医院相关工作制度[模版]

第一篇：医院相关工作制度[模版]

安馨妇科医院工作制度

________同志!

首先欢迎您加入忻州安馨医院的医疗服务工作领域,本着“患者至尊，用心呵护”的宗旨，为进一步规范医院内部管理，明确医院与员工双方的责任和义务，激励员工奋发向上的积极性，特制定以下相关工作及奖惩制度，望全体员工认真学习，贯彻落实，发扬团队精神，加强自我管理，具体如下：

第一章：工作人员守则

第一条切实遵守本院医疗卫生工作方针，严格遵守医院的各项规章制度，服从领导，听从分配，保质保量按时完成医院交给的各项任务。

第二条树立白衣天职的职业形象，干一行，爱一行，履行自己的职责，爱岗敬业，尽职尽责，医护人员严格执行技术操作规程，杜绝医疗差错和医疗纠纷的发生，保证医疗安全。

第三条坚持“以病人为中心，优质医疗优质服务”，对病人做到“用心倾听，细心诊断，耐心解答，精心治疗，热心服务”的原则。

第四条树立良好的医德医风，不以医谋私。在工作中做到四不：不利用工作之便谋取私利；不收红包和财物；不得开人情处分；不顶撞训斥病人。要为人正直，作风正派，做到自尊，自重，自爱，自强。

第五条加强个人之间的团结和部门科室之间的协调，不妒贤嫉能，不拨弄是非，不互相扯皮。既不互相推委，也不互相背后议论，自觉维护集体信誉。必须服从科室主任的工作安排，不得擅自离开岗位。

第六条仪表端庄大方，言行文明礼貌，衣着整洁。不在工作场所大声喧哗嬉闹，吃零食，不乱扔垃圾废物，不随地吐痰；工作期间不打私人电话，不做私人事情，也绝不许会客。

第七条爱护医院财物，不私自挪用和外借。厉行节约，勤俭办一切事情，注意节约水电和安全用电，不许使用电炉子。广泛开展清洁卫生运动，经常保持个人卫生和所属科室内外环境卫生，定期检查，评比。

第二章：员工的聘用

第一条受聘人从上班之日起，第一、第二个月为试用期。院方根据实际情况可以缩短或延长试用期，试用期内发基本工资与休息日补贴，但不享受职务津贴，不参与各部门效益工资及其其他奖金分配，院方视受聘人工作情况，有权对其工作或工资进行相应的调整。

第二条 工作时间的规定：

1.工作时间因医院工作特点和季节变化，医院实行全天候上班，周六、周日仍为正常工作日。员工每个月享有3天休息时间，具体按每周六、周日里的1天进行有规则的轮休，或直接由医院和科室根据工作情况进行安排。

2.加班：⑴因工作需要加班时，给予员工裁定的额外加班费。⑵遇法定节假日需要加班时，给予适当的加班工资或其它补助。

第三条工资及效益奖金

⑴员工工资按医院工资标准，注册护士基本工资800元，未注册护士基本工资700元，各岗位组长补贴50元，有注册每年加50元，工资每月10日以现金发给员工。⑵员工在试用期结束后可享受效益奖金和职务津贴。

⑶医院每年将进行一次工资调整，具体根据员工在工作期间的实际表现对其工资上涨或下浮，使员工实际收入有所增长《具体调整标准另行制订》

第四条员工的解聘与终止

㈠员工有下列情形之一者，医院将随时解聘，无须陈述理由：

① 违反相关制度中已有规定的② 员工在工作中不尊重病人，服务态度差、与病人发生争吵打骂，对医院利益造成损失的。

③ 员工不能胜任本职工作，不配合科室主任及各个科室之间工作，又无法重新安排或不服从从新分配的。

第三章：医德规范及细则

第一节：医务人员医德规范

第一条尊重病人，为病人保守个人隐私和医疗秘密，全心全意为病人服务。

第二条带头遵守医院制度，服从组织，关心集体，团结友爱，对工作极端负责，严格执行医院规章制度和技术操作规程。

第三条爱岗敬业，坚守岗位，不得串岗，尽职尽责，自觉抵制不正之风。讲究文明礼貌，积极参加各项集体卫生，美化环境保持医院整洁、肃静。

第二节：实施细则

第一条 四项要求：

1.热情使病人有温暖感2.认真使病人有安全感

3.细致使病人有亲切感4.周到使病人有舒适感

第二条 八项原则：

1.爱岗敬业，尽职尽责2.一视同仁，平等待人

3.钻研技术，精益求精4.举止端庄，文明礼貌

5.互学互尊，团结协作6.廉洁奉公，不徇私情

7.语言谨慎，严守医密8.医境优美，整齐安静

第三条九不准：

1.不准发生冷、硬、顶、拖现象

2.不准索受红包、礼物

3.不准开违背医疗原则的处方、证明

4.不准个人或科室向病人推介药品

5.不准擅自提高或降低医疗卫生收费标准

6.不准个人或科室收受回扣、介绍费、开单费等

7.不准诊疗工作期间串岗、闲谈、做私事

8.不准外传或公开病人的秘密

9.不准未到下班时间，提前等待、或带有敷衍性质的签退，《如发现立刻开除》并扣罚当月10%的基本工资

第四章：考勤制度

为了确保医院各项工作的正常开展，特对本院的考勤、病假、事假、休假等有关事宜具体规定如下：

第一节考勤

第一条 员工上下班，必须按规定的标准上下班时间签到、签退，暂时时间定为早8：00—12：00午2：00—6：00 季节更换，工作时间另定。

第二条 员工不得迟到、早退、中途脱岗、如有发生，按以下规定处理：

1、上班时间超过8：00（或早退、脱岗），为迟到1次，以指纹考勤为准。迟

到、早退、现象每次扣2元罚款。

2、迟到超过30分钟（包括30分钟）按旷工半天论处。

第三条员工如因急事不能按时上班，需第一时间报请主管领导，经批准后方可以按病、事假处理，否则以旷工半天论处。

1、每月旷工半天，扣除当月10%的基本工资（指定休息日除外）

2、每月旷工一天，扣除当月20%的基本工资（指定休息日除外）

3、每月旷工达两天以上，按自动离职处理（指定休息日除外）

第二节病、事、休假

今后所有员工，如遇有私事需请假的，都必须以书面的形式写请假条提前递交主管护士长，经批准后方可生效。

第一条病假：对于普通疾病（如感冒发烧、肠胃炎等）须于上班后15分钟内与主管领导联系申请病假，时间长短给以逻辑性的时间应许，期间原则上是不扣除员工的工资。病假在3天以内者，先按医院规定抵消每人每月3天的休息日，第4天起，扣发相应的日工资。连续病假超过10天的，原则上按自动离职处理（如有其它另定）

第二条事假：职工请事假，请假条需填写属实的事因，未经批准而离岗休息者按旷工处理，连续旷工两天以上，医院予以解聘。事假不享受任何工资待遇，也可抵消每人每月3天的休息日，如有超过按超出的天数扣除相应的工资。

第三条休假：实行每周休息一天制的→规则轮休

1.指定休息的3天，按每周安排休假一天累计，具体时间根据各科室工作情况和个人职能做出具体安排。

2.夜班人员另加发夜班费，在不影响次日工作的情况下不给予补休半天，休假不满3天，不能积累下月存休。

3.如因个别手术未完不能按时下班者，超出30分钟以外则按小时计算加班。

第四条夜班费及加班费管理制度：

1.加班费以小时为算2.守夜班20元/次

第五条中午轮值人员，不得随意自行调换岗位，及在科室里睡觉等现象。期间如遇有病人须安置妥当，并第一时间联系所属接诊医生及相关医务人员，不得相互推委。

第六条值班期间个人因病、因事，未经医院同意，一律不准擅自找人替班，否则两人均取消当日的加班次数，并给予口头警告。

第五章：各科室职能人员具体服务标准

第一条：药房收费处人员工作服务标准：

1.司药人员负责对门诊处方中的药品调配发放工作,严格执行“三查七对”制度,如有疑问立即与当事医生取得联系后方能配给,杜绝差错事故发生!

2.司药人员必须熟悉各种药品的剂型、数量、价格、及有效期,并负责每天药品支出和补给,并做好相关药品数量报表和收费报表,做到准确无误.3.司药人员,收方后须认真核对处方,准确无误给予配发,并认真观察药品是否有破裂痕迹或固体沉淀物,及时给予更换确保用药安全!

4.司药人员在各种营销活动推广前接到通知后,应第一时间熟悉活动本身的内容及相关细节,密切配合好“活动期间的相关价格变动”做到应对自如.5.司药人员对待交费患者应耐心解答,不得随意向患者发脾气,更不得无故变更收费标准,遇有交接班须做好交接工作方可离开,并经常保持室内清洁、整齐.第二条：各科室医助人员工作服务标准：

1.不论哪个科室的医助,都必须无条件服从医生的调动,认真做好医生交给的各项工作.2.医助人员应随时观察了解病人治疗期间的诸多情况,并第一时间告知当事医生,不得随意向病人透露医院相关医秘,配合医生和病人的沟通工作,多关心病人.3.医助人员应经常保持室内清洁,每做完一项处置,要随时清理,器械物品放在固定位置,各种手术包注明灭菌日期, 及时做相应的处理,浸泡液每周更换一次,各种药品分类放置 ,每天及时按用量请领,上报损耗.4.如有手术,必须第一时间准备好相关用品,并及时检查好相应仪器是否工作正常.第三条：检验科人员工作服务标准：

1.检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,申请检验项目明确.2.检验人员收集标本时严格执行查对制度,标本不符合要求的应重新采集,对不能立即检验的标本要妥善保管.3.要认真核对检验结果填写检验报告单,做好登记保存签名后发出报告,检验结果与临床不符合或可疑时,应及时主动与当事医生联系,重新审核结果.4.检验人员不得随意判断患者病原结果,报告发出应交由医生做进一步的诊断,避免不必要的医疗纠纷.5.检验人员应定期检查试剂和相关检验仪器,及时做好相关的消毒工作,并经常保持室内清洁!

第四条：导医人员工作服务标准：

1、导医员必须在上班前10分钟到位,绝对保持导医台整齐干净,穿戴工作衣帽、工作牌和授带迎接病人到来,工作中不得擅离职守.2、导医员必须做到穿戴整洁、淡妆上岗、不佩带装饰品、不涂甲,导医过程必须使用文明用语,病人进门诊后导医员应热情主动礼貌迎接,做好相关登记导至相关科室.并要有计划有秩序地组织病人接诊.3、导医员必须熟悉医院的各种产品价格信息，了解医生的基本情况及专科特点，在各种营销活动推广前，事先熟悉活动相关细节及内容,做好各个环节的相关配合, 导诊过程中要极度耐心和患者交流,不得与病人发生任何口角哪怕你是对的,也应委婉应付.4、导医员做好分诊工作后，迅速将患者介绍给医生接受进一步的需求咨询,并分析汇总咨询项目表及时提交给主管领导.5、无论何种病人,都要热心接待,巧妙应对,关心安抚病人,倒茶倒水等!

第五条：B超室人员工作服务标准：

1.由临床医师填写申请单,须内容详尽,符合要求.2.危重病人检查时,需有医务人员护送,以防意外.3.工作人员接单后方可做B超检查,发出报告后直接交由导医员带至当事医生做进一步临床诊断,原则上无须对患者说明结果,避免不必要的医疗纠纷.4.B超工作人员在工作当中如有疑问须第一时间和主诊医生相互交流,要求上下配合一致,为临床提供断依据.5.严格遵守操作规程,严格执行“贵重设备保养制度”如机器出现故障时,不得自行对该仪器的硬件软件拆装等.第六条：治疗室人员工作服务标准：

1.经常保持室内及检查床清洁,严格执行无菌技术,专人专用,进入治疗室必须穿工作服,戴工作帽及口罩.2.每做完一项处置,要随时清理,室内器械物品应由专人负责,每日将各种用物备齐,一切换药物品均须保持无菌, 器械、药品放在固定位置,器械浸泡液每周更换一次,并清楚注明灭菌有效期,如有损耗须第一时间告知相关人员.3.治疗人员每天需简单把日消耗的所有物品,做成报表以备补领依据,实行用多

少补多少,限量补给.4.治疗人员在治疗过程中要尽可能多与病人沟通,关心、了解病人的实际状态并第一时间通知主诊医生,更不得随意建议病人做其它处置,应本着一切以主诊医师为主.第七条：输液室人员工作服务标准：

1.、各种注射应按处方和医嘱执行。自带针剂者，须经本院医师同意并开具治疗单，病人凭治疗单和收费单据到注射室注射。

2、严格执行“三查七对”制度，抽液时应仔细检查药瓶，如有损坏、沉淀、浑浊、变色、标签不清等，应禁止使用。

3、注射一律在注射室或输液室进行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。凡注射血清、青霉素等药品，患者要休息30分钟后方可离去。

4、严密观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时处理，并报告医师。

5、严格执行无菌操作规程，操作时要戴帽子、口罩。无菌持物钳等器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度和液量。注射应做到一人一针一管一用一消毒，防止交叉感染。

6、无菌溶液（注射用水、生理盐水）要写明开启时间，超过12小时不能使用，葡萄糖溶液开启后超过6小时不能使用。

7、对传染病患者一律用一次性针头，进行注射，用后集中焚毁。

8、备用各种急救药品器械，放在固定位置，定期检查，及时补充更新。

9、对病人热情、体贴，并适时做好卫生宣教工作。

10、保持室内整洁、安静，每天用紫外线灯消毒，每次30分钟，并建立消毒记录。

第八条:手术室工作制度:

1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2.手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。手术的全套器材、仪器、设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经主管领导同意。如有相关物品缺失必须提前上报.3.无菌手术与有菌手术应分开进行，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料及时做消毒处理。

4．手术室应每周彻底清扫消毒一次.5、不得让患者家属进入无菌手术室，6、住院引产患者，医生不得在病房内进行对患者接生，必须进入手术室，必要时请示其它岗位人员协助，手术室协助人员必须服从手术医生的安排各项工作，不得擅自离开岗位，第六章:安全

一.全体员工必须严格注意人身及门诊安全.二.下班前必须注意各科室的水、电情况、做到随手关水、关灯.三.各个区域所属的操作治疗设备必须做到随手关机、断电、以防突然停电或其它原因损坏设备,否则,出现意外将由当事者赔偿损失.本规定自公布即日起严格执行,不得异议.如有未尽事宜,另行通知.年月日

注：此本工作手册如同您在本院的工作证,不得丢失否则查收时将给予严厉处罚!

