临床护理质量指标

第一篇：临床护理质量指标

临床护理质量指标

临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。第一部分 基础护理质量指标（14项）评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

1、使用药物错误的发生例数（例）

所有使用静脉治疗的住院患者

每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12

例数下降

年度间比较

2、高危药物外渗的发生率（%）

所有使用高危药物静脉治疗的住院患者

高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数

比率下降

高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）

3、输血反应发生率（%）

所有使用输血静脉治疗的住院患者

输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数

比率下降

4、护士发生锐器伤的例数（例）

所有临床护士

单位时间内护士发生锐器伤的例次

例数下降

5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数

比率下降

6、压疮发生率（%）

所有收住院的患者

压疮发生率（%）= 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数

比率下降

压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数

7、医源性皮肤损伤发生率（%）

所有收住院的患者

医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数

比率下降

医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。

8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数

比率下降

9、患者跌倒发生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒发生率（%）= 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数

比率下降

10、患者走失发生率（%）

所有收住院的患者

患者走失发生率（%）= 单位时间住院患者发生走失病人数量÷单位时间住院患者的总数

比率下降

11、患者误吸/误食/窒息例数（例）

所有收住院的患者发生误吸/误食/窒息例数

单位时间内发生误吸/误食/窒息的例数

例数下降

12、运送患者意外事件发生率（%）

所有需要转运的患者

单位时间转运患者过程中发生意外例次

单位时间院内转运患者总例次

13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次

所有住院患者

患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例数

例数下降

14、深静脉血栓的发生例次

所有住院患者

深静脉血栓的发生例次

例次下降

下肢深静脉血栓：突发性的单侧下肢肿胀外，还可发现存在浅静脉扩张和股三角区或腓肠肌有压痛。静脉造影或测量静脉压等检查。

第二部分 重点专科护理质量指标(8个专科)评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

一、新生儿/NICU护理质量指标

15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）= 住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数÷住院新生儿的总数

比率下降

注1：新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。（中国医院管理评价指南2009）

注2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双

人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度。（2009年度新生儿护理安全质量指标）

16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）

所有收住院的新生儿

单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数

例数下降

烧伤是指由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电流、化学物质（强酸、强碱等）、激光、放射等作用于人体所造成的损伤。烫伤是烧伤的一种损伤形式。（2004危重症护理学P593）

危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高。

17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿呛奶、误吸发生率（%）=住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次÷住院新生儿的总数

比率下降

呛奶指乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。

危险因素：进食、呕吐、胃食道反流。

18、气管插管脱出例数（例）

有置入气管插管的病人

单位时间内的发生气管插管脱出总例数= 单位时间内的发生气管插管脱出总例次÷单位时间内插管停留总例数

例数下降

管道脱出是指停留在体内起治疗、监测作用的各种管道，包括气管插管、各种引流管（如脑室、胸腔、腹腔、胆道、尿管）、支架管（如食管、输尿管）、造瘘管（如肾、膀胱）测压管（如有创动脉、中心静脉）等，由于各种原因发生意外脱出不能起到应有治疗、监测作用。

19、鹅口疮发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿鹅口疮发生率（%）=

住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次÷住院新生儿的总数

比率下降

鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎症。表现为口腔粘膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物，不易拭去，重拭之可有渗血。

危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等

20、新生儿坠床发生率（%）所有收住院的新生儿

新生儿坠床发生率（%）=住院新生儿坠床发生的患者总例次÷住院新生儿的总数

比率下降

坠床 新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等）意外跌落到低处。

21、鼻中隔压伤发生率（%）

使用经鼻塞持续气道正压通气的新生儿

新生儿鼻中隔压伤发生率（%）=单位时间内的发生鼻中隔压伤总例次÷单位时间内使用经鼻塞持续气道正压通气新生儿的总数

比率下降

鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损。

危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等

二、血液净化护理质量指标 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

22、患者血压控制合格率（%）

所有长期维持性患者

患者血压控制达到理想标准例数（%）= 血压控制达到理想标准例数÷患者总人数

比率上升

血压控制理想标准：透析前的血压应该控制在140/90MMHG内。完整的血压评估包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。（K/DOQI HD Adequacy 2006建议）

护士对患者血压控制干预要素：确保患者服用降压药的依从性和正确性；长期鼓励及追踪患者进行适宜运动；干体重的调节和饮食控制。23、患者饮食知识正确掌握合格率（%）

所有长期维持性患者

患者饮食知识正确掌握合格率（%）=

患者饮食知识正确掌握合格的总人数÷患者总人数

比率上升

评价标准: ①血磷维持在：3.5-5.5mg/dl;②血钾维持在: 3.5-6.0 mmol/L；③没有因盐及水份摄入过多引发的高血压发生；④血脂在 正常范围内；⑤蛋白摄入足够，能够达到每天1.2g/kg体重的摄入。

饮食知识：①低磷饮食的选择及如何控制高血磷；②低钾饮食的选择及如何避免高血钾的发生；③低盐饮食的选择以避免高血压及

口渴的发生；④低脂饮食的选择以预防高血脂的发生；⑤高蛋白饮食的选择以避免营养不良的发生；⑥水份摄入的控制。⑦适度的热卡。

24、患者正确服药合格率（%）

所有长期维持性患者，重点磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药。

患者正确服药掌握合格率（%）=患者正确服药合格的总人数÷患者总人数

比率上升

标准: 正确服药合格率应该为100%。包括: 维生素类;磷质结合剂;铁剂的使用;活性维生素D3的应用;降压药的使用等。长期维持性患者及其监护人应该被教会足够的知识以掌握常用药物的服用方法及剂量，使患者参与自我疾病的管理中。

