第一篇：义教回访调查表
义教效果问卷调查
亲爱的同学：
你好！简单而匆忙的义教已经过去一个学期，与老师们度过的几天虽然短暂却是人生中一段美好的回忆，充满着无数怀念。现在，我们希望了解大家与老师们以及本次活动的的一些状况。请协助填写如下问题。
1、喜欢写信与老师联系？
A、是B、否
2、与老师联系的常用方式是？
A、手机发短信B、上网C、写信D、不联系
3、喜欢与老师聊的话题？
A、学习B、与家里有关C、同学关系D、其它：
4、通过与老师联系帮助你解决过什么问题？
答：
5、觉得老师如何？
A、非常很好B、好C、不满意
6、这个学期有没有遇到学习上的问题？
A、有B、没有
7、和同学的关系如何？
A、非常好B、很好C、一般D、不太好E、不好
8、放假了，最想做的事是什么？
答：
9、自己的理想是什么？
答：
10、长这么大，遇到的最大困难是？
A、没有B、有（答：）
11、这个学期最值得开心的事是？
答：
12、在和老师通信过程中有没有遇到什么问题？
答：
第二篇：出院病人回访调查表
出院病人回访调查表
尊敬的女士/先生：
您好！非常感谢您对我院的信任和支持！出院以后，您的身体状况如何？是否已经康复？ 为不断提高我院服务水平，请您抽出少许时间，对您在我院住院的感受填写此份问卷。请您在相应的栏目内划“√”，并在十天内寄回我们。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！
您住院的科别：_____________
1.医生的服务态度□ 满意□一般□不满意
2.医生的技术水平□ 满意□一般□不满意
3.护士的服务态度□ 满意□一般□不满意
4.护士的技术水平□ 满意□一般□不满意
5.陪护人员的服务态度□ 满意□一般□不满意
6.陪护人员的服务质量□ 满意□一般□不满意
7.护送检查人员的服务态度与护送措施□ 满意□一般□不满意
8.放射科工作人员的服务态度□ 满意 □一般□不满意 □未接触
9.B超/心电图室工作人员的服务态度
□ 满意□一般□不满意 □未接触
10.药房工作人员的服务态度□ 满意□一般□不满意
11.办理出院手续的便捷程度□ 满意□一般□不满意
12.办理出院收费人员的服务态度□ 满意□一般□不满意
13.办理出院收费人员的操作熟练程度□ 满意□一般 □不满意
14.医务人员是否向你索要过钱或物品？□无□有
15.您对医保政策的解释□ 满意□一般 □不满意您对我院最满意和最不满意的是什么？有何建议？
填表日期:201年月日
第三篇：金笔作文学员学习情况回访调查表
金笔作文学员学习情况回访调查表
学生姓名 杜梦瑶 年级 五 所在小学 南庄小学 金笔作文四级 金笔教师 宋明欣
学习金笔时间
2013 年 9 月
金笔级别
所在教研中心 石家庄桥西区第二教研中心 学习情况
在本期作文课的学习中，虽然梦瑶同学不善表现自己，但在实际的写作 中有所表现。做到了围绕中心选取素材，也能够将素材详细的表达出来，在形 象的、具体的描述上还须琢磨，希望通过“有话慢慢说”的学习，给你这方面 的帮助。课上的口头表达很重要，它能够帮助你锻炼思维的敏锐力，通过师生的共 同纠正，会让自己感受更深，进步更快。2011 年 11 月 15 日 家长意见
年
月
日
说明：本表在该级金笔作文（或金笔阅读）课程进度一半时请学员和家长共同填写，各教 研中心整理汇总后统一上交金笔作文师大文科社教学站。
第四篇：2016义教工作总结
2016义教工作总结