病案科工作制度

第一篇：病案科工作制度

病案科工作制度

（一）病历保管制度

1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。

2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门(急)诊病历和住院病历编号。门(急)诊病历和住院病历应标注页码。

3、门(急)诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。

4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。

6、病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。

7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列

有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。

8、住院病历的保存时间不少于30年。

（二）病案借阅制度

1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。

2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。

3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。

4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。

5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。

6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。

7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。

（三）病历及病案复印制度

一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：

1、患者本人及其代理人；

2、死亡患者近亲属及其代理人；

3、保险机构。

二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

1、患者转科的；

2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；

3、患者在本机构诊疗活动终结的；

4、发生医疗事故争议时；

5、患者死亡的；

6、省级以上行政部门规定的其他情形

四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

2012年2月9日

第二篇：病案工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。九． 病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案归档制度

一、出院病人的电子病历和纸质病案必须在病人出院后72小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。

二、纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误后由我室派专人回收。

三、实行《病案签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。

四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。

五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。

六、病案室定期清查未归档病案，打印并下发各科室未归档者名单，每周2次，并及时催回病案。

七、要求病案三日归档率达到100%，对未及时归档的科室及个人进行批语教育及罚款。

八、任何科室和个人不得截留私藏病案。

病案查阅制度

1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

2、提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

3、非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经医

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务科批准后，可提供复印材料）。

5、有下列情况之一的，可按规定办理病案借出手续： 5.1临床教学 5.2死亡病例讨论 5.3疑难病例讨论

5.4病人再次入院需查阅上次住院病历 5.5卫生行政部门的有关检查

6、借出的病案，只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员，实习生及其他人员无权借阅。

病案借阅管理制度

1、所有借阅病历均要办理登记手续。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

医院病案复印制度

1.下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

(1)患者本人或者代理人；

(2)死亡患者近亲属或者代理人；(3)保险机构；

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(4)职称评定机构；(5)公安、司法机关

2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的工作有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

(6)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

(7)申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关出具采集证据的介绍信、执行公务人员的工作证（至少同时两人进行采集），并经医务科审查批准。3.患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医务科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，医务科加盖病历复印专用章。

4.医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

未经医务处批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

5.复印内容根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：

(1)门(急)诊病历(2)住院病历或入院记录(3)体温单（4）医嘱单(5)化验单(检验报告)(6)医学影像检查资料(7)特殊检查同意书(8)手术同意书(9)手术及麻醉记录单

(10)病理资料(11)护理记录(12)出院记录。6.复印收费

复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。复印收费内可包括复印纸张、病案调用、拆装费用，复印机及人工成本等构成。目前我院收费标准为0.5元/页。

病案安全防护制度

一、防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。

二、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。

三、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。

四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

五、防光：配备遮阳设施。

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六、防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。

七、防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。

八、防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。

九、防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。

十、防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。

病案保管的物质条件：

一、病案库房：病案库宽敞，保持空气的流通

二、病案装具：牛皮纸袋，密集架，和选择质量和耐久性好的纸张和墨水材料。

病案安全管理应急预案

一、编制目的

最大限度地防止灾害对病案资料可能造成的损害，提高对各种险情的应急救援能力，达到快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全。

二、工作原则

1、病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时，要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务，最大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。

2、以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中心环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善防范手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处置能力。

三、组织领导

1、成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。

2、协调指挥：抢险救灾领导小组负责抢险救灾工作的决策与协调，具体负责救灾现场的组织实施与指挥，现场工作人员必须绝对服从，不得各行其事。

四、病案救灾应急预案的目标

1、在应急的情况下，采取最有效行动消除对病案资料的威胁。

2、保护未受损的病案、资料。

3、抢救已受损的病案、资料。

五、抢险救灾的重点重点监视区：病案库房，病案办公室。

六、备灾工作

1、强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。

2、完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。

3、建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。

七、对灾害采取的行动

1、现场第一人应立即拉响警报，在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案，并及时向领导汇报。

2、办公室应协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。

3、凡发现库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，每个人都有责任立即告知周围其他人，共同查险源。如果险情不大，自己能处置的，除发出警报

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外，要立即采取切实可行的办法迅速扑灭险情。

4、凡发现病案的资料库区灾险情况较严重，搞不清虚实、或估计依靠自身力量不能处理的，应立即发出警报，呼叫抢险救灾工作队全体人员参加抢险。有关责任人指定专人迅速完成以下工作：

5、消防队到来之后，应及时简介险情，一切听从消防人员的指挥。

6、发现库房进水时，应立即通知办公室或安全责任领导，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并先利用现有人员采取一切排水措施，以保障档案资料的安全。

八、非工作时间责任人及责任

1、凡在工作时间以外，如双休日、节假日时间出现灾情时，值班人员及带班领导为直接救灾责任人，其责任是：

2、落实24小时值班和领导带班制度，确保通信畅通，各部位做到勤转、勤看、勤检查。

3、拨打电话报警。

4、拨叫电话通知医院领导或其他责任人。抢险救灾工作队员接到救助电话应迅速到达指定地点。

5、抢险结束后，负责向领导报告发生灾情情况。

九、灾情消除后，立即作好以下工作

（1）抢救能够补救和修复的病案。

（2）将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级。

十、奖惩

根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给予处分，对有关事故责任人将按有关规定严肃处理。

病案室工作人员职责

1、在医务科长领导下进行病案管理工作。

2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作。

3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。

4、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续。

5、按《病案管理制度》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关规定做好病案复印工作。

6、负责协助医务科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查，超时归档、借阅的病案上报医务科，按医院规定进行扣罚和管理。