第二篇：医院工作制度

医院工作制度汇编

医院工作制度汇编

十、赔偿制度1.因工作失职，不负责任，违反操作规程，致使国家财产遭受损失者，根据情节轻重酌情赔偿，医院工作制度汇编。

2.凡属使用太久以及在抢救病员时所损坏之器材，经有关人员证明科主任签字，可酌情赔偿或免予赔偿，但要填写报损单。

3.遇有大批财物遗失或损坏，药品霉烂失效、虫蛀时，除检查原因外还应追究责任。

十一、传达、门卫工作制度1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的名单送交传达室。传达室要建立并管好住院病人一览表，以备探视者查询。

2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度要和蔼、要注意文明礼貌。

3.凡出入医院住院部的人员要按规定佩带证件：赔护凭陪护证;出、入院凭出、入院通知单;探视重危病员凭重危通知单。门卫有权查验有关证件，无证者一律不准探视。

4.凡住院病员和陪护人员携代物品进院、出院时(凭放行证)，必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

5.对破坏探视制度，无理取闹不听劝阻者，应立即报告保卫部门处理。

十二、出、入院工作制度1.病员住院、凭门(急)诊医生开写的入院通知单、门(急)诊病历、公费医疗证、记帐单(自费者按规定予交住院费)等到住院处办理手续，住院处再通知病区。急诊病员可先住院后补办手续。

2.病员住院应登记其联系人的姓名地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，向其介绍住院规则及病房有关制度。

3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单清点收回病员住院期间所用医院的物品后发给出院证。

4.病员出院前，经治医生应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说明无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续;应出院而不出院者，要通知所在单位或有关部门接回或送回。

十三、住院处工作制度1.出入院病员统由住院处办理手续，无入院通知单不得予以办理。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病入院通知单。

2.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。并负责住院、出院及病重、病危的通知。

3.热情接待入院病员，核对入院证件，对入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页;对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

4.住院处应经常复查住院病员的预交金使用情况，随时通知病员和病区的医生、护士，并做好催款工作。

5.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送到住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单拿回病区办理出院手续。

十四、探视、陪伴制度1.探视病员要按规定时间，要凭探视证(牌)，每次不超过两人，学龄前儿童不得带入病区，管理制度《医院工作制度汇编》。

2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3.陪护需严格控制，确需陪护者由医生决定发给陪护证，陪护停止，将证收回。

4.探陪人员必须遵守医院的探陪规定，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员休养和治疗的事宜，不吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉，不准吸烟，不得乱串病室，要保持病房的整洁安静。

5.探陪人员要爱护公物，节约水电，损坏或丢失医院物品，应负责赔偿。

十五、急诊科(室)工作制度1.各临床科室应选派有一定临床经验的医师、护士担任急诊室工作，其中至少要有1名中医主治医师并由科主任分管。急诊室工作人员应相对稳定(一般不少于半年)。实习医师、护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。但不得超过本院医有的1/3.2.努力继承、挖掘中医治疗急重症的经验，开展辨证论治，根据先中后西、能中不西的原则，积极采用行之有效的中药新剂型，不断提高中医治疗急重病症的水平。

3.急诊室工作人员应有高度的责任感和同情心，对急诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。

4.急诊室应备齐各类中西抢救药品和器材，并责承专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证随时可用。

5.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接-班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救程序。

6.急诊室应设立一定数量的观察病床，病员由有关科室的急诊室医师和急诊室护士负责。一旦发现病情有变化，应及时采取有效的防治措施。对观察病员的观察时间，一般不应超过三天。

7.遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。

8.急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病员，须事先与转去医院联系，取得同意后方可转院。

9.急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。

第三篇：医院工作制度

医院工作制度

第一章 医院工作制度

第一节 医院管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

1、院领导要经常深入科室，调查研究，总结推广先进经验。

2、深入科室，重点抓医疗护理质量、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导行政查房每月一次，带领有关干部深入科室，检查工作，发现问题，及时解决。

4、院领导要参加部分业务实践，如查房，危重病员的会诊和抢救及其他有关业务活动等，使自己逐渐成为内行。

二、会

议

制

度

1、院长办公会制度

由院长或副院长主持，党总支书记、副院长、工会主席和有关科室科长参加，院办主任记录。一至二周召开一次，周一下午召开。主要研究和讨论医院重大决策，安排布置重要工作。

2、院务委员会制度

（1）院务委员会由院长或副院长主持，党总支书记、工会主席、院务委员（职能科长）参加。（2）会议一至二周召开一次，周一下午召开。

（3）会议内容：传达贯彻上级指示，讨论医院工作总结和工作计划，审批医院财务预（决）算，经济管理奖惩办法；审议人事调配、任免、奖励、处罚等事项；审查制定规章制度和科研项目，购置医院大型医疗器械。研究解决工作中的重大问题。

3、院周会制度

（1）院周会由院长或副院长主持，并负责安排议程，党总支书记，各职能科科长及各科室正副主任、护士长等同志参加。

（2）院周会一至二周召开一次，星期四下午召开。（3）会议内容：传达贯彻上级指示精神和决议，总结全院上周工作，布置本周工作任务，宣布干部任免和奖励的决定，贯彻新的规章制度，试用、推进新的医疗技术和科研项目、公布财务预（决）算等情况。

4、全院职工大会制度

（1）职工大会由院办公室或者工会组织全院职工参加。（2）职工大会根据工作需要不定期召开。

（3）会议内容：传达党的方针政策，贯彻上级指示。进行全年、季工作总结，布置和季度工作，配合医院中心工作做全院性动员，表扬好人好事，表彰先进等。

三、院办公室工作制度

1、在院长、副院长领导下，负责全院的秘书，行政管理工作。

2、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院的工作计划总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。

3、负责领导行政文件的收发登记，转递传阅、立卷归档保管、利用等工作。

4、组织本科室人员的政治学习，做好印鉴、打字、外勤通讯联络，人民群众来访来信处理，接待好外地参观学习人员。

5、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工，工作时间不串科室，不干私活，不以权谋私。

6、深入各科调查研究，了解情况，发现问题及时向院领导汇报解决，协调各科室的工作。

以上各条由院领导监督执行，违犯一条罚款五元。

四、医院总值班制度

1、医院总值班，由院级领导和职能科科长及指定的有关人员参加。实行24小时值班。

2、负责处理夜间及假日非办公时间内的全院的医疗、护理等有关事宜；及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

3、认真填写值班记录，凡需要交办的事项应在上班后作出交待。

4、按时交接班，不得擅自离开岗位，如果因事或因病不能值班请及时向院办公室主任报告，另行安排人值班。

5、夜间值班的同志，第二天休息半天。

五、医疗行政查房制度

1、医疗行政查房由院长主持，副院长、党总支书记参加，带领各职能科长等科室负责人参加。

2、由院办公室负责查房记录整理，督促检查发现的问题改进落实情况。

3、医疗行政查房每月一次。每月第四周星期六上午为医疗行政查房的时间。

4、医疗行政查房主要了解和解决医院管理、医疗护理、教学科研、后勤保障等方面存在的问题。以便改进服务态度提高医疗质量，推动各项工作的落实。

六、请示报告制度

凡有下列情况必须及时向院领导和有关部门请示或者报告情况。

1、对重大工伤、交通事故、大批中毒、甲类传染病。

2、发生各种事故和严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，处理固定资产等要及时向院长、主管院长汇报情况并请示处理意见。

3、凡是应用新的医疗、护理技术应用，应向主管院长请示。

4、凡是修订、增补医院规章制度、技术操作常规等须经主管院长审批。

5、除各职能科室报经院长、主管院长批准实施的采购、基建、维修等以外的临时重大经济开支，须向主管院长请示。

6、凡是工作人员因公出差，接收院外任务时须向主管院长请示。

7、凡收治涉及司法或有关政治问题并有自杀迹象的病人时，应向主管院长报告。

8、病员死亡需要进行尸体解剖者，应向主管院长和医务科报告。

9、各科室涌现的好人好事，收到患者家属或单位的表扬信，赠送的牌匾等应向院长办公室报告。

七、重大生产治安事故报告制度

为贯彻东港市卫生局东卫发[2005]110号文件精神，规范我院生产、治安、消防事故报告工作，及时报告生产事故、治安、消防事故。依据《安全生产法》和省安监局《关于印发安全生产事故报告制度》（辽安监（2005）90号）文件要求，结合我院实际工作，特制定我院重大生产、治安事故报告制度。

1、报告范围：凡在我院内发生的各类生产、治安、消防事故要在第一时间逐级上报。

2、报告事故发生的时间、地点、区域和事故主体自然情况。

3、报告事故简要情况，包括人员伤亡、财产损害、经济损失以及事故经过和事故原因。

4、报告事故救援进展情况及各级领导及有关人员赶赴现场情况。

5、有关要求

（1）安全生产工作要实行包保和责任追究制度，“谁主管、谁负责”。“看好自己门、管好自己人、干好自己事”。各科室要提高对事故报告工作重要性的认识，认真履行职责，强化事故报告工作。及时、准确报告治安、消防事故情况，确保我院安全生产信息渠道畅通。

（2）依据《安全生产法》第七十条、第七十一条规定，发生治安、消防事故后，必须按照制度规定报告，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。

（3）依据《安全生产法》第九十二条规定，未按本制度规定报告或者隐瞒不报、谎报、拖延不报的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（4）此项工作列入各科室、科主任年内安全生产工作目标管理考核内容，并实行一票否决。（5）事故报告电话

八、消防安全应急预案

为了加强消防安全管理，保护医院财产和患者人身安全，预防火灾和减少火灾危害，根据“消防法”规定，特制定我院消防安全应急预案。

1、消防安全责任：贯彻预防为主，防消结合的工作方针，院长（法人）负总责，科（长）主任、护士长、班组长为所属科室第一责任人，谁主管、谁负责，院科两级负责的责任格局，负责全院消防安全工作组织宣传、监督、检查、制定、防火责任制度、规章、防火安全检查、火灾隐患的整改、组织实施、防火演练。

2、消防安全管理科室：综合办、保卫科、总务科。

3、消防安全管理领导小组 组

长：

副组长：

成员：

下设五个消防安全应急小组（1）防火消防组 组

长：

成员：

（2）医疗抢救组： 组

长：

成员：

（3）后勤保障组： 组

长：

成员：

（4）通讯联络组： 组

长：

成员：

火警119，院内总值班，公安值班室。（5）宣传教育培训组： 组

长： 成员：

4、预防为主，防消结合

在重点场所和重点部位配备消火栓、灭火器，为保证消防设备的正常使用，指定专人负责保管和检验，防火保卫组要负责并认真组织开展安全宣传活动和安全防火演练、设备使用，增强全院职工的安全防范意识，全院职工要学会使用灭火器。用广播、宣传板、张贴标语等形式向患者宣传安全知识，严禁职工和门市网点使用明火，超负荷用电。保障应急设备的正常使用和安全出口的畅通。

5、各负其责、应急到位

如有火情发生，防火组要迅速到达现场，正确使用消防设备，有效灭火；抢救组要进行有秩序地疏散火场人员，抢救伤员；保卫组协助维护抢险秩序，在保障人身安全的情况下，保护公共财产和贵重物品；通讯组要第一时间拨打119火警电话，请求支援。各小组要密切配合，各负其责，保持清醒头脑，维护集体利益，正确处理火情。

6、分清情况，正确救火

在住院部着火时，防火小组除了进行抢救外，在场职工要学会自救，切忌拥挤喊闹，要沉着冷静，有秩序地离开火场，1至4号电梯迅速进入消防控制状态，协助抢险人员，帮助就近患者有秩离地离开火场。

如果是因为电器着火或者微机等精密设备短路着火，首先要切断电源，使用二氧化碳灭火器或干粉灭火器灭火。如果火势过大，超过防火组的抢救能力，防火小组要最大限度地采取有效措施控制火势，及时与消防部门联系，协助救火。如遇突发事件，要做到沉着冷静，及时与有关部门联系或向院领导汇报，并采取有效措施加以控制。

九、信访工作制度

1、加强领导。把信访工作纳入重要议事日程，由一名副院长负责信访工作，在制定医院工作计划总结时将信访工作纳入其中，定期研究分析信访工作。

2、搞好教育。经常向职工、干部宣传党和政府有关信访工作的方针政策。

3、健全网络。根据人员变动，调整信访人员，保证全院有健全的信访工作网络，并认真履职。

4、落实责任。在院办、党办、医务科、护理部设立兼职信访人员。负责本部门信访接待、调查、处理、结案、归档工作。

5、及时结案。做到小矛盾不出科，大矛盾不出院，上级交办的案件不拖不推，及时结案，及时汇报。

十、安全生产委员会工作制度

1、例会制度：安全生产委员会除重大问题应随时商量解决外，每季度召开一次例会，研究部署工作，督促检查工作，提出下步的具体任务和要求。

2、安全检查制度：坚持安全检查是发现问题，消除隐患，保证制度贯彻执行，是加强防范工作的有效形式。安全检查，要把定期和随时检查结合起来。

3、安全生产委员会分工制度：主任负责全面工作，委员按部门或专业包片，委员之间要密切配合，互相协作。

4、检查评比制度：检查每年进行一次工作总结评比，表扬先进，树立典型，以推动全面工作。

十一、技术管理委员会制度

1、医院技术委员会在院长的领导下进行工作，全体委员参加会议。会议由主任委员和付主任委员主持。

2、每季度召开一次全体会议。

3、委员会的职责任务主要是对医院的技术发展、教育培训、科学研究、新业务发展、技术标准的制定、业绩考核等业务进行管理，并进行技术咨询工作。

4、每年工作总结一次，并向院务委员会汇报工作。

十二、质量管理制度

1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5、医院要加强全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。