25、患者营养状况合格率（%）

所有长期维持性患者

患者营养状况合格率（%）= 患者营养状况合格人数÷患者总人数

比率上升

评价标准：白蛋白≥4.0 g/dl;NPCR≥1.0(k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)患者营养状况合格例数是指对患者营养不良的预防，合格人

数越多说明营养不良的发生率越低。营养不良不仅影响血液透析患者的生存质量,也是并发症和病死率增加的一个重要因素。

26、透析充份性达标率（%）

所有长期维持性患者（注意：此项只用于规律性透析患者的评价）

患者透析充分性合格率（%）= 患者透析充分性合格例数÷患者总人数

比率上升

评价标准：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）

透析充份性达标例数只限于规律性透析患者的评价，例数应该逐月增多，例数增多说明透析效果及质量的提升。

27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）

所有长期维持性患者

血管通路相关感染发生率（%）= 血管通路感染的患者数量÷透析患者总数

比率下降

标准：自体内瘘的感染发生率﹤1% ；人工血管的感染发生率﹤10%，隧道性有袖口的深静脉置管至少需要维持时间是大于90天，其感染发生率 ﹤10%（3月内），及＜50%（1年内）。（K/DOQI 2006）

三、糖尿病护理质量指标 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

28、患者低血糖发生率（%）

住院诊断糖尿病的患者

患者低血糖发生率（%）=糖尿病患者发生低血糖的患者数量÷住院糖尿病患者总数

比率下降

低血糖是指血浆血糖浓度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有症状。（临床护理文书规范P250相关知识低血糖）

29、胰岛素注射不正确发生率（%）

注射胰岛素的糖尿病患者

胰岛素注射不正确发生率（%）= 注射胰岛素前未准备食物或注射部位选择不正确的患者数量÷

住院注射胰岛素的糖尿病患者总数

比率下降

正确注射胰岛素指评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施。（临床护理文书规范P242胰岛素注射护理单中的护理指标）

30、患者糖尿病知识掌握合格率（%）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知识掌握合格率（%）=糖尿病知识掌握合格的患者数量÷ 住院糖尿病患者总数

比率上升

内容：饮食原则、总热量及餐次分配、血糖控制目标值、低血糖的预防及处理、胰岛素注射及血糖监测技巧、足部护理(2009年度糖尿病护理安全质量目标)

31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）

所有住院的糖尿病患者

单位时间护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数

例数下降

血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；当护士接到报告时，应及时报告、密切观察病情并做好记录。（临床护理文书规范P249低血糖风险护理单）

四、骨科护理质量指标

32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）

骨科下肢骨牵引的患者

下肢牵引弓脱落、移位发生率（%）=下肢牵引的患者发生下肢牵引弓脱落、移位发生的患者数量÷

外科下肢牵引的患者总人数

比率下降

33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）

所有外科下肢损伤的患者

下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）= 发现下肢手术的患者发生腓总神经受压/损伤的患者数量÷

骨科下肢损伤腓总神经受压/损伤的患者总人数

比率上升

34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）

所有骨科人工髋关节置换手术患者

手术后髋关节置换术后假体脱位发生率（%）= 术后髋关节假体脱位的患者数量÷骨科人工髋关节置换术后患者总人数

比率下降

35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）

所有颈椎损伤/手术后病人

颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）= 颈椎损伤/手术后患者呼吸道梗阻的患者数量÷颈椎损伤/手术后患者总人数

比率下降

五、助产专科护理质量指标

36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）

所有产科住院的产妇

送孕妇至产房时机不准确发生率（%）=送孕妇至产房时机不准确发生的孕妇数量÷产科住院的已生产的产妇总人数

比率下降

入院时初产妇宫口开大≤3cm，经产妇有规律宫缩，产妇送入产房后在1小时内分娩者。（临床护理文书规范P289产前待产记录单）

37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）

所有产科住院的阴道分娩产妇

产房阴道分娩产后出血发生率（%）=产房阴道分娩产后出血发生例数÷阴道分娩总数 比率下降

出血量推荐称重法、面积法、容积法

38、产科病房产后出血发生率（%）

所有产科住院的产妇

产科病房产后出血发生率（%）= 产科病房发生产后出血例数÷分娩总数

比率下降

在产科病房所有产妇发生产后出血

39、阴道分娩新生儿骨折发生率

所有产科住院的产妇

阴道分娩新生儿骨折发生率=每月阴道新生儿骨折数÷ 每月活

婴数

比率下降

新生儿锁骨骨折发生率≤2.1%（《中华妇产科学》曹泽毅编人民卫生出版社 2004.11 40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）

