参与二甲医院评审de 专家可能问到的问题

第一篇：参与二甲医院评审de 专家可能问到的问题

二级医院评审专家可能出现的提问

我们医院是二甲医院，刚结束评审，将我和同时遇到的部分问题整理如下：

1、在内科提问一个毕业一年没有取得医师资格证的医师。专家问他：现在急诊科打电

话通知会诊，你能去吗？

正确回答是：不能去，我没有医师资格证，没有会诊资格。我会通知我的带教老师去会诊。

紧接着专家又问：那你的带教老师去会诊了，你跟着去吗？

如果你回答跟着去，那么专家会紧接着问你，你跟着去了，科室没有医生，如果病人病情变化怎么办？如果你说你不跟着去在科里。那么还是你错，你在科里也没有处理病人的资质。这是个很挖坑的问题。要注意。

正确回答是：我跟着带教老师去，请二线医生在科里处理病人。

接着专家又问这名医师：你们医院核心制度有多少个，其中哪些和你有关系？ 正确回答是：我没有医师资格证，所以和我有关系的只有三级医师查房制度。千万别说什么首诊负责制、会诊制度什么的，没有医师资格证，这些都是没有资质的。

这个问题请参与值班没有证的医生注意，同时医疗组会检查值班表，这类医生如果单独值班也是错误的。一定要有上级医师带着一起值班。

类似挖坑的问题还有：“上级医师不在，来病人了，你怎么处理”。警惕啊，你没有资格证是没有资质处理病人。正确回答是：我没有资质处理病人，当我上级医生不在，由白班医师处理。

2、呼吸科、肝胆外科相关科室医生要牢记抗生素分级管理，和自己医院有多少种抗生

素，非限制级别、限制级别、特殊级别都有哪些。你的级别能使用那个级别。他可能会这样提问“你是什么级别医生？你能使用什么级别抗生素”，“如果你值夜班，你是住院医师。这个病人需要使用限制级别抗生素，你怎么做？如果需要使用特殊级别抗生素，你怎么做？”

我们考虑的回答是：临时有24小时内越级使用抗生素权限，夜班时电话请示上级医师，经上级医师同意后我有24小时内临时使用限制级抗生素权限，第二天请上级医师签字完善越级使用抗生素相关流程，并在病程记录中记录说明。如果使用特殊级别抗生素，需要请示科室主任及总值班，经医疗总值班协调请相关科室主任同意后予以临时使用权限。并与第二天填写特殊级别抗生素使用会诊申请表，请相关科室主任签字。完善流程。

3、冬天，医院门口的冰导致就诊患者跌倒，未造成伤害，算不算医疗安全不良事件？是否需要上报。上报是否奖励（医疗不良事件上报设有奖励机制）？奖励后再次有人发生类似情况？是否继续上报？继续奖励？

答案：需要立即上报，并及时消除医患，同时奖励上报人员。杜绝类似事件再次发生。

专家接着问：在手术过程中，右腿的肿瘤，结果把左腿截肢了，要不要上报医疗安全不良事件？要不要奖励？

这个回答要注意：把医疗安全不良事件和医疗事故的概念搞清楚。医疗不良事件中的I级包括医疗事故。所以回答要聪明：该事件属于医疗事故，属于医疗安全不良

事件的I级。造成严重伤害需要立即上报。不予奖励。

4、护理组检查时竟然先到医生办公室提问医生：“护理级别分几级？你们是依照什么依据下护理级别的医嘱？”，“护士分几级？她会指一个护士问你：这个护士是几级护士？，为什么她是这个级别护士？“你们可护士做过那些优质护理？”“你们科护士是否有对患者入院时进行评估？做过哪些评估？你们医生知道吗？”？ “Morse评分表的评分分几级”。

注意：护士分为5级：辅助护士，1、2、3、4级。根据工作年限，取得资格时间，专科工作经验及相关专科进修资质等。Morse评分表时跌倒评分，人家提问可是文的英文啊。

然后让医护配合做心肺复苏。平时我们都是分开培训的，这些专家考核的就是医生和护士的沟通配合了解。并让一级护士进行心电监护操作，二级护士进行电除颤操作。同时抽取一个病人询问护士是否交代用药，是否待患者服完药后才离开，护士打针后是否观察数分钟才离开。然后提问护士怎么向患者交代用药和用药需要注意的地方。比如利尿剂：回答是不要背书，什么引起电解质紊乱、低钾什么的。就把专家当病人：奶奶：服药可能出现小便较多，不用担心，这是用药引起的，你要注意是否有下肢乏力，腹胀等不适需要及时告诉我们。等等”

5、药事组必来呼吸科：会询问科室相关的指标，怎么控制DDD值，会问主任，医院给科室制定的指标有哪些，你认为这些指标是否合理？怎么和药师沟通？提问护士发现药物不良反应该如何处理。然后检查护理小药柜。

6、院感组必查呼吸科，外科和手卫生。外科必考换药，提问科室在针对院感有哪些措施。在内科直接以一个多重耐药菌为例进行现场追踪，先让医师3-5分钟陈述这样的病例如何处理（发现、上报、处理、等等）。再问护士，然后问检验科细菌室，再问临床药师。

7、医疗组除了检查资料（危急值报告本、值班表必查啊）。还会提问职责制度等让医生现场操作心肺复苏。

如果评审专家确定，提前查阅一下，了解专家的性格。千万不要紧张。

第二篇：二甲评审专家意见

二甲评审专家组意见反馈

综合管理组（曾义岚组长）：

综合管理组是按照《二级综合医院评审标准》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,对安岳县第三人民医院进行了现场检查，共检查的医院科室14个，部门19个，病房8个，访谈医院工作人员共141人次，其中：医院领导12人次，管理者23人次，科室主任23人次，医生22人次，护士24人次，药师6人次，医技人员18人次，工程技术人员5人次，访谈患者及家属8人次，现场查看设备设施33台件，查阅病历17份，现将情况反馈如下：

安岳县第三人民医院领导班子及全院职工高度重视等级评审工作，以“评审”为工作抓手，建章立制，以评审标准为指引，逐点梳理，逐点整改，在医院管理中，表现出如下亮点：

1、安岳县第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会公益性，以人为本，服务社会，发扬救死扶伤，服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”“优质护理服务”“服务百姓健康行动”等活动，为本区域百姓提供了“安全可靠”“便捷价廉”的卫生服务；

2、医院财务管理规范；财务监督能起到事前、事中和事后的监督，有较为详实、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理，有较大帮助；

3、医院病案管理科、质控管理部门对住院病案首页定期管理监督，有整改措施，能够对整改落实情况进行追踪与评价，监管和持续改进有成效；

4、医院重视病员的就医体验，就医环境干净整洁，保洁管理措施有力，监管到位。

本着“以评促建、以评促改”的精神，我们就对亮点不再赘述。下面通报检查中发现的不足和建议：

1、制度建设和人力资源：医院人力资源配置不足，床位设置与工作人员之比未达标；未见住院医生接受规范化培训的制度；医院发文格式前后不一，时间与发文号存在逻辑错误的情况；各类会议记录未分类归档；未见行政后勤人员的医德医风考评档案；财务管理方面：医院从2011年至2013年每百元业务收入的人员支出比例，虽然逐年有所上升，但人员支出在整个支出中的比例偏低，建议逐步提高医务人员的业务支出比例到卫生计生委规定的水平；医院绩效分配方案欠合理，全院分配体系未充分体现院科二级管理，建议绩效分配体系要加大对医院管理层、中层管理人员和年轻住院医生倾斜，提高管理人员和低年资医务人员的积极性，强化执行近期和远期人才战略，加大人才培养力度；

2、应急管理：灾害脆弱性分析不够，未进行分类排序；应急药品大箱储存，不利于分发携带；医院视频监控和消防同时集中设置场所，配置的消防器材和防爆器材不足；建议规范脆弱性分析，梳理应急预案针对性，合理配置应急物资，提高应急处置能力；

3、医疗质量安全和病历管理：病历中的入出院证、知情同意书等有缺项，公布的医生出诊信息与实际情况不符；门诊医生离开诊室无去向说明；门诊诊室未做到一室一患；门诊病员登记本有缺项；门诊病历书写简单；检查申请单书写不符合要求，缺项较多；未按要求在医院显著的地点公示投诉及相关信息，如管理部门、上级部门的电话；入出院结账处的意见箱未按规定开箱，在门诊部未见患者投诉记录；医院的入院证不规范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建议加强二三级质控考核，确保各种医疗文书填写不缺项和漏项；严格按照病历书写规范相关要求，强化培训，严格监督，切实提高病历书写质量；强化“三基三严”培训，减少医疗纠纷隐患；

4、后勤保障和信息化建设：信息科的建设有所滞后，医院缺乏门诊、住院医生工作站，LIS、PACS、OA等系统，机房未配置防雷装置；数据无异地容灾备份；消火栓未用密封条加签章作为日常检查的标识，部分安全出口标识没有处于常明状态；医院氧气室没有使用防爆照明，应该使用防爆灯，而是使用的普通照明；总务科对食堂进行有效监管，食品未按规定留样；节能降耗工作缺乏数据收集；设备科对全院设备运行情况没有进行定时巡检；建议进一步加强医院的信息化建设；每年应有固定预算，用于图书馆的建设，以适应卫生事业发展的需要。