十三、保密工作制度

1、上级下发的保密文件，不能擅自决定扩大传达范围。

2、不该说的机密，绝对不说，不该问的机密，绝对不问，不该看的机密决对不看，不该记录的机密，决对不记录。

3、不允许在私人通信中涉及机密，不在公共场所和家属、子女、亲友面前谈论机密。

4、不在不利于保密的地方存放机密文件、资料。

5、不允许在电话、明码电报，普通邮局传达机密事项。

6、不准携带机密材料游览、参观、探亲访友和出入公共场所。

十四、计划生育工作制度

1、成立计生工作专管组织。计划生育协会由院长、党总支书记任会长，负责全院的计划生育工作，下设理事负责日常计划生育宣传、教育、服务工作。

2、每半年组织一次计划生育协会全体成员会议。由会长总结半年和全年计划生育工作。各种会议由兼管计生干部记录。

3、计划生育协会主要宣传党和国家有关计划生育方针、政策，对院内有关计划生育问题做出决策。

十五、卫生工作制度

1、把爱国卫生工作列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育全院职工养成卫生习惯，树立以讲卫生光荣，不讲卫生为耻辱的社会风尚，医院应成为“除四害讲卫生”的模范单位。

3、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四制”，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物，垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫、每周和节假日大清扫卫生制度。

5、以雪为令，做好冬季扫雪、清运积雪任务。

6、认真抓好卫生检查，评比，定期公布检查结果。

7、有计划地植草、种树、美化环境。

8、认真做好环境保护工作，按国家规定对三废（废水、废汽、废渣）进行无害化处理。

十六、卫生检查制度

为了使医院的工作人员和广大患者能在一个舒适安静的卫生环境中工作和休养。

1、清洁员对医院的室内外卫生每日早晨和中午必须在职工上班前把卫生清扫完，下午职工下班后再清扫一遍。并要注意保持。

2、每星期五是全院清扫卫生日，做到四壁无尘，窗明几净，地面无垃圾。

3、加强对医用垃圾和生活垃圾的管理，做到每日分开焚烧。

4、对门诊、病房的痰盂、纸篓等做到日清洗干净。

5、对办公室、处置室、走廊、厕所的拖布要分开清洗，分开使用，分开悬挂。防止污染，污物桶定期消毒。

6、禁止在病室内吸烟，保持空气清新。

7、院领导一周对全院卫生进行一次大检查，奖惩分明。

十七、城管工作制度

1、加强领导、健全机制。建立院科两级城管工作领导小组，院科两级抓城管，把城管工作纳入医院工作计划之中。

2、落实责任。综合办、总务科、护理部、保健科等科室具体负责城管工作的组织协调、环境卫生、治安秩序、院内感染工作的督促检查，定期反馈，提出整改意见。

3、加强宣传教育。经常向职工及住院病人宣传搞好城管工作的意义和要求。

4、严格标准，定期考核。每月一次检查城管工作，并将检查结果，反馈全院。

十八、人事工作制度

1、在院长领导下，负责全院人员编制、调入、调出、录用等工作。

2、按国家政策，负责全院职工工资调整。

3、在院长领导下，负责办理有关职工的奖惩事项。

4、在院长领导下，负责做好专业技术人员的职称聘任，考核工作。

5、负责全院职工的考勤管理工作。

6、负责人事、工资方面的月报、季报、的统计报表工作。

7、负责管理专业技术人员的档案，发放或办理续聘证书，人事档案的有关材料及时装档并报卫生局。

8、办理离退休人员的有关事项，协助工会搞好离退休和在职人员的福利待遇。

9、负责办理人事、工资、考勤等方面的信访工作。

10、负责保管有关人事，专业技术档案，保护档案的安全，保守党和国家的有关秘密。

十九、考勤考核制度

1、医院工作人员应严格遵守作息时间，不迟到、不早退、按时上下班。

2、严格请假制度，职工病假由相关科主任开出诊断书，经医务科批准方可生效。事假二天（含二天）以内的由科主任和护士长批准。三天以上由主管院长批准，并有请假条。科长、主任、护士长请假由主管院长批准，假期已满应及时销假。因急事不能事先请假者，可用电话或其他方式请假，否则按旷工处理。

3、定期或不定期的对医院工作人员作息时间情况进行抽查考核。考勤登记要准确，不准涂改。考勤表于每月25日报到人事科，由人事科汇总，每季汇总一次。半年或年终汇总。

二十、奖惩制度

奖惩是为了进一步落实医院各项规章制度。表奖先进，鞭策一般，做到奖勤罚懒。

1、获省部级先进称号者，奖励1000元。获市级先进称号者，奖励500元，获县级先进称号者，奖励300元，局级奖励200元。获院级各类先进工作者，奖励100-200元或给予物质奖励。

2、院内职工举报医院领导和职工有不正之风，经查属实按有关规定处理外，奖励举报人50-100元，并对举报人保密。

3、在工作中违背医院规章制度，轻者批评，重者给予行政处分和罚款。

4、全院职工要严格执行十不准，不收受钱物，不私分回扣款，不为私利转让病人，不拉关系，不说情，不讲情面，不开搭车药，不开与病情不相干的检查和用药，不吃、拿、卡、要、不开假诊断书，不发放假证明，不以权代法，不超越权限执法。不求患者和服务对象办私事。如有违背者，按违诺处理。

5、工作时间不准闲谈、会客、离岗，不准办私事，不准干私活。

6、不允许医院任何人员领带亲属到门诊各科室优先就诊，搞特殊待遇。

7、不能以任何借口与患者吵架，更不准辱骂患者。

8、发生一次责任事故，按医疗事故规定进行处理。９、发生生、冷、硬、顶、推、拖现象，按违反承诺处理。1０、严格收费标准，不得私自违价收费，科室和个人不得以任何借口收患者医疗处置费用，如有发现者，按违诺处理。1１、在工作时间，工作岗位不允许职工之间吵架。1２、加强劳动纪律管理，严格遵守医院作息时间。

第二节 党建、思想政治工作制度

一、党建思想政治工作会议制度

1、党员大会：每两个月召开一次全院党员大会，总结、报告党总支工作；讨论审议工作计划、重大决策等；讨论党总支贯彻党的路线、方针、政策和上级党组织的决议、指示及工作计划和措施的落实；表彰先进党支部、党小组和优秀党员；选举出席上级党代会的代表；讨论处分违反党的纪律的党员，处置不合格党员等。

2、党总支会：原则上每月一次，讨论、决定有关重大问题；贯彻执行上级党组织的指示、决议等。

3、民主生活会：

⑴党总支民主生活会半年召开一次，由党总支书记主持。⑵每次民主生活会，要根据上级党委要求，结合党总支委员思想、工作实际，解决思想问题，并针对工作中存在的问题提出整改措施。

⑶每次生活会的内容，要提前三天通知各位委员，以做好充分准备。

⑷民主生活会要充分发扬民主，畅所欲言。开展批评与自我批评，总结工作，交流思想，统一认识，认真查找出个人思想和班子整体在工作中存在的主要问题。

⑸民主生活会以前，要请示局党委派人参加；会后要写出书面材料，报告局党委。记录应全面、认真并由专人保管。

4、支部党员大会（党小组会）：

⑴科室党支部每月召开一次党员大会，学习传达、贯彻院党总支会议精神，落实各项决议和工作任务；组织学习科技文化和业务知识；讲评入党积极分子和预备党员；搞好民主评议党员民主评议党员领导干部和党员冬训。

⑵党小组会每季一次。接受党员关于思想、工作、学习和包党员责任区工作的情况汇报；对党员进行民主评议和鉴定。

5、党支部书记例会：每季度召开一次支部书记例会，支部书记汇报上季度工作，党委布置下季度工作任务：研究、讨论有关规章制度；党建工作目标管理考核内容：评选先进党支部和先进党小组、优秀党员。

6、党课：党课是开展党员思想教育的有效途径和制度。结合各个时期的中心工作，联系单位工作任务和党员思想实际。由党总支书记或邀请专家、学者授课。对全院党员进行马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、党的基本路线、党的宗旨、科技文化知识等学习，方法采用理论联系实际、形象具体，利用多媒体等电化教学形式。力求政治性、实效性和针对性。

二、党内民主参与制度

民主评议党员和民主评议党员领导干部制度：

1、每年对全体党员进行一次民主评议和冬训。表彰优秀党员，处理不合格党员。

2、党员领导干部要向党员和职工代表述职述廉报告工作，接受群众测评。

3、党委民主生活会每半年召开一次，由党总支书记主持。

4、每次民主生活会要根据上级党委要求，结合党总支委员思想、工作实际。解决思想问题，并针对工作中存在的问题提出整改措施。

5、每次生活会的内容要提前一周通知各位委员，以做好充分准备。

6、民主生活会要充分发扬民主，畅所欲言。开展批评与自我批评，总结工作，交流思想，统一认识，认真找出个人思想和班子整体在工作中存在的主要问题。

7、民主生活会以前，要请示局党委派人参加；会后要写出书面材料，报告局党委。记录应全面、认真并由专人保管。

三、党建工作责任制度

1、党总支书记对全院党建工作负总责，是第一责任人。全面抓，抓全面。党、政、工、团分工负责各有侧重，齐抓共管。

2、党总支副书记分管党建具体抓，科室党支部书记直接抓支部党建工作。是直接责任人。

3、党建工作实行目标管理，分别半年、年底检查考评。

四、党员联系群众包责任区制度

1、责任范围：每个党员都要与其所在科室职工建立责任区，明确责任对象。

2、工作任务：在党支部统一领导下，负责掌握、了解党员和职工的思想、工作等方面的情况，及时做好思想工作，帮助解决生活、工作中的一些问题。

3、党员应在每半年的民主生活会上，总结汇报责任区职工思想工作情况，党总支每半年对责任区工作进行全面考核，并纳入党建目标考核内容之一。

五、党员发展工作制度

1、支部在讨论接受预备党员和预备党员转正时，要在党员充分发表意见的基础上，最终以无记名的形式进行表决。工作要实行“票决制”。

2、发展党员必须在支委会讨论后支部党员大会召开前进行“公示制”。增强透明度，接受群众监督。

3、年初对入党积极分子队伍进行一次整顿，每年培训一次。对一年以上无思想汇报的，不能确定为入党积极分子。

4、工会和共青团组织实行推荐优秀青年入党。对28周岁以下的入党积极分子的确定由团组织推优程序。

5、确定重点培养对象，党支部经征求意见后，提交支委会或支部大会讨论同意，方可填报“入党积极分子登记表”，并指定二名正式党员作为培养人。

6、重点培养对象，半年向支部写一份书面思想汇报。预备党员转正前，必须写出书面申请，由支部党员大会讨论。

7、对预备党员、积极分子（指填写积极分子登记表），由支部或小组每季度鉴定一次，会后应由支部书记或是培养人找其谈话，指出优、缺点。

六、党员日常管理制度

1、党员必须参加所在党支部、党小组活动。

2、党员要经常地向党组织汇报思想工作情况，开展批评与自我批评。接受帮助和监督。

3、党员按期缴纳党费，每月８日为党费缴纳日。外出流动党员管理：

4、党员外出学习、进修、工作时间超过半年的应办理正式组织转移关系。

5、普通党员外出三天向支部报告，支部书记（含中层干部）应向院党总支报告。

6、退休党员转入社区党组织，离休党员、退休返聘党员本人同意组织关系可转入所在社区也可留在原所在党支部管理。

七、班子建设

1、根据党章规定，党总支、科室支部要按期进行换届改选。党总支三年、科室党支部两年改选一次。

2、党总支成员每双月一日集中学习一次，认真写好笔记，每年完成两篇体会文章。

3、党总支领导成员自觉参加双重组织生活会，全年参加支部、党小组活动不得少于六次。

4、建立党总支领导工作联系点，深入科室，调查研究，解决实际问题。

八、队伍建设

1、党员政治学习由支部组织，时间为周二午后。

2、职工政治学习、业务学习、医德教育由科主任、护士长负责组织学习、讨论、落实院里各项工作任务。时间为周三午后。

3、职工医德考评由院、科两级医德考核领导小组负责。院党总支结合职工思想情况，联系实际，对全院职工进行医德教育讲课。

4、开展多种形式的教育活动。注重宣传、树立和表奖先进典型，及时宣传院内好人好事。召开职工大会，传达有关文件，贯彻落实各项工作任务等。

九、工会委员会工作制度

1、依法维护职工的合法权益和民主权利。

2、吸引职工参加院务管理，开展互帮互助、工作互助和思想互助，不断完善自我约束和自我教育机制，增强团结，努力工作。

3、组织职工积极参加民主管理，为提高两个效益做出贡献。

4、通过开展多种形式的竞赛和寓教于乐的文体活动引导和教育职工努力提高自身的思想道德文化技术素质。

十、职工代表大会工作制度

职工代表大会是在医院党总支领导下，实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理权力的机构。

为充分发挥职工的积极性、智慧和创造力把医院办好特制定本制度。

1、实行民主集中制的原则，通过决议时必须有全院半数以上职工代表同意后为有效。

2、职工代表由职工民主选举产生，并在科室组成代表小组。

3、职工代表大会至少半年召开一次，并要有三分之二的职工代表参加。

4、职工代表大会选举主席团主持会议。

5、职工代表大会闭会期间需要临时解决的重大问题由工会委员会召集职工代表、组长联席会议协商处理，联席会可邀请医院行政、党总支领导到席。

6、各科室通过职工大会职工代表会等形式实行民主管理。

7、遇有重大事项经院长、院工会或三分之二以上的职工代表的提议可以召开临时会议。

十一、共青团工作制度

党总支要加强对工会、共青团工作的领导，选拔配备德才兼备的干部从事群团工作。

1、组织建设：团总支、团支部按期换届改选，两年一次；积极培养、吸收先进青年加入团组织。向党组织推荐优秀青年入党。

2、坚持例会制度，团总支每季例会一次，结合医院中心工作研究团的工作计划，讨论组织发展工作等，每年召开一次团员大会，团支部每半年召开一次团员大会。

3、加强对团员、青年的理想、纪律教育。通过各种形式教育活动，激励团员青年奋发向上的热情。一是开展适合青年

第四篇：医院工作制度

二级医院行政管理制度

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在院长的领导下进行工作，负责制定医院质量与安全的长期规划、管理方针、工作目标。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。

