卫生部办公厅关于印发《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案》的通知研究与分析

第一篇：卫生部办公厅关于印发《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案》的通知研究与分析

卫生部办公厅关于印发《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督

检查工作方案》的通知

卫办监督发 〔2010〕167号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心、卫生部卫生监督中心：

根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》(卫医政发〔2010〕44号)，进一步贯彻落实《放射诊疗管理规定》，强化放射诊疗防护工作，我部将组织开展以放射诊疗防护为重点的专项监督检查工作。现将《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

附件：2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案二〇一〇年十月十九日

2010年“医疗质量万里行”

—放射诊疗防护专项监督检查工作方案

为认真贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步强化放射诊疗防护工作，根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》(卫医政发〔2010〕44号)，开展2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作，制定本方案。

一、指导思想

以深入贯彻落实科学发展观为指导，进一步加强放射诊疗防护监督管理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医务人员的健康权益。

二、工作目标

针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗安全防护制度，及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实。

三、工作内容

(一)检查范围。

以放射治疗防护为重点，对所有开展放射治疗工作的医疗机构进行检查。主要为使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展永久性籽粒插植治疗的医疗机构。

(二)检查内容。

检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等(详见附表1)。

1.《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况;

2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况;

3.模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况;

4.制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况;

5.专职医学物理人员配备情况;

6.对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况;

7.放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况;

8.开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况。

四、组织管理

卫生部负责组织开展全国放射诊疗防护专项检查工作，制订督导检查方案;各省级卫生行政部门根据专项检查方案组织本辖区内的检查工作;开展放射诊疗的医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，在本年度内已开展检测的需提供检测报告。放射卫生技术服务机构对存在的安全防护与质量问题应及时通报卫生监督机构，监督其进行整改。

五、实施步骤和工作安排

专项检查工作分为三个阶段实施。

第一阶段(2010年10-12月)为动员部署及医疗机构自查阶段。各地结合本地区实际制定具体实施方案，组织本辖区内开展放射治疗工作的医疗机构根据方案的要求，对放射诊疗防护工作情况进行自查。

第二阶段(2011年1-2月)为省级卫生行政部门监督检查阶段。省级卫生行政部门对辖区内开展放射治疗工作的医疗机构自查情况进行监督检查。

各省于2011年2月底前将监督检查情况总结及汇总表(附表

2、附表3)报我部。

第三阶段(2011年3月)为卫生部抽查阶段。卫生部组成督导组赴部分省、自治区、直辖市对专项检查工作情况开展督导检查。

六、工作要求

(一)提高认识，加强对专项检查工作的组织领导。各级卫生行政部门要以对人民群众健康高度负责的态度，高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，加强领导，精心部署，周密安排，切实抓紧、抓细、抓出实效。

(二)突出重点，狠抓专项检查工作的落实。各省级卫生行政部门的医政、医管和监督部门要紧紧围绕各自职责分工，根据方案确定的检查内容，认真组织落实。各地还要根据本地实际情况制订具体实施方案，着力解决放射诊疗安全防护与质量安全问题，实现专项检查工作目标。

(三)落实责任，做好自查工作。医疗机构要切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。

(四)严格执法，依法查处违法违规行为。各地要严格依照法律法规规定，加强监督执法检查。对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，应依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。

(五)标本兼治，建立长效监管机制。放射诊疗安全防护工作是一项系统工程，任务艰巨而复杂，应按照整顿与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，立足建立健全长效监管机制。要通过专项检查工作，认真总结经验，逐步建立放射诊疗安全防护监管的长效机制。

第二篇：卫生部办公厅关于印发《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项

卫生部办公厅关于印发《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案》的通知

卫办监督发 〔2010〕167号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心、卫生部卫生监督中心：

根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》（卫医政发〔2010〕44号），进一步贯彻落实《放射诊疗管理规定》，强化放射诊疗防护工作，我部将组织开展以放射诊疗防护为重点的专项监督检查工作。现将《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

附件：2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案

二〇一〇年十月十九日

2010年“医疗质量万里行”

—放射诊疗防护专项监督检查工作方案

为认真贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步强化放射诊疗防护工作，根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》（卫医政发〔2010〕44号），开展2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作，制定本方案。

一、指导思想

以深入贯彻落实科学发展观为指导，进一步加强放射诊疗防护监督管理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医务人员的健康权益。

二、工作目标

针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗安全防护制度，及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实。

三、工作内容

（一）检查范围。

以放射治疗防护为重点，对所有开展放射治疗工作的医疗机构进行检查。主要为使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展永久性籽粒插植治疗的医疗机构。

（二）检查内容。

检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等（详见附表1）。

1．《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况；

2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况；

3．模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况；

4．制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况；

5．专职医学物理人员配备情况；

6．对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况；

7．放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况；

8．开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况。

四、组织管理

卫生部负责组织开展全国放射诊疗防护专项检查工作，制订督导检查方案；各省级卫生行政部门根据专项检查方案组织本辖区内的检查工作；开展放射诊疗的医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，在本内已开展检测的需提供检测报告。放射卫生技术服务机构对存在的安全防护与质量问题应及时通报卫生监督机构，监督其进行整改。