以上是管理组反馈的不足和缺陷，由于时间较为短促，评审人员视角的局限性，难免有不全面的地方。最后，希望医院以本次评审活动为契机，在管理上敢于创新，始终将严格制度的执行和监管放在特别重要的位置，进一步强化管理和学科建设，以结构调整为最终着力点，优化人力资源配置，加强精细化管理，以病人为中心，持续改善环节质量，为当地人民提供“优质”、“及时”、“满意”、“价廉”的卫生服务。医疗药事组（刘文君组长）：

我们医疗药事组，四位专家经过对医院二天的现场评价，共检查了科室20个，访谈人员40人次，检查仪器18台，病历32份。现在我代表医疗药事组，将情况通报如下：

工作亮点：

1、全院职工高度重视本次评审工作，各部门、科室联动较好，科室员工回答问题积极主动；

2、内一科、内三科、外一科病情评估及医患沟通执行较好，患者的满意度较高；

3、各科室院内会诊，均能在24小时内完成，随机抽查内二科急会诊到位率好；

4、医技及临床科室对危急值报告处置流程比较熟悉，均能较准确的回答；

5、外科在手术方式告知的选择、最后方式的选择上处处为病人着想，并能用形象易懂的语言与病人沟通，指导病人术后康复，得到了受访病人及家属的高度评价；

6、麻醉科医生，在工作极度繁忙的情况下，仍能坚持每月业务学习、疑难病人讨论，不断的提高业务技能；

7、医院高度重视药品管理的持续改进工作，2013年以来持续优化药品目录，阳光采购考核项目中“基本药物”比例、“四川造药物”使用比例等指标均达标；医院的药品目录结构合理，能确保医院提供给患者的药品有效、价廉。

可能医院在工作中还有许多亮点，由于只有二天的时间，难免有疏漏。下面通报存在的问题与建议：

1、部分科室核心医疗制度执行不足，表现在下面几个方面：A、疑难危重病例讨论不及时，记录不规范，不完善，内容不深入，上午在晨报中已经通报了具体的科室；B、死亡病例讨论记录不规范，死亡的时间，未单独列出，参加抢救的相关护理人员未参与讨论，死亡原因讨论欠深入；C、三级医生查房质量有待提高，查房不规范，个别病例仅体现了二级医师查房；D、部分科室危急值处置不当，处置后未记录，病历上未记录，而且转归不清楚，处置后的情况不清楚，有些危急值设置不合理；E、产科的有关质控指标，比如产后出血、围产儿死亡率等没有记录，而且没有分析，不利于监控；F、重大手术审批，医务部门无审核登记记录；建议科室加大核心制度的落实与考核的力度，医院要进一步加强监管，并持续改进。

2、急诊科布局不合理，设备比较简陋，急诊医务人员的专业培训不足，医疗核心制度执行不力，如医院已向科室下达整改通知，但科室无整改记录；

3、医院急诊患者入院制度中，第五条，所有患者入院前，均需要缴纳预交款，我们认为不符合危重患者要“先诊疗、后付费”的原则；

4、急救物品储放的地方不合理，检查中发现，门诊二楼的急救物品放在胃镜室，不能满足急救之需；

5、建议进一步完善门诊预约服务，管理组已经提到；

6、医院应进一步加强麻醉医师的授权管理，加强麻醉效果的追踪及评价，完善“麻醉前镇痛计划”；

7、麻醉机旁应有规范的中文操作程序；

8、建议医院在“高值耗材”的告知书中，附上病人可以选择的材料目录；

9、医院开展的POCT项目较少，建议医院开展必要的POCT项目，并进行有效的质控管理；

10、医院应对实施临床路径及单病种管理的病种进行疗效、费用、平均住院日、自愿率、患者满意度等方面进行分析与评估，并对退出临床路径的病例，进行原因分析及总结；

11、医院应进一步加强抗菌药物的临床应用管理，完善抗菌药物的临床应用技术支撑体系，比如配备专职的临床药师，开展抗菌药物的临床应用专项点评，设置感染性疾病科，配备感染的专业医师，完善特殊使用级抗菌药物会诊流程，促进抗菌药物的合理使用；

12、尽快建立完善计算机信息系统，使用电子病历、电子处方、电子医嘱，规范门诊处方等；此条管理组也已经通报；

13、药剂科应进一步质量安全管理体系，完善质量与安全管理的指标；定期考核，用质量管理工具开展药事质量管理改进工作；

14、建议在科级层面，建立人员紧急替代方案以确保医疗安全。

以上是我们在现场检查中发现的一些问题，如与事实不符，敬请批评。护理院感组（赵佛蓉组长）

11月28日到30日，我们根据卫生厅医院评审办公室的安排，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，对安岳县第三人民医院进行了现场评审，我们通过查看医院自评报告、医院数据统计信息，持续检查、抽查考核等方式，走访查看了20多个科室，访谈人员有80多人次，查看了仪器40余台件，现将情况反馈如下：

工作亮点：

1、全院护理人员团队意识很强，执行力很强，上午发现的问题，下午再查，就普遍得到了整改；

2、病人的住院环境舒适、整洁，护理服务好，病人满意度高，我们凡是抽查到的病人都伸起大拇指说“态度好”；

3、优质护理工作得到了科室主任、医生的理解和大力支持；

4、有完善的医院感染管理相关规定，重点部门开展了目标性监测、落实到位，而且质量控制得到了持续改进；

5、血透室分区、布局、设施合理，运行规范，并能严格执行医院感染管理的相关制度与流程；

6、多重耐药菌医院感染控制规范，院感科的监管到位。存在的不足及建议：

1、在医院感染管理方面，细菌耐药监测及预警应该加强；重点部门医护人员应充分了解医院感染的细菌谱和耐药率；

2、抗生素使用患者标本送检率比较低，细菌培养阳性率偏低，建议医院改善细菌室培养设备，对院感工作开展提供技术支持；

3、手卫生依从性不足，职能部门应加强督导检查，医院感染科应规范其名称；

4、建议医院规范医疗废物暂存点的规范管理，改善污水处理的条件； 护理管理方面：

1、希望医院应该认真落实《护士条例》的有关规定，根据医院的实际工作量，合理配备护理人员，科学使用护理人力资源；

2、加强护士“三基三严”和专科能力的培养，提高护士业务技能，尤其应该加强重点部门护士业务能力的培训；

3、建议医院保障供给临床必用、必备患者医疗用物，以满足临床常规医疗、急救和应急之需；规范外来手术器械的管理环节，确保手术的安全和防范医疗纠纷以及院内感染的发生；

4、认真执行医疗保护制度，有效杜绝男女病人混收一室的现象，使病人的隐私权得到尊重和保护；

5、建议医院充分发挥优质护理领导小组的职能，落实组员的职责，有效推动“优质护理”工作的常态化开展；

6、进一步加强护理核心制度的执行力度，确保医疗安全；

7、医院应该有效、规范的落实基础护理、分级护理工作，为病人提供安全、必须的护理服务；

这是我们的整个通报、反馈意见情况。

最后，衷心的感谢安岳县第三人民医院的领导以及我们的全体员工，在我们现场评审的期间，给予的大力支持、配合，谢谢大家。社会监督员（游建讲话）：

尊敬的濮组长、各位评审专家、各位领导、同志们：

经过几天来的紧张、努力工作，我县第三人民医院二甲评审工作圆满完成了各项规定动作。

本次评审，专家组的全体同志，严格执行评审工作组的纪律要求，恪尽职守，工作严谨，平易近人，切实做到了“公平、公正、公开”，评审的程序规范，全部成员廉洁自律，其行为完全符合中央、省市有关纪律要求。达到了让评审工作成为评价医院的管理水平及综合实力的重要参考，成为帮助医院发现管理缺陷、全面改进各项工作的重要工具的目的。

我作为享受卫生健康服务的安岳公民，与医院全体干部职工一样，非常期待三人民医院成功创建“二甲”，另外三人民医院创建“二甲”，是几代三医人的梦想，凝聚了几代三医人的心血和汗水，金诚所至，金石为开。此次若能成功，必将成为第三人民医院持续、健康发展史上的重要里程碑。

衷心感谢专家组一行对安岳卫生事业的关爱与支持，由衷敬佩你们专业、严谨、公正、廉洁的职业操守，感谢全院职工为此次评审工作，付出的艰辛劳动。

最后，让我们一起共同欢迎各位专家常作客安岳，不吝赐教三医院的医务工作者，指导安岳卫生事业的发展，谢谢。

整理时间：2013-12-14

整理人：黄谦

第三篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第四篇：医院创建评审专家现场可能提问汇总

评审专家现场可能提问汇总

（说明：以下大部分为开放性问题，考核的是医院各项主要工作的开展情况；对于有特定答案的问题，在之前的各个章节中均有答案，不再此列出。）

评审提问方式： 1.封闭式

例如 是 否 或者有 没有 2.开放式

例如 请您告诉我在医疗质量管理方面，你们科室是如何管理的？ 3.澄清式

例如 您刚才讲的是XXX意思吗？

您说了一大堆制度，请用最简短的词语进行归纳，行吗？ 4.诱导式

例如 一个被丈夫不洁性生活感染的HIV阳性足月孕妇被送到贵院，在待产室里和其他产妇一起在床上呆了一天，要求剖宫产怎么办？

如果没有剖宫产指针怎么办？

其丈夫要求隐瞒HIV阳性的事实，怕产妇心理上受不了和家庭破裂，怎么办？

该产妇同室的其他产妇是否该履行告知义务？ 如告知后，其他产妇要求医院承诺甚至赔付怎么办？ 如果是急诊剖宫产，你们是如何对医护人员进行防护的？ 如某领导亲属在贵院住院，要求进口的抗生素，但贵院没有，请问可以患者自带否？