3、定期对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议（或活动），协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

医疗质量与安全管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会在院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2、医疗质量管理委员会每季度开会(活动)一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核，提出整改措施和反馈意见，检查落实工作。

4、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8、医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9、医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

药事管理与药物治疗委员会工作制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及其实施细则。按照《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规制定本院药事管理工作的规章并监督实施。

2、药事管理委员会是医院药事管理的最高管理机构，每季度召开全体委员会会议或进行有关活动，讨论医院药学管理的相关事项。

3、根据本院临床需求，检查审定各科用药计划，确定本院基本用药目录和处方手册。

4、定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所用药物疗效与安全性，提出淘汰药品品种的意见。

5、组织检查麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

6、组织开展药学教育和培训工作。监督、评价药物处方,指导本院临床各科室合理用药。

7、负责组织检查、评审中标药品的临床使用及抗菌药物使用情况。

医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划、管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度：医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等.4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开会议会议。

病案管理委员会工作制度

1、医疗院长任委员会主任委员。在院长领导下，病案管理委员会全面负责医院门诊病历、住院运行病历、终末病历质量控制，以及住院病案资料的管理工作。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各科室对病案管理工作的意见和建议，听取各委员关于病案书写质量、病案管理情况的汇报。

3、根据有关资料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化；制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。

4、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高。

5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

6、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。

7、委员会每个季度召开一次会议，了解病案完成情况；开展病案展览、质量抽样检查、总结讲评、经验交流有关病案质量与管理情况的活动。每年向院长提出病案管理工作报告。

8、医务科、病案室负责执行病案管理委员会的各项决议。

输血管理委员会工作制度

1、输血管理委员会负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估，确保输血安全、合理、有效。

2、制定院内各种血液成份与安全输血的医疗政策。

3、评估输血治疗效果。讨论重大输血疑难病例。

4、协调输血科/室与各科室有关输血工作事宜。

5、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。

6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。

7、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。

8、监督输血科/室的日常业务工作，促进输血新技术的推广和运用。

护理质量管理委员会工作制度

1、护理质量管理委员会，根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

2、经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。

3、对全院的护理质量定期进行考核、分析和评价。

4、每季度召开一次成员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。

5、各质控小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进护理工作。

医学伦理委员会工作制度

1、医学伦理委员会是在主任委员领导下，为发展在本医院医学伦理问题进行医学伦理决策的机构。

2、医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

3、医学伦理委员会以维护人的健康利益、保进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益,积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

4、医学伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。

5、医学伦理委员会负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。

6、医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询眼务。

7、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

8、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。

9、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

医院应急工作领导组工作制度

1、医院应急工作领导组,负责医院突发事件的应急管理，院长任组长。

2、医院应急领导组下设应急办公室，由三部分组成：医疗救护、行政宣传、后勤保障，各部门根据职责承担相应应急工作。

3、组长、副组长负责人员调动及应急工作中疑难问题的解决，包括人员、设备、药品的调动。

4、负责制定、实施突发事件公共医疗救援应急预案。

5、定期组织各部门进行各类突发事件的模拟演练，以提高应急工作的应急反应能力。

6、突发事件预案终止后，应急领导组召开会议，总结经验教训，表彰奖励相关人员。

医院办公室工作制度

1、在院长的领导下，负责全院的行政管理和综合协调工作。

2、起草全院性的行政工作计划、总结和报告。

3、做好各种文件的收发、登记、传递、传阅、立卷、归档、保管、利用和文件保密等工作。文件的传递、传阅要及时，拟办意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和催办；处理后要及时将结果、情况向院领导汇报，必要时要向来文的领导机关汇报。

4、草拟、审核、印发医院行政文件，对各职能部门及业务科室以院的名义草拟的公文进行具体审核，所有院发文必须经院办核稿后，由院长签发。

5、经常深入各部门，了解各项工作的情况，加以综合分析，向院长汇报，并提出意见和建议，供领导决策参考。起草、印发情况反映、调查报告等材料。

6、具体安排各种行政会议，做好会议记录。及时传达院长及各种行政会议做出的决定，并对具体执行情况进行督促检查。做到上情下达和下情上达，沟通行政科室之间某些工作方面的联系，做好协调工作。

7、严格按照印鉴及介绍信管理制度，做好医院印鉴和介绍信的使用和管理工作。

8、做好医院的宣传报道工作。采写、审核、编发医院宣传报道稿，编印医院简报及其他宣传资料。与各新闻媒体联系，并处理各种有关医院公众形象方面的事务。

9、安排行政总值班和节假日行政值班，及时检查值班记录，发现问题及时牵头处理。

10、负责医院文印、内外勤务、邮电通讯、信访接待等工作。

11、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。

12、承办日常行政事务和院长交办的其他临时性工作。

医院领导行政查房制度

医院的行政查房工作是医院指挥部门深入基层调查研究，发现问题、解决问题的重要途径；行政查房的组织领导是院长、副院长。为切实做好此项工作，制定以下制度：

1、医院行政查房由院长、副院长组织实施，参与部门为职能科室负责人。具体有：党办室、院办室、医务科、护理部、总务科等。

2、行政查房每月至少两次，深入到一线科室。重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取临床科室职工和患者的意见和要求，发现问题及时解决。

3、院办公室认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答案和反馈，并在下一次查房时做汇报。

医院党支部工作制度

一、医院党支部是党的基层组织，由党员（代表）大会选举产生，上级党委审批。其主要任务是根据党章要求：党必须按照总揽全局，协调各方的原则，参与行政管理，并在医院各个组织中发挥领导核心作用。同时对包括行政负责人在内的每个党员进行监督。院党支部在县卫生局党委的领导下开展工作。

二、党支部委员会严格执行民主集中制原则，实行集体领导与分工负责相结合制度，充分发挥党支部委员会的作用。凡属重大问题必须由党支部委员会民主讨论，做出决定。对一时不能决定的事宜，应暂缓做出决定，相互交换意见，下次再议。如遇特殊情况，必须由党支部书记做出决定时，事后要向党支部委员会报告。党支部委员会形成的决议，每个委员都要认真执行，严守党的组织纪律。党支部委员要根据集体的决定和分工，切实履行自己的职责。

三、坚持党支部工作例会制度。

1．党支部委员会由院党支部书记主持，一般情况下每季度召开一次，并根据工作需要随时召开。

2．召开支部委员会之前一般由党支部书记提前研究确定会议议题，并将会议内容、讨论的问题，事先通知党支部委员，以便作好准备。

3．需经党支部委员会讨论和决定的重大问题是：

（1）传达贯彻上级党组织的会议、文件精神，局党委的决定、决议和有关党建工作的要求，以及需要及时通报的有关事宜。（2）党支部工作计划和总结。

（3）审批建立、撤销、确定或变更党支部的设置、党支部负责人人选及党支部换届、调整等问题。（4）党建目标考核评比工作。（5）思想作风建设工作。（6）党的建设各项规章制度。

（7）预审和审批新党员发展、预备党员转正工作。

（8）讨论决定先进党支部、优秀党员等评选表彰，处分犯有错误的党员，处置不合格党员。

（9）监督、检查党支部开展民主评议党员、民主生活会情况。（10）需讨论决定的其它重大事宜。

四、坚持书记办公会议。一般为每两个月召开一次，由党支部书记召集，根据需要可请有关人员列席。

五、认真制定工作计划和总结全年工作，并报市卫生局党委。

六、党支部制度健全，管理规范，工作资料齐全。

七、加强对群团工作的领导，支持群团组织依照各自的章程独立负责地开展工作。

医院总值班制度

1、院部值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理办公时间的总务、行政和临时事宜，及时传达，处理上级指示和紧急通知签收机密文件，承接未办事项。

2、负责检查夜间工作人员的工作情况。

3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

医院应急管理制度

1、为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，把紧急状态管理预案与运行体制，纳入整个医院管理的体系中。

2、医院制定各类突发事件(包括公共卫生事件、灾害与事故等)应急管理预案文件／手册。

3、医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。

4、医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

5、院长是实施“医院灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。

6、建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析并能把结果用于持续改进工作的机制。

7、医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。

8、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。

医院院务公开制度

1、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2、医院设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同采用多种形式进行公开。

3、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设、大型医用设备设置许可等情况，严禁发布虚假信息。

4、向医院职工公开医院发展建设规划、工作计划与工作总结、完成计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5、每年年初召开一次职工代表大会，落实院务公开中对职工公开的内容，充分发挥职工代表的民主权利。

6、医院设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录至少应当符合卫生行政部门基本要求。

医院信息公示制度

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息应当做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、医院要在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目和标准，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作，做到定期更新。

院长接待日工作制度

为了加强医患之间的沟通,增强医院管理的透明度,及时有效地解决群众反映的各类问题,提高病人对医院的信任度和满意度,特制定院长接待日工作制度。

1、每周二上午为院长接待群众来访时间,由院领导轮流负责接待。院领导接待日值班表由办公室安排。

2、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻党的路线、方针、政策，分工负责，归口办理，来访事宜件件有结果。

3、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。

4、每次接待群众来访内容、处理结果都要填入《院长接待日记录表》，定期交办公室保管、归档。

5、切实维护群众权益，要为来访群众保密，不得散布群众来访反映的问题。

投诉管理制度

为加强医院医疗服务质量管理，认真贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，规范诊疗行为，接受社会群众监督，妥善处理病人反映的热点，难点问题，切实履行“以病人为中心”的服务理念，特制订本制度。

1、坚持以“病人为中心”不断“提高医疗质量”，积极解决群众反映的各种投诉和意见，为患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。

2、接待患者投诉必须坚持热情、认真、负责、公平的原则。、3、对患者的投诉必须做好详细的登记，对处理意见要进行认真的反馈。

4、投诉事件查证属实后，根据《医院奖罚条例》《医院缺陷管理制度》进行相当的处罚。

5、投诉事件查证属实后，下发整改通知书，要求科室或个人必须写出整改措施，积极整改，办公室将对整改落实情况进行检查。

6、积极做好患者的善后处理，以“社会满意、群众满意、患者满意”为最后宗旨。

7、定期整理患者的各种投诉意见，对投诉意见进行归类总结，查找医院医疗服务质量管理中存在的问题，并向医院提出相关管理建议。

8、患者所反映的投诉、涉及违犯、违纪的将按照党风、政记进行相应的党记、政记处分，涉及违法的将提交司法机关进行处理。建立健全医疗纠纷报告制度，临床科室要主动向医院投诉管理部门报告所发生的医疗纠纷，认真调查、讨论、分析，积极协调处理。

9、每发生一起投诉，查证属实，对科室及负责人和相关责任人进行相应的处罚。

10、公布医院投诉电话，随时接受患者及群众的监督。投诉电话：（应公布）

首诉负责制

为了强化医院对患者的责任意识，进一步提高服务质量，在医患之间建立起诚信机制，树立和维护医院在患者心目中所应有的形象，根据卫生部《医院投诉管理办法》有关要求，特制订《人民医院首诉负责制度》：

1、全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众（以下简称投诉人）来信、来访、来电等反映我院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境等方面问题的投诉。

2、投诉人向有关科室和职能部门投诉的，受理投诉的科室、部门工作人员应当热情接待，耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。

3、受理投诉的科室和投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写《医院投诉登记表》，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字确认。

4、医院各科室要配合院办室做好投诉处理工作。属医疗业务方面的由医务科或护理部负责办理；属医德医风、服务态度方面的，由支部办公室负责办理；属违章违纪、劳动纪律方面的，由院办室负责办理；属医院环境、设施、就餐、物资供应方面的，由后勤科负责办理；属药品方面的，由药剂科负责办理；属价格、收费方面的由财务科负责办理。

5、对于能够当场协调处理的投诉，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，受理投诉的科室应当主动报告有关职能科室，并引导投诉人到职能管理部门投诉。

6、科室或职能部门受理投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并向投诉人反馈。当事科室和相关人员应当予以积极配合。

7、各科室之间要做好内部的投诉移交、沟通和协调工作。对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，受理科室应当及时向分管领导汇报，并立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对重要投诉事件，应由院长批阅，分管领导应对分管工作的投诉信件做出批示，研究处理投诉工作中的突出问题。

