医疗广告申请表(空白)（推荐五篇）

第一篇：医疗广告申请表(空白)

申请受理号：________

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

医疗机构法定代表人签名__________________加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号：_______________

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

注：

1、广告成品样件；影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明问号的位置、形式。

2、申请审批时须提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

第二篇：医疗广告申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

申请日期：年月日

法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

（页码：1-1）

申请受理号

医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）

医 疗 广 告 审 查 证 明

意事项见背面）

（审查机关盖章）

年月日

（背面）

注意事项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：

编号

注：如对本通知不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第三篇：医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：

经办人（电话）：申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称发 证 卫 生

行 政 部 门

法 定 代 表 人

（主要负责人）

身份证号

校验有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

（影视、声音）秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。

月日止）

经办人身份证号

法定代表人签名：医疗机构（盖章）

年月日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人：年月

审核

意见

签字：年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）

签字：年月

证明

文号（秦）医广【20】第--号

办理

结果

送达人：年月

经领人：年月

办 理 须 知

日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

第四篇：医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日

申请受理号

医疗广告成品样件表

注：

1、申请审查时提交本文书一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

2、电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供

页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(四份)。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

办 理 须 知

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料：

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件；

3、经办人及法定代表人身份证复印件。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

本广告审查证明公示网址：http://

邮编：450003

地址：郑州市纬五路47号

电话：0371-65927595

第五篇：医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表.txt花前月下，不如花钱“日”下。叶子的离开，是因为风的追求还是树的不挽留？干掉熊猫，我就是国宝！别和我谈理想，戒了！

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）

申请单位名称：

经办人（电话）：

申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称发 证 卫 生

行 政 部 门

法 定 代 表 人

（主要负责人）

身份证号

校验有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年

医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

（影视、声音）秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。月日止）

经办人身份证号

法定代表人签名：医疗机构（盖章）

年月日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人：年月

审核

意见

签字：年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）

签字：年月

证明

文号（秦）医广【20】第--号

办理

结果

送达人：年月

经领人：年月

办 理 须 知日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。