如自带，其医嘱该如何下？服药记录如何记录在病历里？包装盒和说明书该如何保存？ 评审回答专家问题的技巧：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是百分百确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多的问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者日出的问题可请专家再解说一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“这个问题我忽略了，我马上去核实下再回复您”。

4.必要时，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答专家的问题时，避免使用模糊的词语，如大概、好像、也许、或许、估计等词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查专家看到的是员工怎样，制度有无层层落实，总之，专家看到的是全体团队的能干，而不是领导一个人的强势和能干。

12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否对患者做过满意度调查？结果是什么？有没有进行分析？有什么改进的地方？请举例说明

14.患者收治及接受过程是什么样的？对哪些病人会进行满意度调查？遵循什么样的流程？ 15.对病人访谈的模式是什么样的？结果如何分析？ 16.员工对上级不满意如何处理？

第一章 管理组现场考核部分

追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。

1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。3.医院是否有总体发展规划?计划?所有规划、计划的依据是什么? 是否符合医院的宗旨与愿景?查看总结与实施情况的资料。

4.如何确保科室计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如:(1)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议?(2)医院层面是否召开质量讲评?有哪些人员参与?(3)医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?如何知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致? 9.安全不良事件。

(1)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差?(2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的?(3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?请说明医院如何开展根本原因分析过程。

(4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率?(5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员? 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况? 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?所有预算是由谁负责管理/决策的?可跟踪至财务部门查看:(1)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

(2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。(3)预算细化分解情况和执行符合率。(4)预算执行进度分析、监督考核资料。

12.医院如何正确的分配奖金?依据是什么?查看分配资料。13.医院如何确保对患者的合理收费?可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?并有哪些人员参与?抽查重大经济事项的立项论证报告。

15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?是否达到有关部门的要求?查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。

16.医院目前的信息化系统包括哪些?这些信息系统的建立是由谁决定的?现场查看:(1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性?(2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置? 18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗?请举例描述。

19.医院是否有紧急事件处理指挥小组?组长和组员分别由谁担任? 20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控? 21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作? 22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的? 23.医院是否有外包服务?如果有的话，包括哪些外包服务项目?对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的? 24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。

25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录? 26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。28.与员工沟通

(1)作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的?(2)您是如何与员工进行沟通与交流的?(3)员工又是如何了解医院的情况及发展的?(4)医院是如何开展员工满意度调查的?如何使用这些数据?并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢?可以查看资料。29.与病人沟通。

(1)医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的?(2)病人满意度主要针对哪些病人?包括哪些方面?(3)除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估?(4)医院是如何使用病人满意度的数据的?查看相关资料。(5)如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径?医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知?可以结合现场查看的结果。

(6)病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日? 员工档案管理部分

评审人员可以记录检查过程中间交谈过的员工，或者抽查包括医生、护士、后勤、医技、外包服务人员在内的相关人员。

30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。

31.如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供? 32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训? 33.如何评估员工继续教育的需求?如何培训 I?由谁提供培训? 34.医院主办哪些医学教育活动? 35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?如何处理评估中发现的问题? 36.如何对每位医院领导的工作进行评估?如何处理评估中发现的问题? 37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备? 38.如何支持员工的自身发展和学习? 39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容? 40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限? 41 医疗权限确定的流程是什么? 42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况? 44.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗? 45.有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训? 46.有没有来自外院的专家/外籍专家?其就医资格和权限如何规定?其 档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确? 47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果? 紧急预案部分

59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?根据测试结果，对计划做了哪些修改? 60.医院是否组织相关紧急状况的演习?有哪些工作人员参与?多久演习一次?查看相关演习总结和整改措施资料。

医院是否参与政府部门组织的应急演练?查看记录。62.医院是否有应急管理委员会?查看会议记录? 63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等? 查看灾害风险评估资料。

64.医院的紧急预案包括哪些?多久更新?如何在全院开展培训 I?现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。

65.如何管理应急物资、设备?(1)查看应急物资、设备管理制度和储备计划。(2)现场查看应急物资、设备储备情况。

(3)应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。(4)根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?是否呈备用状态? 66.是否定期进行心肺复苏技术培训/?对哪些工作人员?查看记录。

67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?如果有的话，查看记录。

信息管理部分

68.医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会?查看相关会议记录。

69.查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和工作计划。

70.查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。

71.是否有信息应急预案?是否开展演习?查看记录。

72.医院对不同种类信息(如:病历、档案等)是否有相应的隐私保护及保密的安全级别?查看相关文件。

73.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。

74.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务(中文、外文)。

财务、审计管理部分

75.查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。76.查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。

77.现场查看审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。

78.查看医院内部审计制度及工作计划。

79.对审计报告中存在的问题医院如何整改?查看整改记录。80.医院如何对成本管理并控制?查看相关文件、实施方案和流程、成本 核算人员的岗位职责;现场查专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和专题分析报告。

精神文明、医德医风管理部分: 81.医院是否有精神文明建设委员会?查看相关工作会议记录和整改措施。

82.医院是否有精神文明建设计划?查看相关文件及总结资料。

83.医院如何考核精神文明建设?是否有相关的奖惩制度?查看相关资料。

84.查看专兼职人员设置情况。

85.请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。86.医院是否有精神计划?查看相关文件及总结资料。87.医院如何考核精神文明?是否有相关的奖惩制度?查看相关资料。

88.医院是否有医德医风的培训计划? 89.医院是否定期开展医德医风相关会议?是否对存在问题进行整改? 查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。

90.查看员工医德医风档案、培训、督察、整改、考核的相关资料。

医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育?查看资料。92.如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理?请解释批准程序? 第二章 医疗组现场考核部分

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题: 1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。2.询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3.观察病历书写的基本情况

(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。(3)病历排序正确。(4)医嘱书写清楚、准确。

(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。(6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。(7)主诊医生在病历中有审核、签名。4.入院/转科。

(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(2)询问病人如何入院? 1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到? 2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?(3)病人转入前需要了解哪些基本信息?(4)病人转院期间的安全由谁负责?(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作?(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊?(7)什么特殊情况下可以转科?(8)描述病人入院或转科流程。(9)病人转入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调?(11)医院对门诊和住院患者是否有 2 种以上的统一的身份识别?(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得?(13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求? 5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物与药物过敏。

7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治? 8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估? 9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院的制度对此如何规定? 10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗? 11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么? 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与? 13.首次评估在什么时候完成? 14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? 15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流? 16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些? 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。18.营养。

(1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请?(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项?(4)什么时候需要请营养师会诊?(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?(6)营养师的会诊在哪里?(7)营养会诊的时间有何规定?(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办?(9)饮食医嘱应考虑哪些需求?(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。19.康复。

(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? 20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施? 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题? 22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估? 23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗? 24.出院计划。

(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。

(2)出院计划包括哪些因素?(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院? 25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗? 26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护病房〉病人的评估频率。

27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次? 28.医嘱。

(1)假如你在开医嘱时把 1 床医嘱开成 2 床病人，护士已经根据你的医嘱给 2 床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理?(2)医院对口头医嘱的使用有何规定?(3)医院对电话医嘱的使用有何规定? 29.药物。

(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录在哪里?有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?(2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物?(3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗?(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办?(5)描述你如何监测药物疗效。

(6)在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗?(7)任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的? 30.知情同意。

(1)病人/家属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办?(2)与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容?由谁来告知?(3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意?(4)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里?(5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任?(7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。

(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息: 1)给予知情同意医生的姓名。2)知情同意书签署的日期。3)预期治疗效果。4)可能的不适和风险。5)其他可供选择的治疗方案。6)必须遵循的程序。7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。31.检查。

(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。

(2)请解释开出某项检查的理由。

(3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估?(4)检查科室能获得哪些相关的病人信息、?(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要?医院制度对此是如何规定的?(6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果?(如:ECG 心电图检查)(7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成 MRI检查以明确诊断，你该怎么办。

(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊病人无家属时，如何处理?(9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜?(10)病人到其他部门检查时，如何传递病历? 32.医生资质。

(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静?你是否具有镇静操作的权限?(2)具有什么资格的人员能开 TPN（肠外营养）医嘱?(3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱?(4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱?(5)值班医生资质如何规定?(6)主诊医生资质如何规定? 33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题? 比如:不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们接受到的服务是 否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相

同? 34.出现了 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理?包括病历记录、上报、隔离措施。

35.锐器刺伤后如何处理? 36.急救。

(1)该病人是否发生过抢救情况?(2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。

(3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?(4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组?(5)病房有抢救设备吗?(6)病人的主诊医生是否参与急救?(7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师?(8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理? 37.有没有年龄小于 14 岁的儿童病人? 38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁? 39.你是如何将病人交给下一班的医生? 40.安全不良事件的分类及上报流程。41.值班期间医疗事务处理上报程序? 42.会诊。(1)会诊人员资质。

