家装工程监理合同书

第一篇：家装工程监理合同书

家 装 工 程 监 理 合 同 书

委 托 方：_____________（简称甲方）

联系电话: _____________

甲方代表: _____________

被委托方： ______________（简称乙方）

联系电话：_____________

负 责 人：_____________

根据《中华人民共和国经济合同法》、《建筑工程勘察监理合同条例》，以及装饰行业的有关规定，经双方协商，签订本合同，并共同履行。

第一条 工程项目

甲方委托乙方承担以下工程监理任务：

工程名称：_____________________________

工程地址：_____________________________

第二条 监理收费及支付方法

（一）本工程监理收费按照国家和现行市场收费标准执行。经甲乙双方商定监理收费为________元，其工作日不低于____个工作日。

施工监理日期为：开工之日起至装饰合同竣工时间止。

1、预算审核（按甲方提供的装饰公司报价单审核，费用按审核减少部分的20%收取）；

2、协助签署装饰合同及专用补充协议；

3、清水房验收；

4、复验；

5、其余每个工种____次（水电、泥水、木作、漆作）；

6、装饰工程竣工验收。估算监理金额大写________。如工程延期则追加部分监理费待工程结束后进行结算。

（二）本合同签定时甲方向乙方预付估算监理费总额的20%作为合同定金，监理工作完成后，定金可以抵充工程监理费的部分首付款。

（三）合同履行时（开工之日），甲方向乙方支付监理费总额的40%（不含定金）。

（四）油漆工进场时甲方支付乙方监理费的35%。

（五）装饰合同中竣工日期验收合格，甲方向乙方按监理概算结清全部工程监理费。

第三条 双方责任

（一）甲方责任

1、如期向乙方提交本合同规定的有关建设文件和监理资料，并保证所提交资料质量达到工程监理要求。

2、按约定的日期和数量付给乙方定金和工程监理费。

3、本工程建筑材料、设备的加工定货如需乙方监理人员配合时，所需费用由甲方承担。

4、甲方负责为乙方办理现场管理人员的出入证件，所办证件的全部费用由甲方承担。

5、由于甲方指定装饰公司未按工程进度完成本工程，甲方必须支付延期监理费100/天。

（二）乙方责任

1、对开工前期的监理工作

①对施工图设计方案进行会审。

②对施工单位的施工人员进行资格审核和施工组织方案作出评价。

2、原材料、构配件及设备的质量认可，以及工程投资成本控制。

3、分项、分部工程的检查和竣工验收。

4、工程进度进行控制，审核设计、和装饰公司商定施工总计划，并对工程进度进行检查。

第四条 违约责任

（一）甲方未在本合同第二条所约定的时间内交付工程监理费时，甲方从应付监理费的次日起计算，每延误一天，向乙方支付工程监理费的5%的违约金，并有权停止监理工作。

（二）由于乙方监理错误给甲方造成严重经济损失时，乙方有责任在监理上继续采取补救措施，并酌情赔偿甲方因此而实际发生的部分经济损失，全部赔偿金额不超过该部分工程的全部监理费的3倍。如果甲方指定装饰公司不按照我方拟订的付款方式付款出现质量问题我公司概不负责。

（三）甲方不履行合同时，乙方不返回定金，且按乙方实际完成工作量另付监理费。乙方不履行合同时，应双倍返还甲方定金，同时返还已收取定金外的全部监理费。

第五条 合同生效、中止与结束

（一）本合同需经甲乙双方加盖单位法人公章，并且要有双方单位法人代表或由法定代表人授权的委托代理人的签字（或盖章）方为有效。本合同生效日期以甲乙双方中最后一方签字（或盖章）的日期为准。

（二）甲乙双方因故需变更或终止本监理合同时，应提前两周书面通知对方，对本合同中的遗留问题取得一致意见，形成书面协议作为本合同附件执行。未达成协议前，本合同继续有效。

（三）因甲方原因要求中途停止监理工作的，已付定金不退还；当监理工作进行相应监理阶段不足一半时，甲方应支付该阶段监理费的一半；监理工作进行到超过该监理阶段的一半时，甲方应支付该阶段监理费的一半；监理工作进行到超过该监理阶段的一半时，甲方应支付该阶段的全部监理费。同时，按本条第（二）款办理，结束本工程甲乙双方合同关系。