所有产科住院的产妇

足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率：

足月新生儿（阴道分娩）重度窒息例数÷ 阴道分娩活婴数

比率下降

新生儿出生时阿氏评分≤3分

41、新生儿臂丛神经损伤发生率

新生儿臂丛神经损伤发生例数（％）=新生儿（阴道分娩）臂丛神经损伤例数÷阴道分娩活婴数

比率下降

42、使用催产素并发症发生率（%）

所有产科住院的孕妇

使用催产素并发症发生率（%）=使用催产素发生并发症的孕妇数量÷产科住院的使用催产素的孕妇总人数

比率下降

并发症以监控急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主

43、产后乳房胀痛发生率

所有产科住院的孕妇

产妇发生乳房胀痛发生率（%）= 产妇发生乳房胀痛例数÷产妇分娩总数

比率下降

乳房胀痛需要医疗干预的为发生例数

44、阴道分娩尿潴留发生率

所有产科住院的孕妇

产妇阴道分娩尿潴留发生率（%）=产妇阴道分娩尿潴留发生例数÷阴道分娩产妇总数×100%

比率下降

以需要采取导尿术接触尿潴留为阴道分娩尿潴留发生例数

六、急诊护理质量指标

45、接诊护士分诊不准确发生率（%）

所有急诊就诊的患者

接诊护士分诊不准确发生率（%）=在同一单位时间内接诊护士判断不准确发生的患者数量÷在同一单位时间所有急诊就诊的患者总人数

比率下降

评价标准：①预见性的发现问题，能快速准确的根据患者病情的危急程度做好恰当分流；②分科准确,及时分流病人。

46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）

所有急救车、急救箱物品内的急救物品、药品及设施

急救车、急救箱物品及药物完好率（%）= 单位时间核查急救车、急救箱物品及药物不合格次数÷同一单位时间急救车、急救箱物品及药物核查的总次数

比率上升

47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）

所有需要转运的患者

单位时间急诊运送患者意外发生率（%）=单位时间急诊转运患者发生意外例次÷同一单位时间院内急诊转运患者总例次

比率下降

48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）

所有急诊科护士

急诊护士急救技术考核不合格率（%）= 单位时间急诊护士急救技术考核不合格例次÷同一单位时间急诊护士急救技术考核总项目 比率下降

考核标准：护士核心能力层级要求。急诊常见急救技术

七、成人/综合ICU护理质量指标

49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）

所有使用呼吸机的患者（有抬高床头禁忌症者除外）

使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）=使用呼吸机患者卧位

不正确发生人数÷所有使用呼吸机的患者总人数

比率下降

使用呼吸机患者抬高床头的禁忌症包括：血流动力学不稳定如低血容量导致的低血压、脊椎损伤等。50、患者口腔清洁合格率（%）

所有ICU的住院患者

患者口腔清洁合格率（%）=患者口腔清洁不合格发生人例次÷所有ICU患者总人数

比率上升

口腔清洁包括患者唇、牙龈和口腔黏膜、舌、牙齿、唾液的清洁

51、人工气道意外脱出率

所有置入人工气道的病人

单位时间内发生的人工气道意外脱出率=发生人工气道意外脱出总例次

例数下降

根据统计需要，“单位时间”可以为“月”、“季度”或者“年度”，以下同。

52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）所有放置尿管的病人

泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人数÷患者尿道插管总日数

比率下降

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合

53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（‰）

所有进行中心静脉插管的患者

血管导管相关血流感染发病率（‰）=中心静脉插管患者中血流感染人数÷患者中心静脉插管总日数

比率下降

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）

所有使用呼吸机的患者

呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）=使用呼吸机患者人中肺炎的总人数÷患者使用呼吸机总日数

比率下降

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

八、手术护理质量指标

55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）

所有进入手术室的患者

单位时间内的发生手术患者、手术部位及术式差错的总例数

第二篇：2013年护理质量指标管理计划

2013年护理质量指标管理计划

参照《护士工作手册》《护理实践指南》《医院管理规范》，积极开展护理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。

一、护理管理目标

1、病区管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

2、急救物品管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分级护理质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）

4、基础护理质量合格率100%（标准分40分，合格分≥36分）

5、消毒隔离质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）

6、护理文件书写质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）

7、优质护理服务质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

8、消毒供应室工作质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）

9、护理技术操作合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）

10、护理理论考试合格率100%（标准分100分，合格分≥80分）

11、年护理事故发生次数为“0”

12、年压疮发生次数为“0”（除特殊情况外，但需通过备案、论证）

二、实施措施

㈠修订护理质量标准，并组织实施。

1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，科室组织护理人员认真学习，并组织实施。

2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加强自我质量监控，自觉把好质量关。

3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。

4、结合二甲综合医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。

5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。

㈡加强护理质量管理，加大护理质量检查力度

1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。

2、充分发挥护理质量管理委员会作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。

3、采取正常检查，夜查房，随机检查，定期检查，交叉检查等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。

4、汇总质控检查结果，做好每月小结，每年分析工作。

5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。

㈢加强护理安全管理，确保患者安全

1、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。

2、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术操作规程，防范护理不良事件发生。

3、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。

㈣强化护理核心制度的落实

严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。㈤增强法律意识，严格执行护理文件书写规范 根据医院科室实际情况，完善各项护理文书的书写以及各类检查表格的填写，加强护理安全管理，确保患者安全。

外科 2013年1月5日

第三篇：质量指标

临床实验室作为医疗机构中的重要组成部分，其所提供的结果对患者的医疗决策有直接的影响。从标本采集到检测，从结果发放到解释，临床检验中的每个环节都有可能产生误差，而这些误差对患者安全的影响不容小觑。因此，我们有必要利用质量指标来评估实验室服务的质量，尤其是临床实验室误差的主要来源阶段——分析前阶段。

质量指标可以有效地识别、纠正和持续监测问题，改进性能，保障患者安全，并且提高临床实验室中的关键进程的一致性和标准化。本文将从质量指标的识别、建立和应用几个方面来介绍质量指标，重点关注分析前质量指标的现状，并结合我国临床实验室实际情况提出发展我国临床实验室分析前质量指标的一些建议。

