对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示

第一篇：对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示

对‚挑战者‛号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示 案例摘编：以下的文字描述是关于‚挑战者‛号决策过程前后的有关情境及媒体评论。

‚美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。‛作者：斯特罗〃罗雷，《芝加哥论坛》（芝加哥的汉克〃哥拉图（Hanke Grattean）、华盛顿的麦克〃太克特以及休斯敦的霍伍德〃威特（Howard Witt）参与撰稿），1986年3月1日（版权所有：1986年《芝加哥论坛》。）

……‚据我判断，决策过程并没有出现错误，‛马歇尔航空飞行中心的主管威廉〃卢卡斯（Willian Lucas）宣称。在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。

莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。

在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森〃摩尔（Jesse Moore）说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。

‚我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。我不准备就是否应变革流程做任何判断。我们都认为决策过程是正确的。‛摩尔对记者说。摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之

职。一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。

……卢卡斯说……‚我想说的是，我事先并不知道（莫顿聚硫橡胶公司的）高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。‛

本周，莫顿聚硫橡胶公司的工程师们证明，他们之所以反对发射，是因为他们担心低温会阻碍O形环的膨胀，进而无法弥合火箭接口处的关键缺口……但卢卡斯称，根据下属汇报给他的情况，‚我认为发射是一个正确的决定。据我所知，我的属下并不知道莫顿聚硫橡胶公司的某些工程师最近几天向委员会表达的那些意见。‛

‚委员会发现了美国宇航局在决策过程中的错误。‛（挑战者号调查），作者：R〃杰夫瑞〃史密斯（R Jeffrey Smith），《科学1237》，1986年3月14日（版板所有：1986年，美国科学促进会）

在注定以灾难告终的‚挑战者‛号航天飞机发射前的最后几个小时里，美国宇航局的高级官员聚集在发射控制中心的一角，以监督最后的准备工作。他们中有4个人知道，前一天晚上发生了一场关于低温影响飞船火箭推进器运作的激烈争论，而且莫顿聚硫橡胶公司最初也提出了一个匿名的建议，即，由于火箭的某些封条可能失灵，因此应推迟发射。

然而，这4个人——直接对推动程序的成功与否负责——根本

没想到要把莫顿聚硫橡胶公司的顾虑传达给控制室里的其他人。结果，三个主要机构的官员杰森〃摩尔、阿诺德〃阿德里奇（Amold Aledrich）和基恩〃托马斯（Gene Thomas）因为对此完全不知情，因而他们没有授权阻止发射并重新安排飞船发射的时间表。而这个问题可能、而且已经导致了灾难性事故的发生，并且阻碍了载人航天项目的长期发展。

美国宇航局当天晚上以怎样的激烈程度批评了莫顿聚硫橡胶公司的观察报告，这也成为值得讨论的专题之一。伦德（Lund）、麦克唐纳、鲍斯约利（Boisjoly）以及其他两位来自莫顿聚硫橡胶公司的人员证明，他们感受到了来自莫顿聚硫橡胶公司推进工程主管拉里〃穆洛伊（Larry Mulloy）的巨大压力，穆洛伊反对他们的意见，并且在6个月之前就告诉华盛顿的上司，他认为封条问题已经‚解决‛了。其他方面的压力还包括，哈迪（Hardy）声称，莫顿聚硫橡胶公司最初的衷告让他感到‚胆寒‛，以及推进器的负责人反复要求莫顿聚硫橡胶公司的管理者提交他们对封条失灵可能性的评估。

哈迪解释说，他一直‚乐于调查，甚至质疑那些无论是赞成、还是反对的立场。这样做的目的只是检测数据，检验理解程度……我相信，任何了解我的人都知道，这不应被理解为态度强硬或施加压力。‛穆洛伊做了相同的辩解，但委员会主席罗杰斯并不买他们账。他注意到，美国宇航局最近邀请了其他公司来竞争莫顿聚硫橡胶公司的合同，他还注意到，‚莫顿聚硫橡胶公司承受着巨大的商业压力，因此它会给你任何想要的答案。他们将你和哈迪先生的话理解为，你们想让他们改变观点。‛