(2)普通会诊在多少时间内完成?(3)急诊会诊在多少时间内完成?(4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理? 43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例? 44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成? 45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理 46.所有择期手术都要有术前讨论吗? 47.高风险病人。

(1)哪些是医院规定的特殊/高危病人?(2)如果病人告诉你，他被虐待，你应如何处理？

(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神我情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全?(4)有自杀倾向的病人应注意什么?(5)病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求? 48.重病人转运。(1)哪些是重病人转运?(2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作?(3)哪些情况下禁止转运? 49.约束。

(1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具?(2)使用约束具的指征。(3)约束具主要有哪些?(4)使用约束具的注意点。50.病人权利和教育。

(1)病人隐私和信息保密，观察: 1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)治疗操作时，有没有拉上围帘。

4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人和家属?医院员工是否接受过相关培训?(3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求?给予病人/家属什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何处理?病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办?(5)医院对病人有满意度测评吗?其中是否包括维护患方权益的内容，如何进行和改进?(6)医院对开展试验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权益? 51.发现病人很久不在病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失上报的顺序。

52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里? 53.病人死亡后，医生填写哪些资料? 54.血液及血液制品管理。

(1)谁填写《临床输血申请单》？观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。

(2)观察是否在病程记录中注明输血指征。

(3)有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊和替代方案?(4)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办?(5)输血前检查哪些指标?输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查?(6)输血速度如何?(7)哪些情况下血库不得发血和接受血? 55.医院规定哪些为高风险医疗服务项目? 56.出院/转院

(1)病人转院期间的安全由谁负责?(2)有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得?(3)如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具? 你如何解决?(4)出院小结要几份?怎么分配?(5)观察出院小结内容是否完整?(6)在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里?(8)描述病人转院或出院流程。

(9)病人回家后发生药物不良反应怎么办?(10)病人可以复印所有的病历吗?(11)医生对出院病人提供哪些健康教育指导?(12)出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊?医院有哪些措施? 57.危急值。

(1)医院是否有临床危急值报告制度和相关流程?(2)检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程?(3)医护人员接到危急值报告后如何处理?重点是急诊科、手术室、ICU(复读“Readbaek”及记录)。

58.病人请假。

（1)病人在住院期间可以请假吗?(2)谁批准病人请假?(3)病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素?(4)告诉病人哪些注意事项? 59.质量改进。

(1）医院有无关于安全不良事件上报的制度?医院安全不良事件主动上报流程有哪些?(2)有否接受质量改进的概念和方法的培训?(3)如何对科室的临床医疗服务进行质量监控?(4)有无做质量改进，改进项目是什么?如何确定这个项目?选择该质量改进项目的理由是什么?具体改进措施、督查、整改的记录有吗?(5)是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进?(6)如何根据院感质控检查结果进行质量改进?如切口感染、抗生素使用情况。

(7)如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进?(8)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的

根本原因分析?(9)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差?(10)医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗?(11)描述医院是如何组织和管理感染控制计划的? 60.院感。

(1)医院的哪些部分包括在院感计划内?(2)谁负责全院性感染控制活动的监测和协调?该监控活动包括医生、护士及其他人员吗?(3)院内感染预防的重点是什么?(4)如何确定院内感染预防的重点? 61 消防。

(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的?(4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀? 62.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护? 63.病房里是否可以抽烟? 64.人力资源

(1)如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?(2)如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的?(3)你们科室有几名轮转医生?作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职(工作绩效)?(4)科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核?(5)如何评估员工继续教育的需求?如何培训?由谁提供培训?(6)作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?(7)科室负责人如何规定下列事项: 1)员工资格和工作职责。2)评估员工履行工作职责的系统。3)完成科室任务所需的员工数。

(8)是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?(9)每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?(10)部门负责人如何判断员工是否胜任指派的工作?(11)如何支持员工的自身发展和学习?(12)如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供?(13)医院主办哪些医学教育活动?(14)如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估?如何处理评估中发现的问题?(15)有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训?(16)有没有来自外院的专家/外籍专家?其行医资格和权限如何规定? 其档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确?(17)有没有经过 CPR/ACS(心肺复苏/心血管急救)培训? 65.投诉

(1)如果住院病人有抱怨、技诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录?(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?(4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平? 抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生: 1.请解释某项操作/手术的理由(如:为什么要给该病人安装起搏器?)2.在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动?(共同参与身份识别、手术部位确认〉

3.手术/操作前，病人必须完成哪些准备? 4.手术/操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些? 5.手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?在哪里可以找到记录? 6.手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的?(1)手术前多重确认包括哪些内容?(2)术前核查由谁进行?(3)术前核查的内容有哪些?(4)哪些手术需要进行手术标记?(5)手术标记由谁来进行?(6)手术标记什么时候进行?(7)如何进行手术标记?观察手术病人的标记与医生的回答是否一致?(8)手术标记让病人或家属参与吗?(9)手术前要在病历中记录哪些内容?(10)手术/操作前有没有做 Time-out?包括哪些内容?记录在哪里可以找到?(11)术前确认程序(Timeout)时，医务人员如何进行交流? 7.描述病人如何参与下列活动。(1)知情同意。

(2)预期结果(包括未预期的不良结果)。(3)参与治疗决定(包括家庭成员)。(4)决定复苏服务的中止。(5)决定生命维持治疗的中止。

8.手术病人在手术过程中是否输过血?输血病人给予知情同意吗?在哪里可以找到记录? 9.病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程? 10.手术病人术中常规做冰冻切片吗?冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生? 11 冰冻病理标本多久可以获得病理报告? 12.哪些情况下病理科医生需电话告知医生病理检查结果? 13.哪些病人手术后需要直接转 leu 监护? 14.术后疼痛

(1)你关注病人的疼痛吗?(2)记录在哪里?(3)有没有开止痛药?医嘱在哪里? 15.术前预防性抗生素使用。

(1)使用了什么预防性抗生素?理由是什么?(2)医嘱在哪里?由谁执行?(3)记录在哪里?(4)医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用?(5)是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。16.如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办? 17.有没有病人在病房做操作时，需要镇静? 18.你是否具有镇静操作的权限?如果有，你得到了哪些操作相关的镇静培训? 19.具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱? 20.是否根据要求将诊断性检查报告放入病历中? 21.医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静病人的治疗? 22.员工具有哪些资格方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测? 23.描述病人术后评估流程。

24.术后首次病程记录要求在多少时间内完成?手术记录要求在多少时间内完成? 25.是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估? 26.在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估? 27.术前病人是否有麻醉计划? 28.术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗? 29.病人在进入和转出术后观察室时有评估吗? 30.病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决

31.麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行? 32.医院如何确保急救药品的及时获得、使用管理并确保安全? 33.描述你如何对术后病人进行监测。

33.当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得? 35.你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进? 36.有关部门会反馈监测指标信息吗?如果有，你如何利用这些信息?收集的资料对科室日常运作有什么影响? 37.如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差? 38.科主任是如何实施病人安全计划的? 39.员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗?

对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程: 1.如果病人来院就诊，医院没有提供此项服务，怎么办? 2.询问门诊就诊流程，医院如何告知病人? 3.预约。

(1)门诊是否有预约服务?如何预约?(2)查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。(3)查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。(4)对需要长期复诊的病人如何开展预约? 4.节假日是否开展门诊，查节假日门诊开设情况。5.对特殊人群就诊有何便民措施? 6.门诊评估。

(1)根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录?(2)初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗?(3)描述初次评估的过程，包括哪些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。

(4)根据病人的情况，有没有给予功能评估?(5)病人的初次评估中，如何确定病人有疼痛?(6)对某些特殊的人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们自身的特点进行? 7.门诊检查。

(1)如何获得病人的检查结果?能及时得到所要求的诊断性检查报告吗?(2)询问门诊检查流程。

(3)病人一般需要等候几天才可以作检查?(4)检查时需要注意的一些事项，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到结果?(6)病人来取检查报告时，如何核对病人身份?(7)如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理? 8.如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理? 9.根据病人需要，如何制订病人的治疗计划? 10.有没有告诉病人，什么时候复诊? 11.如果病人需要手术，你如何进行术前准备?是马上收住病房吗? 12.门诊手术有哪些术前核对流程? 13.牙科有无实施 Time-out? 14.如果病人因经济问题，拒绝住院怎么办? 15.操作前有否评估病人对操作的耐受力?如病人有没有心脏问题、凝血问题、其他系统疾病等? 16.病人有其他疾病，是否建议到其他科就诊? 17.病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得?如何获得? 18.有没有开展需要镇静的操作? 19.使用什么麻醉药?常规使用剂量是多少?如何获得麻醉药?麻醉药是否上锁?有否使用登记? 20.给病人或家属提供哪些健康教育? 21.有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用? 22.你是如何召回和安全地处理要求终止和召囚的药物的? 23.有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何获得? 24.当病人需要抢救时，是否有能及时获得合适的医疗设备? 25.门诊有抢救设备吗?当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?如何呼叫抢救小组? 26.医院是否在门诊部配备了急救药品?如果已有配备，如何预防药品的滥用、被

盗和遗失?当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全? 27.哪里可以查看病人的过敏史? 28.有没有年龄小于 14 岁的儿童病人? 29.当病人拒绝做 CT(X 射线断层扫描技术)/MRI(磁共振成像技术)/治疗/用药时，怎么办? 30.医生如何开出 CT/MRI，或其他辅助检查、检验医嘱?从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。

