临床护理文书的作用[大全五篇]

第一篇：临床护理文书的作用

临床护理文书的作用

临床护理文书书写基本原则

临床护理文书书写基本要求

临床护理文书管理的基本原则

临床护理文书书写与管理相关制度

如何落实《临床护理文书规范》

首次护理记录单的书写要求

护理记录单的书写要求

一,临床护理文书的作用

1,反映患者病情发展和动态变化.2,反映患者住院期间的医疗护理过程.3,在医疗护理团队内部各成员之间传达,传递病人的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化,制定医疗护理方案的重要依据.一,临床护理文书的作用

4,反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术,服务和实行某种病人安全管理的护理行为.5,提供医疗护理行为的法律凭证.2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中,进一步明确了临床护理文书的法律地位.根据《医疗事故处理条例》规定,体温单,医嘱单,护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围.一,临床护理文书的作用

6,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(本书第三章)和《临床护理技术规范》的具体实施.7,评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量依据,评价护士专业能力的依据.二,临床护理文书书写基本原则

1,符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求

2,符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅编),《临床护理技术规范》(广东省卫生厅编)

二,临床护理文书书写基本原则

3,有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷

4,客观,真实,准确,及时,完整

二,临床护理文书书写基本原则

5,重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程

6,体现护理行为的科学性,规范性,体现护理专业自身的特点,专业内涵和发展水平二,临床护理文书书写基本原则

7,护理文书书写的时间:护理文书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观察,评估或措施后即刻书写

二,临床护理文书书写基本原则

8,护理文书书写的场所和方式.各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所.护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察,评估)随时记

二,临床护理文书书写基本原则

9,护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理,连续性排班和责任制全人

护理工作模式

二,临床护理文书书写基本原则

10,明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责

11,健全临床护理文书书写和管理制度

二,临床护理文书书写基本原则

12,在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进

三,临床护理文书书写基本要求

1,护理文书的书写应当客观,真实,准确,及时,完整

2,护理文书书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写或无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文

三,临床护理文书书写基本要求

3,护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上(并签名),不得采用刮,粘,涂等方法掩盖或去除原来的字

三,临床护理文书书写基本要求

4,护理文书应当并由相应的护士签全名,并清晰容易辨认.实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效.进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名

三,临床护理文书书写基本要求

5,护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温,脉搏曲线的绘画用蓝色及红色

三,临床护理文书书写基本要求

6,为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏,防跌倒,防坠床,防烫伤,防自杀等,提供给病人时要在护理记录中注明起始时间

三,临床护理文书书写基本要求

7,实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书

8,因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记

四,临床护理文书管理的基本原则

1,护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录真实性.2,护理文书质量管理实施分级管理制度.要重视护士的书写和表达能力的培养.重视护理文书书写过程质量控制.护理文书的质量控制权限下放组长.高级责任护士,专科护士,护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录.四,临床护理文书管理的基本原则

3,护士应熟悉首次护理记录单,护理记录单,专科护理单等各类护理文书的适应范围,使用护士层级(权限),书写内容和方法.4,护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理.病历车加锁,注意防止偷窃,抢夺病历资料.四,临床护理文书管理的基本原则

5,护理文书在解决争议过程中负有举证的责任.护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改,伪造,隐

匿,销毁,抢夺,窃取病历.保持其准确性,完整性,真实性,纳入病案资料一并保存.住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料,在发生争议时,共同封存.门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管.四,临床护理文书管理的基本原则

6,提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单,护理记录单,手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单,专科护理单,交班本等.7,医嘱执行单各病区要妥善保管,严格执行“谁执行谁签名”的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询.8,各护理单元可根据专科特点,提出修改护理文书书写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用.五,临床护理文书书写与管理相关制度