（四）本合同以乙方向甲方提供本合同中规定的全部工程监理文件，甲方按本合同规定付清全部监理费之日起，结束本合同关系，本合同另有条款约定的除外。

（五）如乙方在监理过程中发现质量问题甲方不需要整改或在同情施工方的基础上不需要整改的情况下，工程质量出现任何问题与乙方无关。

第六条 不可抗力

本合同在执行过程中，若发生不可抗力因素，使本合同不能履行或不能全部履行时，甲乙双方可协商解决，不受本合同有关条款的约束。

第七条 合同纠纷解决方式

本合同在执行过程中发生纠纷，双方协商不成时，采取下列第____种方式解决：

1、向消费者委员会申请调解；

2、向有管辖权的工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁；

3、向有管辖权的人民法院起诉；

4、其它解决方式：_______________

第八条 未尽事宜与附加条款

（一）本合同未尽事宜由甲乙双方协商确定，并形成书面协议作为本合同附件执行。

（二）本合同附加条款如下：

第九条 合同文本

1、本合同经甲、乙双方签字（盖章）后生效。

2、本合同签订后工程不得转包。

3、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。

4、合同履行完后自动终止。

委托方（简称甲方）：被委托方（简称乙方）： 工程地址：公司地址：

工程负责人：法定代表人：联系电话：联系电话：

委托代表人：委托代理人：

联系电话：联系电话：

年月日年月日

第二篇：家装合同书

装饰装修 签约日期：年月日

XXXXXXXXXXXX任公司

合同书

装 修 装 饰 合 同 书

甲方：乙方：XXXXXXXXXXXX

现住地址：

公司地址：XXXXXXXXXXX 营业执照号：XXXXXXXXXXXX 工程设计： 项目经理： 联系电话：（手机）（住宅电话）（办公电话）

依照中华人民共和国《合同法》及有关法律法规保护双方的合法权益，结合家庭居室现场装修装饰工程施工的特点，双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方的住宅装饰装修工程（以下简称工程）的有关事宜达成如下协议，并共同遵守。