一、质量指标的识别

（一）质量指标的定义

美国医学会（IOM）对质量的定义为“针对个人和群体的医疗卫生服务可以增加期望的医疗结果的可能性并且与目前的行业知识相符的程度”。质量指标是能使使用者通过与准则对比来定量其所选择的保健质量的工具。它可以被定义为一项被动量度。这项量度能够评估IOM所定义的几个关键领域，包括患者安全、结果、公平、以患者为中心、及时性及效率，并从重要性、科学行和可行性三个方面来对其进行评估。

质量指标是一种提供有关体系质量信息的系统性测量过程。质量指标能测量实验室服务的各个方面。选择一套指标来测量操作质量对实验室管理十分有用。国际标准化组织（ISO）、美国临床实验室改进法案修正案（CLIA’88）、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）指南（详见GP26和GP35）和美国医学会(IOM)所描述的领域都为识别临床实验室服务中的质量指标提供了有用的框架。理想情况下是应该监测实验室服务的各个方面。但是在目前条件下，要完全识别并监测检验过程中的每一个质量指标还是存在很大难度。如表1所示的质量指标，它们识别了实验室检测全过程中的阶段谱。然而，它们并没有提供全面的有效区域。所有已使用的识别指标的总体缺乏可能导致对实验室检测全过程中所有阶段监测的不足。

一些质量指标是法律、规则、认可组织或是合同（如，实验室监测分析系统的内部质量控制[IQC]的要求和实验室间能力验证［PT］）所要求的。如果不是外部机构要求，实验室管理者则可以根据组织目标、战略计划、数据评审、投诉和主观评估来选择质量指标。

（二）应用目的

有效的质量指标可以用于以下四种目的之一或者几种：

1.监测特殊的、正常稳定的功能，尤其是那些可能失败并对实验室产品质量有至关重要影响的功能。例如，血库冰箱温度的定期监测，这类质量指标构成了室内质控（IQC）的一部分。执行QC功能的指标涉及重复测量，并有定义好的行动阈值，当超过行动阈值时，停止生产直到纠正了阐述差错的原因之后。质控指标适用于监测那些潜在的不能立刻被轻易观察到的微小变化。

2.监测涉及到多种输入或多重连续活动的复杂过程。例如，急诊检验中从下医嘱到报告验证的回报时间，此类指标也应定义好行动阈值。其关注活动的结合或是工作流程途径中的关键交叉点。因为复杂的过程受到多重因素的作用，因此性能差别的原因经常不确定，且结果偏差也不确定。在此类质量指标中，超过行动阈值的性能偏差通常会引起进一步调查而非立刻停止生产过程。

3.监测操作中计划改进的有效性。质量改进可能计划来回应客户关注或标记事件，来完成一个战略计划，或是与适合目标如医学会的六个质量领域更好地相配合。质量改进指标通常没有固定的行动阈值。性能的目标水平可能由领导者判断之后设置，而当质量指标被用在计划-实施-检查-行动（PDCA）质量循环中的检查阶段时，任何具有统计学意义的改进都可以使观察者满意。

4.探索潜在的质量风险。领导者可能不确定存在哪种质量问题或哪几种因素是导致大部分已知的不合格的原因。实验室服务中可以采取几种测量指标来度量实验室服务的某些方面，然后将以后的性能与行业基准相比或是进行其他类型的分析。这种探索性评估的结果可能会导致更多监测或某些特殊的质量改进，这取决于结果本身。

二、质量指标的建立

（一）质量指标的选择

质量指标应该测量实验室服务的安全性、有效性、以患者为中心、及时性等方面，除此之外，每个实验室必须要与临床沟通来识别适合自身的特定指标。在选择质量指标时，需要确定一项能被准确和精密测量的且有显著预测价值的项目，以便为促进差错检出提供早期警报系统。质量指标的选择通常包括计划-实施-检查-行动（PDCA）环中各个阶段的信息指标，这包括对医疗功效和成本效果、患者和工作人员安全及机构风险有显著影响的实验室关键服务指标和检验全过程中的关键过程指标。工作人员根据反馈的监测结果，可以决定补救措施和计划执行纠正或预防措施。

（二）质量指标的建立与执行

一旦选择了特定的指标，实验室管理者就需要开始对所选择的指标进行定义，并制定数据收集计划，然后通过一个简单的预试验来评估指标的客观性和可操作性，收集回来的指标数据可以通过质控图来进行分析，以最终达到发现异常变异，并及时采取纠正措施。

1.指标的定义：质量指标的可操作性定义除了要确保达到与选择特定指标相关的目的外，还应确保数据收集的持续性。负责追踪每个指标的人员要共同完成以下工作：指标的确认，指标的目的、范围、权力，指标强调的领域。

2.数据收集的记录过程：每个实验室应用文件记录每项指标的特定数据收集计划，包括上述所建立的可操作性定义、被监测活动的清楚范围及其与组织的相关性。需要考虑如下项目：负责收集数据的成员、测量的频率、数据的类型、抽样计划、确认研究、外部参考文献、目标和阈值、预试验的使用等。

3.目标的设定：对于每个质量指标而言，需建立监测目标及基于实验室质量计划目标的性能改进的基准。在当前性能的基础上，设定预期可行的目标，然后根据行业标准来考察循证基准。然而，行业基准可能不符合实验室目标。因此，实验室应收集所有可得的数据并且设定行动阈值以达到其性能目标。当缺乏特定的行动阈值时，应寻求其他量度的参考值。

4.预试验：一个简单的预试验可以确定质量指标是否客观、独特且可完成实验室的基本要求。在数据采集时，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顾性信息。预实验中任何程序的变化都应记录在新版本的指标发展程序文件中。而具有修正注解的旧版本也应该被保存下来，以防止同样错误的发生。除此之外，预实验中还应考虑数据表达的方式，采用图表来形象地展示信息。