1,护士层级管理制度

2,护理查房制度

3,护理会诊制度

4,医嘱护嘱执行制度

5,护理查对制度

6,护理交接班制度

7,护理不良事件报告制度

8,患者告知制度

护理查房制度

护理业务查房

护理行政查房

护理教学查房

建立三级护理业务查房制度

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房

查房人:管床的责任护士

参加人员:管床的责任护士,学生

目的:跟进前期护理工作,观察病情,评估了解病人需要和需求,解答病人的问题 查房时机:每班系统自我查房1次,完成日常工作以后或与病情观察结合查房方式与手段:询问,观察,体格检查等

二级查房

查房人:本班组长

参加人员:组长,管床责任护士,学生

查房对象:重点人群

目的:有针对性的指导下级护士,解决疑难问题,质量控制

查房时机:每天固定时间查房至少一次,特殊情况可增加.A班组长根据本班重点对象,结合当天上班护士的情况

查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报等

三级查房

查房人:护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员

参加人员:护士长或专科护师,组长,管床责任护士,学生

目的:指导,培训护士,解决疑难问题,质量控制,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况

查房时机:每周查房1-2次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点

查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等 业务查房记录

在入院,出院,病危病重,特殊检查治疗,手术前一天,术后三天的患者必须有护理查房记录

护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写,要体现专科护士或护士长,护理组长的指导意见,并签名

六,如何落实《临床护理文书规范》

第一阶段

1,培训:全院培训,科室培训

2,全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单

3,产科,手术,危重症,血透,急诊专科使用相应的专科护理单

4,骨科,糖尿病专科使用骨科,糖尿病专科护理单

5,体温单,知情同意单,护理会诊单维持不变

六,如何落实《临床护理文书规范》

第二阶段

1,培训:全院培训,科室培训

2,各专科使用相应的专科护理单

3,医嘱,护嘱执行单

4,病房护理交班志

5,实行临床护理文书质量的分级管理和新的评价标准和方法

七,首次护理记录单

概念:首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录.专科:按照专科选用不同的首次护理记录单.本书中提供了内,外,妇,产,新生儿,儿科及老年患者首次护理记录单

七,首次护理记录单

内容:包括了个人资料,护理评估,住院告知,护理重点四个部分

书写者:初级/高级责任护士.建议初始阶段由高级责任护士完成完成时间:要求在本班内完成.如遇急症手术,抢救等特殊情况不能及时评估时,可在患者入院8小时内完成七,首次护理记录单

层级:首次护理记录完成后须经上级护士审阅,修改,补充并签名,要求在24小时内完成归档:首次护理记录单随其他文字资料一起归档.但不提供给病人复印

七,首次护理记录护理重点的书写

1,基础护理:包括口腔护理,头发清洁,皮肤清洁,会阴清洁等内容.基础护理技术见《临床护理技术规范》第五至十一章.七,首次护理记录护理重点的书写

2,专科护理:涵盖本章第四,五,六,七,八节中50个专科护理单(产科专科护理,手术专科护理,急救专科护理,危重症专科护理(ICU)等专科护理)的内容.当患者存在专科护理问题时,责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称,对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上.如患者主诉疼痛时,责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”,并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上.七,首次护理记录护理重点的书写

3,患者安全:涉及住院期间患者安全的所有内容,包括约束,跌倒,转运安全等.患者安全护理见《临床护理技术规范》第四章.4,其他:包括需重点交接班的内容,需提醒医生给予关注的问题,需提醒家属给予关爱的问题等.八,护理记录单

概念:护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察,采取的护理措施以及护理效果的真实,客观,实时的记录.内容:病情观察,护理措施以及护理效果.患者病情变化及其处理,护理措施执行情况,医嘱执行情况等.八,护理记录单

书写者:责任护士

形式:文字式和表格式两种

八,护理记录书写要求

1,护理记录的书写时间.特别强调护理记录的“实时性”,即随时做随时记,即做即记.2,护理记录的书写场所和方式.随着护理工作站前移到病人身边,护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录,以保证护理记录的“准确性,实时性”.护士以手写的方式完成护理记录.八,护理记录书写要求

3,护理记录的书写对象.责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人.每一个责任护士每班负责管理的病人数不得超过十五个人.在一个责任班次下,责任护士负责管理其病人所有护理工作,包括病情观察与评估,治疗,生活照顾,护理文书记录等.八,护理记录书写要求