第一条工程概况：

1、工程项目：以双方签字确认的工程预算所列项目为准。

2工程地址：。

3、工程内容及做法：详见设计图纸、预算书。

4、工程方式：双方商定采用下列第种方式进行施工：1）包工包料2）部分包工包料。

5、工程期限天，开工日期年月日，竣工日期年月日。

6、工程造价：甲方代扣税后工程总造价为人民币佰拾万仟佰拾元。（￥：元）。

第二条工程施工图纸

1、甲方委托乙方设计完成后且经甲方确认签字的施工图纸一式二份，双方各持一份。

第三条双方责任

1、甲方责任：

⑴ 开工前以及施工过程中到工程竣工止，甲方必须为乙方进场施工创造条件，与物业管理部门协调装修工程事宜，做到水通、电通、场地通。

⑵ 物业收取的一切费用由甲方负责支付。

⑶ 甲方负责协调施工队与邻里之间的关系。

⑷ 甲方若要改动结构、敲墙、打洞等必须经得物业管理部门或其它相关部门的书面批准，否则乙方恕不动工。

［5］甲方有权对乙方采购材料进场进行验收，有权对施工质量和进度进行临督。

[6] 甲方对乙方施工管理和服务不满意，有权向乙方总经理办公室投诉。

2、乙方责任：

⑴ 乙方在施工中严格按照《施工工艺规范》及《工程质量验收标准》施工，按期保质完成工程。

⑵ 乙方保证施工现场整洁，材料分类堆放合理有序。

⑶ 乙方负责将工程施工产生的垃圾送至指定地点,并负责运走。

第四条 工程变更

1、施工过程中，甲方确需对设计、施工项目、材料、工艺等变更，双方应协商一致，必须填写《工程项目变更单》，经甲乙双方确认签字，乙方方可实施变更项目，同时工期顺延。

第五条工程材料提供

1、甲方负责监督乙方采购材料，乙方应提前两天通知甲方，乙方根据甲方提交的规格、数量、时间要求送达施工现场。

2、乙方负责采购的材料品种如有与预算不符，甲方有权拒收或要求退换，由此造成的误工由乙方负责。

第六条工期延误

对以下原因造成工期延误：

⑴ 不可抗力因素如：空气相对湿度过大；交通不便；自然灾害等。

⑵ 甲方在原预算基础上工程量增加，工期顺延。

⑶ 施工中甲方要求设计变更，工期顺延。

⑷ 因甲方提供的设备不能及时到达现场、设备质量不合格而影响工期的，工期顺延，返工费由甲方负担。

⑸ 因甲方原因，造成停工、窝工、工期延误由甲方负责。

［6］因甲方未按合同规定支付二期工程款造成的停工，工期顺延。

［7］因乙方责任不能按期开工的，工期不顺延。

［8］因乙方责任无故中途停工而影响工期的，工期不顺延。

［9］因乙方原因造成工程质量存在问题而返工的，工期不顺延，返工费由乙方负责。

第七条工程质量

严格按照双方认可的预算书中要求的材料、设计图纸的方案和《工程质量验收标准》进行施工。

第八条工程验收

乙方为了对甲方负责，将根据具体施工流程，采取部分完工，部分验收与整体验收相结合的形式进行验收。

1、分阶段工程验收

⑴ 隐蔽工程（水路、电路改造）

⑵ 泥工工程

⑶ 木工工程

⑷ 饰面（油漆）工程

2、整体工程验收：

⑴ 工程竣工后，乙方应提前两天通知甲方对整体工程验收，甲方必须在接到验收通知后三天内配合验收，填写工程验收单。

⑵ 甲方收到验收通知超过竣工日三天未参与验收，该工程将视为合格工程。

第九条售后服务（保修）

1、工程自验收合格双方签字之日起，甲方到乙方公司办理售后服务手续后，乙方向甲方签发售后服务保修卡（整体工程保修一年，水电工程保修二年）。

2、在保修期内，如出现装修装饰质量问题，乙方在接到甲方通知24小时之内赶到现场进行维修，所需一切费用，全部由乙方承担。

3、保修期内，若是房屋土建质量问题（如预制板连接缝收缩、开裂、顶部及墙体收缩下沉引起墙面开裂漏水、起鼓），甲方自行设备安装损坏或人为损坏等，如需乙方维修，甲方应另付工程费用。

第十条工程款支付

1、甲方工程款分四期支付。

2、本合同签订之日后，乙方进场首期支付工程款即人民币元，在工程进入中途付工程款即人民币元。工程结尾支付工程款即人民币元，余款元，等工程完工验收合格后一次性付清。

3、甲方未按本合同中规定日期交纳工程款，乙方有权停工。

4、甲方所支付的工程款只能交给乙方财务，并开具财务收据。

第十一条违约责任

1、因合同双方中的任一方原因，未能履行合同约定或违反国家法律法规及有关政策规定，受到罚款或给对方造成损失的，由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的经济损失。

2、因合同双方中的任一方原因，造成合同无法履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应经济损失。

第十二条其它责任

1、合同执行过程中，甲方为第一责任人，涉及到工程项目变更等事宜，乙方仅与甲方第一责任人协商确定，其它人士意见恕不照办。

第十三条其它约定事项1、2、3、第十四条附则

1、本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决，协商不成提请仲裁（经济合同仲裁或法院起诉）。

2、本合同一式二份，经双方签字盖章各执一份，合同履行完毕后终止。

甲方：

签约代表：

签约日期：年月日签约日期：年月日签约代表：乙方:XXXXXXXXXXXXXX司

第三篇：家装合同书

装饰工程施工区承包合同书

委托方（甲方）___________

受托方（乙方）________________________

应甲方之需，乙方已完成甲方住宅室内装修工程的勘察、设计、预算工作，该工程预算总价为（不含部分主材）34000元。经双方友好协商，甲方决定将该工程的施工任务发包给乙方组织施工，施工内容的总承包费为34000元整。双方议定签署，本合同条款如下：