7、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

8、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。

9、完成领导临时交办的其他工作任务。

10、每月定期检查病案完成的及时性、临床适当性、医疗准确性，包括教学、科研和医学法律等方面的问题，并提供教学、科研、临床经验总结和医院管理等所需的病案。

病案统计人员职责

1、负责全院医疗信息统计资料的收集、整理和汇总，及时、准确地做好各种医疗统计报表，每月向院领导及时提供准确的统计数据。

2、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，并能运用收集到的统计资料研究医

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院临床工作的质量及发展趋势。

3、负责做好医院统计资料及病案的保密性工作。

4、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防火、防霉、防虫蛀、防强光及防丢失。

5、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。

6、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

病案管理委员会职责

1、制定病案管理制度、办法和病案质量评分标准，负责医院病案的质量控制，技术咨询及缺陷管理。

2、负责《病历书写规范》的培训教学与临床指导。

3、组织病案质量检查，纠正病历书写缺陷，提高病历书写合格率。

4、审定病案质量检查评分结果，并定期通报。

5、开展病案管理方法研究，不断提高病案管理水平。

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第三篇：病案统计科工作制度

病案统计科工作制度

来源：北京大学医学部《医院医疗工作制度》（试行）发表时间：2009-09-29 08:41:00病案统计科工作制度

(一)病案科工作制度

1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。

2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。

3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。

4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。

5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对末按时完成的病案，定期统计并向上级主管部门汇报。

7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。

8、病案质量检查人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质量检查人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后反送有关部门。

9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:

(1)熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。

(2)认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。

(3)按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。

10、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

(二)统计科工作制度

1、在院长领导下完成医院各项统计工作。

2、严格贯彻《中华人民共和国统计法》及其《实施细则》，严格执行《全国卫生统计工作管理办法》。

3、建立健全统计信息自动化系统，提高统计服务质量和效率。

4、实行统计人员岗位工作责任制，按照《统计法》行使卫生统计调查、统计报告及监督的职权，不受任何侵犯。

5、杜绝虚假统计数据及报表。

6、按时填报各级行政部门颁发的统计调查表，及时收集、整理，统一提供本院卫生统计资料。

7、对本院的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督。

8、管理本院的统计调查表，维护各项基本统计资料和数据库。

9、建立健全原始记录和统计资料的管理，确保统计结果数出有据，准确无误。各种统计原始台帐一般应保存2午。

10、上报各级行政主管部门的统计调查表，要有领导审核、签名及医院签章。卫生统计报表应永久保存。

11、全院各种统计报表外报，应一律先交到统计室审核、备案、登记，做到“数出一门”。

12、做好本院统计数据的保密工作，严格执行相关的统计数据调阅查询制度。

13、统计人员应持证上岗，定期培训，不断提高统计工作水平。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九． 病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案归档制度

一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行 出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、患者出院后，3日内将出院病历送交病案室，如延长送出时间，则给予当事人相应处罚。

三、要求出院病历三个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。

四、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。

六、各科室在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，由病案室工作人员每日上午9：00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

七、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

八、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准

纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

九、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应 每天移交给病案室收集人员，保证病历完整性。

十、病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

十一、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历 袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。

十二、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要 认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

十三、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。

十四、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病 历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案借阅管理制度

一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。

三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。

十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。

病案复印管理制度

一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。

二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近亲属或者代理人；

（三）保险机构；

（四）公、检、法、司等司法机关。

三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

病案封存、启封制度

一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、医务科，病历意见归档到病案室的，同时报请医务科通知病案室协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到医疗安全科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。

三、封存。为避免影响诊疗及其他工作，封存的病历一般为复印件，医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记。必要时经请示分管院领导也可以封存原件，严禁涂改或做任何标记。医疗安全科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。办理封存事宜的医务人员在封存件上签字、按手印确定封存内容。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

四、保管。封存的病历由医务科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意并签字、按手印确认，在医患双方再次的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《江苏省病历书写规范》、“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）考核标准

以“沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表”和“沭阳仁慈医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）三级质控二级考核方法

一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率

必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控，并提交病历质控报告。

二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：

（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。

（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

三、病历质控奖惩办法

归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病

历）、住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《沭阳仁慈医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

医务人员依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一．医师执业管理规定 1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。

2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处臵（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。

3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。

二、护士执业管理规定

1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4．护士在执业过程中要定期进行“三基、三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。

5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。

三．药、技人员执业管理规定

1.药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。

2.执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

四．执业资格取得程序及方式：

1．个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到政工科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。

2．临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。

3．护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试； 4．药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试； 5．其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。

6．取得各种证书后到医务科登记备案。五．管理权限：

1．医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2．各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3．引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。

六．对未取得资格人员的处理规定：

1．新毕业的大中专生及其他人员，见习期满后应按国家规定按时参加执业考试，因个人原因拒不参加者，视为考试没有通过。

2．未在规定期限内按照相关要求获得执业资格人员以见习人员身份安排工作岗位，实行院内通报制度，并执行以下工资待遇：第一次考试不合格，自成绩公布之次月起停发奖金。第二次考试不合格，停发工资、奖金及年终效益奖，按宿迁市最低工资标准发放生活费。在此期间应服从科室工作安排，不得离岗。第三次考试不合格，解除劳动合同。

七．本办法由医务科负责解释。八．本办法自 年 月 日起执行。

第五篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。

四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九、病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握中医病症分类与编码及ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。