五、实施步骤和工作安排

专项检查工作分为三个阶段实施。

第一阶段（2010年10-12月）为动员部署及医疗机构自查阶段。各地结合本地区实际制定具体实施方案，组织本辖区内开展放射治疗工作的医疗机构根据方案的要求，对放射诊疗防护工作情况进行自查。

第二阶段（2011年1-2月）为省级卫生行政部门监督检查阶段。省级卫生行政部门对辖区内开展放射治疗工作的医疗机构自查情况进行监督检查。

各省于2011年2月底前将监督检查情况总结及汇总表（附表

2、附表3）报我部。

第三阶段（2011年3月）为卫生部抽查阶段。卫生部组成督导组赴部分省、自治区、直辖市对专项检查工作情况开展督导检查。

六、工作要求

（一）提高认识，加强对专项检查工作的组织领导。各级卫生行政部门要以对人民群众健康高度负责的态度，高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，加强领导，精心部署，周密安排，切实抓紧、抓细、抓出实效。

（二）突出重点，狠抓专项检查工作的落实。各省级卫生行政部门的医政、医管和监督部门要紧紧围绕各自职责分工，根据方案确定的检查内容，认真组织落实。各地还要根据本地实际情况制订具体实施方案，着力解决放射诊疗安全防护与质量安全问题，实现专项检查工作目标。

（三）落实责任，做好自查工作。医疗机构要切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。

（四）严格执法，依法查处违法违规行为。各地要严格依照法律法规规定，加强监督执法检查。对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，应依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。

（五）标本兼治，建立长效监管机制。放射诊疗安全防护工作是一项系统工程，任务艰巨而复杂，应按照整顿与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，立足建立健全长效监管机制。要通过专项检查工作，认真总结经验，逐步建立放射诊疗安全防护监管的长效机制。

附表：1.放射诊疗安全防护检查表.doc

http://61.49.18.65/publicfiles///business/cmsresources/mohwsjdj/cmsrsdocument/doc10272.doc

2.放射诊疗设备检查情况汇总表.doc

http://61.49.18.65/publicfiles///business/cmsresources/mohwsjdj/cmsrsdocument/doc10273.doc

3.医疗机构检查及查处情况汇总表.doc

http://61.49.18.65/publicfiles///business/cmsresources/mohwsjdj/cmsrsdocument/doc10274.doc

第三篇：放射诊疗防护专项监督检查工作总结

为加强和规范放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，根据XX市卫生局关于《转发卫生部办公厅20xx年“医疗质量万里行”— 放射诊疗防护专项监督检查工作方案的通知》（南卫监督[20xx] 60号）的指示精神，依照《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》和《放射诊疗管理规定》等有关法律法规，结合我县的具体情况，我县于20xx年12月在全县范围内开展医疗机构放射诊疗防护专项监督检查工作。现将工作情况总结如下：

一、基本情况

我县辖区内使用放射装置的放射诊断单位28家，其中二级医院3家、镇（乡）卫生院17家、疾病预防控制中心1家、农场医院1家、私立医院3家、个体诊所3家；有屏片X射线摄像机26台、荧光屏透视机3台、透视机1台、计算机X射线摄像（CR）4台、数字X射线摄像（DR）4台、CT机4台；放射治疗仪（电子加速器）1台、模拟定位机1台，开展介入放射治疗（碘131）单位1个。全县放射工作人员92人。本次医疗机构放射诊疗防护专项监督检查工作，依照市卫生局统一部署，对全县放射诊疗单位进行卫生监督检查。

二、检查情况

按照XX市卫生局有关文件的精神，卫生监督检查对象是我县各级各类医疗机构、疾病预防控制中心，检查内容是相关医疗卫生机构放射诊疗防护情况，检查《放射诊疗许可证》和《放射工作人员证》办理情况、放射诊疗建设项目职业病危害评价情况、设备状态检测情况和放射工作人员职业健康监护情况等。

1、监督检查情况：

全县使用放射装置的放射诊断单位28家，已办理放射诊疗许可证22家，未办理放射诊疗许可的6家单位原因是人员资质未达到规定的要求，总放射诊疗工作人员92人，放射工作人员取得放射人员工作证的有73人，未取得放射人员工作证19人。20xx年开展建设项目控制效果评价1个，开展诊疗项目为X射线诊断，按规定进行了控制效果预评价，达到安全指标。放射诊疗工作人员职业健康检查和培训按每2年检查和培训一次，2009年已全部体检和培训，20xx年没有进行健康检查和培训，放射诊疗医疗机构均建有健康监护档案。一些医疗单位较注重对设备老化的更新，有2个单位撤换了屏片X射线摄像机，添置了计算机X射线摄像（CR）设备，提高诊疗质量和防护能力。

我县的放射诊疗单位，除了个别单位外，基本建立有质量控制与安全防护管理制度和应急救援预案，完善各种管理制度，发放并使用个人防护用品，受检者配备防护用品，在危害场所设置警示标志。

