X线造影检查通知单

第一篇：X线造影检查通知单

X线造影检查预约通知单

患者请于约定20年月日午时分到放射科作（钡餐、钡灌肠、泌尿系、子宫附件、胆道）造影检查，请按（√）作如下准备：请依时凭此单到放射科前台报到，为确保您能安全、有效地完成检查，检查前仔细阅读X线造影检查安全须知和协助做好以下工作：1、2、3、4、检查前两天作饮食准备：即不吃菜类含纤维食物、仅食粥或面条，禁服含金属药物。检查当日晨起禁食任何食物和水份。检查前进行清洁灌肠，解清大便。于检查前一日晚九时服蕃泻叶汁，（10克蕃泻叶用500毫升沸水冲泡，约10分钟后，喝汁留渣，重复冲饮二次）。

5、注碘剂检查者须先做碘过敏皮试。

6、7、为了正确诊断，请带齐过去所做的各种检查结果，X光片、MRI片、CT片，复查 造影者，请X光旧片带来以便对照。

8、检查前需将所有体外金属取下，包括各类磁卡、手机、钥匙、手表、项链、戒指、眼镜、发夹、皮带扣和文胸扣等，以免影响诊断。

9、危重患者请有关科室的医护人员陪同检查。

10、检查完成后，请次日下午4时后取检查报告。周五做检查，下周一下午4时取报告。报告保存期限为1个月。请依时领取，过期作废。如需重新补发报告，按相关规定和成本办理，多谢合作。