第五篇：医院工作制度

辉南县康达医院·医院工作制度

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院领导行政管理工作制度

一、经常深入科室调查研究

1、院领导要经常深入所分管的科室了解、掌握第一手情况，搞好协调，总结推广先进经验。

2、围绕医疗质量、服务质量、医院安全开展工作，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要经常参加医疗工作，如查房、重大手术、疑难病历的会诊、危重病人的抢救及其他有关业务活动等。

二、医院领导行政查房

1、医院领导定期开展行政查房工作，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、安全管理、后勤保障及科室工作等方面的工作情况，听取病人和 临床科室员工的意见和要求，及时研究解决相关问题。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面材料，相关科室必须限期给予答复和反馈，相关职能科室要检查落实并作汇报。

三、领导班予要定期研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子至少每季度一次，研究讨论在执行医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量管理和医院安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见及措施，形成良好的医疗安全运行机 制。

3、医院领导班子定期或不定期召开“医疗质量与医疗安全”管理专题工作会议。

院领导接待日制度

为加强医院和就诊病人的联系，畅通医患沟通渠道，广泛了解病人的需求，及时倾听病人及其家属的意见和建议，提高病人对医院的信任度和满意度，特制定本·2· 辉南县康达医院·医院工作制度

制度。

一、每周一上午为院领导接待日（门诊工作接待巡视）。由院领导按排班表负责接待，接待地点：一楼门诊院长接待室。

二、接待来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，认真倾听，耐心解释，快速处理，努力构建和谐医患关系。

三、对来访者反映的问题，接待人能够解决的要主动予以解决；需要集体研究后解决的要先做好说服解释工作，研究后及时答复：属于职能科室处理的问题，批转或责成有关科室答复处理：对于无理取闹者及时给予回绝。

四、接待工作实行首接负责制，对来访人反映的问题接待人要负责到底。.五、每次接待来访的内容、处理结果都要填入《院级领导门诊工作接待巡视记录本》，交办公室保管，年终归档。

各委员会例会和联席会议制度

一、医院各委员会按照要求定期组织例会或联席会议，会议由牵头科室组织，院长、副院长按分工参加会议。

二、各委员会召开例会或联席会议前由牵头科室向主管院领导汇报后确定会议时间、会议内容，并提前通知有关人员做好会前准备。

三、各委员会例会或联席会议中，主要研究解决工作中存在的问题，督促重点工作任务落实，对阶段性工作作出安排和部署；研究、处理医院日常管理工作，讨论医院医疗、教学、行政管理中有关问题，决定有关事项等。

四、每次会议均由牵头科室做好会议记录，重大议定事项要编写会议纪要，经院领导审核签发，分送领导班子成员或有关责任部门。

五、会议结束后，记录由牵头科室整理后交办公室存档。

职能科室管理问责制

对职能科室工作人员在工作中不履行或不正确履行职能职责，给医院或他人利益造成不良影响和损失的行为，进行问责。

辉南县康达医院·医院工作制度

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一、问责内容

1、违反政策和制度，故意或者过失超越权限，执行政策和制度规定错误的：

2、对领导交办的工作落实不到位、没有按时或按要求完成的；

3、不认真履行职能职责，工作失职、渎职的；

4、在工作中作风拖拉、办事不力、推诿扯皮、延误工作的：

5、在工作中弄虚作假，损公肥私、徇私舞弊，以权谋私的；

6、工作中不负责任，使医院公共财物被盗窃、浪费造成损失的；

7、在财务管理活动中违反会计法律法规及财经纪律的；

8、对突发事件、重大事故和其它重要情况瞒报、谎报，缓报、漏报的；

9、其它在思想、作风和廉洁方面违反有关规定或不负责任的行为。

二、问责方法

1、对科（室）一般工作人员进行问责的，由科（室）负责；对科（室）负责人进行问责的，由院长指定专人负责：

2、责任由数个工作环节造成的，各个环节的工作人员分别承担相应的责任；

3、因责任行为导致赔偿的，过错责任人应承担一定的赔偿责任：

4、情节轻微的，经院领导班子研究，对责任人进行处理；

5、情节严重但尚未构成犯罪的，经院领导班子讨论，按有关程序给予党政纪律处分；

6、触犯法律构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

三、问责处理

1、诫勉谈话：

2、取消当年评优评先资格：

3、作出书面检查；

4、通报批评：

5、停职检查；

6、低聘专业技术职务：

7、调整工作岗位；

8、建议免职。可以单独使用或并用。·4· 辉南县康达医院·医院工作制度

禁烟工作制度

一、在医院门诊候诊区、诊室内、住院病区、办公室、会议室、值班房、走廊、电梯间（楼梯间）、卫生间等公共区域设置醒目的禁止吸烟标志和吸烟危害健康的警示语标牌，医院实施全面禁烟。

二、医院工作人员要从自身做起，带头戒烟、控烟，引导群众增强健康意识。吸烟者要遵守室内完全禁烟规定。

三、全院职员都有告试医院为禁烟单位的义务，医务人员有责任、有义务帮助吸烟者戒烟和劝阻外来人员在室内吸烟。

四、医院小卖店禁止销售烟草制晶。

五、医院室内禁止摆放烟草制品和烟灰缸等烟具。

六、加强戒烟、控烟及吸烟有害健康等知识宣传，“无烟医疗卫生机构”知晓率达到lOO％。

七、举办吸烟有害健康的专题讲座，为吸烟者介绍吸烟的危害性与戒烟方法、技巧等。

八、禁烟监督员和巡查员有责任对吸烟人员进行监督和规劝。

九、医院禁烟领导小组负责对全院禁烟情况进行监督检查。

十、设置戒烟咨询医生和电话。提供戒烟、控烟咨询指导。

禁烟工作职责

一、禁烟领导小组职责

1、禁烟领导小组负责医院具体禁烟工作安排，制定禁烟工作制度、奖惩规定等，定期召开禁烟工作会议，对全院禁烟工作进行部署。

2、定期组织对医院禁烟工作进行检查、指导和监督。

3、对禁烟工作中出现的问题进行处理和奖惩。

二、禁烟办公室职责

1、在医院禁烟领导小组的领导下，完成禁烟日常工作。

2、负责定期组织禁烟工作会议，并做好会议记录。

辉南县康达医院·医院工作制度

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3、负责对禁烟监督员、巡查员及医务人员进行禁烟技巧等培训，建立培训记录。

4、负责定期组织对全院禁烟工作进行检查和考核，并记录。

5、利用多种形式进行禁烟宣传。

6、配合上级部门的各项禁烟工作实施。

三、科室禁烟负责人（各科主任、护士长）职责

1、落实科室无烟环境，全面负责本科室禁烟工作。

2、严格执行医院各项禁烟规定和制度。

3、确定科室的禁烟监督员和禁烟巡查员。

4、根据本科室禁烟情况的特点，制定管理办法并组织实施。

5、做好员工和患者的禁烟培训和宣传。

6、究成医院控烟领导小组交办的其它禁烟任务。

四、禁烟监督员职责

1、负责本科室禁烟管理的具体工作。

2、根据科室特点，制定具体的管理办法并组织实施。

3、负责组织本科室人员进行禁烟知识的培训。负有劝阻员工和外来人员吸烟的责任。

4、负责科室禁烟宣传工作。组织员工开展劝阻吸烟技巧的培训，建立培训记录。

5、采取有效措施，全面落实医院各项禁烟工作。

五、禁烟巡查员职责

1、同禁烟监督员一道做好医院室内禁烟宣传工作。负有劝阻员工和外来人员吸烟的责任。

2、负费管辖区内禁烟工作的落实。

3、严格执行医院各项禁烟规章制度。

4、随时巡视疗区内禁烟情况，发现问题及时处理或上报。

控烟考核办法及奖惩制度

一、控烟工作办公室不定期组织抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时通知到各科，并要求及时整改。·6· 辉南县康达医院·医院工作制度

二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，要及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。

三、控烟区实行包干负责，各科室负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。

四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头罄告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发技术劳务效益工资（起始额度为100元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的1倍，每月累计，从当月个人技术劳务效益工资中扣除）：每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。

五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的（30%）扣发其所在科室的当月效益工资。

六、各科室实施控烟目标贲任制，若抽查发现包干负责范围内有吸烟者或有烟头等违反控烟规定的现象，而责任科室来加以劝阻的，每发现一处扣发该部门当月效益工资lOO元，每月累计。

七、所有扣发额度由院控烟办公室根据每月的检查结果汇总，报主管院长审批后，交医院财务科执行，同时反馈到各违规科室，每季度在全院公布。

八、院控烟办公室定期对医院小卖部、食堂进行检查，一旦发现其销售香烟或悬挂张贴香烟广告和宣传资料，先予以警告，对于屡禁不止者，视情节予以相应处理。

九、对无视医院禁烟制度，造成重大影响的科室或个人，将按医院规定进一步追究责任。

十、医院设立“优秀无烟科室奖”，在医院开展创建“无烟医院”活动中，未发生违反相关规定的科室，奖励200元。

十一、对戒烟成功的医院员工给予发放证书，加以表彰。十二，本制度从发布之日起执行。

十三、凡与本制度相抵触的规定以本制度为准。

十四、本制度由控烟工作办公室负责解释。

辉南县康达医院·医院工作制度

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新员工岗前培训制度

岗前培训的目的是使每位新入院的员工能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。

第一条

凡新进人员必须参加医院举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。具体实施办法依本规定执行。

第二条

岗前教育的形式、内容。

岗前培训一般采取集中培训与试用期教育相结合，集中辅导和自学相结会的形式，具体内容包括：

1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的医院员工。

2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规。

3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。

4、医疗管理办法、医疗卫生工作概况、执业医师法释义、医疗事故处理办法、处方管理办法、病案书写规范等、进行医务人员岗位职责、医院核心制度、医疗安全措施、员工外出进修学习规定等教育。

5、护士管理办法、护理工作制度、护理人员岗位职责、医护沟通、医患沟通及其技巧。

6、医院继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等。

7、计划生育相关政策，传染病知识教育。

8、预防与控制医院感染基本知识。

9、法制教育及消防安全常识教育。第三条

培训办法及要求。

由人事科提供名单，医务科、护理部负责组织培训，结业考核，合格后方可上岗。

来参加集中培训的新上岗员工，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，由各相关部门负责培训，试用期满后作出评价，签署意见，合格后上报人事科，并在医务科、护理部备案。

第四条

医务科、护理部、人事科应事先制定培训计划、培训内容，并对每一位·8· 辉南县康达医院·医院工作制度

学员进行培训评定。

第五条

岗前培训由医务科、护理部、人事科具体负责，制定培训计划，安排具体学习日程，并组织考试。

第六条

各部门的岗前培训负责人必须是各相关科室科长、主任。

专业技术人员梯队建设制度

一、加强专业技术人员梯队建设，含理挖掘、开发、培养后备人才，建设一支学历结构、职称结构、年龄结构、专业结构合理的专业技术人员队伍，为医院可持续发展提供人力资本支持。

二、专业梯队组成人员条件

第一梯队人员条件（专业带头人）：政治素质好，有良好的职业道德、强烈的事业心和敬业精神；能系统掌握本学科基本理论和专业知识，熟悉相关学科知识，能将最新技术成果应用于临床实践；有较丰富的临床实践经验，能独立处理本专业较复杂疑难疾病和解决较重大技术问题，临床工作业绩较显著，公开发表较高水平的论文：能够把握科研发展方向，有较强的科研组织领导能力和创新能力，能及时发现人才、培养人才和使用人才：具有高级专业技术职务，本科学历，年龄一般在55周岁以下。

第二梯队人员条件（专业后备带头人）：具有良好的职业道德和严谨求实的工作作风，科研能力强，基础理论扎实，有较强的攻关能力，学术思想活跃：有一定的临床实践经验，熟练掌握常见病、多发病的预防、诊断、治疗及常用诊疗技术操作，能独立诊治部分疑难疾病和处理较复杂技术问题，临床工作业绩较好，公开发表有一定水平的论文；能在一定的培养时期成为本专业带头人。有中级以上专业技术职务，本科学历，年龄一般在45周岁以下。

第三梯队人员目标：能掌握本专业基本理论和专业知识，能独立完成本专业常见病、多发病的预防、诊断、治疗及常用诊疗技术操作，有一定的科研能力，工作积极上进，责任心强，具有良好的职业道德和敬业精神，经过培养提高后，能在一定的培养时期成为本学科（专业）的骨干。具有本科学历，年龄一般在35周岁以下。

辉南县康达医院·医院工作制度

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三、梯队建设措施

1、新招聘人员三年内必须实行基础教育及轮岗培训，三年后，经考核合格确定专业科室，逐步培养专科技术人员。

2、按专业“缺什么补什么”，确定专科定向培养对象，加强培养期间及期末的考核力度，完善科学量化考核标准，实行动态管理，确保人才梯队建设的质量。确保后备人才的储备。

3、坚持“关心老年、重视中年、培养青年”原则。对有高级职称的老同志，特别是具有专业特长的离退休人员，要反聘回岗，尽力发挥他们的一技之长，使他们成为业务上向青年医务人员传、帮、带的骨干；对中年医务人员，工作上信任、业务上支持，适时压担子，选优提职，鼓励他们在工作中出成绩：对青年医务人员则采取走出去进修、请进来带教、以老带新等多种措施进行培养。

4、为专业技术人员的成长创造良好的环境和机制。加大培养经费的投入，提供良好的学习、培训机会，加快专业技术人员知识结构的更新速度。

5、依据专业技术人员成长的特点，对其价值观、开拓进取和挑战性精神、活跃的思想等给予正确的引导，公开公正的选拔，大胆放手启用有真才实学的优秀年轻人才，赋予他们挑战性工作，激励他们的积极性和进取心。

