工作人员的专业技术水平如何？

□很高□一般□较差

·您相信本院各种检验结果的准确性吗？□相信□不太相信□不相信 ·您相信本院药剂人员配药的准确性吗？□相信□不太相信□不相信 ·您觉得本院管理部门的管理水平如何？□很高□一般□较差

四、物价收费

·您在本院能方便了解到各种收费项目和价格吗？□很方便□一般□不方便 ·您能及时拿到住院一日清单吗？□能□不能·您能方便查询门诊费用明细吗？□能□不能

·您觉得在本院付出的医疗费用和得到的医疗服务的性价比？□超值□合算□不合算

五、医德医风

·您在本院有无遇到医务人员索要红包等情况?□有□没有

·如果想感谢医护人员，您会用什么方式？□红包□锦旗□感谢信 ·如有需要，您会再次来本院就医吗？□会□看情况□不会 ·您会向身边的亲戚朋友推荐来本院就医吗？□会□看情况□不会

六、您的建议和意见：