当然在错误成为现实之前，一切似乎都含混不清。但是，目前

看来，委员会似乎已经对航空当局的辩解表现出不耐烦。

案例分析及启示

集体审议的特点是，具有高度的集团内部聚合力和高度的外部威胁。从挑战者号的发射决策案例中可以看出，取消发射的决策可能会威胁到公众对于航天事业这个被视为基准、日常操作活动的支持。然而我们必须认识到集体审议存在弊端，必须给少数意见生存的空间，要阻止决策过程中过早达成一致意见，必须鼓励管理团队的争执和辩论。因为最高管理层过早达成一致以及强大的聚合力意味着失败的决策。集体审议的结果往往是，无法全面分析有利决策的风险，而且当有利决策的行动失败时，无法制定应急计划。

然而要想避免集体审议的不足之处，管理专业人士建议领导者应该做到以下几点：

一、首先保留自己的观点。

二、鼓励新的观点或批评。

三、确保团队听取少数人的意见。

四、设计各种方法阻止管理团队过早地达成一致。记住，决策一经制定，就没有回旋的余地了。

在操作上，有两种系统化的方法可以鼓励企业内部的分歧和辩论，即辩证质询法和大胆批评法。而这两种方法都离不开企业高层的支持。

第一种是辩证质询法。具体做法是：

1、将管理团队分为两部分：A队和B队。A队明确自己对关键问题的立场，并将其口头传达给B队。

2、B队想办法确定一种与A队相悖的立场，并将其传达给A队。

3、A队和B队在一起讨论自己的假设和建议。

第二种是大担批评法。具体做法是：

1、将整个管理团队分为两部分：C队明确自己对关键问题的立场，并将其传达给D队。

2、D队准备并阐述对C队立场的批评，并仔细调查C队立场和意见中包

含的所有要素。

3、C队和D队在一起讨论自己的假设和建议。

以上两种方法都鼓励管理团队的各个小组制定各种不同的战略/行动方向。通过这两种方法，管理团队必须会更加挑剔地评估各种假设，并且为鼓励不同意见提供正式的方法。管理团队会更深入地了解最终决策的基本原理和优缺点。关键问题在于，管理团队的每位成员要把注意力集中在与决策相关的事实上。另外很重要的一点是，辩论者不应抱着不是你死，就是我亡的想法来参与辩论。我们只是为了全面分析可选战略而扮演一个互相争论的角色。当辩论进行时，人与人之间难免会产生一种紧张的气氛，而这时就需要某些参与者自然而然地运用幽默来缓解这种气氛。

在两种方法的第三步中，辩论必须告一段落，成为最终结果。在提出问题和推动决策之前领导者应该归纳辩论过程中出现的立场。辩证质询法和大胆批评法最适用于那些复杂、混乱的战略选择，而不是那些清晰、常规、过程和结果固定的决策。这两种方法的结果都是挑战或反对领导者提出的立场。为了接受挑战，领导者必须做好尊重他人意见的准备。对于本案例中讨论的美国宇航局的一些高级官员来说，做到这一点可能并不容易，而对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们来说，他们或许更急于抓住由这两种方法提供的畅所欲言的机会。

美国宇航局对‚挑战者‛号航天飞机的灾难性发射说明，管理层在决策过程中压制不同观点的做法会导致怎样的负面影响。而辩证质询和大胆批评的方法则鼓励对备选决策进行批判性的评估。这样，决策者就会更深入地理解最终决策的基本原理和优缺点。

第二篇：简易升降机坠落事故的分析与启示

简易升降机坠落事故的分析与启示

摘要：近年来，随着经济的高速发展，简易升降机（又称土制电梯）因其价格低廉，在全国各地尤其在民营经济相当发达的沿海地区如浙江省温州、义乌、永康等地被广泛应用。由于受经济利益的驱使，人们只注重降低制造成本而忽视其安全性能，致使其在设计制造方面存在严重安全隐患，以致伤亡事故频频发生，严重威胁了人民群众生命和财产安全。本文通过一起土制升降机坠落事故的勘查、分析，引发我们的思考而得出一些启示，从而使土制升降机走向拆除、改造的正规化道路。

关键词：简易升降机 事故 分析 启示

我市今年5月，某公司生产车间的一台故障土制升降机在准备拆换电动葫芦减速箱时，吊笼突然失控急速坠落，拉断电动葫芦钢丝绳，拉脱固定起吊吊笼用的手拉葫芦环链，坠落坑底，在吊笼顶上施工的三名作业人员也随之跌落，最终造成了一死两伤的严重事故，通过技术分析查明事故原因，避免类似事故的发生。1 经对该事故升降机现场勘查，发现如下缺陷

