电子胃镜检查治疗预约及知情同意书

第一篇：电子胃镜检查治疗预约及知情同意书

电 子 胃 镜 检 查 治 疗 预 约 及 知 情 同 意 书

姓名性别年龄

预约检查时间：年月日午时

受检查者必读：

1.查前6小时内禁食、禁水。

2.有药物过敏史，严重心肺疾患、出血性疾病、高血压、急性咽炎、呕吐者，请事先声明。

3.查前摘下活动假牙，解开领口、腰带，全身放松，配合检查。

4.查后2小时内禁食、禁水，取活检者进流食一天。

5.取活检后按病理科出报告时间，再来内镜登记室取内镜报告单和病理报告单。

6.检查当日必须按下列事项作好准备，方能安排检查。自带毛巾； 带全以前的胃镜、病理报告单和造影单； 住院病人请带住院病历夹； 无痛胃镜家属陪伴，诊治完毕后勿自行开车。

7.因事故不能按时检查治疗者，务请提前与本室联系，过期作废。

胃镜检查或治疗可能发生的情况：

1.咽部不适、疼痛；

2.麻醉过敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并发症；

4.心脑血管意外、心跳、呼吸骤停；

5.其他的并发症及意外。

上述情况可能危及生命，如同意检查或治疗并表示理解，请患者或家属签字。

患者或家属签字：

年月日

永 年 县 第 一 医 院 内 镜 室

电话：0310－6820530

第二篇：胃镜检查知情同意书

胃镜检查知情同意书

姓名：

性别：年龄：住院号：联系电话：

根据病情诊治的需要，请认真了解并同意接受胃镜检查的决定。

为了更好地完成此项检查，请配合好医生：首先自身精神要放松，不要恐惧和紧张，只要按照医生的要求做，一般都能顺利的完成检查。

本检查为胃和与十二指肠降部的内窥镜检查，需要经口腔插入，经咽喉、食管、胃与十二指肠球部到达十二指肠降部。为直接接触检查，经严格消毒处理，一般情况下不会出现交叉感染或疾病传染。

胃镜检查潜在风险：

1、本检查具有一定的创伤性和危险性，在检查过程中、后有可能出现下列并发症和潜在的风险：如咽部损伤、出血、食道贲门撕裂、过敏反应、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查过程中或检查完毕后出现相关的病情加重或心脑血管意外、甚至死亡。

2、特殊风险包括：食管胃肠穿孔、原有食道胃底静脉血张、诱发大出血、急性心肌梗死；下颌关节脱臼；接受“无痛”胃镜者麻醉意外等。

3、其他：每个人的病情不同、难免耐受力及引起的反应也有高低，有一定的不可预知性或意外发生，所以请你按照医生的要求做，积极配合检查，以便能顺利的做完检查，将风险及相关反应降到最低。

在检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，极少数病人可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

我对以上情况理解，愿意接受本次检查。

受检者签名：

受检者亲属签名：

日期：年月日

检查医生签名：

日期：年月日

第三篇：手术治疗知情同意书

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日

第四篇：口腔科各种治疗知情同意书

拔牙手术协议书

我的牙齿()经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。

2、心脏病。

3、高血压：高于180/100mmHg。

4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1、牙折断

2、牙槽骨折断

3、上颌结节折断

4、邻牙或对合牙折断或损伤

5、下颌骨折断

6、颞下颌关节脱位

7、牙根进入上颌窦

8、出血

9、牙龈损伤

10、下唇损伤

11、下颌管损伤

12、颏神经损伤

13、舌神经损伤

14、舌及口底损伤

15、上颌窦底穿孔

16、拔牙术后疼痛

17、拔牙术后感染

18、干槽症

19、颞下颌关节炎20、张口受限

21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1、所咬棉卷在30分钟后取出。

2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9、特殊情况与医生联系，医生电话：

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

烤瓷修复协议书

医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及

黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆

虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤

反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试

用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道

可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙

龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙

齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使

用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些刺痛，保持口

腔卫生费时等。

医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同

意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩

带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复

体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反

应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能

是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类

型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从

事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调

查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式

等方面的修改。

我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前

或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。

烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口

4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能

向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经

口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏

口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名

(需附有效证件复印件、授权文件)

同意书

拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经

口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏

口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名

(需附有效证件复印件、授权文件)

第五篇：纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

新 疆 生 产 建 设 兵 团 医 院

纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床

住院号/门诊号：ID号：

诊断：

拟定检查、治疗：

纤维支气管镜检查及治疗

麻醉方式：局麻

纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者

治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：

1．麻醉药物过敏所出现的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能

窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。

4．纵膈气肿、气胸。

5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。

6．其他目前医学无法解释的并发症。

您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。在您充分理解以后，你可自

主决定是否接受检查、治疗。请在本文上写明意见并签名。

患者选择意见：

患者（代理人）签名：医师签名：

与患者关系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

BYY-038本文书经签名后生效，存病历。