一、承包内容：

1、拆除；水电改整；墙、地砖铺贴；木制工程；油漆、墙漆、搬运共6项人工；（见报价单）

2、除给水管道及墙地面瓷砖、防水材料、灯具、锁具之外的其他材料（即电工材料、木工材料、油漆材料、泥工辅材）。（见报价单）报价单以外项目，均属新增项目，按报价项目单价计费。

二、甲方自理项目：

1、木地板、大理石、铝合金、塑钢门、给水管、厨房橱柜、洁具；

三、质量进度保障：

1、如乙方施工质量、材料质量不达，甲方有权提议整改更换或返工；

2、如甲方自购材料不达要求，影响施工质量或施工进度，乙方有权要求调换或拒用；

3、甲方自行与邻居就施工影响问题进行交涉，提供施工用电、用水；

4、甲方自行采购材料，按乙方确定批次数量到场；自理项目的施工按乙方配合要求进行；

5、施工中途变更设计或增减工程项目、工程量等，必须经双方协商同意。

四、预付款与结算：

本合同签署之日，甲方付给乙方壹万元现金，至木制工程完成甲方再付给乙方贰万元现金，剩余款项在竣工验收后3天内付清。

五、合同效力违约责任：

本合同双方签字之后生效。施工中途如有争议必须在不停工状态下进行协商，三日内协商不成可停工向相关部门申请解决。一方违约处3000元违约金。

甲方：

乙方：

年月日

第四篇：家装合同书

发包人（甲方）:____________________________________

住 所:____________ 电话:____________传真:____________

委托代理人:____________ 电话:____________ 传真:____________

承包人（乙方）:____________________________________

住 所:____________ 电话:____________

法定代表人:____________ 电话:____________

本工程设计人:____________ 电话:____________

施工队负责人:____________ 电话:____________

依照《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就发包人的家庭居室室内装饰装修有关事宜（以下称工程），达成如下协议：

第一条 工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、承包范围：参见合同附件之预算表。

4、工程承包方式：双方商定采取下列第__种承包方式。

(1)承包人包工、包料；

(2)承包人包工、包部分辅料，发包人提供装修主要材料；

(3)承包人包工，发包人包料。

（附件：经双方当事人签字确认的《承包人/发包人提供装饰装修材料明细表》）

第二条 施工图纸

双方施工图采取下列第 种方式提供：

a.发包人自行设计并提供施工图纸，图纸一式二份，发包人、承包人各一份；

b.发包人委托承包人设计施工图纸，设计费（大写）元，由发包人支付（此费用不在工程价款内）。

施工图纸经甲乙双方确认后，提供方应当负责在约定的开工日期前 天取得有关部门确认或者批准。

施工图纸一式二份，甲乙双方各持一份，作为本合同的附件。

第三条 甲方工作

1、开工前 天，全部腾空或部分腾空房屋，清除障碍物（合同已经包清理的除外），对未能全部腾空的房屋的家具和陈设采取保护措施，为承包人进场做好准备工作。

2、办理工程施工所需要的各种申请、批件等手续，保证乙方能够顺利进场施工，除法律法规和规章规定应当由乙方办理的手续外。

3、提供符合施工要求的水源、电源，负责协调邻里及管理机构之间的关系。

4、参与工程质量和施工进度的监督，负责材料进场、竣工验收确认工作。

5、施工期间仍然需要部分使用该房屋的，应当负责做好施工现场的保护等工作，应当注意为施工提供各种便利条件。

6、按照约定的期限支付工程费，依据规定交纳应由其承担的各种税费。

第四条 乙方工作

1、参加有关施工图纸或作法说明会议或现场交底，拟定施工方案和计划交甲方审定确认；

2、施工中严格执行安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准，按期保质完成工程；

3、未经甲方同意或有关部门批准，不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线；

4、保护好原居室室内的家具、陈设及水电管线的完好，保证居室内上、下水管道的畅通；

5、对于施工过程中的有关事项（如材料的进场、隐蔽工程的验收、竣工验收等）需要甲方确认的，应当及时并给予其必要的准备时间；

6、严格执行有关施工现场管理的规定，不得扰民及污染环境；保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场；