1.1 发生事故的设备是该公司聘请非专业人员于2000年非法制造安装的一台土制升降机，未经法定检验机构检验，该设备未见安装有停层保险销及限速器-安全钳等重要安全保护装置，不符合简易升降机安全技术规范的要求。

1.2 该升降机升降高度约为12m，发生事故时在3至4楼之间。1.3 事故发生后现场勘查发现额定载重量为3t的电动葫芦的减速箱已脱出，而且电动葫芦安装位置也不易维修，未设置相关的检修作业平台。

1.4 固定吊笼用的手拉葫芦依稀标有“2t”字样，显然不是一个新的手拉葫芦，承重的环链已被拉脱，未见有断链现象，电动葫芦的钢丝绳被拉断。

1.5 手拉葫芦环链在轿厢顶的固定情况：只有一个手拉葫芦固定在吊笼一侧，另一侧则没有。2 事故原因技术分析

2.1 从现场勘查的情形来看，该台土制升降机没有必要的安全保护装置。

2.2 现场施工人员也没有任何的自身安全防护措施。

2.3 经现场勘查发现固定起吊吊笼用的手拉葫芦额定载荷为2t，原本应是环链通过一个动滑轮两根环链同时承受载荷，但实际固定使用的只是一根环链，因此其实际承载能力为1t。

2.4 根据现场检测发现，手拉葫芦的环链尺寸为：直径为6.1mm，外宽度为20.2mm，查看相关标准应为名义直径6.3mm，其对应的工作载荷为1t；而吊笼长宽高分别为1840mm＼1730mm＼2000mm，根据估算吊笼的自重约为900kg，施工过程中三个施工人员均在吊笼顶上，吊笼顶上还放有一个新的电动葫芦减速箱，总重量已超过了手拉葫芦的承载能力。

2.5 施工时，电动葫芦钢丝绳已松开，完全由手拉葫芦来承载，而手拉葫芦只固定在一侧，另一侧未见有固定物，手拉葫芦受力不均衡。事故发生过程

三名施工人员对该台故障土制升降机进行减速箱的拆换工作，必须要进入吊笼顶，用手拉葫芦固定住吊笼，并需拉升至顶层，然后松掉电动葫芦钢丝绳，再进行减速箱的拆换工作。在三名作业人员都进入吊笼顶进行施工时，由于吊笼、人员及减速箱的总重量已超过了手拉葫芦的承载能力，且手拉葫芦的受力又不均衡导致手拉葫芦承受不住这么大的重量，使吊笼往下坠落；由于电动葫芦吊钩还挂在吊笼上，巨大的冲击力强行拉断了电动葫芦钢丝绳，并最终把手拉葫芦的环链拉脱，吊笼坠落坑底。由于没有安全防护措施，在吊笼顶上施工的三名作业人员也跟着跌落下来，从而造成了一死二伤的人员伤亡事故。4 事故警示及预防

4.1 业主安全意识淡薄，没有按照国务院《特种设备安全监察条例》，聘请有相关资质的制造单位制造、安装简易升降机，且未聘请专业检测机构对该设备安全性能进行检测、评估，使该设备缺少很多的安全保护装置，对事故的发生埋下了重大的安全隐患，所以对该类土制升降机应就地强制拆除。设备发生故障时，使用单位也应聘请有相应资质的专业维修单位开展检查、维修工作，唯如此，才能及时发现异常并将事故隐患消灭于萌芽状态，从而确保简易升降机的安全运行。

4.2 施工人员安全意识淡薄，没有相应的专业能力而承揽该维修业务，施工作业不规范，明知固定起吊用的手拉葫芦实际承载能力过小，还采用错误的固定方式，在高空作业时也没有携带固定好安全带，从而埋下了安全隐患，对此应加强对特种设备作业人员培训、教育工作，抓好安全管理制度和操作规程的制定和落实。严格按章操作，加强学习以持续提升其工作能力，从根本上消除人的不安全行为，才能确保简易升降机的安全运行。5 事故的启示

为了减少和杜绝简易升降机事故的发生，对在用简易升降机有改造价值的对其结构和安全装置加以改进，增加强度及必要的安全保护装置，对在用简易升降机无改造价值的应强制拆除，同时加强管理，就可保证简易升降机的安全使用。

