第一篇：抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告
长宁镇中心卫生院抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告
为了进一步加强我院以及辖区内卫生站和医疗站抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医以及辖区内医疗站和卫生站医疗质量和医疗安全，根据省、市、县相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。
建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。
按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生和各医疗卫生站进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。
2011年8月，我院特邀请惠州市第一人民医院专家对我院抽查的门诊处方进行了点评，对点评结果做了认真的统计和公布。总体自查情况如下：
1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。
2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。
3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。
4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。
5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。
三、整改措施：
1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。
2、加强抗菌药物合理使用全员培训；
3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。
4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。
长宁镇中心卫生院
2011-10-18
第二篇：抗菌药物临床应用专项整治行动自查报告
正镶白旗蒙医院抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告
为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医疗质量和医疗安全，根据自治区、盟、旗相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。
建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。
按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。
总体自查情况如下：
1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。
2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。
3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。
4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。
5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。
三、整改措施：
1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。
2、加强抗菌药物合理使用全员培训；
3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。
4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。
正镶白旗蒙医院 二〇一三年八月十九日
第三篇：抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告
抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告
根据省卫生厅《关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的通知》文件精神，我院积极组织开展了做好抗菌药物临床应用专项整治工作的自查，现将自查结果总结如下：
1、临床医师能严格掌握抗生素的适应症，禁忌症，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感试验，选择敏感的副作用小的抗菌素。
2、临床医师在应用抗菌药物是，应根据患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。
3、临床医师可根据患者症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，患者的发病情况，发病场所，原发病灶，基础疾病等推断最可能的病原菌，给予抗菌药物经验治疗。
4、禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。
5、杜绝不适当的经济激励，不准以任何形式将药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
6、个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
南岗子卫生院
第四篇：2011医院抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案
关于做好全院《抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》的通知 各科室：
为进一步加强全院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，确保患者用药安全，根据省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》的要求，经院长办公会讨论决定，从2011年起到2013年，在全院开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将《2011年抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真组织贯彻实施，并将有关整治情况及时上报医务部。
二〇一一年五月二十八日
附件：2011年抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案
附件
2011年抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案
为进一步加强全院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证患者用药安全，根据省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》的要求，制定本工作方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、组织领导
为保障工作方案的顺利实施，特成立领导小组和工作小组。
（一）领导小组 组 长：李孟雄 李慧
成 员：李茂坤 吴 波 徐 莉 程骏章 杨继元 刘 进
段昌奉 刘 伟 邢 程
职 责：
1、负责全院抗菌药物专项整治工作及长效管理机制建设；
2、负责全院抗菌药物培训及考核工作；
3、负责上级部门文件精神的传达、工作情况的对外通报。
（二）工作小组 组 长：李茂坤
副组长：吴 波 徐 莉 程骏章 杨继元
成 员：孙亚凌 徐传新 林发魁 高爱煜 杨 蓉 王 岱
李立华 候 宏 陈 兰 黄 刚 陈顺琴 张 欣 李 薇 范 文 蔡新宇 潘 晖 杨学新 田兴德
秘 书：孙亚凌 徐传新 工作小组下设三个专项工作组：
1、药品购销管理组 组 长：吴 波 副组长：徐传新
成 员：徐传新 戴 助 张先平王 健 陈顺琴 杨 蓉 职 责：
（1）按照卫生部规定的三级医院抗菌药物严格控制品规数量，清理不符合规定的抗菌药物品种，医院原则上保留不超过50种；
（2）严格按照招标采购程序采购抗菌药物，将医院的抗菌药物采购目录向省厅备案；
（3）制定临时一次性采购管理程序，严格控制抗菌药物的临时采购数量。
2、临床应用与监测组 组 长：李茂坤 副组长：孙亚凌
成 员：蔡新宇 李立华 徐传新 侯 宏 王玉璟 张 欣
李 薇 范 文
职 责：
（1）制定本单位“抗菌药物临床应用专项工作实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施；
（2）监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药；
（3）每月统计全院各科抗菌药物消耗．量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用；
（4）开展抗菌药物临床应用的监测：重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据；
（5）每月对临床科室进行抗菌药物临床应用管理质量的量化考核，考核结果纳入科室综合目标考核；
（6）组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；
（7）定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训及考核；（8）汇总统计全院抗菌药物应用有关数据，为院领导提供决策依据。
3、监督宣传组 组 长：徐 莉 副组长：林发魁
成 员：杨 蓉 李立华 王 岱 陈 兰 黄 刚 邓明艳
田兴德 王玉璟
职 责：
（1）负责全院抗菌药物专项整治各阶段工作的监督；（2）负责全院抗菌药物专项整治工作的广泛宣传；
（3）负责合理使用抗菌药物宣传手册、展板等宣传材料的制作。
四、活动范围
全院各诊疗科室，重点是临床科室。
五、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。
院长是医院抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的主要内容纳入工作日程，建立、健全抗菌药物临床管理工作制度和监督管理机制。
科室主任是科内抗菌药物临床合理应用的第一责任人。医院与科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用情况作为科室主任、责任医生综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，并将抗菌药物临床应用情况纳入科室和个人绩效考核、临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
医院对科室和医生的抗菌药物临床应用情况开展调查，包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
医院设置感染性疾病科、临床微生物室等相关科室，配备专职或兼职的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四）严格落实抗菌药物临床应用管理。
医院药师管理委员会切实履行指导院内合理用药的工作职能，开展
以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制性使用”、“限制性使用”和“特殊使用”分级管理规定，完善抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。
试行临床药师制，健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，制定临床药师直接参与指导临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用的管理制度和流程，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。
（五）加强抗菌药物购用管理。
医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，全院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向省卫生厅备案。