5.指标数据的收集与分析：一旦预试验完成并修订数据收集计划，实验室就能着手进行数据收集。实验室差错检查表和帕累托图可以准确地指出过程性能中最有问题的一个或两个独立变量。大部分实验室人员熟悉使用控制图，能将分析仪的质量控制数据绘制为图（Levy-Jennings图）。同样类型的质控图可适用于质量指标信息的分析。质控图展示了过程是如何随时间变化的。通过将目前的数据与图中的质控上限、均值和下限进行比较，实验室管理者就能得出关于过程变异的结论。

一旦选择了正确的质控图，完整的质控图能够准确指出发生在进程中变异的类型，包括特殊原因变异或通常原因变异。特殊原因变异是不可预料的，包括人员差错、仪器功能异常和电力波动，其在质控图上的表现有异常值、偏移、趋势和锯齿波。通常原因变异是系统的差错，如仪器能力不够、设计不合理或缺乏清楚定义的标准操作规程、未达到标准的试剂、培训不充分等。此时，质控图上的数据在控制限内上下波动。通常原因变异的出现表明需要基本的过程改进，而特殊原因变异的出现则表明需要过程控制。指标数据应以最清楚的展示数据的形式表现出来，最好以表格形式来进行描述，也可用直方图、散点图等图形方式描述出来。

三、已建立的分析前质量指标

卫生部临床检验中心受卫生部医政司的委托制定临床实验室质量管理与控制指标体系[卫办医政函〔2009〕723号]，已组织有关专家，根据国外的经验，并按照我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（修订稿）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，同时结合我国的基本国情来制定临床实验室质量管理与控制指标体系。目前共拟定质量指标70项，其中分析前质量指标占31项,如表2所示。

在我们所拟定的分析全过程的质量指标中，人们对分析中指标的关注力度最大，而分析中指标也是目前我国临床实验室发展最为成熟的。相比而言，临床实验室对分析前和分析后质量指标的强调远远不够。然而，许多研究表明，分析前过程才是临床实验室误差来源的主要阶段。因此，我们需要加强对分析前过程质量监督的力度。

四、分析前质量指标的现状分析

在实验室检测全过程中，分析前为关键的第一步。从临床医生发出检验医嘱开始到标本分析前的这个过程内，很多步骤可直接影响检验结果的准确性。如错误的医嘱的发出不仅会浪费宝贵的实验室资源，而且会延误患者的治疗，增加其住院费用。目前国内对于分析前质量保证的关注有所提高，但是缺乏对分析前质量指标的系统性研究。因此，本文对美国病理学家学会(CAP)所开展的质量探索(Q-Probes)计划中质量指标的监督情况进行研究总结，以期为我国实验室分析前质量改进提供一些参考。本文将从检验医嘱、患者识别、标本采集及标本的识别、准备及运输几个阶段，对各项指标的定义、意义、现状分析及建议进行描述。

（一）检验医嘱

1.医嘱的准确性

定义：包含临床医生所发检验医嘱中正确送达实验室的百分数和所完成的检验医嘱占所发出的医嘱的百分数。

意义：临床医生发出检验医嘱是实验室检测全过程的第一步。其准确性可直接影响检验结果的准确性。错误的检验医嘱不仅会浪费医疗卫生资源，而且会导致患者诊断和质量的延误。

现状分析：CAP对美国97家临床实验室的医嘱准确性进行研究，结果显示在这些被调查的实验室中，检验医嘱的发送准确性较高，为98%。调查显示在住院患者的检验申请中，主要有申请医生姓名不一致所导致的电脑录入医嘱错误为5%。而在对577所实验室进行医嘱准确性调查中我们发现，在错误的医嘱中，下了医嘱而未被检验的占1.9%，检验了未下的医嘱占0.7%，另有1.1%为下了医嘱但未能在患者的医疗记录中找到。

建议：不正确的医嘱不仅会增加患者的花费，而且可能导致发病率和死亡率的增加。然而，目前临床实验室所采用的几种干预方式如直接将检验医嘱录入电脑、采用检验谱和将实验室和医院信息系统相联等对医嘱准确性都不具有统计学差异。有研究表明，使用混杂的检验码较使用特定的检验码而言，其检验医嘱发送的不准确率有统计学差异（3.9%与5.6%，P=0.03）。因此，建议在制定相关的核对医嘱的规定的同时，考虑使用混杂检验码而非特定检验码。

2.重复医嘱

定义：在一周之内同一患者的某检验项目医嘱在两次以上的百分数。促激素释放试验不包括在内。

意义：大部分重复医嘱都是不必要的，会给实验室带来浪费。

现状分析：由于申请医嘱的医生忘记自己已开过相同的申请而导致的重复医嘱占大部分。此外，同一个患者可能同时存在管床医生、主治医师、有处方权的住院医等多位医生的管理，因此极有可能导致重复医嘱的产生。在某些情况下，重复医嘱产生于因结果明显异常需要复查，这时是具有合理性的。在502家调查机构中的221476次促甲状腺激素（TSH）的医嘱申请调查中发现，因医生忘记已开过医嘱所导致的重复医嘱占19%，而有11%的重复医嘱是医生称其未下过医嘱。