5.1 安全装置与结构设计。①简易升降机设计时要有足够的强度和刚度，提高制造和安装精度。导轨安装垂直度要精确，并参照电梯规定设置制导行程。吊笼沿轨道上下运行要平衡可靠，减小由重物晃动或偏心造成的冲击力。建议轨道设计采用t型钢。吊笼沿轨道上下运行，每侧有套滚动导向轮控制吊笼运行轨迹，使其运行精确、平衡可靠，减小运行晃动或重物偏心造成的冲击力。②停层防坠落保护装置。吊笼停层后，工人在吊笼内装卸物品时，吊笼承受载荷最大，并产生晃动冲击力，易导致钢丝绳破断、制动器失灵及别的部件损坏，造成吊笼坠落。③机械式（限速器-安全钳）运行防坠落装置。当简易升降机运行过程中发生悬挂装置脱落、断裂等情况，能防止货厢坠落。④设置层门联锁机构，以防止工作人员失足从厅门坠落。要求每层厅门都要设厅门及联锁装置。吊笼只有在某层停层时，才能打开该层厅门，厅门门锁在自重作用下锁住厅门，厅门联锁开关处于闭合状态，电源导通。当吊笼运行到指令层停层时，开门刀在开门区内推动门锁碰轮，锁钩与厅门脱开，才能开启开门。厅门开启后，联锁开关切断电源，吊笼不能运行。关闭厅门，联锁开关闭合，导通电源，吊笼才能运行。吊笼离开开门区后，门锁在自重作用下锁住厅门。⑤为了防止吊笼冲顶和蹲底，应根据简易升降机的速度设置制导行程，并在顶层和底层安装极限限位装置。当平层限位开关失效后，上下极限限位开关断开，起到保护作用，以防止过卷扬、拉断钢丝绳或损坏提升机部件。平层开关与极限开关不能联运，应分别动作。底层要留有一定深度的地坑，地坑内设缓冲弹簧或缓冲橡胶块，以减少吊笼撞底时的冲击力。⑥为了防止简易升降机过载，在钢丝绳固定端或在吊笼顶部应安装超载报警装置。当工作载荷超过额定负荷或设定负荷时，超载保护装置自动报警并切断电源，简易升降机不能运行。

5.2 安全管理制度。加强简易升降机的安全管理制度建设，是保证其运行的重要措施。①安全操作规程。操作人员要经过法定管理部门培训考核，取得上岗资格证后方可从事简易升降机的操作。严禁吊笼内乘人运行，并在各层门处设醒目“严禁乘人”标志。运输的物品在吊笼内尽可能均布，防止偏心，禁止超载运行。司机不能在简易升降机运行中离开岗位。当工作完毕后应切断电源，锁上控制盘，方可离开工作岗位，并填写好交接班记录。②维护保养制度。日检：工作前由司机对简易升降机进行检查试运行，及时发现和排除各种不正常现象。周检：由维护人员和司机配合，对简易升降机运行系统进行检查、保养、润滑。月检：由设备安全管理人员、维保人员检查简易升降机安全装置动作的可靠性，重要部件的工作状况和控制系统的性能。年检：组织设备、安全管理部门与维修人员仔细检查简易升降机主要部件的磨损及疲劳状况，试验电气控制系统、安全保护装置的可靠性、灵敏性。调整各工作机构使其达到设计要求，及时更换损坏部件。监督检验：按规定周期向特种设备安全检验机构申请对简易升降机进行安全技术检验。对检验机构提出的安全隐患及时整改，从而保证简易升降机安全可靠的运行。参考文献：

[1]《特种设备安全监察条例》（中华人民共和国国务院令第549号）.[2]gb28755-2012《简易升降机安全规程》.[3]tsg q7015-2008《起重机械定期检验规则》.[4]jg 5099-1998《高空作业机械安全规则》.[5]gb6067-2010《起重机械安全规程》.[6]db33/728-2009《浙江省电梯维修保养安全管理规范》.

