等级医院评审对护理工作的影响

第一篇：等级医院评审对护理工作的影响

等级医院评审对护理工作的影响

护理部是医院的重要职能部门，在迎接医院评审中深入领会标准内涵，统一认识，完善并规范各种文件资料，重视人力资源及护理质量管理工作，结合标准与工作实际自查，落实整改，使护理管理及护理质量得到全面的提高。

为保证等级评审工作细则落实到位，提高护士的知晓率，护理部自去年10月开始多次召集全院护士长学习《三级综合医院评审标准指导实施细则》中的各项内容，切实结合护理工作的方方面面找出重点和落实点，要求上级科护士长代表护理部前往科室指导工作，并为科室护士详细解读。组织全体护理人员学习《三级综合医院评审标准指导实施细则》中的重点内容，通过大家的共同努力，持续改进护理质量。

一、确立医院护理管理体系，健全护理工作流程。成立了以分管护理院长为组长的护理质量质控管理体系，逐层逐级紧抓护理工作细节管理，进一步明确岗位职责、工作流程及专科护理常规，加强培训学习。

二、学习、领会、梳理《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》标准内涵。在护理部分管迎评工作副主任带领下，逐条逐款，逐字逐句推敲领会学习标准内容。在全院护理人员中多层次、多途径、多形式的学习、培训等级医院评审工作内涵，根据标准要求规范、修订、完善护理岗位职责和规章制度。

三、落实优质护理服务的实效性。继续深入推进优质护理服务工作，结合我院特色，制定医院优质护理服务推广方案，落实责任制护理，护士分管病人到位，并根据分级护理的原则，制定分级护理标准，体现专科特色。护理人员根据所分管的病人级别实施人性化的护理，使优质护理服务措施落实到位。

四、实施能级划分的绩效管理。为保证不同年资的护士人尽其才，才尽其能，护理部修订规范护理人员岗位职责、护士能级划分及绩效考核办法，建立了一整套结合护理技术难度、工作质量、患者满意度、医生满意度等要素的绩效管理方案，真正实现了多劳多得、优绩优酬、同工同酬的目标。为护士能级划分、收入分配、奖励评优、职称晋升提供了可以量化的具体依据，充分调动了护理人员的工作积极性和主动性，使护理服务水平全面提升。

五、加强护理工作信息化建设。为落实护理安全目标，保证患者身份识别准确，率先在医院部分科室开展PDA移动护士工作站试点工作，在试点工作的基础上于2012年4月在全院所有科室铺开使用PDA，保障护理安全，积极开发PDA系统在检查、发药等护理过程中的功能。另外针对压疮、PICC相关护理文书实施结构化电子文书，并积极筹划准备全院普通科室机构化护理电子病历运行，方便护士书写，做到把时间还给护士，把护士还给病人。

护理工作是医院工作不可缺少的一个重要组成部分,。质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证。持续改进护理质量是一个永恒的目标，是新时期医院管理发展的重点，是护理质量管理的灵魂，等级医院评审为提高护理质量,加强安全管理和服务理念的转变起到了促进和推动作用。所有的付出和努力，只为实现一个目标——群众满意、社会满意、政府满意。在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的理念中，我们将努力达到护患关系零距离、护理质量零差错、护理技术零缺陷，护理服务零投诉”的目标。

第二篇：等级医院评审护理质量指标参考

等级医院评审护理质量指标参考

完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据

中国护理之声李冰整理，仅供参考！

一、医疗质量概念：

医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果

方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。

医疗质量指标筛选标准

1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果

2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题

3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。

5、统计该指标多个数据是否可得

6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。

医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！

二、传统医院护理质量评价指标：达标分数

以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。

1、护理技术操作合格率≥95%.95分

2、基础护理合格率≥90%.90分

3、特、一级护理合理率≥90%.90分

4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分

7、护理在职教育理论平均》 80分80分

8、院内年褥疮发生次数《1%

9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：

急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

二、新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标

以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。

护理质量监测指标：

1．,手术病人：

手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率

2.重症病人：

呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管

重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视

重病人住院天数与比例

3.一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：

护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标

三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系

一）住院患者安全类指标

1.住院患者压疮发生率及严重程度

*住院患者压疮发生率与严重程度

分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度

—————————————————————

分母：住院患者例数

*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例数

*发生院内一级褥疮：

分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院患者例数（季度）

*住院患者发生局部压疮统计

骶尾椎骨处压疮发生率：

分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母2：住院总床日数（季度）

如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

*住院患者跌倒与原因：

分子：病历中友记录的跌倒例数

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院人日数

*因患者健康状况而造成跌倒比例:

分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒

分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

跌倒伤害严重程度:

例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例

分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级

分母1;入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血∕输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

二、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%

分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数

分母: 单位时间内重症监护科转出的例数

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰

ICU呼吸机相关肺炎例数

ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰

ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%

同一危重患者的发生压创人数

—————————————x100

同一危重患者的总人数

(八)各类导管管路滑脱与再插率%

(九)人工气道脱出例数

单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数

第三篇：迎接“等级医院”评审护理工作小结（范文模版）

迎接“等级医院”评审护理工作小结

2013年7月26—27日，医院迎接了云南省卫生厅组织的13位专家对我院进行“二级中医医院”评审检查，其中护理组接受了来自普洱市中医医院叶红英主任和楚雄州中医医院王欣萍主任2位专家的检查。