31.病人权利和教育:(1)病人隐私和信息保密，观察以下情况: 1)病人的病历记录有没有到处乱扔。2)医生离开计算机有没有退出病人界面。3)看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。

4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。7)门诊是否执行“一病人一诊室” 8)门诊挂号处、药房等地方是否设有“一米线”。

(2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人和家属?医院员工是否接受过相关培训 I?(3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全?(4)参与医疗，知情告知: 1)根据医院制度，操作前，有没有病人的知情同意?如材料费。2)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权。

3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意? 4)如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理? 5)你有没有告诉病人饮食、活动、检查注意事项方面的事宜? 6)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里? 7)在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定?(共同身份识别、手术部位确认)8)有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用? 9)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及? 10)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作? 11)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任? 32.如何监测门诊病人的用药效果? 33.观察门诊诊室是否有洗手设备，观看医生是否每次看诊前洗手(是否使用 6步法洗手)。

34.如果爆发感染，有无门诊报告和应对流程? 35.门诊病人使用中度或深度镇静药物时，参与操作的员工医生/医护人员是否根据全院性制度或操作程序为病人提供服务? 36.查双向转诊记录与慢病管理情况。37.你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗? 38.消防。

(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理?(3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的? 39.门诊冰箱有无监测?一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理? 40.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护? 41 医院如何确保门诊病历质量?查看记录。42.投诉。

(1)如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示?(2)医院是否有专职接待部门及接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题

是否建立档案?(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合?（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服服务水平？

评审员到达急诊，跟踪一位急诊病)查看急怜抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就令、用药等流程: 1.跟踪急诊入院或危重患者就诊流程(1)查急诊布局、分区救治情况。

(2)查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

(3)查急诊全天候连续服务情况。2.预检

(1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么?(2)评估内容。(3)由谁负责。(4)记录。

3.重大抢救和急危重症患者如何分流? 4.在急诊如何做好初次评估和再次评估? 5.如何预检传染病?如果遇到传染病人如何处理? 6.哪些病人通过绿色通道急救? 7.电话通知检验危急值，接电话者怎么处理? 8.如果病房没有床位时的处理流程? 9.急诊留观的病人如何享受与住院病人的同质服务? 10.如何制订留观病人的治疗计划? 11 如何保护病人隐私?采取何种措施? 12.种方法核对病人身份?如果病人处于时态或者讲话不 13.对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续? 14.急诊病人需要特殊检查治疗，却元家属时，如何处理? 15.留观

(1)查看留观制度。(2)留观时间。

(3)质量，体现同质，包括:对留观病人的评估频率及内内容、病历书写频率及内容。

16.询问急诊病人入院流程。17.急救小组。

(1)医院是否有急救小组?(2)如何呼叫小组人员?(3)急救小组有哪些成员组成，由谁负责该小组?(4)急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训? 18.抢救室是否有抢救设备? 19.是否有急救药品，如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失? 当急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换?如何检查抢救车内药物齐全? 20.急诊检查(1)出检查报告时间。(2)病人等候时间。根据医院制度，急会诊应在几分钟之内到位? 22.急诊床单几天更换一次? 23.询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。

24.查看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况(6 步法)。25.紧急事件或重大突发公共事件发生时的预案和救治流程。26.消防。

(1)你最近一次参加消防演习是在什么时候?(2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理? 27.化学品若发生泄漏，员工如何处置? 28.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救? 29.医院是否开展急救技术的全员培训?每隔几年培训? 30.急诊药房(1)多久清点一次。

(2)医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。(3)冰箱有无监测?一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理? 31.参与医疗，知情告知。

(1)对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意?(2)假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?(3)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里?(4)在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全?(共同身份识别、手术部位确认)(5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?(6)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作?

药物系统追踪，到这药剂科，与医院药剂相关人员座谈: 1.医院的药物组织结构是怎样的? 2.2.科室有质量管理小组吗?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里? 3.3.全院药物使用年审包括哪些内容?审查方法?如何根据药物使用的安全性有效性信息对存在的问题进行质量改进? 4.科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗? 5.人员配备符合国家法律法规吗? 6.临床药师的岗位职责是否明确，如何参与 ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务? 7.药物医嘱是如何进行核对的(包括化疗医嘱)? 8.如何对麻醉/精神药品进行管理?如何获得麻醉药?麻醉药是否上锁? 有否使用登记? 9.麻醉药由谁负责配制?(麻醉师)。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗?麻醉科有药剂师吗? 10.有药物召回制度吗?如何召固和安全地处理要求终止和召囚的药物? 11.药物冰箱有温度监测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况? 12.如冰箱温度在控制范围之外如何处理? 13.冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内的药品如何处理? 14.发现冰箱停过电，冰箱内的药品如何处理?是否继续使用? 15.开启的药物如膜岛素、生理盐水封管液有无注明开启的年月日? 16.病人因检查而未能在规定的时间内服药，你怎么办? 17.住院病人的用药流程是怎样的?普通医嘱病人何时能用上药物?紧急用药怎么办? 18.如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱?药房接到紧急用药医嘱后怎么处理? 19.医嘱的结构是怎样组成的?包括药物、患者年龄、过敏史等吗? 20.医院对医嘱的使用规定是怎样的? 21.长期医嘱药物怎么发放?出院病人的长期药物怎么办? 22.医院有常规用药目录〈医院库存常备的)吗?制定依据是什么?多久更新? 23.如住院病人需用常规用药目录以外的药品时，它的获取流程是怎样的? 24.药房如何知道某个病人要出院? 25.出现药物不良反应时如何处理?每年发生的 ADR 有多少例数? 26.针剂如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液? 27.过期药物如何处理? 28.高浓度电解质(氯化钠等)在哪里进行输液配制?病房可以存放高浓度电解质(氯化钠等)吗? 29.TPN(肠外营养)医嘱由谁开出?谁负责审核?对 TPN(肠外营养)医嘱不符合要求的情况有没有资料统计?你是如何对资料进行统计分析并采取干预的? 30.病区一般储备哪些药物?允许病区储备的药物必须遵守什么标准? 31.药品送至病区的流程是怎样的? 32.医院内监督药物使用的流程是什么? 33.如何预防药物遗失或被偷窃? 34.当药房下班时，你如何得到药物? 35.谁有资格开处方或医嘱? 36.医院对处方(医嘱)有考评机制吗?对不合理处方(医嘱)如何干预? 37.医院实行抗菌药物分级管理制度吗?如何监控、分析和评审评价抗菌药物使用情况? 38.放射性药品是如何储存、处理、运送和分发的? 39.实验性药品是如何储存、处理、运送和分发的，临床试验药物存放在哪里? 周末有温度监测并记录吗? 40.化疗药物的运送流程是怎样的? 41.在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物? 42.在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗? 43.谁负责监督药品的储存、准备和分发? 44.医院是否有现成的工作规程来确保精确地清点控制性药品的数量? 45.你如何确保以最少的环节正确无误地分发药物? 46.给药前，你如何确认病人? 47.如何监控药物疗效? 48.解释记录给药情况的程序。

49.如何报告给药错误?给药错误必须在多少时间内上报?从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息?利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变? 50.医院对不合理处方是否有干预机制? 51.谁有资格审核处方或医嘱? 52.医院的处方审核机制是怎样的? 53.如何对麻醉/精神药品进行管理? 54.贮存在药房外的药物如何监控?所有的药物和注射器是否贮存在可以控制或

可以上锁的区域?药物贮存的区域(包括抢救车和冰箱内)，需确保患者用药安

全。药物有没有过期，有没有药房检查记录? 55.对外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院是如何处理的? 56.病人回家后发生药物不良反应怎么办? 57.如何报告给药错误、接近差错(Near Miss)?给药错误必须在多少时间内上报?从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息?利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变? 58.你如何收集药物不良反应?有没有作深入分析?是否只有药房一个部门作分析?出现药物不良反应时如何处理? 59.是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控?所有使用药物的部门是否一致地执行这些制度和规定?

评审员到达手术室，对手术室相关场所、设施进行检查，询问手术医生、麻醉医师、工人等人员: 1.观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生的回答是否一致? 2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查? 3.麻醉科。

(1)科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作?质量评审评价和分析记录在哪里?(2)科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗?(3)人员资质配备符合国家法律法规吗?(4)是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核?(5)对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进?(6)麻醉药品如何管理，使用是否核对登记?(7)是否有麻醉前病情评估制度、程序?(8)是否对病人进行了术前术后访视?访视率?(9)是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？

(10)麻醉过程记录是否规范?（11）复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要?(12)麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行?(13)麻醉复苏室的医护人员配置是否合理?(14)对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等?

对有输血的病人进行追踪，到达输血科，查看输血科场所、设施，询问相关人员: 1.科室有质量管理小组吗?有哪些人员组成?如何开展质量管理工作? 质量评审评价和分析记录在哪里? 2.科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗? 3.人员资质配备符合国家法律法规吗? 4.是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训? 5.对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进? 6.输血科功能布局划分是否合理，设施设备是否符合国家要求? 7.是否严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血? 8.是否定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报? 9.是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血? 10.储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测? 11.是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里? 12.出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案? 13.哪些情况下血库不得发血和接受血?