建议：由不同医生对同一患者管理所导致的重复医嘱所占比例较大。建议制定相关的减少不同医生对同一患者下相同医嘱的政策，同时需要保证医嘱传送的准确性。

（二）患者识别

1.腕带识别错误

定义：在抽血前进行检查，其中腕带错误的患者占总数的百分数。对于腕带错误的定义为：腕带丢失、有不同信息的多重腕带、腕带信息错误、信息不完整、戴他人的腕带。

意义：在美国每年因患者标本的识别错误所导致的不良反应有160000例，而腕带识别为住院患者识别的重要步骤，是标本识别的源头。腕带识别错误可导致多种不良反应，其中常见的严重不良反应是因患者识别错误所导致的血型不相符的急性溶血性输血反应。

现状分析：目前对腕带识别的重视较高，整体错误率较低。在一项对2463727次腕带的识别调查中，结果显示中位错误率为2.2%，腕带缺失占49.5%，有不同信息的多重腕带占7.5%，信息错误占8.6%，信息不完整占5.7%，戴他人腕带占0.5%。其他几项患者识别的研究中，腕带错误率的分布与此差别不大。

建议：患者识别正确是保证检验结果准确性的基石，也是直接影响临床诊断和治疗的关键步骤，因此需要加大对腕带识别的重视。腕带一般由护理人员放置，由采血人员进行核对识别。研究表明，采血人员对腕带识别持续性的监测可以有效地降低腕带识别错误率。因此，建议常规连续监测腕带错误，加强对护理人员及采血人员的培训来改进此项性能。

（三）标本采集

1.患者对采血术的满意度

定义：这项指标为对采血服务满意的患者的百分率。满意度通过在几个医院门诊患者的调查问卷的研究中被评估。

意义：采血服务为实验医学科直接与患者接触的服务之一，因此从患者对采血服务的满意度来反映实验室性能是客观而直接的。

现状分析：在对540所参与实验室的29467名门诊患者的调查中，我们看到患者对采血服务的总体满意度为98.9%，中位数采血等待时间为6.0分钟。这与之前两项相同研究的调查结果相符。

建议：患者对采血术的满意度可直接反应采血服务的性能。因此，提高采血人员的操作技能及加强其与患者之间的沟通是十分重要的。同时，要有效地缩短采血等待时间。

2.采血成功率

定义：所进行的采血术中成功次数所占总采血次数的百分数。此处成功的定义为能获取适合的标本。

意义：不成功的采血术会导致患者标本的再次采取，这将给患者及临床医生带来很大的不便，使其对实验室操作的满意度下降。采血术的成功率和有效性可直接影响血标本的质量。

现状分析：有调查表明，门诊患者采血术成功率略高于住院患者采血术成功率（99.6%比93.2%）。门诊患者采血不成功的原因主要有：患者未空腹（需要空腹时）、采血医嘱信息丢失、难以抽取标本、患者离开采血区等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患者、患者转科或者出院、标本已被他人采集。同时，采血人员不同会产生不同的采血成功率。在对210所实验室的采血成功率调查中显示，实验室特定的采血人员较非实验室特定采血人员而言，其采血成功率明显更高（P=0.002）。

建议：采血操作成功率和有效性低会引起血标本量不足、溶血、凝血、标本丢失等后果而被拒收。因此，需要加大对采血人员技术的培训，同时要加强医院各部门间的合作，即涉及到临床护理人员、临床医生和实验室人员之间相互沟通合作。

（四）标本的识别、准备和运输

1.标本拒收与不足

定义：以标本拒收率表示，即送检标本中被拒收的标本所占的百分数。拒收的标准据检查项目有所不同。

意义：适合的标本是保证检验结果准确性的基础，不适合的标本对患者的诊治有影响。研究表明，冰冻切片与永久切片结果不符的主要原因为标本问题（44.8%）。因此，不符合标准的标本应被拒收。拒收导致标本的再次采集，这将会导致实验室报告周转时间（TAT）的延长，进一步延误患者的诊治。

现状分析：目前标本拒收的原因主要有溶血、凝血、标本量不足、标本容器信息错误、未及时离心处理等。不同的检验项目拒收的原因所占比例不同。Q-Probes中对生化标本可接受性的调查显示，溶血是最频繁的拒收原因，为排第二的标本量不足所占比例的五倍；对血液学标本拒收率的调查则显示，标本凝血为其拒收的首要原因，为排第二的标本量不足所占比例的六倍；而对宫颈细胞学标本足够性的研究标本，标本量不足是引起该项标本拒收的主要原因。

建议：标本接受性收到采样人员、采样容器、标本类型等多种因素的影响。多项研究表明，实验室人员采样的拒收率远远低于非实验室人员的采样拒收率。相应的，乳腺组织细针抽取细胞学的研究标本，非病理学家操作的不满意率为病理学家操作的两倍。另一项调查表明，宫颈活检与细胞学结果缺乏关联的主要原因为采样或者涂片误差。这些调查结果均提示我们：1）加强对采样人员的规范化培训；2）适当的标本分析前处理都可以作为改进这项性能的政策。

2.血培养污染

定义：被污染血培养占所进行的血培养的百分数。对于污染无明确定义，常解释为血培养中存在多种微生物。

意义：血培养是心内膜炎及其他疾病临床诊断的病因学依据。但是，阳性血培养可能是由皮肤定植菌群或者路过菌等其他原因引起的假阳性，即血培养污染。血培养污染会导致临床医生对患者诊断的不确定，从而引起不必要的抗生素的使用，实验次数的增加，患者住院时间的延长及住院费用的增加。