6、积极创造内部学习、学术、工作环境，用事业吸引人才，用感情、待遇来留住人才。

采购与付款的内控制度

一、建立采购与付款责任分开制度。单位不得由一个部门和个人办理采购与付款业务的全过程，请购与审批、询价与确定供应商、采购合同的订立与审批、采购和验收、采购验收与相关会计分录，付款审批与付款执行等岗位相分离，不得兼任。药品采购由药剂科负责办理，医疗器械，医疗低值，医疗卫材由器械科负责办理，行政后勤低值，材科由总务科负责办理，其它部门未经授权不得兼办，购货和付款业务，一般按请购——订货——到货——验收一一付款等程序处理，按合同承付货款有据，拒付有理。·10· 辉南县康达医院·医院工作制度

二、各授权部门根据医院需要和库存情况编制采购计划、对计划采购订货要签订合同或订货单，合同订单要求条款清楚，责任明确，内容全面，按合同承付贷款有据，拒付有理。

三、市场临时采购，由使用部门根据需要提出请购单”报给各授权部门审批办理，较大的采购项目须报给主管领导和院长批准。

4、所有的采购业务要做到情报准、质量好、价格低、数量清、供货及时，运输方便，就地就近。

5、采购到货，要由仓库保管员及时使用部门进行数量和质量验收，并有仓库保管员及相关科室人员和有关负责人在验收单上签字盖章，办理入库，出库手续。

6、购货付款手续，无论是计划合同采购还是市场临时采购，均由授权部门办理，按规定到财务科办理请付款手续。

7、到贷验收后，由授权部门经办人将审核无误的发票，订货单或明细表、入库单等经主管财务院长及有关院长、科主任、库管员和经办人签字后，到财务科办理报销、挂帐、付款或转帐手续。

8、财务部门建立三级明细帐，将与仓库、二级帐进行核对，以掌握购货业务的付款，报销和在途情况。

工程项目内控规范

一、建立工程项目业务的岗位分开制度

办理工程项目的会计人员必须熟悉国家法律法规及工程项目管理方面的专业知识，下列岗位必须分离：①项目建议可行性研究与项目决策：②概预算编制和审核：③项目的实施和价款支付；④竣工决策与竣工审计。

二、项目决策控制

较大工程项目的投资决策一般由最高领导人提出，由各部门专家进行可行性研究，小规模的工程项目由中层或基层领导人员制定。

三、项目的概预算控制

工程项目由相关科室专家编制，对概预算的编制业务人员要对工程项目做过分

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析，选择净现值为正的投资项目并附有关的开支必要的书面材料，报财务科审核、加工整理，将其列入计划。

四、价款支付控制

价款支付控制、价款支付要根据预算的进度，工程进度及质量和合同支付价数，由经办人凭各种合同手续找主管人员（主管财务院长及分管院长）签字，由财务科长根据计划合同支付。支付方式一般通过转帐方式，按货币资金管理办法办理。

五、工程项目结束后，医院各部门及专家要对工程项目进行验收、清点，相关人员要做好工程项目的决算工作，财务审计部门要对工程的决算进行审核和审计，检查决算根据是否完备，相关资料是否齐全，清理是否完成，决算编制是否正确。

货币资金的内部控制

一、建立会计和出纳职责分工制度

在财务科设专职出纳员，负责办理货币（现金、银行存款）的收付业务。会计不得兼任出纳，出纳员不得兼任稽、会计档案保管。收入、支出、债权债务帐目登记工作不能由一个人办理货币资金业务的全过程，除了登记现金帐、银行日记帐外，不得保管凭证和其他帐目。

二、加强现金的稽核管理

所有现金（包括银行存款）业务收入，应凭收入凭证和收入日报表、并设专人对日报表的真实性、准确性进行审核。

三、控制现金的使用范围

按照国家的现金管理规定，库存现金只能用于工资性支出，个人福利支也、差旅费、零星开支、备用金及银行存款起点以下的小额款项。其他特殊情况使用现金需院长及财务科长批准。

四、严格付款审批和支票的签发

所有的付款均应按审批金额权限和两个以上的有关人员办理。付款支票必须经过院长或副院长、财务科长两人以上签字方为有效。财务和支票专用图章必须分别掌管，不得由一人包办，不准开出“空头支票”和“空白支票”，开出支票要进行登记。·12· 辉南县康达医院·医院工作制度

五、收付款项要通过审核后填制凭证

所有现金和银行存款的收支都必须经过财务科长的审核、复核、货币资金的支付范围、权限、程序是否正确，手续及相关凭证是否齐备，金额计算是否准确，支付方式、支付单位是否妥当。复核无误后，交由出纳人员，出纳人员需再审核一次方可办理支付手续。

六、遵守核定的现金库存限额和银行结算纪律

按酲常3～5天开支的现金需要量核定现金库存限额，不得超过，不准以白条抵库存。单位之间的经济往来一般应通过银行进行转帐结算。不准出借银行帐户和提取现金。

七、及时登记现金、银行存款日记帐和结帐

现金日记帐按币种设置，银行存款日记帐按帐号分别设置，每日要结出余额，库存现金的帐面余额要由出纳员同实际库存每日核对相符，银行存款的余额要由会计每月与银行对帐单核对相符。

八、加强票据管理

凡是与货币有关的票据，统一管理，专人管理，明确各种票据的保管、领用、备书转让、注销等环节的职能，并专设登记帐簿进行记录，防止空白票据遗失和被盗用。

收入控制制度

一、健全收入、价格、医疗预收款、票据管理制度及岗位责任制、明确相关岗位的职责，权限、确保收入票据保管及使用。办理退费与退费审批等，各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作，加强制约和监督。

二、票据要专人保管、单设库房，要有票据领销登记簿，登记票据的购入日期、购入数量、起讫号码、票据领用人签字、结存数量准确。

三、制定收入管理流程。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入，住院收入。统一规定门诊收入、住院收入的每日、每月结算起

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止时间，及时准确核算收入，加强流程控制，防范收入流失，保证收入全过程得到有效控制。

四、各项收入由财务科统一核算，统～管理，其他任何部门、科室和个人不得收取款项，严禁设立帐外帐和“小金库”。

五、对来院诊治的病人要热情、细致、耐心准确的服务到位，要按服务公约去做，做到唱收唱付。当日款项准时结清，交到出纳人员存入银行。

六、收款员和出纳员当日不准超出限额库存。收款员收到的现金必须与当日结算时报表一起上交到财务科。

支出控制制度

健全支出管理制度和岗位责任制。明确相关部门的职责、权限，确保支出的申请与审批、审批与执行、执行与审核、审核与付款结算等不相容职务相互分离，设置岗位，加强制约和监督。

一、各项支出要符合国家有关财经法规制度。严格按照医疗机构财务制度的规定确认、核算支出。

二、健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度，明确支出审批权限，责任和相关控制措施。

三、加强支出审批制度。完善支出凭证控制手续和核算控制制度，及时编制支出凭证，保证核算的及时性、真实性和完善性。

四、加强成本核算与管理，严格控制成本费用支出，降低运行成本，提高效益。

五、严格经费院长一支笔支出审批，支出一定填写费用报销单，旅差费报销单、借款凭证单、并按程序进行处理。

预算管理工作制度

一、医院收支预算管理，是以统一的货币形式编制医院经营的综合性计划，它确定医院在计划期间医疗保健活动所需的资金数额、来源和周转速度、医疗、科研各项工作所需开支常用及其水平和增收节支数额。·14· 辉南县康达医院·医院工作制度

二、医院的经费预算必须根据党的有关方针政策、医院工作规划及近年的历史资料和医院实际情况进行编制。

三、预算安排应先保证常规运转费用，然后才是发展更新费用。

四、预算安排原则是：收支平街，略有结余，专项拨款，专款专用。

五、各科室、部门必须严格按预算办事，不得超预算开支，特殊情况急需开支，必须办理追加预算。

医疗服务价格管理制度

为进一步规范医院收费行为，杜绝乱收费现象的发生，结合医院管理实际，制定本制度。

一、医院各科室必须严格执行价格主管部门制定的医疗服务价格政策，按规定的收费标准收费。

二、医院的各项收费要坚持靠“应收则收，不该收的坚决不收”的原则。做到因病施治，合理检查，合理用药，规范收费，严禁分解项目收费、擅自提高收费标准、自立项目收费和擅自超范围收费。

三、各科室需要开展新的医疗服务项目，或需要对现有医疗服务项目增加新的内容，统一由财务科会同有关科室按规定组织论证，并拟定建议价格标准，按规定程序报价格主管部门审批后方可收费。

四、医院的所有收费，必须由财务部门开具合法的正式收据，严禁任何科室和个人出具非正式收据（或不出具收据）向病人及病人家属收取各种费用。

五、医院的一切收入必须上交财务科，严禁任何科室私设小金库。

六、凡医疗服务价格有变动的，价格主管科室应在规定的时间内更新价格库。

七、医院的电子滚动屏公示所有医疗服务价格，以方便患者随时查询。

八、严格执行住院病人一日清单制和门诊病人一方清制度。严格退费、退药相关制度。

九、各科室主任和护士长负责医疗服务价格和药品价格管理工作。凡是病人在查询系统中发现的问题或提出的疑问均应按首诊的原则及时给予答复和解决，不得相互推诿。

十、全院员工应共同遵守本制度。如违反本制度规定将按经济责任制处罚。

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内部医药价格管理制度

一、院内设立专职物价管理员一名，根据工作需要凡有收费或价格变动的科室设立兼职价格管理人员一名。

二、由专、兼职物价管理人员定时向物价管理微机系统输入国家、省市物价管理部门已定的各种医药收费价格及政策，并准确无误。

三、特别是对于上级物价管理部门有改动的各种价格要及时的进行正确调整。

四、专、兼职物价管理人员要经常对物价执行人员进行物价政策教育，坚决防止多收费、少收费，变像收费，危害患者利益。

五、专、兼职物价管理人员要对物价的宣传画面，如宣传版、影视屏的价格要经常进行检查，对变动的价格做到随时更改，防止收费误导。

医疗服务价格公示和查询制度

为进一步加强医疗服务和药品价格管理，接受社会的监督，根据有关规定，结合本院实际，特制定本制度。

一、全医院的各种价格行为必须规范，必须按照公开和透明的原则进行公示，自觉接受社会的监督。

二、医院所有医疗服务价格必须严格执行省（市）物价局和省（市）卫生厅（局）规定的标准，并在电子显示屏上进行公示，便于患者随时查询。

三、医院的全部药品价格必须进入电脑网络管理，并在电子滚动屏上进行公示。

四、凡药品和医疗服务价格有变动的，财务科、药剂科应及时更新。

五、各收费科室应当在本科室醒目位置公示其主要医疗服务项目和价格。

六、上级有关部门和医院下发的价格管理文件应在公告栏或滚动屏上进行行公布。

七、价格公布后，对患者及社会反映的有关医院价格问题，有关部门应认真听取和解答，必要时向价格主管部门报告。

八、本制度自公布之日起执行。本制度由财务科负责解释。·16· 辉南县康达医院·医院工作制度

医保科工作制度

一、在院长和主管院长领导下。负责开展好各类医疗保险的医疗服务监督指导工作。

二、医保科工作人员应熟悉和掌握各类医保政策及其管理规定：并以各种形式向医务人员及参保人员宣传。掌握各类医保工作程序。增强自身素质，提高处理各项事务的能力。

三、经常与各类医疗保险部门取得联系，了解患者及社会对医院诊疗方面的需求，并向院长反馈信息，使医院保险工作适应社会需求，为参保患者提供方便快捷、高质全优的医疗服务。

四、做好各类参保病人入院登记，及时查房，核对身份，证件，做到人、证、卡相符。严格监督指导各类参保病人住院标准，杜绝换病种冒名顶替、谎报医疗结论等现象发生。做好出院结算审核工作。

五、定期检查医保患者病历、处方等医疗文书书写情况，及时指导纠正缺陷，对违反医保管理规定的，按医保有关规定处罚。

六、做好对新增设药品、诊疗项目的申报和微机相关诊疗项目的匹配工作。

七、负责组织相关专家对医保患者转诊转院会诊工作。监督会诊过程，严格把关，会诊单及转诊单必须有经治医生，科主任及各位会诊专家签名，主管院长签字，医保科盖章后方可转出，并做好转诊登记。

八、做好各项登记工作，建立良好的服务流程，准确、及时、完整书写。

九、接待和处理好各类医保患者咨询来访工作。

十、做好医疗保险相关资料和医院文件的保管工作。

十一、搞好室内卫生，做好四防安全工作。

医保患者身份核实制度

一、门诊医生在为医保患者提供诊疗服务或开具入院通知书时，须核实患者身份，要人、卡相符时，方可为其提医保服务。

二、疗区医护人员在接收参保人入院时，应核实参保患者的身份，做到人、卡相

辉南县康达医院·医院工作制度

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符，并填写“医保住院患者身份核实确认单”一式两份。由主治医生和科室医保监管员签字，一份随病历保存。

三、医保科工作人员每天到疗区再次核实患者身份，并在“医保住院患者身份核实确认单上”签字，由患者持卡和确认单到住院处划卡，确认单在住院处留存。

四、各科室必须严格核实病人身份，杜绝冒名顶替。急、危、重病人可由他人代为办理。

医保门诊管理制度

一、门诊医生必须认真核实就诊参保人员有效证件。

二、门诊医保用药要执行《吉林省基本医疗保险药品目录》，自费药不得使用医保专用处方，处方控制指标为100元（门诊特殊疾病除外）。用药坚持急性病三日量，慢性病七日量，同类药品不得重复开方。