2、监测情况

个人剂量计监测：开展个人剂量计监测89人，除了个别特殊情况外，均进行了监测，检测项目为热释光外照射剂量，20xx年四个季度监测结果均小于规定的限定剂量当量，说明放射工作人员的个人防护达到安全要求。

三、存在问题

个别单位领导重视不够，对无证行医认识不足，尚有少数的放射诊疗单位因各种原因未办有放射诊疗许可证，主要的原因是人员资质达不到规定的要求；个别医疗机构放射工作人员突显不足，休假没有得到保障；个别从事放射诊疗的放射工作人员在工作过程中仅注重于自身的个人防护，对受检者的防护意识还没有引起足够的重视；个别单位的放射诊疗设备存在老化现象。

四、措施及建议

1、加强放射防护卫生监督的力度，对仍未办理放射诊疗许可证的放射诊疗单位，责令停止放射诊疗活动，对存在问题的单位，下达卫生监督意见书，要求限期整改。

2、建议放射诊疗单位加强影像质量控制，同时做好设备的更新换代，保证放射诊疗质量和保障电离辐射剂量安全。

3、加大《职业病防治法》及《放射性同位素与射线装置防护条例》的宣传力度，切实提高涉源单位、医用辐射机构及民众的放射防护意识，真正能够为广大民众提供健康维权保障。

XX县卫生监督所

二Oxx年二月十四日

第四篇：卫生部关于印发2010年医疗质量万里行活动方案的通知

卫生部关于印发《2010年 “医疗质量万里行”活动方案》的通知

卫医政发„2010‟44号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，有关大学医院管理部门，部管医院：

2009年我们在全国范围内开展了“医疗质量万里行”活动，并取得积极成效。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，按照《2010年卫生工作要点》的部署和要求，经研究，我部决定2010年继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动。现将《2010年“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

二〇一〇年五月十二日

2010年“医疗质量万里行”活动方案

2009年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据《2010年卫生工作要点》，制定本方案。

一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

二、活动范围及主题

全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2．加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调主要媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。

（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。1.贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我国国情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.贯彻落实我部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．卫生行政部门制定本行政区域质控中心设臵规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3.贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1．省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。

2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。2.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

3.医疗机构医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。

4.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配臵要求，认真组织落实。

2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装臵的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

（十三）继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十四）继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十五）开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十六）开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查，活动方案由我部监督局另行下发。

四、活动步骤

（一）动员部署（2010年5月）。

完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1.省级卫生行政部门根据本方案，结合2009年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2010年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.各医疗机构结合工作实际，制定本机构2010年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2010年6月—2011年3月）。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2010年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查督导。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省级卫生行政部门在卫生部统一组织下，对辖区内医疗机构开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

检查方法：各省级卫生行政部门按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织对本辖区30家医疗机构进行检查。其中应包括三级综合医院5家，三级专科医院5家，二级医院15家，民营医院5家。卫生部派出督导员对部分省级卫生行政部门2010年“医疗质量万里行”活动检查工作进行督导。

（三）总结交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各省级卫生行政部门及时将本辖区内2010年“医疗质量万里行”活动总结上报卫生部。卫生部对各地活动开展情况进行总结，形成2010活动总结报告。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2011“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。

（二）强化质量管理，消除安全隐患。

省级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。

（三）明确活动目标，动员社会参与。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

（四）建立长效机制，逐步转向常态。

加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。各地要结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。

卫生部组建国家级医疗质量管理与控制中心，各省按照《医疗质量控制中心管理办法》建立健全省、市级医疗质量管理与控制中心，按照我部统一安排，定期开展医疗质量控制工作。卫生部对各地质控工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

第五篇：县卫生健康局全县医疗机构放射诊疗防护专项监督检查实施方案

XX县卫生健康局全县医疗机构放射诊疗防护专项监督检查实施方案

为认真贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》，促进医疗机构依法执业，落实放射诊疗安全防护制度，保证放射治疗质量与安全，计划在全县开展医疗机构放射诊疗防护专项监督检查。现制定实施方案如下：

一、监督检查范围和内容

（一）监督检查范围

以放射诊疗质量控制和治疗防护为重点，对辖区内所有开展放射诊疗工作的医疗机构进行监督检查。主要为使用医用x光机、CT、牙科用放射诊疗设备、电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、x刀、后装治疗机、质子治疗装置等设备开展放射诊疗的医疗机构和开展其他放射治疗项目的医疗机构。

（二）监督检查内容

医疗机构执行《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》卫生防护工作情况等。

1．《放射诊疗许可证》持证情况；

2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况；

3.模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射诊疗质量控制设备的配置情况；

4.制订和执行放射诊疗质量保证管理制度情况；

5.对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况；

6.放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁的有效情况。

二、实施步骤和工作安排

（一）有关医疗机构自查阶段（5月）。

（二）监督检查阶段（6月—10月）。

三、工作要求

开展放射诊疗的医疗单位要高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，督促本单位切实落实放射诊疗安全防护主体责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改。卫生监督执法局要严格执法，对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护等违法违规行为，坚决依法依规予以查处，并及时将查处结果向社会公示。要坚持标本兼治，按照整顿与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，立足实际，着眼长远，逐步建立健全长效监管机制。