现状分析：Q-Probes对49731份血培养标本进行调查，结果显示血培养污染率为2.5%，门诊患者和住院患者间无明显差异（P=0.273）。而对血培养污染原因的调查中显示以下因素与低污染率有明显关系：细心的采血服务（P=0.039），碘酊消毒皮肤（P=0.036），孵育前收集器顶部净化（0.018）。在有683所实验室参与的采血师安全操作调查中，我们发现有2966个持针器可见血液污染，这些机构中的67.8%中存在至少一条压脉带和一个持针器被污染。可见，采血术的操作精细与否对于血培养是否被污染影响很大。

建议：规范化的采血操作，如勤换手套等与低污染率有关的因素均应被提及作为保证血培养质量的操作规程。

3.尿培养污染

定义：被污染的尿培养标本占所进行培养的尿标本的百分数。对尿培养污染的定义为：存在超过2个的≧10000CFU/ml的菌落。

意义：尿培养污染会导致检验医嘱的复查，增加不必要的实验室资源浪费和患者的花费。

现状分析：Q-Probes中的几项研究均表明尿培养的污染率没有明显改变。在对127所实验室进行的尿培养污染率的调查中显示，中位数污染率为15.0%。与污染率相关的因素不包括采集部位，而与分析前处理，尤其是冷藏操作有显著相关性。在某些特殊情况下，为患者提供采样指导也与低污染率相关。

建议：1）指导患者对采集尿液进行规范化操作；2）采集后孵育前将尿液放置冰箱冷藏；3）保证尿杯的清洁度。

4.标本采集和运输及时性

定义：标本采集所需时间及标本采集后运输到实验室所需的时间。同时检测总体TAT作为对比。

意义：标本采集时间和运输时间的控制可有效的降低TAT。因此，通过检测此项指标可望缩短TAT。

现状分析：研究表明，总体TAT时间的缩短与标本采集时间缩短及采集后及时运输相关。采集标本的处理与TAT也有关联。在对非妇产科细胞学的一项调查中，我们发现液体或者细针穿刺的标本可延长TAT。而标本采集时间和运输时间的延长会导致整体检验及时性的降低。在对346所小医院的50000次尿液分析调查中，我们可以看到有68%的尿标本未冷藏，而这其中的11.2%的分析时间大于所推荐的2小时。因此，缩短采集和运输时间可为后期分析赢得更多的时间，方能保证报告结果的准确性和及时性。此外，有研究表明，运输人员的不同可影响总体TAT，特定实验室人员与非实验室人员参与运输的TAT明显不同。

建议：制定相应的政策来加强对标本采集和运输时间的持续性监测，加强对延误的患者标本的拒收力度和对采样人员的规范化培训。

五、加强分析前质量指标的监督

分析前各项质量指标的准确性、及时性、充足性和有效性都是我们研究的量度。从多项调查研究可以看出，采血术的操作与患者识别、患者的满意度、标本拒收率和血培养污染率密切相关。因此，规范化的采血操作是需作为常规监测的一个重要方面。同时，我们也可以看到由实验室特定人员进行的采样操作的准确性和有效性都明显高于非实验室特定人员的操作。这提示我们需加强对采样人员的操作培训，严格的采样规程的制定和执行是保证后期分析准确性的基础。采样后标本的处理及运输同样存在问题，应加强这些方面的管理，缩短标本运输时间，进行必要的标本前处理。而医嘱的准确性和患者的识别提示我们，临床检验结果的准确性保证不仅涉及到实验室检验人员，而且与临床医生和护理人员有直接关联。如何与临床医生和护理人员进行较好的沟通，来共同改进实验室质量，是我们需要更加努力的目标。总而言之，临床实验室需要建立一套科学有效的监测分析前过程的指标，通过指标的长期监督来实现改进性能、减少误差和保障患者安全的目的。

除此之外，大量的研究表明，对分析前质量指标的持续性监督可以明显改进实验室的性能。例如，对腕带错误的连续监测可以显著降低其错误的发生率。这为我们临床实验室更好地进行质量改进提供了一些思路。同样由美国病理学家学会(CAP)发起的一项连续性的纵向监测的质量保证计划，即质量跟踪计划(Q-Tracks)，其在Q-Probes提出的质量指标的基础上，更好的帮助参与的实验室进行性能改进。目前，Q-Tracks已从患者识别准确性、血培养污染率、实验室样本可接受性等六大方面进行调查。其中三项为分析前重要的质量指标，通过质量跟踪计划的相关研究，我们可看见大部分参与实验室的性能的改进。因此，我们建议将Q-Tracks的持续性监测理念引入我们实验室质量监督，尤其是分析前质量指标的监督中来，以期望获得更好的质量改进。[*]来源：检验世界网 [/list]

第四篇：等级医院评审护理质量指标参考

等级医院评审护理质量指标参考

完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据

中国护理之声李冰整理，仅供参考！

一、医疗质量概念：

医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果

方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。

医疗质量指标筛选标准

1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果

2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题

3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。

5、统计该指标多个数据是否可得

6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。

医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！

二、传统医院护理质量评价指标：达标分数

以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。

1、护理技术操作合格率≥95%.95分

2、基础护理合格率≥90%.90分

3、特、一级护理合理率≥90%.90分

4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分

7、护理在职教育理论平均》 80分80分

8、院内年褥疮发生次数《1%

9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：

急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

二、新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标

以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。

护理质量监测指标：

1．,手术病人：

手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率

2.重症病人：

呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管

重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视

重病人住院天数与比例

3.一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：

护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标

三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系

一）住院患者安全类指标

1.住院患者压疮发生率及严重程度

*住院患者压疮发生率与严重程度

分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度

—————————————————————

分母：住院患者例数

*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例数

*发生院内一级褥疮：

分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院患者例数（季度）

*住院患者发生局部压疮统计

骶尾椎骨处压疮发生率：

分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母2：住院总床日数（季度）

如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

*住院患者跌倒与原因：

分子：病历中友记录的跌倒例数

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院人日数

*因患者健康状况而造成跌倒比例:

分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒

分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

跌倒伤害严重程度:

例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例

分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级

分母1;入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血∕输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

二、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%

分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数

分母: 单位时间内重症监护科转出的例数

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰

ICU呼吸机相关肺炎例数

ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰

ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%

同一危重患者的发生压创人数

—————————————x100

同一危重患者的总人数

(八)各类导管管路滑脱与再插率%

(九)人工气道脱出例数

单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数

第五篇：2013-9内三科护理质量指标分析

《护理质量指标》持续改进分析表

科室：内三科（第三季度）

2013年9月30日

基础护理质量指标第二季与第三季度统计对比

护理质量统计图第二季度-第三季度使用药物错误的发生例数高危药物静脉治疗的患者例次高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次住院静脉输血患者数确诊为输血反应的住院患者例次护士发生锐器伤的例数收治患者中新发生压疮患者的例数发生医源性皮肤损伤的患者数二便失禁患者数二便失禁患者发生皮肤损伤的患者数住院患者发生跌倒的患者数住院患者发生走失的患者数发生误吸/误食/窒息/的患者数转运患者过程中发生意外的例数患者院内发生足下垂、关节僵硬、挛缩及肌肉萎缩的次数患者深静脉血栓的发生例数******00302******000100使用药物错误的发生例数高危药物静脉治疗的患者例次高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次住院静脉输血患者数确诊为输血反应的住院患者例次护士发生锐器伤的例数收治患者中新发生压疮患者的例数发生医源性皮肤损伤的患者数二便失禁患者数二便失禁患者发生皮肤损伤的患者数住院患者发生跌倒的患者数住院患者发生走失的患者数发生误吸/误食/窒息/的患者数转运患者过程中发生意外的例数患者院内发生足下垂、关节僵硬、挛缩及肌肉萎缩的次数患者深静脉血栓的发生例数******02000000200000第二季度0第三季度2、护理质量统计分析: 第三季度比第二季度使用高危药物增多了169人次，其中常用高危药物有甘露醇和氯化钾，有个别使用硝普钠，善宁，垂体后叶素等。我们科老年病人居多，该人群普遍对药物外渗的敏感度差，不易察觉，而且他们血管特点较多是皮肤薄，血管脆、细、组织吸收修复能力较差，一旦液体外渗便容易出现较大的瘀斑，穿刺周围水肿，血液循环不良等。为此，我们安排熟手护士对该类病患进行穿刺，确保穿刺成功率，还对其穿刺后的护理尤其加强监督，如经常巡视，予夹板固定、制动、留陪人看护，严格注意滴速等，至今无一例高危药物外渗发生。输血人数比上个季度少3例，均无发生发热、过敏等不良反应。

本季度有2例发生给药错误，2例收治患者新发生压疮，跌倒2例，足下垂1例。

一、给药错误原因分析

1、查对制度落实不到位

2、护士缺乏用药相关知识。

3、护士责任心不强

4、对护士给药风险管理培训不足。

给药错误持续改进措施

1.加强对护士安全意识教育：对护士进行给药风险管理知识的培训。2.加强制度落实，按流程进行操作。

3.严格执行三查七对核对程序，加用手腕带查对。

4、加强对新护士的培训工作，按需要对个别护士进行单独培训，包括责任心，技能操作、专科知识、法律法规等。

二、发生压疮原因分析

1、院外护理不正确，家庭护理员对病人的翻身防压疮护理动作不规范，存在拖、拉、拽等动作。

2、家庭护理员知识缺乏。

3、病人怕麻烦别人不好意思寻求帮助。

压疮持续改进措施：

1、加强病人及家属防治压疮的相关知识宣教。

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫水垫等等。

4、认真落实交接班内容，制定床旁交接班流程。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。

7、引进新型的有效的护理用具。

三、发生跌倒的原因分析

1、护士在跌倒宣教上不仔细，在宣教时未体现个性化，病人不能完全掌握预防跌倒的相关知识。

2、病人文化程度低，对宣教的理解能力差；对防跌倒的意识不强；参与护理安全的意识不强。

3、管理人员督查力度不够；安全意识不强。跌倒持续改进措施：

1、各班护士要落实交接班制度，要详细了解患者病情，及时根据病人情况采取护理措施，并认真落实。

2、对于护工看护的病人不能麻痹大意，要及时监督、检查护工工作情况。

3、对病人入院、特殊病人加强宣教。对态度强硬，不听劝告者签字，并说明后果自负。

4、科室及时进行个案讨论，吸取教训。

四、发生足下垂的原因分析

1、病人本身神经系统功能受损，反射性地引起交感神经营养不良，神经血管萎缩。

2、护士对发生足下垂高风险知识的缺乏。

3、护士为长期卧床病人翻身时未摆好良肢体位。

4、护工为病人翻身时护士未监督检查。

足下垂持续改进措施：

1、足部温热敷，增加局部神经营养、缓解肌肉痉挛、减轻肿胀。

2、为病人安置患肢于功能位，不论什么卧位都不能使足部悬空。

3、加强患肢功能被动锻炼。

4、加强知识培训。

5、督促护工的翻身工作。

质量改进效果分析与持续改进：

本报度质量效果与上季度对比有所下降。

科室质控组员签名：李小华

叶汝兴 周玉静 饶娟娟 保存期限：三年