三、门诊医生要熟悉医保药品目录，如因医生不掌握用药目录使患者不能在医保窗口过费的，开方医生要负责改方，同时向患者道歉。

四、门诊医生要在门诊病历上记录参保人员病史、体征、诊断和处理意见等。要求书写工整、项目齐全、使用规范、通用的汉字名称、医生名章清晰可认。处方由药剂科留存备查。

五、由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自杀、自残等发生的一切医疗费用，医保中心不予支付。因此，我们要求门诊医生反复询问病史并详细、准确、如实记载病史后方可收入院治疗。如因工作疏漏或故意隐瞒、伪造病史而造成的纠纷和所发生的费用，由收入院的医生负责。

医保住院管理制度

一、各科医生要严格掌握住院标准，不允许不够住院条件的病人住院治疗，否则因此而发生纠纷的医疗费用由收入院的医生负责。住院部工作人员要核对参保人员身份，确认无误后方可办理住院手续。

二、参保人员入院后，疗区科主任、护士长、经治医生和医保专管员要对其进行·18· 辉南县康达医院·医院工作制度

身份确认，属实无误后分别签字、登记、备案，同时要告诉其在住院期间医疗保险证件保存在身边，以便备查。向患者发放《住院病人及家属告知书》。各疗区在住院一览卡和床头卡上要清楚标明医保标识。住院处要及时准确地录入参保人员住院信息，医保科要跟踪检查参保人员住院治疗情况，杜绝冒名顶替：挂床住院、变通或串换目录，防止治疗过程中违规现象的发生。

三、各疗区不得以任何借口拒收医保患者，如有推诿病人，根据医院的有关处罚规定处理。

四、住院医生要严格掌握医保患者用药范围，使用自费药品、超范围诊疗项目和服务要征得病人或家属的同意，并在病历中留存患者或家属签字同意书。在治疗过程中因使用《目录》外药品或诊疗项目来履行告知同意而造成纠纷的医疗费用由疗区负责。

五、医保患者必须先从甲类药品用起（特殊情况除外），确因病情需要使用乙类药品或二线用药（必须有一线药效果不佳记载），要有科主任签字以示负责，限制性用药要履行审批手续，如因不合理用药或未按规定标准用药而发生的医疗费用导致医保中心拒付的，由科室承担。

六、病人出院时必须将本次住院疾病及并发症诊断写入出院小结及出院诊断书中，以便医保中心审查，如出现与本次住院疾病无关药品或检查治疗费用医保中心拒付的，由科室承担。

七、严格执行国家医保规定的医疗保险不支付范围。由于科室失误造成的医保中心不予支付的费用由科室承担。

八、同一病种院内转科的患者必须有转入科室会诊单，并由转入科室报医保科审批备案。

九、手术中发生的医疗费用，必须有详细记录。

十、参保人员有权了解用药、检查、治疗、服务等项目收费标准和自付标准。结算清单要经本人或家属核对无误后签字。

十一、医保病人出院原则上一律不许带药，好转和未愈病人，根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的口服药品。

辉南县康达医院·医院工作制度

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转诊、转院医药费报销制度

一、严格掌握转诊标准。医院有能力治疗的患者不许转院，不能因怕承担医疗风险或影响医疗收入将病人转出。尽量请上级医院医生来院会诊。病情确需转诊的，由副主任医师以上提出转出意见，报医保科并领取转诊单，并由经治医生填写会诊单，要写清转往医院、转诊目的，原则上只允许转上级医院确诊，回院治疗。科主任签字，主管院长签字后到医保科、医保中心办理转诊手续。

二、为不符合转诊条件的病人办理转诊手续，医保中心拒绝报销时，转诊发生的费用由经治医生所在科室负担。

三、转诊报销医药费必须持费用清单、出院诊断书、病历复印件（或门诊手册）和有效票据、医保卡。转诊病人需有转诊单。必须去所转定点医院诊治，急诊需有门诊病历记载病情确需急诊，否则不予报销。

四、医药费统一到县医保中心按县医保规定审核后报销。

医保监管工作制度

一、医保科每天下疗区审核新入院患者，各科室要指派专人协助检查，提供所需资料。

二、医保病历要求各科自查率100％，住院处方审核率100％，门诊处方审核率lOO％，结算审核率100％。

三、自觉执行各级管理部门和医院制定的医保管理制度，严格履行各种考核标准接受各级领导和全院员工检查监督。

四、医院制定的医保考核办法，全院医护人员要自觉遵守，先审批后执行。医保管理人员发现问题各科室要高度重视，及时整改。

五、医保患者的经治医生必须凭医保卡先行核对患者照片、姓名、性别、年龄，确认就医患者身份，发现照片、性别、年龄不符者及时上报院医保科。医保科专管员接到上报后要及时核对，确认冒名顶替的给予及时处理。

六、根据医保管理制度，应由患者或家属签字的自费项目如因漏签而引起纠纷的，·20· 辉南县康达医院·医院工作制度

由经治医生和所在科室承担全部责任。

七、全院医护人员要熟悉和掌握相关的医保制度，为患者准确的进行宣传解释，如因误导造成参保人员投诉、上访造成影响和后果的，要追究相关科室和人员的责任。

八、离休干部住院、门诊药品、检查治疗管理比照基本医疗保险范围执行。

九、不许诱导参保患者不合理医疗消费。如因此产生不良影响或造成经济损失的将追究有关人员的责任。

十、在检查各科室有违反医保政策规定时，按医保考核标准处罚。

十一、由各医保中心审查出的问题，造成医院经济损失或社会影响要由责任科室和责任人承担。并按医保考核标准给予相应处罚。

医保结算、审核管理制度

在主管领导的指导下，由医保科负责全院医保医疗费用的结算、审核工作，并进行检查和监督。

一、要求各疗区严格执行吉林省物价收费标准。

二、门诊医保处方一律执行医保用药目录，超医保范围外用药、检查、治疗的由患者自付。

三、门诊处方、检查申请单必须标明哪类医保，医技科室必须分类存放，以便备查。

四、医保患者住院期间要求把各项费用收费清单交给患者。患者出院时要打印费用清单。

五、医保医疗审核、结算审核出现问题时疗区相关人员要全力配会，及时纠正。

六、医保门诊就医人员的身份确认由经治医生根据医保手册、医保卡全权负责。

七、全院各部门、各疗区要自觉按照医保文件及院里规定的医保管理制度规范管理医疗行为。

八、全院工作人员要全面熟悉，掌握医保管理相关制度。如因违反有关制度造成辉南县康达医院·医院工作制度

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不良社会影响或经济损失由相关责任科室和责任人承担一定责任。

九、医保管理人员对结算、考核工作要严肃、认真、公平、公正。严格执行考核标准和结算标准。如出现弄虚作假，违反纪律，经查实将按有关规定给予处罚。

清单签字制度

一、为落实医疗服务价格政策，规范医疗服务收费行为，提高收费透明度，维护患者的知情权，“住院病人费用一日清单”为一式一联。

二、疗区护士在每日上午10时前将“一层清单”发到患者手中。（双休日及法定节假日发生的费用在收假后第一个工作日上午10时前交给患者）。

三、当患者对“清单”上反映的内容、费用提出质疑时，医护人员必须及时解答或纠正。经核对无误交由患者阅存，并让患者在清单签字记录上签字。

四、“住院病人费用一日清单”使用统一格式，提倡使用微型打印机，宽幅为80毫米的打印纸。

五、出院结算费用总清单与“住院病人费用一日清单”上费用不一致时，住院处工作人员必须及时审核纠正，并做好患者及家属的解释工作。确认无误后，请患者在清单签字记录上签字。

新型农村合作医疗办公室制度

一、严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

二、严格执行出入院标准：严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为；严格执行抗菌素使用原则。

三、加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益与经济效益的关系，不断提高医疗技术水平和服务质量。

四、实行首诊负责，为患者提供更加快捷、优质的医疗服务.五、掌握新型农村合作医疗相关政策规定，提高业务技术及管理水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。

六、严格控制新型农村合作医疗自费药品自费检查项目的使用。·22· 辉南县康达医院·医院工作制度

新农合患者住院特殊检查、特殊治疗

和贵重药品审批制度

一、外地参合农民在我院住院治疗，原则上要求有转诊单，没有转诊单的患者向其说明回去报销的比例与有转诊单的不同之处，以便患者明明白白消费。

二、参合农民在我院住院治疗，要求各科严格执行农合的《药品目录》及《诊疗项目及卫材目录》，用目录外的药品及诊疗项目要有患者签字后方可使用。

三、参合农民在我院住院治疗，应用特殊检查、特殊治疗和贵重药品实施报告及审批制度，必要时填写“医保患者应用自费项目知情同意书”及“大型及特殊检查申请单”。

四、院医保科（农合办）定期对上述情况进行审核，发现问题及时向主管院长及医务科长汇报，做到及时发现问题，及时解决问题，及时向科室主任反映情况，以便在今后的工作中予以改进。

新型农村合作医疗财务管理制度

一、新型农村合作医疗要设立专账，台账，月报表，微机记账，专用发票。

二、合作医疗账目要日清月结，每日将发票存根微机记账并进行核对，按要求填写报表，保证报表及时，准确，清晰，完整。

三、严格执行农村合作医疗的报销制度，将补偿凭证按科目设置及时入账，并定期核对，保证账账相符。

四、收到农合拨款后，开出收据，及时入账，尽快把收据返回给医保科（农合办），按时将各种报表及补偿凭证等装订成册，以备待查。

新型农村合作医疗查房制度

一、做好临床科室医务人员农合政策的宣传工作。

二、做好住院农合患者的有关政策宣传工作。

辉南县康达医院·医院工作制度

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三、做好参合农民来我院就诊的接待和咨询工作。

四、每日下到疗区进行住院参合农民的身份核实，认真检查相关证件，严格把关，避免冒名顶替现象。

五、了解农合患者在医院住院的情况，及时与住院科室沟通，为农合患者解决住院过程中遇到的问题。

新型农村合作医疗处方管理制度

一、严格执行卫生部有关《处方管理办法》的相关规定。

二、门诊处方由药房管理，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

三、住院处方以费用清单为准，但住院期间要每天为患者免费打印日清单。

四、农合处方实行单独装订、专人管理。

五、各临床医师必须严格执行新农台患者用药管理标准和要求，凡出现未经审批超标准用药由科室和医师本人承担相关费用。

新型农村合作医疗档案票据证件管理制度

一、严格执行财务票据管理规定及住院病历管理有关规定。

二、临床病历在病案室保存15年以上，门诊处方在药房保存2年以上。

三、新型农村合作医疗档案及各种票据，属予长期保存资料。在无上级主管部门规定前，任何单位和个人不得以任何理由废弃或销毁。

四、农合患者来院住院，农合本及转诊单由医保科（农合办）保存，并做好登记。

五、出院登记费用，及时为患者进行即时报销，报销后将农合本返还给患者，不即时报销的，为其准备回当地报销的所有材料。

六、报销票据（包括收据，费用清单、转诊单、农合本复印件、身份证复印件、病历复印件、出院诊断书）按要求管理。

·24· 辉南县康达医院·医院工作制度

新型农村合作医疗诊疗项目管理制度

一、执行省物价部门下发的诊疗收费标准，绝不超标准收费、比照收费。

二、严格执行国家物价政策，严格执行《吉林省新型农村合作医疗机构工作指南》，做到不乱收、不错收、不漏收。

三、《诊疗目录》外的项目由医院负担50％（特殊情况由院长审批），患者本人负担50％：特殊卫材除外向患者交待费用，超出限额部分由患者承担并签自费项目知情同意书。对医院承担部分由住院科室和医院共同承担。

新型农村合作医疗住院管理制度

一、对来我院住院治疗的患者实行首诊负责制，临床医生负责为患者提供更加快捷，优质的医疗服务。

二、严格按省农合下发的“工作指南”要求去做，认真执行省农合下发的基本药品目录及诊疗卫材目录，确保参合农民的利益。

三、严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准，操作规程，确保医疗安全。

四、严格执行出入院标准，本着方便群众，应治必治的原则，收治每位患者。

五、定期下到疗区进行查房，并核实住院参合农民的身份，认真检查相关证件，严格把关，避免冒名顶替住院的发生。

六、保存住院病历15年以上。

信息科工作制度

一、机房应有专人负费管理，严格执行吉林省信息化工作管理暂行规定。

二、自觉维护机房内整洁，非本室人员，未经批准不得入机房。

三、网络管理人员必须每周定期检查设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题，并认真填写检查记录。

四、保证服务器24小时不间断正常工作，不得随意在服务器用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。

五、对服务器参数进行调整或更改，应经有关领导批准。

辉南县康达医院·医院工作制度

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六、采取有效的病毒感染防范，杜绝网上病毒感染现象发生。

七、制定网络信息存储和保管规定，多种手段做好数据备份工作。

八、机房内严禁烟火，并备有防火、防盗、防破坏安全设施。

网络信息存储和保管制度

一、网络信息存储和保管由系统管理员负责。

二、网络系统运行的全部信息均须在服务器上实行备份，需异地存储的数据备份应及时送往异地保存。

三、重要的数据信息应及时备份，并建档保存，特别重要的数据和信息要采用光盘备份。

四、数据库一经修改，要及时保存和备份，丢失或误操作信息要及时修复或恢复。

五、重要资料和调试运行记录作为存档文件，由系统管理员专柜保存。

六、任何入使用和调阅网络存档资料，均须经信息科主任批准后，按规定履行手续方可调阅使用。

计算机网络系统维护制度

一、医院信息科负责全院计算机网络设备和工作站设备的管理和调配。

二、系统管理员须每月对网络和网络工作站进行检修，对正常和不正常的结果均须记录，以备系统出现故障时参阅。

三、系统管理员根据工作站操作人员报告的情况，及时进行解答和检修。

四、系统出现故障后系统管理员和相应科室操作人员应密切协作，在最短的时限内解决问题。

五、技术人员对发现不能维修的故障，要及时上报，并提请有关技术部门支援。

应急恢复工作制度及规定

一、当计算机网络服务器确认出现故障时，由系统管理员，按《数据备份恢复方案》进行系统恢复。

二、系统管理员由信息科主任指定专人负责恢复。当人员变动时应有交接手续。·26· 辉南县康达医院·医院工作制度

三、当网络线路不通时，网络系统维护人员应立即到场进行维护，当光纤损坏时应立即使用备用光纤进行恢复，交换机出现故障时，应使用备用交换机，即刻通知前台工作站工作人员使用。