对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施，询问放射科人员: 1.有科室服务目标和范围的规定吗? 2.描述病人如何参与知情同意过程? 3.医院如何体现尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隐私。(3)安全。(4)投诉的处理。

4.为病人提供隐私保护的环境吗? 5.放射医生作出放射诊断时，申请单上提供的病人信息是否足够?查看病人确认方式。

6.描述放射使用的试剂和基本供应品是如何储存、发放并保持标识清楚的? 7.当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得? 8.化学品若发生泄漏，员工如何处置? 9.如化学品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救? 10.你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务? 11.你如何知道病人对你所提供的服务是否满意? 12.科室里存在同质服务方面的问题吗? 13.科室采纳临床实践指南吗?如果有，你选择指南的标准是什么?在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序? 14.你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性? 15.员工、科室如何与医院进行沟通? 16.你所在的部门下列方面的计划和标准吗?(1)安全。(2)保卫。

(3)有害废物和危险品。(4)医疗设备。(5)设施。

17.多久进行一次防火演习? 18.火灾发生时的处理步骤。

19.多久进行一次有害物质储存、保管、发放、使用及处理方面的检查? 20.科室对医疗设备进行常规维护、测试和检查吗?有预防性维护程序吗? 21.对科室的公用设施进行定期检查吗? 22.采用并执行什么质控程序?如何记录质控程序? 23.描述放射安全计划的基本内容。24.放射性同位素的定购流程。25.放射源的储存要求。26.放射性废物的处理。(1）液体放射性废物。(2)气体放射性废物。

(3)固体放射性废物。处理过程包括废物的收集、暂时存放、运出和处理。

27.放射科为员工提供哪些放射防护设备?为病人提供哪些防护设备? 28.在减少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作? 29.放射事故发生后的报告流程是什么? 30.对在放射科实习、进修的人员是否进行个人放射剂量监测? 31.个人剂量监测多久一次?记录保存在哪里? 32.如何规定放射出报告的时间? 33.在检查过程中，出现哪些情况需立即通知病人的主管医生?

对病人追踪过程中到达超声医学科，观察环境、场所、设施，询问超声医学人员: 1.超声科检查医生在发现哪些情况时需立即通知病人的主管医生? 2.当病人来做超声检查时，病历是否会随着病人一起送过来? 3.开出超声检查申请的医生在多少时间内能获得检查报告? 4.你是如何确保每位超声检查医生都能为临床提供高质量的检查报告的? 5.你们做超声介入治疗吗?谁有资格做此类治疗? 6.你如何在涉及病人服务的科室、个人间进行协调? 7.你科室对服务的哪些方面进行监测并加以改进? 8.病区会对根据相关的质量监控指标收集的信息进行反馈吗?如果是，你如何应用这些信息?收集的资料对科室工作有何影响? 9.如果医院内发生了一个严重意外事件，员工报告此类事件的流程是什么?如何处理此类信息? 10.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备? 11.你科的人员招聘、留用和促进员工自我发展的程序是怎样的? 12.科室负责人如何规定下列事项。(1)员工资格和工作职责。(2)评估员工履行工作职责的系统。(3)完成科室任务所需的员工数。

13.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况? 14.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗? 15.部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作? 16.描述。(1)院感报告流程。(2)降低或预防院感的措施。

17.有制度和操作规程来指导中度和重度镇静病人的服务吗? 18.医生具有什么资格方能进行中度和重度镇静服务?监测中度和重度镇静病人的人员资格是什么? 19.对病人的陪同人员如何进行防护?(1)在病人不需要陪同的情况下。(2)如病人需要陪同。20.如何保证病人的防护安全? 21.员工要了解科室质量改进项目，检查者应提问员工相关的具体项目。

第三章 护理组现场考核部分

在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前 10 位的门诊和住院疾病病种，前 10 位的手术病种。在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房，高风险病人(如急诊入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次到实验室、心脏导管植人室、放射科、手-术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房，基本上会追踪到医 院内任何涉及护理、治疗和专业服务的部门。

地点:病房

1.了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展的医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。

(1)查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。

(2)主要收治何病种?收治标准?(3)床位数?床位分配?不同床位的房间的收费及由谁决定?(4)护士数?护士的班次安排?三班人力资源安排? 2.病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。与医生、护士座谈，了解这个病人的住院经过，治疗和护理的开展情况。

(1)病人何时入院?为什么收治入院?门诊入院还是急诊入院?(2)入院前是否和病人沟通入院理由、入院的治疗、预期的治疗效果和费用? 1)有没有病人的门诊(急诊〉记录?(查看门/急诊病历）2)急诊入院时有无预检?如何分诊?(具体情况可去急诊科时了解)。

(3)查看病历的内容是否完整、详细、及时，询问负责该病人的医生和护士。

1)了解该病人的病情，查看入院记录内容是否完整，如主诉、现病史、现用药、既往史、个人史与家族史、过敏史、体格检查、初步诊断、出院计划等。

2)病程记录中医生针对疼痛的描述与护士的评估是否吻合? 3)是否有病历书写时间(如多久内完成初次评估)及医生姓名（记录医生工号，以便调阅该医生的资质、培训等相关信息)。

4)知情同意。

①适用情况:如输血有无知情同意书?手术知情同意? ②内容是否完整，是否告知必要性、风险、利弊和替代方案。③与病人和家属是否沟通治疗计划?沟通内容有哪些?如初步治疗计划、预期结果、预计费用、替代方案等。

5)医嘱尤其是抗生素医嘱和重要辅助检查的医嘱有无适应证?有无病程记录?抗生素使用后是否有疗效观察的记录。

病人的初次评估与再评估，查看入院评估单及各种护理记录单。①病人安全管理评估，跌倒风险评估、压疮评估、营养状态评估、康复能力评估等。

②查看是否体现对某些特定人群提供个性化的评估，如老人、儿童、昏迷病人、残疾人、精神或情绪异常的病人。

③病人的文化、宗教信仰、心理状态是怎么样的?护士是否了解病人的心理变化?如何做好心理疏导工作? ④病人记忆力下降者，有哪些特殊的护理要求?有什么护理措施? ⑤询问各项评分标准、护理干预措施。⑤营养师是如何参与饮食指导的? ⑦防范病人压疮的措施有哪些?发生压疮后如何处理?是否有报告流程?医院的压

疮诊疗及护理规程是如何规定的? ⑧有哪些预防跌倒的措施?病人跌倒后的报告流程? ⑨如何评估疼痛?发现疼痛后怎么处理?镇痛药物使用后的效果如何评估? ⑩病人如需要输血如何做评估?输血的流程是怎么样的?出现输血反应的处理流程? 6）手术后病人评估要求有哪些?如何处理术后疼痛? 7)是否有针对该病人的健康宣教内容，如入院须知、疾病相关知识、围手术期注意事项、跌倒预防、手卫生、药物、营养、康复、出院指导等记录。

①终末期病人的特殊需求有哪些?对终末期病人/家属的宣教有哪些? ②病人目前主要的药物治疗有哪些?药物的疗效或不良反应有哪些需要关注的?如果你对病人使用的药物知识不了解，你如何获得相关的药物知识? 目前的药物和食物之间是否有相互作用，药物之间是否有交叉作用?病人服药后出现不良反应，你如何处理? ③特殊饮食，如低糖、低盐饮食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手术病人的手术前核查是否有记录?核查的内容有哪些? 9)围手术期病人有无手术前访视和手术后支持?病人从急诊入院，交接的内容有哪些?是否有记录?病人入院时由谁负责接送的?病房是否开展镇静治疗?如有，是否有培训要求?(4)如果因某种需要，借阅、复印病历，医院有无相应的制度，如何执行?(5)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房是否做过消防演习?是否有记录?发生火灾时的处理流程?(谁负责报警?报警电话是多少? 谁负责关氧气阀门?病人如何疏散?)(6)有无员工技术档案?岗位职责是什么?有无接受过心肺复苏(CPR)的培训 I?今年是否接受过院内感染知识培训?病房中是否有需要隔离预防的病人?如何进行隔离预防?如有免疫抑制的病人，你如何做好保护性隔离?(7)医院在院内感染控制方面的主要措施有哪些?观察病房是否有足够的洗手设施、快速消毒液?换药车上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否写明开封、过期日期?(8)可疑传染性疾病的病人(如:高度可疑结核病人)如何处理?(9)过去 1 年中是否发生过暴发感染?一旦出现医院内感染暴发流行趋势时，如何上报?(10)如果病房内出现了多重耐药菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人)，如何处理?(11)如给药前，你如何核对病人身份?介绍用药流程(口服药流程、静脉注射流程)。

(12)病人入院前一直在服用药物吗?如果病人入院前一直在服用某种药物，入院后你们如何给药?病人是否可以继续服用他从家里带来的药物(如某种降压药物)?(13)病房中是否使用输液泵?介绍使用和维护情况。(14)病房中如何使用镇痛泵? 1)镇痛泵由谁负责管理? 2)如果使用镇痛泵镇痛的病人仍然感到疼痛无法让人入睡，你如何处理?(15)医院对口头医嘱有什么规定?什么情况下执行口头医嘱?如何正确执行口头医嘱?(16)如果有电话通知检验危急值，如何处理?介绍记下——复读——确认流程。