11、凡预约成功的患者，请依时到放射科服务台进行报到，等候检查。时间长，请耐心等待；如不按预约日期报到进行检查，需重新预约时间。如有不便敬请原谅。）

本人已详细阅读以上安全须知

患者签名：患者家属签名：

与患者关系（）

经办人：

20年月日

第二篇：放射科X线造影检查前准备

放射科X线造影检查前准备

一、尿路平片（KUB)检查注意事项

检查查前日晚上服泻药番泻叶10-15克代茶饮或口服缓泻剂，排便后于上午摄片：或清洗灌肠2小时后检查

二、食管钡餐造影检查前病人不需作任何准备，但在贲门痉挛、食管裂孔疝或疑为食管下段贲门部肿瘤时，应在禁食空腹时检查，以免食物或潴留物的存在影响检查及诊断

三、上消化道钡餐及口服钡小肠造影安排在上午检查，需要禁水食。

1、疑有消化道穿孔、大出血或肠梗梗阻，不能做该检查。

2、检查前一日起禁服含有金属的药物（如钙片等）。

四、钡剂灌肠造影检查注意事项

1、该检查需要到影像科登记室预约登记，由登记人员安排检查时间并告知患者检查注意事项，有结肠活动性大出血者暂不安排做该检查。

2、检查前一天午饭只能吃少渣、半流质（粥、烂湖面）或流质（米汤、肉汤等）饮食。

3、检查前一天下午1-3时饮水500—1000毫升。

4、检查前一天晚7—10时，用开水冲服泻药（番泻叶10—15克），每小时饮500毫升，共饮1500毫升。

5、检查当天早上6时除饮糖水200毫升外不能进任何饮食。

6、检查前一天未服泻药者，也可于检查当日上午10时前做清洁灌肠，中午不能进食。

7、检查当日下午2-3时后作钡灌肠造影检查。

五、静脉肾盂造影（IVP）检查注意事项

1、检查前需到影像科登记室预约登记，由登记人员安排检查时间并告知患者检查前准备和注意事项，碘造影剂过敏试验阴性者方可检查。

2、检查前一天晚上临睡前必须服泻药。

3、造影前三小时不能饮水及进流质食物（可以吃少量干食物如大饼、面包）。

4、来检查时请随带造影剂到影像科。

5．检查之日如有特殊情况不能前来，请事先通知，根据情况调整检查时间。

六、子宫输卵管碘油造影检查注意事项：

1、造影时间应在月经净止后第4-10天内进行。

2、检查前需影像科登记室预约登记，由登记人员安排检查时间并告知识注意事项，碘造影剂过敏试验阴性者方可检查。

3、造影前3天及造影后2周内应避免性生活。

第三篇：造影检查告知书

凤庆县人民医院放射科X线和CT造影检查告知书

姓名＿＿＿＿＿＿ 性别＿＿ 年龄＿＿ 检查方法＿＿＿＿＿＿ 检查号＿＿＿＿＿＿ 检查 日期＿＿＿＿＿＿ 初步诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

病史

为了您的医疗安全，请准确提供以下病史资料：高血压：无□有□ 心脏病：无□有□ 糖尿病：有□无□ 哮 喘：无□有□ 多发性骨髓瘤：无□有□ 甲亢：无□有□ 过敏史：无□有□＿＿＿＿＿＿＿＿。肝肾功能、凝血功能障碍：无□有□＿＿＿＿。其他病史：＿＿＿＿＿＿患者属于造影剂过敏反应的：高危人群□ 中危人群□ 低危人群□

患者本人或其他关系人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿

造影告知同意书

该患者因病情需要或CT平扫所见，需静脉注射碘剂后在进行X线检查或增强CT扫描明确诊断。造影用碘造影剂通常不会诱发药物过敏反应，但因个体差异，极少数对碘剂可能出现不通程度过敏反应（阴性-、阳性+）或毒副作用。轻度过敏反应有潮红、恶心、呕吐、头痛、皮肤荨麻疹等；中度过敏反应有面部水肿、暂时性血压下降、轻度支气管痉挛等；重度过敏反应有喉头水肿、惊厥、昏迷、休克、心脏骤停等。造影剂可能会渗入皮下组织产生不适；还可能加重肝肾功能损害 或引起心脑血管意外。若有过敏反应，医生立即进行相应紧急处理，偶有经抢救无效者（文献报告死亡率为万分之一）。现将上述造影剂的过敏反应及并发症告知患者及关系人，患者及其关系人对以上情况表示完全理解，愿意承担相关风险，责任自负，同意造影、增强检察，签字为证：

患者本人：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 关系人（＿＿＿关系）：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿ 谈话医师/技师/护师/签名：＿＿＿＿ 碘过敏试验结果阴性（-）或阳性(+)标明。＿＿＿＿＿科做碘试验结果为（）。为患者做碘试验的医师/护师/签名：＿＿＿＿

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿日

陪同患者检查同意书

为了减轻患者在进行X线/CT检查中的恐惧心理，保证检查的正常进行，并考虑到检查过程中出现意外或并发症的可能，检查时需要患者亲属陪同。由于X线对人体（尤其是孕妇、儿童）有轻度损害作用，请关系人慎重考虑后确定是否同意陪同患者检查。

关系人意见：同意□不同意□ 签名：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿年＿＿月＿＿日

注：签名后，表明患者及关系人已理解上述意外和并发症的可能性，并对此有充分的心理准备。

检查情况记录

造影剂类型：离子型＿＿＿＿＿＿ 非离子型＿＿＿＿＿＿ 造影剂用量＿＿＿毫升 注射速度＿＿ml/秒 造影剂过敏反应＿＿＿＿＿＿＿＿处理记录＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师、护师、技师签字：＿＿＿＿＿＿日期和时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第四篇：放射科消化道造影检查需知