7月26日下午15时，两位专家分别负责，仔细查看了护理部的中医护理及护理质量管理资料。7月27日08：30，护理专家分成两组进入科室进行实地检查。一组由叶红英主任负责中医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、骨伤科、肛肠科、外科五个科室；一组由王欣萍主任负责西医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、手术室、供应室四个科室。两位专家通过（1）亲临现场，仔细查看科室资料；（2）深入病房实地检查，仔细询问病人对护理工作的满意度；（3）抽查护士长掌握职责、中医护理工作及优质护理服务开展情况；（4）抽查护士掌握患者分级护理、护士岗位职责、专科优势病种护理常规及中医特色健康指导情况；（5）详细了解优质护理服务病房排班模式及床护比；（6）察看了护理文书书写情况；（7）询问编外护士的工资待遇情况；（8）抽查了护士、护士长基础护理操作（氧气吸入、测量生命体征）和中医护理技术操作（毛巾湿热敷、耳穴埋豆）；并现场指导优质护理服务工作。

在陪同护理专家检查过程中，两位专家认真对照二级中医医院评审细则，通过查阅资料、现场查看、访谈（患者、护士护士长）、提问（护士、护士长、分管领导），抽查中西医护理技术操作等方式进行一一检查。整个过程抽查了17名护理人员，包括分管领导1名、总护士长1名、护士长4名（内科、针推科、肛肠科、骨伤科）；护士11名，包括内科5名分别是廖文丽（测量生命体征）、代玉、李路艳、邢燕、靳娜娜（氧气吸入），针推科2名分别是苗婷婷、刘维（毛巾湿热敷），肛肠科2名分别是王蓉、朱东平，骨伤科1名（史兰）供应室1名（陈春燕）；抽查了四项护理操作，其中中医护理操作2项，在针推科和肛肠科进行，基础护理操作2项，在内科进行；有的护士、护士长还被反复访谈；访谈了6位患者，分别是内科2名，针推科1名，肛肠科2名，外科1名。

专家们在整个检查期间，严谨求实、认真负责的工作作风，深深感染着我们。

经过专家们细致、全面、认真的检查后，在景湖酒店会议室对检查结果进行了反馈。护理组专家总结了我院护理工作的许多亮点，充分肯定了成绩，如

1、护理队伍精神饱满、有朝气、充满自信，具有团结协作精神，具有执行力；

2、建立了护理组织管理体系，医院对护理实行目标管理，分级护理制度落实；

3、积极开展中医药知识培训；

4、优质护理服务措施到位。也指出了一些需要改进的方面，提出了许多建设性的意见和建议，为我院护理工作指明了改进和前进的方向。

护理部将针对存在的不足制定出改进措施，将不断探索更加适合我院院情的管理模式，持续开展具有中医特色的护理工作，稳步推进优质护理服务。我们相信，在院党委的正确领导下，在护理同仁的共同努力下，江川县中医医院的护理工作会迎来更加辉煌的明天。

回顾整个迎检过程，有太多的感动和收获。自等级医院检查提上医院日程起，为了完善我院的护理管理和提高临床护理业务水平，使我院等级评审顺利通过。全院护士不辞辛劳，毫无怨言地牺牲了与家人团聚的时间，利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础护理技术操作及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容，有中医药文化知识、中医护理专业知识、有感染管理知识、患者安全相关应急预案知识、分级护理、护士分层及职责等。由于我院无护理示教室，各科护士在科内的示教室、在护士站，在院办走道上，你来提问、我来答、我来操作，你来考，互纠互查，相互提醒。

在玉溪市中医医院下乡老师陈红波及赵佳丽老师的指导下，护理部组织了几轮自查，看到每位护士长都有大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部组织护士长在会上进行传阅、取经。“拿u盘来我们科拷，我发邮件给你们???”这是在整个迎检期间，在护士长会上最熟悉的话语。大家不分彼此，资源共享。一心一意都是为了医院的等级评审检查顺利通过。以上的点点滴滴何尝不是我们这支团队精神的集中表现。

不管检查结果如何，但有一点我们可以肯定，经过等级医院的评审检查，通过与专家的交流和学习，我们对一些护理管理的难点问题，如，护理管理组织体系建设、职能职责的发挥、护士的分层培训、中医药知识的培训、健康宣教中突出中药特色等均有了更深、更广的理解和认识。不论是在业务上还是管理上，我们都前进了一大步。我们将以此次检查中专家提出的亮点为基点，狠抓中医护理内涵建设，以存在的问题及不足为动力，根据《中医医院中医护理工作指南》的要求，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面，进一步突出中医护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。在迎接评审的两百多个日日夜夜中，护理姐妹们曾起早贪黑、并肩奋战，撒过汗水，也流过泪水，个中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎评工作虽然画上了圆满的句号，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修远兮”。医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，护理质量的持续改进需要不断总结既往经验，立足新的起点，不断提升护理服务实质内涵，才能使医院的护理工作更好更快发展。

【江川县中医医院护理部:陈云玲】 2013年8月8日

第四篇：医院等级评审必备资料(护理部分节选)

医院等级评审必备资料（节选的护理部分）

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

第五篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。