(17)当一位病人在病房发生心脏或呼吸停止，你如何处理?(18)医院有无急救小组?如何呼叫急救小组成员?(19)病房中有无需要使用约束具的病人?谁决定病人是否需要使用约束具?使用约束具时，有哪些注意点?观察哪些内容?(20)在保护病人的隐私方面医院有哪些措施?(21)病人在住院期间可以请假吗?谁批准病人请假?(22)发现病人长时间离开病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失的处理流程。

(23)病房里有无储存高浓度电解质?如何正确储存?(24)病房是否储存特殊药品，如麻醉药品、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药品?如何储存?(25)你们部门质量改进活动是如何开展的?查看质量改进记录。(了解质量改进项目、方法、数据收集、分析及改进效果)(26)(对参与单病种管理和临床路径的部门）简单描述怎么参与临床路径?临床表单?记录内容?相关资料(信息)?(27)病房中是否有接受化疗病人?(28)护士有无接受过化疗相关培训 I?培训时间?培训记录在哪里?(29)如果化疗药品溢出后，如何处理? 查看治疗室

治疗室和换药室布局是否合理?观察利器盒中利器的储存是否已超过利器盒的四分之三?感染性废弃物处理是否合理。

(30)药物使用管理，有无过期，是否有药师检查记录?(31)查看抢救车内药物是否齐备?有否一次性锁以保证药品安全?抢救车药品检查记录?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车配置是否统一?(32)开启的药物如膜岛素、生理盐水封管液有无注明开启时间?(33)无菌罐中的消毒物品(棉球、纱布等〉是否有开封日期、时间?(34)病房的 POCT 管理流程，是否有快速血糖仪器，仪器管理流程?快速血糖仪的试纸和质控液有无开启时间?(35)冰箱内是否同时存放没有温度监测及记录?如何了解夜间冰箱是否有过断电?一旦温度在控制范围之外，冰箱内的药物如何处理?(36)查看除颤仪等设备是否处于良好状态（护士现场演示)。护士是否熟练掌握操作技术，是否有检查记录?(37)护士如何对血糖仪和血气分析仪进行检测(现场演示)，保证设备处于完好状态。

查看处置室、污物间

(38)废弃物箱内是否上锁?被服的存放是否加盖?是否存放量太大?各类容器是否有明显标识?(39)询问有关消毒液的配制方法?容器外是否有刻度标识?各类消毒剂是否上锁管理?(40)是否一柜一巾?是否及时消毒?(41)专人多久来收一次废弃物?运输过程是否封闭?一天来收几次? 查看储藏室

(42)无菌物品储存柜或架是否有离地面 20cm，距天花板 50cm 以上，距墙壁 5cm以上放置?是否已拆除外包装? 地点:急诊室

查急诊布局、分区救治情况。了解每天急诊接待多少个病人?主要收治哪些病人?医生有多少?护士有多少?是否有绿色通道?运转是否畅通?查 看急诊洗手设备，以及医务人员的洗手情况。

(43)急诊病人如何进行分级预检的?急诊有没有规定病人危急程度的评估等级?(44)有没有确定哪些病人通过绿色通道急救?(45)抢救室是否有抢救设备?检查设备的维护记录和抢救车药品的检查记录。

(46)在急诊如何做好初次评估和再次评估?记录在哪里?(47)如果有电话通知检验危急值，如何处理?(48)急诊室如何保护病人隐私?采取何种措施?(如:是否执行“一人一诊”?看诊或操作时，有没有拉上围帘或关门。

(49)如果有突发事件，有无相应应急预案?(50)急诊病人需要收治入院，但病房没有床位时，如何处理?(51)如果病人被延迟入院，在急诊期间能给予怎样的服务?(52)如何制订留观病人的护理计划?(53)如何预检传染病?如果碰到传染病人如何处理?(54)急诊化验出报告时间框架。(55)急会诊应在几分钟内到位?(56)如何核对病人身份?采用哪两种核对方法?如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚时如何核对?(57)对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续?(58)急诊药房多久清点一次药物? 地点:ICU 病房整体情况了解:进入 ICU 时，是否分污染区、半污染区、清洁区，有否口罩、帽子、鞋套，隔离衣，是否备有足够的非接触性洗手装置，和快速手消毒液?环境符合要求，了解床位数，床单位布置是否符合院内感染要求。

(59)病人进出 ICU 有无相应的收治标准?转入、转出 ICU 标准?(60)ICU 有无负压房间?(如果有，检查负压房间的设施。(61)安排什么病人进负压房间?(如呼吸道传播的感染病人〉(62)是否有感染 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、绿服等多重耐药菌的病人?(了解感染类型、常见病原体与耐药状况)(63)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何处理?(64)如有感染多重耐药的病人，是否被隔离于单独房间，有醒目的标识。

询问护士

(65)ICU 护士工作年限?到此病房年限?护士复述培训经历(从进院开始培训)(66)护士有无资格、技术能力准入管理要求?(员工档案资料包括:工作经历，详细的岗位职责，资质证书、培训记录，每年 1 次的考核记录)(67)有无接受过急救培训?培训时间?(68)过去一年里是否接受过消防方面的培训?你们病房有否消防演习? 在什么时候?有否记录?(69)今年是否接受过院内感染控制相关知识培训?(70)询问护士采取了哪些措施来预防或降低院内感染发生率?(71)护士的六步洗手法(查看护士或者其他工作人员现场操作)。

(72)查看 ICU 感染监测数据，包括呼吸机相关肺炎发生率、导管相关血流感染发

生率、导尿管相关尿路感染发生率。(以及护士知晓情况)(73)如果有多重耐药菌感染病人，如 MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〉病人，护士如何选择适当的个人防护措施?包括标准预防和特殊预防。

(74)如何进行呼吸机的消毒和维护。(查看预防性维护记录〉(75)如果发生传染病，如何上报?(76)发生药物不良反应，如何处理?(77)了解插管病人、感染病人相关的预防措施和护理规范性操作(SOP)，如体位，口腔护理频率。

(78)如果发生不安全事件如何汇报和处理?(79)是否有科室的质量改进项目? 地点:导管室

进入导管室应穿隔离衣，戴帽子、口罩，换室内鞋。布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标识明确。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑。关注院内感染、药物、医疗设备。

(80)有否足够的手卫生设施(非接触式洗手设备和快速手消毒液)。

(81)医疗废弃物处理，如感染性、放射性、损伤性、病理性、化学性废弃物。

(82)治疗室药物放置方式是否安全?有无高浓度电解质?高危药品如何放置?(83)化学品若发生泄漏，员工如何处置?(84)查看抢救车药物是否齐备?是否有看上去很相似的药品，如何做区分?各处的抢救车是否统一?是否有一次性锁?(85)查看除颤仪等设备是否处于良好状态，是否有检查记录?各处的除颤仪规格是否统一?(86)医生和护士是否熟练掌握除颤操作技术?(87)是否有 CPR(心脏复苏术)培训记录?是否有完善的员工技术档案?(88)导管是否有编号，记录使用情况，入出数量准确，来源可追溯。

(89)谁负责导管室设备的检查?有记录吗?(90)如何对放射荧光透视进行质控?(91)查看房间消毒监测记录。询问护士

(92)操作前由谁负责检查病人是否给予知情同意?(93)当病人来做检查时，病历是否会随着病人一起送过来?谁护送病人? 谁负责交接病人?(94)如何与病房护士做交接工作?(95)如何保护病人隐私?(96)有无术前安全核查程序?记录在哪里?(97)有无对员工的个人放射剂量进行监测?(98)有无针刺伤上报流程?(99)发生不安全事件，如何上报?

第五篇：二甲评审现场可能访谈的103个问题

二甲评审现场可能访谈的内容

第一章 医院功能任务

1.医院的宗旨、院训、核心价值体现了哪些理念？医院文化怎样体现这种理念？

2、你的工作职责？

3.临床路径与单病种质量控制的规定、意义

4.不同层级的医师对优先使用国家基本药物制度知晓程度

5.健康教育内容、健康促进措施、健康咨询方式、吸烟的危害 6.突发事件医疗救援→功能、任务╱预案中止与启动╱人员组成职责分工 7.开展灾害脆弱性分析╱本单位分析报告

8.员工都应知晓停电时的对策及程序（停电预案，要有培训）9.继续医学教育工作制度╱规范╱管理

10.二级医院“对口支援”（负责人，受援人员方案╱计划掌握情况）→应熟悉方案内容

第二章 医院服务

11、名词释义：1“出院复诊预约” →指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。

12.、有哪些缩短患者等候时间的措施? →门诊工作人员

13、高峰时段通过何种方法解决病人就诊的问题？

14、对急危重症患者优先处置的相关流程和措施

15.突发事件（停电，水，火情，计算机故障，病人摔倒，突发病情）处理流程 16.急诊、急救转接服务相关规定（急诊及科室5名医护、医技人员）17.绿色通道及危重病人服务流程（5名医护、医技、药剂及急诊人员）18.熟悉重点病种急诊服务流程╱相关规定（各科室1名医护人员）19.一名医生做一项心肺复苏操作。