第三篇：改革开放党对公平与效率关系探讨的历史过程及启示

改革开放党对公平与效率关系探讨的历史过程及启示

摘要：自1978年改革开放以来，党对公平与效率的关系的认识经历了一个由浅入深，不断深化的过程，根据不同的历史时期我们国家的实际情况，经济发展状况等，适时的对我们国家的分配制度作出调整，这其中就包括对公平与效率关系的探讨，从效率优先到兼顾公平与效率，到最后的更加注重公平，体现了公平与效率之间的博弈，但是究竟两者孰轻孰重，都必须放在现实的情况下，根据具体的实际来判断两者之间的关系，两者之间在不同历史时期的关系给我们现在的社会主义建设有重要的启示作用。

关键词：公平；效率；启示

一、改革开放党对公平与效率关系探讨的历史过程

1、克服平均主义，突出效率的重要性

从1978年改革开放到1987年中共十三大召开，我党对改革开放之前的计划经济时期的“吃大锅饭”的绝对平均主义和“文化大革命”时期的按劳分配原则进行了否定，坚持克服分配中的平均主义，突出效率，充分发挥人民群众的积极性、主动性和创造性。

1978年3月，邓小平同志在同国务院政治研究室负责同志谈话时指出“我们一定要坚持按劳分配的社会主义原则”。“要有奖有罚，奖罚分明。对干得好的、干的差劲的，经过考核给予不同的报酬”。在1978年12月邓小平同志在中共中央工作会议闭幕会上发表的题为《解放思想，实事求是，团结一致向前看》的讲话中指出“在经济政策上，我认为要允许一部分地区、一部分企业、一部分工人农民，由于辛勤努力成绩大而收入先多一些，生活先好起来。一部分人生活先好起来，就必然产生极大的示范力量影响左邻右舍，带动其他地区、其他单位的人们向他们学习。这样就会使整个国民经济不断地波浪式的向前发展，使全国各民族人们都能比较快的富裕起来。”之后，邓小平同志在十一届三中全会上第一次提出要克服平均主义。会议指出“公社各级经济组织必须认真执行按劳分配的社会主义原则，按照劳动的数量和质量计算报酬，克服平均主义”这些讲话和会议都没有直接提出公平与效率的关系，但是这些都明确指出了要克服建国初期计划经济体制下的平均主义，实行按劳分配，体现了效率优先的原则。

2、兼顾效率与公平

在1987年中共十三大到1992年中共十四大期间，根据我国国情的变化改变了改革初期突出效率的原则，我党提出兼顾效率与公平的原则，将公平与效率放在同等重要的位置上。

党的十三大报告指出：“我国的分配政策，既要有利于善于经营的企业和诚实劳动的的个人先富起来，合理拉开收入差距，又要防止贫富悬殊，坚持共同富裕的方向，在促进效率提高的前提下体现社会公平。”这一提法表明，我们不仅重视效率，同时还兼顾公平实现效率与公平同步发展。之后党的十四大报告进一步指出“在分配制度上，以按劳分配为主体，其他分配方式为补充，兼顾效率与公平。运用包括市场在内的各种调节手段，既鼓励先进，促进效率，合理拉开收入差距，又防止两极分化，逐步实现共同富裕”这就更加明确地提出了要兼顾效率与公平。

3、效率优先，兼顾公平

从1993年的中共十四届三中全会开始到2003年中共十六届三中全会，我党联系实际，根据经济社会发展的状况，又提出效率优兼顾公平的原则，其中党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出：“坚持以按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度，体现效率优先、兼顾公平的原则。”1997年党的十五大报告指出：“坚持按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度。把按劳分配和按生产要素分配结合起来，坚持效率优先、兼顾公平，有利于优化资源配置，促进经济发展，保持社会稳定。依法保护合法收入，允许和鼓励一部分人通过诚实劳动和合法经营先富起来，允许和鼓励资本、技术等生产要素参与收益分配。”2002年党的十六大报告进一步指出：“确立劳动、资本、技术和管理等生产要素按贡献参与分配的原则，完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度。坚持效率优先、兼顾公平，既要提倡奉献精神，又要落实分配政策，既要反对平均主义，又要防止收入悬殊。初次分配注重效率，发挥市场的作用，鼓励一部分人通过诚实劳动、合法经营先富起来。再分配注重公平，加强政府对收入分配的调节职能，调节差距过大的收入。”十六届三中全会又提出：“完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度，坚持效率优先、兼顾公平，各种生产要素按贡献参与分配。”这种原则在一定程度上可能会导致片面注重效率而忽视公平，造成贫富差距，不利于我们实现共同富裕。