确因临床工作需要需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经省卫生厅审核同意后，向省卫生厅提出申请并详细说明理由，执行省卫生厅核准的抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
因特殊感染患者治疗需求需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。
医院将进一步落实处方点评制度、临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度、抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估。
医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析；分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、违规销售以及
频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
医院建立院内的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并积极与省级和国家级监测网联通，加强对院内抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。督促各科室准确上报数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受卫生行政部门的监督。
医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
（九）严格医师和药师资质管理。
医院将举办执业医师和药师的抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
培训过程中要重点突出对《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。
（十）落实抗菌药物处方点评制度。
医院组织医务、感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。并将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核的重要内容，严格奖惩，推动医师合理用药、规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，将合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权。限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（十一）建立抗菌药物合理应用监管体系。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视其情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理，对构成犯罪的，移交司法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告，限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
（十二）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。
医院通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。
六、活动时间
（一）自查自纠（5-6月份）。
诊疗科室尤其是临床科室根据全院抗菌药物临床应用专项整治工作安排，加强科室抗菌药物管理，认真排查梳理本科室抗菌药物临床应用中存在的问题并及时整改，制定科室的相关工作计划并监督实施。医院将对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员严肃处理。
（二）督导检查（7-10月份）。
按照上级卫生行政部门的统一部署和要求，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，医院将按照方案每月开展对各科室抗菌药物临床应用的专项检查，对临床科室进行重点抽查，严肃处理抽查中发现的违规问题。
（三）总结交流（11月份）。
2011年11月底前，医院组织全院抗菌药物临床应用专项整治活动总结，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治工作，并向市卫生局报送书面材料。
（四）持续改进和巩固提高（2012年-2013年）。
医院及各相关科室将根据2011年抗菌药物专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。
七、工作要求
（一）提高认识，加强领导。
控制抗菌药物耐药性是2011年世界卫生日的主题。合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。各科室要建立“科主任”负责制，制定工作计划，落实工作责任，确保专项治理行动取得实效。
（二）突出重点，务求实效。
各科室要根据本方案，明确科内责任分工、活动安排、工作重点。要结合本专科抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节。通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）奖惩结合，建立机制。
医院将加大处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在的问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期考核评估。把合理用药情况纳入医师考核档案，并于医师晋升、职称评聘挂钩。
医院将对科室及医师抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的科室和先进个人要通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室和个人要严肃查处，逐步建立长效监管机制。
第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案
蒲县人民医院
抗菌药物临床应用专项整治活动方案
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《山西省卫生厅2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》（晋卫医政„2011‟40号）有关要求，和全市卫生工作会议精神，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
通过开展全县抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、组织管理
成立抗菌药物临床应用专项整治领导组，院长亲自挂帅，召开专门会议，把抗菌药物临床应用作为日常工作的抓手，建立监管机制和分析评价制度。
四、主要内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是本院抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
与临床科室负责人分别签定抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。同时要将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。
（二）定期对抗菌药物临床应用监测管理。每季度对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等临床应用情况开展统计、公示、评价。
（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
（四）加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数 量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；因特殊感染患者治疗需求，医疗卫生单位需使用本单位采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（六）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，3 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构要定期开展抗菌药物临床应用监测；分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。县人民医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国、全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国、全省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构要对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
（二）突出重点，集中治理，务求实效。结合本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
二0一一年十月九日
蒲县人民医院
抗菌药物专项整治领导组
组 长：陈姚济（院长 主治医师）副组长：田慧琴（副院长 副主任医师）
刘蒲强（副院长 主治医师）
张建平（副院长 副主任医师）
贺智龙（院长助理 主治医师）
成 员：周文龙（医务科主任）
张东红（院感科主任）
梁吉平（药剂科主任）
张彦青（门诊部主任）
郭志刚（内科主任 主治医师）
郭 芳（心内科主任 主治医师）
邓养正（外科主任 主治医师）席福才（骨科主任 主治医师）云玉玲（妇产科副主任 主治医师）曹蒲芳（儿科主任 副主任医师）任爱萍（中医科主任 主任医师）郭显云（眼耳鼻喉科主任 主治医师）邓梅青（口腔科主任 医师）张并林（麻醉科主任 主治医师）张蒲平（ICU主任 主治医师）闫迎春（急诊科主任 副主任医师）
领导组下设办公室，办公室主任由贺智龙兼任，具体负责抗菌药物临床应用的日常监管工作。
二0一一年十月九日
蒲县人民医院 抗菌药物合理应用责任书
为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号)等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。
一、各科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神精神管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与创建“二甲”医院活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。
二、科室应认真落实《抗菌药物临床应用管理规范》，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限1天用量。
三、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
四、手术科室严格抗菌药物的控制预防性使用：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者 预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
五、临床医师应严格执行权限管理制度，凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。
六、我院将积极组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标；药剂科将发现的不合理使用抗菌药物情况报医务科，作为医疗质量分析记录的主要内容。
药事部门将定期对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的处方、医嘱进行点评，每名医师处方、医嘱不少于50份。
定期公布合理使用抗菌药物前10名医师和不合理使用抗菌药物前10名的医师。
七、相关责任
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即副主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。
院长： 科主任：
2011年 月 日 2011年 月 日
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