4,护理记录应能够真实,客观,准确,及时,完整反映病情.护理记录应反映专业内涵,相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等.5,护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法.八,护理记录书写要求

6,病程护理记录应反映护理工作的连续性,即护士按照护理程序的思路,结合相应专科疾病护理特点,确定病情观察和评估重点内容,并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果.八,护理记录书写要求

7,同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录,定时反映病情及治疗护理动态.八,护理记录书写要求

8,本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”,因此在普通病人和危重病人之间可以不必转换,但入住ICU的患者记录,请参见本章第七节护理记录单(危重患者)记录.八,护理记录书写要求

9,死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间,记录时间应当具体到分钟.10,日间,夜间均用蓝笔或黑笔记录,护士记录后及时签全名.11,“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制.

第二篇：临床护理文书管理制度

临床护理文书管理制度

（1）临床护理文书管理的基本原则

1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本

医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。

2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。

5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。

① 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。

6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。

7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。

（2）临床护理文书质量的分级管理

1）临床护理文书质量实施分级管理。

2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。

① 责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。

② 护士长﹑护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改﹑补充及完善工作指引。

③ 医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改﹑补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。

3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。

4）各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。

5）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。

第三篇：临床护理文书书写制度

临床护理文书书写制度

(1)临床护理文书书写的基本原则

依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书必须遵循以下基本规则和要求：

1）符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2）符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）等。

3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文

书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

(2)临床护理文书书写的基本要求

1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理

记录必须由本院执业护士修改并签名。

5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

第四篇：护理文书与临床带教质量检查汇总

护理文书质量分析

存在问题 共性问题：

1.住院病历未按照医院

1.护理评估单有空项，尤其是既往史，过敏史，疼痛，风险程度，与病人的关系空项，护理评估单打印错误，不利于装订 2.健康宣教单护士长质控及指控日期没有签名 3.医嘱执行漏签名，护士签字医生未签字

4.护理记录重点不突出，千篇一律，没有体现专科特色，有错别字，护理评估单风险评估与护理记录单填写不相符 5.护理病历排放无序 原因分析：

1.护士长对护理表单培训不到位，督查不及时。2.护士对护理评估单理解有误，填写有空项 3.健康宣教单质控没有认真落实

4.医嘱单漏签护士没有及时督促医生及时打印，不重视医嘱签字。临床科室于手术科室有纠结，没有及时沟通

5.护理记录单中体现专科病情观察，实施的护理措施，效果不突出，未体现护理工作量，责任护士专科知识掌握不全，理解不到位，护士不能准确观察病人的护理情况，护士记录病情不认真，不严谨 6.对护理病历排放没有要求

整改措施：

1.护士长针对护理病历排序，打印及护理文书书写规范进行培训，要求人人过关

2.医嘱单签字护理人员要重视及时与医生沟通

2.提高护理人员的汉字书写水平，护士长及责任组长每日质控，发现问题及时现场及晨间指导及时整改 3.加强护理人员专科知识的培训，定期提问

4.护理记录的书写规范培训，对地年资的护理人员进行危重患者及专科理论学习，加快掌握相关专业理论知识并运用于临床护理记录中 5.护士长及质控小组加强对护理文书的检查及指导，对护理文书存在的问题及时讨论，分析原因，采取相应的整改措施

临床带教

存在问题

1.2015年临床带教资料欠缺，资料排放顺序杂乱无序 2.临床带教管理制度欠缺 3.实习生没有专人带教

4.实习生没有与计划及培训相关资料 原因分析：

1.科室没有实习生，对新制定的临床带教标准没有认真履行 2.科室工作繁忙对实习生专人带教没有履行到位 3.2014年的实习生计划针对2015年没有改进 整改措施

1.护士长对临床带教标准逐条对照认真落实

2.对临床带教资料及计划已现场指导，按要求整齐排放 3.实习生落实专人带教，提高带教能力

第五篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇（通讯作者）安富丽(广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120)【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

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2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.