4、更加注重公平，努力实现效率与公平的和谐统一

从2004年中共十六届四中全会到2012年中共十八大召开，我党根据社会中新出现的分配不公的状况，提出要更加注重公平，实现效率与公平的和谐统一，2004年9月中共十六届四中全会通过的《中共中央关于加强党的执政能力建设的决定》指出：“注重社会公平，合理调整国民收入分配格局，切实采取有力措施解决地区之间和部分社会成员收入差距过大的问题，逐步实现共同富裕”2007年，中共十七大报告指出：“合理的收入分配制度是社会公平的重要体现。要坚持和完善按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度，健全劳动、资本、技术、管理等生产要素按贡献参与分配的制度，初次分配和再分配都要处理好效率与公平的关系，再分配更加注重公平。”2012年党的十八大报告也指出：“初次分配和再分配都要讲效率与公平，再分配更加注重公平。”

二、改革开放以后党对公平与效率关系的探讨过程给我们的启示

1、要坚持从实际出发，实事求是。

从实际出发，实事求是，是我们在进行社会主义现代化建设过程中总结出的一条基本经验，也是马克思主义的要求。改革开放以后我们对公平与效率关系的探讨的历史过程充分体现了这一点，在改革开放初期，我们打破计划经济体制的束缚，强调突出效率，为我们提高人民群众的积极性、主动性，促进社会发展做出了贡献；之后我们党又分别做出了兼顾效率与公平的决定、效率优先兼顾公平到现在的兼顾效率与公平，但是更加注重公平。这几次关于效率与公平的关系的调整，都体现了我党立足于社会主义现代化建设的实际，实事求是的理论品质。

第四篇：对门诊发药差错事故的调查与分析

对门诊发药差错事故的调查与分析

摘要: 医院药房是医院为病人服务的一个重要部门,其担负着药品的请领,调配,发放,保管及药物咨询服务，负有监督和指导病人安全，有效合理使用药品的责任，是药师和病人面对面进行交流的主要场所。药品发放会直接导致用药的安全隐患，因此防止药品发放差错，是安全进行药物治疗最基础的保证。

关键词：门诊,发药差错,分析

药剂科是为病人服务与直接交流的一个平台，调剂是药剂科工作的第一线，是药师开展药学服务的基础工作，服务的对象是各位患者，准确无误调配处方，发药，保证药品质量，是保证病人用药安全、有效的主要手段。而由于药师在平时工作中的疏忽，不能对所发药品进行有效的检查，而药品发放出错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严重时还会造成医疗事故。为防止药品发放的差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以调查分析。

1.发药差错的各种表现

1.1药品漏发、多发：发放药品的数量上的错误，有的药品处方为两盒，只发放一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发：这是较为严重的错误，有的为药品规格发放错误，如头孢噻 钠粉针剂，有2G和3G两种规格。将2G发成3G，或者是将3G发成2G。有的是药品名类似剂型发放错误，把颗粒剂发放成片剂如氯雷他定和地氯雷他定。还有一种极少见的就是把张三的发给李四。

2.发药错误的原因

2.1药品方面

随着改革开放新形势和医药科学的发展,各种新药层出不穷,同种药品剂型、规格、生产厂家各不相同,包装相同,药名不同,如我院所用药品中胰岛素种类繁多,门冬类就有门冬30胰岛素注射液其中有笔芯有特充；还有其他诺和灵30R笔芯,诺和锐30R笔芯，甘舒霖30R笔芯，甘精胰岛素注射液；妇科用药中硝呋太尔片，硝呋太尔阴道片；还如内科用药奥美拉唑胶囊有国产的有进口的还有注射用的粉针剂；中成药中云南白药胶囊、云南白药气雾剂、云南白药粉；同时同种药品的注射剂、软膏、片剂各不相同，调剂人员稍有偏差即可给患者带去严重后果。

2.2处方方面

医师处方质量也直接关系到取药的正确性，处方书写十分重要，有的处方字迹潦草，剂型、规格书写不清，致使收费人员在电脑输入中将药名、剂型、规格、输入错误。调剂人员稍有不慎就会受其误导。

