新农合申请书

新农合申请书

新农合申请书1

尊敬的新农合主管领导：

首先感谢各领导对我院的长期支持。新型农村合作医疗是一项“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的利民政策，目前有不少大安区居民、新农合，以及沿滩、贡井、富顺等农村病员前来就诊，但因我院尚未开通上述地区新农合结算，病员不得不放弃在我院住院就诊。这给他们的疾病就诊造成了不方便，同时也为我院的发展造成了不小的影响。为方便辖区内农民等诊治，满足他们的实际医疗需求，希在充分考虑相关政策情况下，将我院设立为新型农村合作医疗定点单位。现将我院基本情况介绍如下：

一、基本情况

自贡五心权健医院是一家大型民营医院，位于自贡市汇东路西段一对山农贸市场侧，交通方便，人员往来相对集中，自建院以来，受到各级领导的关心和帮助。目前我院已逐渐办成了自贡市自流井区较好的民营医院之一，为自流井区40万群众提供了一个“服务好、质量优”的就医环境。

医院现总营业面积8000余平米，设有内科、外科、妇科、口腔科、康复科、碎石科等科室，设有病床100余张。现有各类各级医技人员90余人，其中各级执业医师和执业助理医师40余人。配备了部分大中型医疗设备，完全可以满足各个科室临床工作需要。拥有彩超、500MRX光机、CR、彩色经颅多普勒、六导心电图机、富士能电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类血液分析仪等。

二、可用资源

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，对外开展的服务项目有内科、外科、妇科、骨科、康复治疗、医学检验、医学影像等科室。

我院为部分群众进行免费体检及不时开展部分健康公益活动;如义诊、健康宣传等。病员辐射面广，以中低收入阶层及农村患者为主，从以往经验来看，农村患者各种疾病的防治意识、医疗水平及环境还有待于提高，严重影响着他们的身心健康，新型农村合作医疗制度的实施，对于提高农村居民的健康水平，具有重要作用。

我院在技术力量、现有设备上完全能够满足广大农村患者的就医。我院地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意率高、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。

三、保障措施

加强对城镇医保、新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合的管理协调机制，加强医疗质量管理，我院将不断改进服务水品，以广大患者为中心，以高效的`治疗水品为广大患者治疗、服务。

强化科室功能建设，发挥科室功能一体化作用，严格执行新农合医疗有关规定，对参合农民在就诊住院时，严格按照各项规章制度落实，我院人员要按规定执行，因病施治、合理检查、合理用药。

加强和完善新农合信息系统建设，对我院医务人员进行全方面的培训，从整体上提高信息系统管理、专业人员素质、医疗队伍建设。加强人才培养和引进，组建一支“技术精、素质高、服务好”的人才团队，弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。

我院对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，创建“患者满意，百姓放心，价格公道”的优秀民营医院。决心为提高群众基本保障和健康水平做出贡献，为国家、社会、人民分忧。

特此敬请上级对我院申请加入新型农村合作医疗定点单位进行校验审核，提出宝贵意见，促进我院工作改进。

特此申请

望批准!

申请人：xx

20xx年xx月xx日

新农合申请书2

本人拟于申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口20万人，外来人口3万人，常住人口多，人流量大。现无一家规范口腔科诊所。为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额10余万元，其中注册资金10万元；设置诊所执业地址位，占地面积100平方米，建筑面积200平方米，其中业务用房面积120平方，米，并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台技工打磨机一台超声波清洗机一台超声波洁牙机2台口腔电子内窥镜一台光固化机一台口腔线牙片机安全封口包装机等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员2名，具备口腔执业医师专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨。以（门诊。巡诊）服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人（签章）：xx

申请医疗机构名称：xx

20xx年5月20日

新农合申请书3

Xx镇民政办：

我是Xx县Xx镇Xx村委会七组村民Xx，男，汉族，现年XX岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。

我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。

现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望Xx民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！

此致

敬礼！

申请人：xx

20xx年xx月xx日

新农合申请书4

卫生局：

近年来，衢州市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在xx等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本单位（人）计划投资在衢州开办一所具有专科特色的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所），以更好地为衢州人民服务。

新建的医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定选择在衢州市区街（路）号，占地面积xx平方米，建筑面积平方米，共间，实用面积平方米。该地点地处xx，交通便捷，周边小区有人口，周围家医疗机构，学校所，托幼机构所，食品生产经营单位家。

本医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）选定于此，一方面方便了周围群众就诊，另一方面也作为公立医院的补充，进一步满足了人们对xx服务的需求，达到了互补互利的效果。门诊部内设有完整的污水、污物处理系统及化粪池。