20.3名医护人员是否知晓危重患者入院手续办理过程。

21.临床3名医护人员

1、如何在病人╱转诊或转科前做好哪些任务？

2、如何把握适宜的时机？

22.临床医护人员

1、转诊╱转科时如何告知病人或家属？

2、转科制度╱流程 23.临床5名医护人员对出院患者健康教育，出院时告知的内容及注意事项 24.对基本医保政策及医院内部管理制度的知晓程度。

25.名词：“患者合法权益” →患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决 定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权

26.临床5名医护人员，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。27.访谈：患者及家属----合法权益的知情、理解情况

28.6询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。29.1、医务人员）维护和尊重患者合法权益制度和规定 2、2名职能部门负责人：医院有关满足患者合理的特殊需求的措施 30.1、名词：投诉→对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求 医疗纠纷→医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议

2、访谈：投诉管理制度、医疗纠纷处理制度与流程→科室负责人及主管部门，体现投诉全过程

31.访谈：负责人---创建“平安医院”9点要求主要内容知晓率.第三章 患者安全 32、1、5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定

2、门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？ 33.1、至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。

2、至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程

34.1、危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。

2、访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程 危急值管理项目表

35.访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程 实地查看：3位手术患者手术部位标识

36.访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查” 实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等

37.1、名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动水、清

洁剂、干手用品、手消毒剂等。

手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如： 床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例

2、现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手

卫生（6步洗手法）

38、访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人 ▬麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序

39、访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 ▬处方或用药医嘱转抄、执行核对

制度及程序

抽查考核：药物配伍禁忌

40、访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关

制度及防范处置程序

（名词：

1、高危患者

2、住院患者风险评估

3、压疮）

41、访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度

及流程。

﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞

42、访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析43、1、抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全

关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动

2、访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

44、访谈： 1、3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效

2、各级各类人员岗位职责

45、访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容，科室突出问题，如何反馈与改进

46、抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况

访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）

47、访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范

48、访谈：

1、医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓

率100％ 2、5名员工：考核员工的患者安全服务意识

49、访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）50、访谈：5名医务人员→了解对医疗技术管理要求的知晓情况，了解医疗技术

审批，管理流程

51、访谈：5名管理及医务人员→

1、医疗技术风险处置与损害处置预案和流程

2、临床科研项目开展管理制度与审批程序

52、访谈：手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作科室工作人员----对本部

门、本岗位的管理要求

53、访谈：5名医务人员对临床路径管理知晓情况，上报规定与流程，是否专人

负责上报流程？

54、访谈：5名医生使用激素类药物与血液制剂的程序或规范

55、访谈：

1、出院病人健康指导和随访指导制度、流程

（包括服药指导、营养指导、康复训练、注意事项、预约诊疗等）2、5名出院患者，了解医师是否出院指导

56、访谈：

1、4个科室负责人及2名医师→缩短平均住院日的具体措施与要求

2、住院时间超过30天的患者管理规定

57、访谈：糖尿病人╱肾脏病人等的膳食指导（医护人员及病人）手术管理相关内容

58、访谈：5名手术科室医师→①手术分级管理及具体方案②手术授权制度与流

程③重大手术审批制度与流程④手术记录与术后首次记录完成的时限要求

实地查看：5份当天手术病历→查手术方案、安全核查、医师资质、授权、知情权等。

59、访谈：2名术后患者，是否了解医师谈话内容

61、访谈：急诊、手术科室及麻醉医师 ：急诊手术管理制度与流程 62、访谈：手术科室医生5名→预防性╱围手术期抗菌药物管理制度 63、访谈：手术室科室、病理科各1人→了解手术后标本的病理学检查流程 64、访谈：手术科室主任3名→是否掌握本科室的术后常见并发症及预防措施。65、访谈： 1、3个科室质控小组成员――工作职责，工作计划，手术质量评价。2、3个手术科室主任――是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科

室质量考核的重点内容 3、3名手术医生――了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。4、4―5个手术科室主任―是否定期分析本科室手术质量与安全指标的变

化趋势，并采取针对性措施。5、3个手术科室主任――了解“非计划再次手术”的管理与流程／控制措

施。

6、手术室护士及病理科接受人员：标本离体时应如何处理？交接流程？

麻醉管理相关内容： 66 访谈：

1、3名不同资格麻醉师对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度。2、2名麻醉医师和手术室护士对个人职责的知晓度。

实地访视：

1、某个麻醉师的培训记录，授权证明，评价记录及再授权。

麻醉师的心肺复苏高级教程培训证明

2、手术室手术开台过程、麻醉前各项准备／手术室护士及麻醉医师数量／护士长、麻醉主任资格证书。

访谈：

1、不同资格麻醉师：麻醉管理制度→知情同意／核查的内容 2、5位患者：对麻醉知情同意与选择事宜的理解

访谈：3名麻醉医师

1、麻醉意外与并发症处理规范与流程。

2、麻醉效果评定的规范与流程。

实地访视

1、麻醉意外预防的药物和设备准备情况

2、复苏室 69 访谈:

1、镇痛治疗规范与流程。

2、手术用血相关制度与流程，与临床及输血科沟通机制

3、相关制度的培训与考核

抽查：10份手术中用血病历

传染病管理相关内容：

70、访谈：门、病房医生各2名

1、传染病疫情报告制度与流程。

2、分级防护规定与措施

3、职业暴露应急预案和处置流程

71、访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员

――医疗废物分类和处理、注意事项 实地查看：

1、传染病网络直报系统（门诊部）

2、抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病 30例，与网络直报系统核对，报告率为100% 72、访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程 中医管理相关内容：

73：

1、中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工作 本院中医特色病种、方案、相关专利等。

2、中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色

3、中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有

无外包业务）

药事管理相关内容：

74、抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 75、访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特殊药品”的应急预案。

76、访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具体执行情况，管理措施

77、访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程（如立即停用，与药剂科联系等）78、访谈：

1、护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？

2、护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？ 79、访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况

80、访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 81访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）82访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名

―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序

输血管理相关知识：

83访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程

②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案（院总值班及相关负责人）④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症（合理用血）

84个案追踪：5份输血病例

病案管理相关内容：

85、访谈：

1、门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识

2、病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定

3、临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）

4、医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）

第五章 护理管理与持续改进

（护理管理中需医疗参与部分）

86、访谈：2名两名病人家属，2名医生对优质护理工作满意情况

——医患对优质护理工作的满意度，取得成效的实例 87.访谈：3名医生――观摩／模拟4个护理级别病例护理操作

考核提供病例的护理级别，确定：

① 医院分级护理制度 ② 护士掌握分级护理的内容 ③ 患者的护理级别与病情是否相符

第六章 医院管理

88、访视：院内有无吸烟现象，有无控烟员。

要求：各科室在检查期间，对于非吸烟区，制止一切职工和病人的吸烟现象，控烟员佩戴袖章。

89、访谈：随机访谈医院的领导、中层干部、科室主任或普通工作人员，医院内是否存在对外出租、承包科室或院中院？ 答：不存在对外出租、承包科室、院中院现象。

90、访谈：随机抽取5位职工，询问医院法律法规培训的内容？培训存在哪些问题？这种频率的培训是否能收到效果？

答：培训效果比较好，并且在培训后还会有相应的考试，强化了医院职工对法律法规的掌握。

91、抽查考核5名员工进行法律法规知识考试。

要求：全院职工熟练掌握各种法律法规内容。

92、访谈：5名医务人员、高年资医师、行政后勤、院总值班人员，对一年来“三重一大”的典型事件的知晓情况？

答：三重一大：重大决定、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。我院近期“三重一大”项目是：（1）新病房大楼的建设；（2）院级领导任职；（3）2012年医院工作计划；（4）医院发展规划。

93、访谈：医院与科室领导，运用哪些质量改进方法及质量管理技术工具对管理工作进行有效改进，列举一些典型的事例。

答、PDCA循环管理方法。PDCA的中文含义为：计划（Plan）——实施（Do）——检查（Check）——行动（Act）。常用的质量管理工具有：鱼骨图、排列图、检查表、散点图、控制图、分层法。事例：比如医德医风考核、行政查房等。

94、访谈：随机抽查5个科室主任和员工，在医院远期和中长期规划制定中他们做了哪些工作（参与情况）？医院的规划目标和本科室工作计划的主要目标任务是什么？

95、访谈：医务人员了解医德医风建设中医院都实施了哪些考评工作？对工作的意见和建议？

96、访谈：5名员工关于医院文化内涵和价值趋向内容，要求知晓率超过90%。97、访谈：随机抽查医院职工、患者、家属等社会人员，了解医院在该地区行风评价情况，行风方面排名情况？

98、访谈：3个科室医务人员，熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器，能自救互救和逃生，按照预案疏散病人。

99、访谈：临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员5名，是否知道医学装备临床使用安全监测与报告制度？上报的程序知晓情况？

100、访谈：放射性设备工作人员和医学装备管理部门人员对放射防护要求和措施。是否知道定期监测制度，多长时间监测？监测不合格时有哪些改进措施？ 101、访谈：急救类和生命支持类设备使用科室医务人员的装备应急管理与替代程序是什么？

102、访谈：随机访谈10名患者，询问其是否知道医院有信息公开的制度，和对信息公开满意程度情况。103、访谈：各部门人员5名，对医院绩效工资分配方案是否满意？有哪些建议？ 答：对于医院的绩效工资方案，我个人感觉比较满意。建议医院继续加大改革力度，提高员工个人收入。