四、对每次的恢复细节应做好详细记录。

五、平时每月对全系统备份数据要进行模拟恢复一次，以检查数据的可能性。

网络工作站管理制度

一、网络工作站作为计算机网络系统专用设备，不得擅自在终端机上启用其他软件。

二、工作站配置的计算机、打印机等设备须指定专人使用、保管和维护，转交他人保管时需严格交接。

三、操作人员须经培训合格后方能上岗。

四、操作人员须严格遵守操作规程。

五、禁止使用U盘及其他USB存储设备，以免感染病毒。

数据备份工作制度

一、数据备份是备份HIS系统所有的数据，包括病人费用信息和医疗信息关系到整个系统的正常运转，影响到全院的医疗工作的正常秩序，责任重大，数据管理员要有高度的事业心、责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。

二、严格按照《数据备份方案》要求，逐条认真操作，每天做逻辑备份，每月一次冷备份。

三、每月对数据要进行一次恢复试验，以确保备份数据的安全可靠。

四、为了整理数据库，每月对ORACLE数据库进行一次EXPORT和NPORT。

五、根据数据增长量，应定期对过期数据进行处理。

六、每天对服务器进行仔细检查，主要查看文件是否有损坏，CPU和内存占用资源情况，客户端登录和访问数据库是否正常等。

七、如系统发现异常情况，要马上处理，处理不了要立即汇报，并提出建议。

辉南县康达医院·医院工作制度

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八、严格遵守保密制度和网络管理规范，绝对保密数据管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并做好详细记录，有第二者知道口令时要及时更改口令。

九、每次对服务器进行操作时，认真做好登录统计，不得马虎。

十、要熟练掌握NT、ORACLE数据库知识，不断提高业务水平。

十一、数据备份光盘要异地存放，安全保管。

如不按规定执行出现重大事故，追究责任者的一切责任并严肃处理。

培

训

制

度

一、各工作站操作人员需进行计算机基础和各应用与系统的培训，经考试合格者，方可上机操作。

二、各级部门领导应将医院信息系统的培训工作放在重要的位置，对新分配、调入和进修、实习人员安排时间进行培训。

三、要深入科室，发现在应用软件中出现的普遍问题，要上大课集中培训。

四、授课人员要认真备课，熟练掌握授课内容，凡参训人员均应树立严肃认真、一丝不苟的学习态度，认真听讲，严格按要求进行上机操作。

五、每年在全院进行1一2次计算机考核，促进计算机知识的普及和提高。

六、每次考核成绩均排名次，向全院公布，记入继续教育学分并作为评定业务人员素质的一项重要指标。

医院信息系统管理制度

一、严格按规定安装操作系统软件和应用软件。

二、每日检查系统，维护系统文件和数据文件、实时监控系统运行情况，确保系统运行稳定和数据文件的安全。

三、严格按分级管理规定给系统增删用户，给操作指定存取文件及数据的权限，限制使用和授权使用各种系统功能。

四、系统文件和其它各种数据文件要定期转存，确保数据安全。·28· 辉南县康达医院·医院工作制度

五、利用系统诊断程序，定期检查系统各个部分功能，确保机器正常运行。

六、认真填写机器运行记录，如发现异常，将错误信息详细记录并把处理方法、处理结果及时上报主管院长。

网站管理制度

一、根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》和《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》等有关法律、行政法规的规定，结合本单位的实际情况，制定本制度。

二、网站管理员必须严格执行安全保密制度，不得利用本院网站危害国家安全、泄漏国家机密，违反国家法律法规等犯罪活动和违反本院规章制度的活动；不得制作、查阅、复制和传播有损社会主义精神文明、有碍社会治安和有伤风俗的信息。

三、不得在本院网站上发布不真实的信息、散布计算机病毒、传播黑客程序、滥用网络进行游戏；不得使用网络进入未经授权使用的计算机或不以真实身份使用网络资源等以及进行其他干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活动。

四、不许发布、链接有关政治、色情、暴力、宗教、迷信等信息，网站管理人员发现在本院网站上出现上述信息应立刻删除。

五、网站管理员负责本单位网站软硬件的安全保护及维护工作。遇有计算机硬件及网络设备故障应及时与网络公司或院内信息管理部门联系，予以排除：做好操作系统的维护工作，及时为系统安装升级包或者补丁，保证网站稳定高效工作：做足防病毒防攻击的安全策略措施，随时防范病毒或黑客攻击。如网站或其中部分项目不能正常运行，应及时在互联网上说明。

六、网站管理员应做好资料及数据文件等的备份保存及保管工作。

七、未经主管负责人和网站管理员同意，任何人不得擅自增加、删除或修改网站的项目或内容。

围手术期管理制度

一、术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项

辉南县康达医院·医院工作制度

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准备和必需的检套。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功五项、肝炎系列、乙肝系列、HIV、梅毒抗体）。

2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病入，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。

3、主管医生应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论需由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前必须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员>应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查制度的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时需请示上级医师。.4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用·30· 辉南县康达医院·医院工作制度

贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并需再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在植入性医用器材使用知情同意书的背面。

7、术中切除的病理标本需向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

三、术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面记录（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室（ICU）或病房）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

四、围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师，或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

辉南县康达医院·医院工作制度

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二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、麻醉方式、麻醉分级、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术室护士和手术医师、麻醉医师按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。·32· 辉南县康达医院·医院工作制度

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史，体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医生、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。疑难重大手术时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，及术前讨论，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、III类手术切口（清洁一污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为五级。I级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。

辉南县康达医院·医院工作制度

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II级：有轻度或中度系统性疾病。

III级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。V级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E。”（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”：“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“口”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“口”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、医院需要列出对患者执行书“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医生用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

五、对急、危、重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品，麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班批准。

六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理·34· 辉南县康达医院·医院工作制度

解同意后，方可实施。

七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医生应在病程记录中作详细记录，向病人做出进一步的解释；病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

九、手术，麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医生应告知病人拟手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医生应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

十一、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意：国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

不良事件报告制度

医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。结合我院具体情况，特制定医疗不良事件报告制度。

一、建立报告不良事件的目的

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷

2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提

3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、建立医疗不良事件报告制度的原则：

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

辉南县康达医院·医院工作制度

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1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可行性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告入的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3，它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

四、医疗不良事件报告的内容 医疗不良事件是指其分为：

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。·36· 辉南县康达医院·医院工作制度

重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。

五、医疗不良事件报告的处理程序

六、奖励机制

每年由医疗质量（安全）管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

1、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。

2、对提供不良报告较多的科室给予奖励。

3、对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不其名的公开表彰。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个入给予奖励。

入院、出院、转科、转院工作制度

一、入院

（一）病人入院应先到门（急）诊建卡就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。

（二）急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。

（三）病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。

（四）门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免病人办好住院手续到病区后无床、候床或需走廊加床等特殊情况的发生。如病情需要确实无法避免者，收住医师和病区医护人员应向病人及家属解释清楚，妥善协调解决。

二、出院

（一）病人出院，需经主治以上医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人

辉南县康达医院·医院工作制度

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及家属。护士按医嘱办理出院手续。如有出院带药者，护士打印“出院带药单"交给病人和家属。

（二）已下达出院医嘱的病人不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。病人出院前医嘱护士和责任护士应认真检查和整理住院病历，发现问题及时处理。

（三）病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。

病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。

（四）应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。

（五）病人出院带药和出院诊断书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。

（六）病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。

（七）做好病人出院后的终末消毒工作。

三、转科

（一）病人转科必须经转入科室会诊同意。必要时由医务科决定是否转科。

（二）病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，注明“转科”字样及所要转往的病区，同时电话通知转入科室准备接收，由护士携带全部病历资料护送病人到转入科室。必要时可根据病情派医师随同前往，详细交接。

（三）转入科室应按照新入院病人予以检诊及时开转科医嘱。其开法与术后医嘱相同，转科前全部停止。

四、转院

（一）转往他院

1、本院因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意。

2、转院的费用结算及手续与出院相同。·38· 辉南县康达医院·医院工作制度

3、病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料如检查化验单，病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。病历、x光片等病史资料不得带走或借出。

4、病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。

5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，费用自理，按自动出院处理，我院概不负责。

6、转院病人的终末消毒同出院病人。

（二）转入我院

1、外院要求转人我院的病人，须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。

2、转人手续与住院相同。

患者病情评估及方案修改制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

三、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援，或药物辅助。

五、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共

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同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

七、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

八、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的对候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。

九、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下拭同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。

十、对于病情加重的治疗手段变更：对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更：对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。

十一、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。

十二、对予涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。

十三、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。

十四、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

医疗安全管理制度

一、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务。

二、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规·40· 辉南县康达医院·医院工作制度

定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。

三、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科长的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。

四、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职责：

1、门（急）诊工作坚持首诊，首问负责制：任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置；

2、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写规范》，提高病历书写质量：

3、医院抢救设备完好率100％，抢救药品齐全，临近过期药品及时更换，不断加强医务人员的急救技术培训；

4、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本员工作；

5、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治：

6、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务：并依据《病历书写规范》第十条规定取得当事人签字同意；

7、严格执行《病历书写规范》（20l0版）和《医疗机构病历管理规定》，医务人员不得涂改，伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料：

8、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作；

9、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理，五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。

医疗技术、人员分级管理及资质准入制度

为了提高医疗质量，保证医疗安全，进一步加强我院医疗服务管理，规范全院医务人员的行为，依据《中华人民共和国执业医师法》，《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医院分级管理标准》制定本制度。

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一、医疗技术准入

依据《医院分级管理标准》，对于已经开展的医疗技术项目实行备案制度：按医院已被评定的相应等级，对于尚未开展的一般性医疗技术项目实行审批备案制，即经院技术委员会讨论审批，报市卫生局备案后方可开展：对于尚来开展的较大的，医疗技术含量较高且操作程序较复杂的技术项目（一般指《医院分级管理标准》相应等级医院中重点专科项目），由院技术委员会研究讨论后，报市局审批后，方可开展。

二、人员准入

（一）凡在我院执业的医药卫生技术人员，必须具备法定的执业资格，并经注册后方准持证上岗。

（二）学历规定

1、我院临床主要科室的医生，必须具备医学本科以上学历。已经在主要临床科室工作的医生（工龄15年以上、从事本专业工作5年以上，具有主治医师以上职称者除外）。

2、县级重点专科学科带头人、医院重点专科的学科带头人，必须具备医学本科以上学历。

（三）职称规定

1、医院临床二级专科主任，必须具备副主任医师以上职称。

2、县级重点专科的学科带头人，必须具备主任医师职称（个别较突出的可降至高年资副主任医师职称）。

3、门诊出诊医生必须具备主治医师（含主治医师以上）职称。

三、审批程序

（一）开展院级审批的医疗技术项目，经科室申报，由院技术委员会讨论研究决定。

（二）科室拟开展市级审批的技术项目，应提前一个月向院技术委员会提交开展新技术项目申请书，并提交以下材料：

1、开展新技术项目及人员情况。

2、开展新技术项目的技术设备情况 ·42· 辉南县康达医院·医院工作制度

3、与开展新技术项目有关的医辅科室技术情况

4、与开展新技术项目相关的其它资料

（三）经院技术委员会讨论同意后报市卫生局审批。

危急值报告制度

为诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。但如遇紧急情况或抢救的情况下，在接受口头医嘱或重要检查结果时要执行“ReadBack”程序，ReadBack即“写下你听到的，读你所写的，确认口头信息无误”，借此以确保信息接受者接收到正确的信息。

目前我院执行电话报告检验“危急值”，为医疗安全，特制定此制度，实行急诊化验电话通知，并健全执行临床实验室“危急值’’报告制度。在接获电话通知的患者“危急值”结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗（见附表2）。

一、所有检验数据结果出来后立即电话通知科室，告之检测结果，并在检验危急值结果登记表注明接电话人的姓名。

二、“危急值”一旦出现，就应当由检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，有关人员都应按此程序办理。必要时应通知临床重新采样。电话报告数据后应立即将结果存入电脑。

三、临床医护人员接到危急界限值的电话报告后，应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷?如有需要，即应重留取标本进行复查，若与临床症状相符立即通知值班或经治医生做出处理。接电话报告后应作记录（内容同上）。

四、医院医疗管理职能部门将定期检查和总结危急值报告的工作，每年至少要有一次总结。

五、根据我院临床实际情况，将不断完善危急项目及相关规定，现确定危急值项目及界限值。

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首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。·44· 辉南县康达医院·医院工作制度

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：核查当天医嘱执行情况：给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述，检查病人，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作，决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内来明确诊断，治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写如病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

辉南县康达医院·医院工作制度

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会

诊

制

度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。·46· 辉南县康达医院·医院工作制度

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定’，即定’数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术：

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

三、各级医师手术范围

辉南县康达医院·医院工作制度

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1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的：（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术：

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等：

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器富摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。·48· 辉南县康达医院·医院工作制度

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2～3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论：特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论：尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查

对

制

度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要

辉南县康达医院·医院工作制度

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求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史：使用剧、毒，麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格执行查对制度，确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体脏或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格，剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。·50· 辉南县康达医院·医院工作制度

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位，条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

病历书写基本规范与病历管理制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，准确，字迹清楚，整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉，现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印