医院（门诊部、医务室、卫生所、诊所）地址拟定后，本单位（人）将通过外聘及公开招聘的办法引进优秀的医务人员，采购先进设备。按国家有关政策法规开办，严格管理，尽快筹建。

特此报告，敬请批准。

附件：建筑设计平面图

单位或个人xx

20xx年xx月xx日

新农合申请书5

xx卫生局：

根据国办发〔20〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置xx医疗门诊。具体申请事宜如下：

一、申请设置法人为：xx；家庭住址：xx；申请代表人姓名：xx，性别：xx；年龄：xx岁；身份证号码：xx；手机：xx；申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为xx医疗门诊；地址：xx建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由xx个人独立举办。

二、xx门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为xx市民及外来流动人口。

三、投资总额xx万元。

四、附：

1、设置xx医疗门诊可行性研究报告，

2、xx医疗门诊门诊房屋平面图

3、申请人xx身份证复印件

4、xx执业医师的执业资格及执业证书复印件

5、xx医疗门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图

以上申请请贵局审查批复

申请人：xx

20xx年xx月xx日

新农合申请书6

**镇卫生院：

我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。

我村卫生室现有职工**名，其中在职职工**人，在编不在岗**人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。

我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗(门诊、住院)定点医疗机构。望上级批准为谢!

特此申请 !

申请人

时间

新农合申请书7

榆阳区卫生局：

近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所，以更好服务附近人民群众。

新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。

本诊所选定于此，一方面方便了周围群众就诊，进一步满足了人们对服务的需求，达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。

诊所地址拟定后，本人外聘优秀的医务人员，按国家有关政策法规开办，严格管理，尽快筹建。

特此报告，敬请批准。

附件：建筑设计平面图

仁爱诊所（盖章）xx

二○xx年八月二十四日

新农合申请书8

卫生局：

我是早年在医学院校读书，毕业后分配的医院工作，从事医疗行业30余年，现在我已经离岗，在家休息，但是由于我多年从医，每天还有诸多的患者到我家寻医问药，如果一时半时有点还不算什么了不起的事，但是久而久之就不成体统啦，一是违反医疗制度、二是经济上也合不上，为此向卫生局申请办一个个体诊所，主治我的专业：内科、儿科、妇外科，主用社区的闲置的房屋，增加增加的收入，又能服务附近的百姓，一举两得。

望卫生局批复。

申请人：xx

20xx年xx月xx日

新农合申请书9

xx镇卫生院：

我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。

我村卫生室现有职工xx名，其中在职职工xx人，在编不在岗xx人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。

我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗(门诊、住院)定点医疗机构。望上级批准为谢!

特此申请 !

申请人：xx

20xx年xx月xx日

新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的平果县人力资源和社会保障局领导：

你们好！

根据《自治区卫计委关于印发（广西新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构管理办法的通知）》等文件规定,为了更好的服务百姓,我院要求申请成为平果县新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构.新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，平果中山医院特向上级主管部门申请校验。现将我院基本情况介绍如下：

一、平果中山医院位于平果县铝城大道五十米路路口，毗邻平果县新汽车站、火车站相距2公里，附近龙居社区及雷感社区、新安镇、马头镇其他村民等就近就医方便，也是整个平果县唯一的民营医院，交通十分便利，人员往来集中。

医院自2010年6月15日取得医疗机构执业许可证（一级综合医院），占地面积390.60平方米，使用面积近3000平方米，结构布局合理，环境舒适宽敞，卫生干净。临床科室设有内科、外科、妇科、中医科、中西医结合科；医技科室有药剂科、医学检验科、医学影像科（放射、B超、心电图）、手术室、消毒供应室以及医务科（含病案室、统计室）、护理部、感染办等。医院设有住院部，设置床位30张。医院现有医护人员30名，其中取得《医师资格证书》人员8名，取得《护士执业证书》人员15名，行政后勤人员15名。医院基本诊疗设备齐全：呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心电监护仪、多功能抢救床、手术床、无影灯、妇科检查床、冲洗车、彩色B超、紫外线灯等，临床检验设备有显微镜、血球计数仪、分析天平、离心机、接种器具、钾钠氧分析仪、尿分析仪、石蜡切片机、生化分析仪、酶标洗板机、TCT等相对齐全，按一级医院标准设备。

二、在平果县卫计局部门的引导支持下，我院不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健，康复科普知识。

三、我院对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“县级优秀医院”。决心为提高群众基本医疗和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级领导对我院进行检验审核，提出宝贵的意见，促进我院工作改进。

申请单位：平果中山医院

申请日期：2013年1月28日