7、工程竣工前未移交甲方之前，负责对现场的设施和工程成品进行保护。

第五条 关于工期

1、工程期限______天，开工日期____年____月____日。竣工日期____年____月____日。

2、因甲方及其代理人（代表）原因（物料供应不及时、不按期支付工程款等）导致工期延误的，工期顺延。因乙方及其代理人（代表）原因导致工期延误的，工期不予顺延。

3、因为如下因素影响而导致不能完成工作的，工期顺延，双方互不承担责任：

a.遭遇严重影响施工的恶劣天气、停水停电、天灾、战争、**等不可抗力的。

b.经双方同意的工程量变化和设计变更；

c.因与甲方和乙方无关的第三方的原因造成的工程延误。第三方因素包括但不限于所在地（小）区的管理机构和隔壁邻居的无理行为。

d.经甲方同意的属新材料或新工艺采用而导致的工期拖延或试验时间浪费。

e.经甲乙双方同意工期顺延的其它情况。

第六条 关于材料供应和保管

1、任何一方负责提供的材料和设备，均须是符合法律、法规规定的合格产品，还必须符合本合同约定的标准和设计的要求。提供方应当将材料和设备按时按量运送到施工现场，并通知对方当事人验收签字确认。

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2、对于一方提供的任何材料和设备，如不符质量要求或规格有差异的，对方有权要求更换，提供方应当予以更换。对于因此造成的费用增加部分，由提供方承担。

3、材料和设备进场后，统一由乙方负责保管和使用，如因保管不善或者使用不当造成的不必要的浪费、损坏或者丢失，应当由乙方负责，施工过程中的正常消耗除外。

第七条关于质量和验收

1、工程以施工图纸、作法说明、设计变更和中华人民共和国国家标准《住宅装饰装修工程施工规范》(GB 50327-2001)为质量评定验收标准。

2、甲、乙方双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查和验收手续。甲方不按时参加验收的，工期应予顺延。

3、由于甲方擅自指挥乙方所属人员或第三方人员进行施工所导致的工程质量，由甲方自行负责。由乙方负责返工的，返工费用由甲方负责。

4、工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方应当自接到验收通知后 天内组织验收，并办理验收移交手续。

5、验收时，工程项目合格率达到 %时(以工程价款比例为准)，其它不合格项目（不包括工程项目未完成或成品程序未完成的）的维修或返工不影响竣工日期的确立，甲方应予以承认。

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6、乙方承诺自竣工日期起，为工程项目保修 年。损耗品、使用不当、人为破坏以及非工程自身原因的损坏不在保修范围。国家行政部门或者行业机构在本合同签置生效之前已经发布对个别的工程项目或材料有特定保修年限或豁免保修的，以国家行政部门或者行业机构的规定为准。

7、甲乙两方约定的其他保修或免保修情况：

8、工程未验收的，甲方不得先行使用。

第八条 关于工程价款及结算

1、双方约定按以下第________种方式支付工程款：

a.合同生效后，发包人按下表中的约定直接向承包人支付工程款：

支付次数 支付阶段或时间 支付金额

第一次 支付 元 ；

第二次 支付 元；

第三次 支付 元 ；

第五篇：家装合同书(常用)

家装合同书

甲方（发包人）： 身份证号： 联系电话： 乙方（承包人）： 身份证号： 联系电话：

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《住宅室内装饰装修管理办法》等有关法律、法规的规定，结合曲靖市住宅室内装饰装修的特点，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就甲方住宅室内装饰装修工程（以下简称工程）的有关事宜，经双方协商一致，签订本合同。第一条、工程概况

(1)工程户型：_______________________________________(2)工程内容及做法（详见附件1：施工图纸；附件2：装修报价单）。(3)工程承包付款方式：先施工后付款，合同签订日预付1000元定金，水电完工后，付5000元。泥工完工，付4000元。木工进场付材料款4000元，木工完工后，再付4000元。油漆完工付2500元。最后水电安装完付1000元。

