医疗广告审查申请表

第一篇：医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：

经办人（电话）：申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称发 证 卫 生

行 政 部 门

法 定 代 表 人

（主要负责人）

身份证号

校验有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

（影视、声音）秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。

月日止）

经办人身份证号

法定代表人签名：医疗机构（盖章）

年月日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人：年月

审核

意见

签字：年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）

签字：年月

证明

文号（秦）医广【20】第--号

办理

结果

送达人：年月

经领人：年月

办 理 须 知

日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

第二篇：医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日

申请受理号

医疗广告成品样件表

注：

1、申请审查时提交本文书一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

2、电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供

页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(四份)。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

办 理 须 知

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料：

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件；

3、经办人及法定代表人身份证复印件。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

本广告审查证明公示网址：http://

邮编：450003

地址：郑州市纬五路47号

电话：0371-65927595

第三篇：医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表.txt花前月下，不如花钱“日”下。叶子的离开，是因为风的追求还是树的不挽留？干掉熊猫，我就是国宝！别和我谈理想，戒了！

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）

申请单位名称：

经办人（电话）：

申 请 日 期：

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构

第 一 名 称发 证 卫 生

行 政 部 门

法 定 代 表 人

（主要负责人）

身份证号

校验有效期 壹年/叁年（自年月日起，至年

医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

（影视、声音）秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。月日止）

经办人身份证号

法定代表人签名：医疗机构（盖章）

年月日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人：年月

审核

意见

签字：年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）

签字：年月

证明

文号（秦）医广【20】第--号

办理

结果

送达人：年月

经领人：年月

办 理 须 知日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

第四篇：医疗广告审查申请表审查证明(报)

附件1：申请受理号：渝卫医广受[2009]号

医疗广告审查申请表

申请日期：2009年8月12日

法定代表人签名： 吴天平医疗机构（盖章）

2009年8月12日

（注：埴报医疗广告审查申请表时应一并埴报医疗广告成品样件表）

医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

第五篇：贵州省医疗广告审查申请表

申请受理号

贵州省医疗广告审查申请表

申请日期：年月日

法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日

注：

1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表

（页码：1-1）

2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。

申请受理号

贵州省医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

（页码：1-2）