2.3调剂人员自身原因 2.3.1调配错误

2.3.1.1药品包装相似 生产厂家相同的药品, 如步长脑心通和步长头痛宁、步长稳心颗粒包装类似；摆放药品时就容易发生错误,所以造成调配错误。

2.3.1.2药品名称相似 有的药品名称相似，如氨甲环酸和氨甲苯酸二者药理作用有差别，而且价格相差甚远。药师稍有含糊，就会造成调配错误。

2.3.2工作中精神不集中 药师在工作中态度不严谨，说笑打闹，注意力分散，未执行“四查十对”操作规程，在取药患者多而工作人员少的高峰期时候,只求速度,未求质量,思想麻痹。也是发药差错的重要原因。

3.发药差错的防范

3.1 加强劳动纪律。提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证，也是药师中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，态度科学严谨，把广大患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及时掌握药品信息，在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2按照分科或分类摆放药品，以提高药品调配的准确性。药品的正确规律摆放有利于药品的调配，在实际工作中，要求药师都参与摆放药品，相同的品种而不同规格的药品分开摆放，包装相似或读音相似的药品分开摆放，在易发生差错的药品摆放位置上，可加以醒目标签,以便在配方时注意。

3.3建立复核发药制度，提高发药的准确性。复核发药是防范发药差错的重要措施。传统发药模式是集体审核、调配、复核、发药为一人，难免出现凭印象发药现象，有错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药，同时应保证调剂人员。一名发药药师应配备两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”，先通电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如有差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配时，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品的二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致，逐个检查药品的外观是否合格（包括、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦出现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论。总结教训，杜绝再次发生类似的错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，有效地扼制差错事故的发生。

3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品，如他巴唑（甲巯咪唑）和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。

3.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就有关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。

3.6药房的环境对调剂工作起到至关重要的作用,药房是重要的部门,其内存放着百万元的药品,非本室人员是不得进入的,整洁、安静的工作环境是减少差错事故发生的必要保证。

安全合理的使用药品，是治疗疾病的物资基础，是支持医师诊断的基础保障。因此，我们一定要从根源上杜绝发药差错，为人民群众的健康保驾护航。参考文献：张石革.全国执业药师继续教育教材.

第五篇：对苏BS8636亚星大客车自燃事故的分析与处理意见

对苏BS8636亚星大客车自燃事故的分析与

处理意见

2008年12月2日下午14：50左右，公交11路苏BS8636（自编号1104）公交车在行驶到王府工商银行门口附近时发生了自燃现象。由于驾驶员的及时处理以及工行的帮助，火被及时扑灭，没有造成人员伤亡和较大的车辆财产损失。

事故发生后，机务科与安保科立即组织相关人员到现场进行了查看和情况了解，公司于当天下午召开了安全紧急会议，讨论事故原因及防范措施。3日上午，公司事故鉴定小组有关人员又对事故车辆以及着火点做了一次全面的检查，从而查明了此次事故的主要原因。

此次事故的主要原因是：化油器进油口油管螺丝有松动，导致在输油过程中有溢油现象，少量汽油被喷射到分电器高压线一面，高压线跳火点燃了汽油，导致起火燃烧，从而造成了此次自燃事故。

由此次事故的起火原因可以看出，这次事故的主要责任在于汽修厂（该车11月24日、29日两次进厂修理油电路），经过公司讨论，机务科特对汽修厂作出如下处理意见：

1、汽修厂承担此次事故车辆修复材料费用的60%。

2、汽修厂承担此次事故灭火器的冲装费用。

3、对汽修厂罚款300元。

4、汽修厂对相关责任人进一步追究责任并报公司机务部。

此次事故已经发生，给我们带来了深刻的教训，应引起我们高度重视。为吸取教训，防止今后类似事故的发生，公司讨论决定，对本次事故作出以下整改措施：

1、迅速修理此次事故中所损坏的部件，尽快让该车继续参加营运，减少这次事故所造成的间接经济损失。

2、在近几天内，机务部安排公司所有的汽油车辆进汽修厂检查，特别是对车辆的油路重点检查，防止发生类似的事故。

3、机务科协同汽修厂，在两个月之内对所有车辆的线路进行检查和固定，防止因为线路老化和短路而发生火灾事故。

4、今后车辆的油、电路检查纳入车辆一保作业范围。

5、各分公司在安全会议和黑板报上要加强相关的安全宣传，指导驾驶员定期检查油路和电路，保证安全。

机务部

2008-12-4