医疗广告审查申请表五篇

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第一篇:医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表.txt花前月下,不如花钱“日”下。叶子的离开,是因为风的追求还是树的不挽留?干掉熊猫,我就是国宝!别和我谈理想,戒了!

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称:(盖章)

申请单位名称:

经办人(电话):

申 请 日 期:

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称发 证 卫 生

行 政 部 门

法 定 代 表 人

(主要负责人)

身份证号

校验有效期 壹年/叁年(自年月日起,至年

医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

(影视、声音)秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。月日止)

经办人身份证号

法定代表人签名:医疗机构(盖章)

年月日

(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人(主要负责人)联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处:

(医疗机构盖章)(审查机关盖章)

注:

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份,电子版一份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人:年月

审核

意见

签字:年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定,经审查,发布该医疗广告。

(具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)

签字:年月

证明

文号(秦)医广【20】第--号

办理

结果

送达人:年月

经领人:年月

办 理 须 知日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查,除填写申请表外,还应当提交下列材料;

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章;

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿;

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

第二篇:医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称:(盖章)申请单位名称:

经办人(电话):申 请 日 期:

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称发 证 卫 生

行 政 部 门

法 定 代 表 人

(主要负责人)

身份证号

校验有效期 壹年/叁年(自年月日起,至年医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

(影视、声音)秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。

月日止)

经办人身份证号

法定代表人签名:医疗机构(盖章)

年月日

(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人(主要负责人)联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处:

(医疗机构盖章)(审查机关盖章)

注:

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份,电子版一份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人:年月

审核

意见

签字:年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定,经审查,发布该医疗广告。

(具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)

签字:年月

证明

文号(秦)医广【20】第--号

办理

结果

送达人:年月

经领人:年月

办 理 须 知

日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查,除填写申请表外,还应当提交下列材料;

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章;

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿;

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

第三篇:医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称:(盖章)申请单位名称:经办人(电话):申 请 日 期:

医疗广告审查申请表

法定代表人签名:医疗机构(盖章)年月日

申请受理号

医疗广告成品样件表

注:

1、申请审查时提交本文书一份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

2、电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿,平面广告提供小样,网络广告提供

页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(四份)。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

办 理 须 知

一、填写要求

请用钢笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查,除填写申请表外,还应当提交下列材料:

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章;

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿,平面广告提供小样,网络广告提供页面样件;

3、经办人及法定代表人身份证复印件。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

本广告审查证明公示网址:http://

邮编:450003

地址:郑州市纬五路47号

电话:0371-65927595

第四篇:医疗广告审查申请表审查证明(报)

附件1:申请受理号:渝卫医广受[2009]号

医疗广告审查申请表

申请日期:2009年8月12日

法定代表人签名: 吴天平医疗机构(盖章)

2009年8月12日

(注:埴报医疗广告审查申请表时应一并埴报医疗广告成品样件表)

医疗广告成品样件表

提交日期:年月日

注:

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

第五篇:贵州省医疗广告审查申请表

申请受理号

贵州省医疗广告审查申请表

申请日期:年月日

法定代表人签名:医疗机构(盖章)年月日

注:

1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表

(页码:1-1)

2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。

申请受理号

贵州省医疗广告成品样件表

提交日期:年月日

注:

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

(页码:1-2)

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