临床护理文书管理制度

第一篇：临床护理文书管理制度

临床护理文书管理制度

（1）临床护理文书管理的基本原则

1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本

医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。

5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。

① 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。

6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。

7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。

（2）临床护理文书质量的分级管理

1）临床护理文书质量实施分级管理。

2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。

① 责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。

② 护士长﹑护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改﹑补充及完善工作指引。

③ 医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改﹑补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。

3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。

4）各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。

5）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。

第二篇：护理文书管理制度

护理文书管理制度

护理文书管理制度1

一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。

二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确，使用医学术语。

四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的.文书应当由老师审阅、修改并签名。

五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨。

六、抢救记录应当在抢救6小时内，由相关护士据实补齐，并加以注明。

七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成，按规范要求填写，并放入病历夹中。

八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中，交病案室保存。

九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。

十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查，并按分数评出甲、乙、丙、三等，丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决，并与绩效考评挂钩。

护理文书管理制度2

1、各项护理文件按规定及时、准确、真实书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。

2、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中心各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡后病历按规定顺序排列，由病案室保存。

5、护士长应每日检查交班本，每周检查各种护理记录书写质量。

护理文书管理制度3

一、按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。

三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。

四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。合格率达95%以上。

五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充;病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。

七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。

八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。

九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

护理文书管理制度4

护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:

一、要求

1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。

2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。

3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。

5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。

6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。

7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。

二、检查方法

1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。

2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。

3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。

第三篇：临床护理文书书写制度

临床护理文书书写制度

(1)临床护理文书书写的基本原则

依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书必须遵循以下基本规则和要求：

1）符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2）符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）等。

3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文

书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

(2)临床护理文书书写的基本要求

1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理

记录必须由本院执业护士修改并签名。

5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

第四篇：护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度

1．护理文书书写的基本原则依据《河北省病历书写规范》护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：

1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《河北省病历书写规范》的要求。

2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（河北省卫生厅编）。

3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

2.护理文书书写的基本要求

1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

3.护理文书管理的基本原则

1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

第五篇：临床用血医学文书管理制度

临床用血医学文书管理制度

根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》、《二级医院评审标准实施细则》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。

一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。

二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。

三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》

1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

2、《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，上报医务科，经请示院领导批准后，可以立即实施输血治疗。

4、《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

5、《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

四、《临床用血申请单》由中级以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

4、急诊急救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在《临床用血申请单》上补填各级审批签字。

五、输血相关病程记录

1、输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。

2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。

出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写，及时将《输血不良反应回报单》返回输血科。

3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、红细胞、血红蛋白是否有改善，评估有无继续输血指征等。

六、各种输血医疗文书的保管

1、《临床用血申请单》、《配血单（卡）》、《合血单》、《输血不良反应报告单》等，由输血科（血库）保存10年；

2、《输血治疗知情同意书》、《输血交叉配血报告单》、《输血记录单》以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。

3、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。