儿童消化道造影检查需知

1.胃肠造影室检查时间：

门诊：周一—周五上午7：30—12：00，下午14：00—17：00；

急诊：每天下午17：00—次日晨8：00。2.造影剂（主要用于食管及胃肠道造影）：

钡剂：硫酸钡（首选），疑有胃肠道穿孔、肠梗阻等患儿禁用，不需另外开取； 碘剂：碘海醇，适用于新生儿或钡剂禁忌症患儿，需另外开取。

3.患儿及其陪同家长（至少两名，孕妇及哺乳者禁入）于上午7：30直接到放射科门诊三楼第四检查室排队等候检查。因患儿自主能力差、配合欠佳，所以需两名家长分别扶稳、按牢患儿上肢及下肢，以免影响检查效果、拖延检查时间，造成患儿不必要的X线照射。4.检查前准备：患儿检查前晚应进食易消化的食物，当天检查前4小时禁止喂食、喂奶、喝水。灌肠患儿检查前晚使用开塞露清肠。申请单注明需碘海醇造影的患儿家长应携带碘海醇20ml或50ml及注射器，所有检查患儿家长应携带卫生纸，上中/全消化道造影检查另需携带患儿自用的水杯、勺子（吃奶的患儿请自备空奶瓶）。

5.检查室中准备：患儿家长将准备好的奶瓶、勺子、卫生纸、药水及注射器等交给检查医生；配合医生除去摄片部位周围影响观察及操作的衣物、饰品等，灌肠患儿需脱去裤子及尿不湿。将患儿按头里脚外的方向放在检查床上，两名家长轮流穿上防辐射服，按照医生指示分别扶住患儿肩膀及膝盖，尽可能固定患儿避免其摇晃摆动。

6.检查过程中，请按照检查医生的指示服用造影剂及在检查床上移动方向。部分上中消化道造影及全消化道造影需要多次进入检查室内进行摄片，以观察不同时期造影剂的通过情况，因此每次摄片结束后请继续在门外等候下次摄片，待检查医师告知检查结束时，方可离开。部分患儿因拒喝造影剂、钡剂漏出等自身条件原因影响检查及诊断，甚至导致检查失败。此种情况下，检查医生会向患儿家长说明情况，如无法完成检查，请与临床医师沟通，改换其他检查方法。7.消化道造影取报告时间：

病房：无需自取，有专人送；

门诊：上午检查者下午14:00取，下午检查者17:00前取； 急诊（空气灌肠、气管透视等）：即时发放。

8.如决定不检查需退费，请家长于预约当月月底之前前往我科退费，逾期不予退费（因当月费用均于月底统计上报）。

（放射科刘珊珊）

第五篇：CT检查通知单

CT扫描检查通知单

患者请于约定20年月日午时分到CT检查室作CT检查，请依时凭此单到CT室前台报到，为确保您能安全、有效地完成检查，检查前仔细阅读CT检查安全须知和协助做好以下工作：

1、为了正确诊断，请带齐过去所做的各种检查结果，X光片、MRI片，复查CT 者，请CT旧片带来以便对照。

2、凡患者身上带有心脏金属瓣膜、心脏、血管支架、助听器、血管金属夹、金属 避孕环、骨科金属固定器、金属假牙者请检查医生联系，确定安全后再做检查。妊娠者不适宜做CT检查。

3、扫描前需将所有体外金属取下，包括各类磁卡、手机、钥匙、手表、项链、戒 指、眼镜、发夹、皮带扣和文胸扣等，以免影响诊断。

4、5、危重患者请有关科室的医护人员陪同检查。腹部扫描：扫描前一周，不吃含金属的药物，不做胃肠造影，扫描前四小时禁 食一切饮食。盆腔、肠道、全腹部扫描，请检查前进行灌肠清洁。

6、7、其他部位扫描（如胸部、头颅等）不用禁食。检查完成后，请次日下午4时后取检查报告。周五做检查，下周一下午4时取 报告。报告保存期限为1个月。请依时领取，过期作废。如需重新补发报告，按相关规定和成本办理，多谢合作。

8、凡预约成功的患者，请依时到CT室服务台进行报到，等候检查。查人数较多，检查时间长，请耐心等待；如不按预约日期报到进行检查，需重新预约时间。如有不便敬请原谅。）

本人已详细阅读以上安全须知

患者签名：患者家属签名：

与患者关系（）

经办人：

20年月日