(4)工程期限__________天，开工日期______年______月______日，竣工日期______年______月______日。

(5)合同价款：本合同工程造价为（大写）：______________元，（详见附件二：装修报价单）。

第二条、甲方义务

甲方装饰装修的住房应合法拥有或经所有权人同意。

(1)开工三日前要为乙方入场施工创造条件，以不影响施工为原则。对只能部分 腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等应当采取保护措施。(2)提供施工期间的水源、电源。

(3)负责办理房屋物业部门开工手续和应由业主支付的有关费用。(4)遵守物业管理部门的各项规章制度。(5)负责协调现场施工队与邻里之间的关系。第三条、乙方义务

(1)施工中严格执行安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准，按期保质完成本合同工程。

(2)在开工前检查水、电、燃气、管道、楼（地）面、墙面，发现问题应及时通知甲方，由甲方负责解决和协调。(3)遵守物业管理部门的各项规章制度。

(4)负责工程成品、设备和居室留存家具陈设的保护。第四条、工程变更

(1)在施工期间对合同约定的工程内容如需变更，双方应协商一致，签订书面变更协议，同时调整相关工程费及周期。

(2)本合同所述及的“工程内容变更”，不仅指具体的项目，也指某具体项目中的具体数量变化。变更费用在施工完成并验收合格后结清。

第五条、工期延误(一)下列情况工期可顺延：

（1）甲方原因造成在施工中大量增加施工项目、变更施工内容、装饰材料及设备的。

（2）甲方原因造成材料延期进场的。（3）甲方提供的材料、设备质量不合格的。（4）因天气等原因确实不适合施工的。

(二)因乙方责任不能按期完工，工期不顺延，因乙方原因造成工程质量存在问题的返工费用由乙方承担，工期不顺延。(三)工程延期费为________元/天。第六条、工程验收和保修

(1)双方约定在施工过程中按照附件5：工程验收表的内容组织联合验收并填写验收记录。验收不合格之处乙方无条件整改。整改确有难度的，视情况乙方须作补偿。

(2)工程竣工后，乙方应通知甲方在七日内组织验收。验收通过的，办理验收移交手续，并由甲方按照约定付清全部价款。

(3)本工程自竣工验收合格之日起，在正常使用条件下室内装饰装修工程保修期限为一年。第七条、违约责任

(1)一方当事人未按约定履行合同义务给对方造成损失的，应承担赔偿责任；因违反有关法律规定受到处罚的，最终责任由责任方承担。(2)合同经双方签字生效后，双方必须严格遵守。任何一方需变更合同内容，应经协商一致后，重新签订补充协议。合同签订后施工前，一方如要终止合同，应以书面形式提出，并按合同总价款______%支付违约金，办理终止合同手续。

(3)甲方未按合同约定时间付款的，每逾期一天，甲方应赔偿给乙方______元，工期顺延。

(4)甲方未办理有关手续，强行要求乙方拆改原有房屋承重结构或共用管线和设施，乙方应拒绝施工。

(5)由于甲方原因造成延期开工或中途停工；甲方如未按约定对隐蔽工程、竣工工程进行验收，乙方可以顺延工程日期，第八条、安全生产 劳动力管理

(1)装饰施工前，向施工所在地的物业管理企业申报登记工作和乙方施工人员进出小区证件费由甲方办理和支付。

(2)施工期间，乙方应负责施工现场的安全管理，防火、防盗，严格管理进入施工现场的人员，工地施工人员的人身安全由乙方负责，工地堆放的材料由乙方负责保管。

(3)甲、乙双方共同遵守装饰装修和物业管理的有关规定，施工中不得擅自改变房屋承重结构，拆、改共用管线和设施。

(4)乙方在施工中不得侵占公共空间，不得损害公共部位的设施。施工和保修期间乙方工程施工人员所发生的所有民事、刑事责任由乙方承担。

(5)此工程不含消防审批、整改及安装等项目,所产生的一切费用由甲方负责承担。

第九条、附则

(一)本合同经双方签字（盖章）后生效。(二)本合同一式两份，甲乙双方各执行一份。

(三)本合同附件为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。(四)本协议如有未尽事宜，由双方协商解决。

合同附件： 附件1：装修报价单 附件2：装修工程变更单

甲方（签字）：

乙方（签字）：

年

月 日

****年**月**日