天柱县中医院医院规章制度

第一篇：天柱县中医院医院规章制度

天柱县中医院医院规章制度

一、安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

5、每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。

6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。

11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

二、护理缺陷高危因素防范要点：

护士长对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。

（一）高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。

防范：

1、对高危环节制定操作规范等预防措施。

2、加强操作过程中的督查。

3、经常查找不安全隐患，善于整改。

（二）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。

防范：

1、加强相关护理人员的培训。

2、关心护士的工作、身心状况。

3、尽一切可能消除交流障碍因素。

（三）高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。

防范：

1、护士长根据工作合理安排人力资源。

2、发挥护士长值班功能。

3、节假日有人员储备、安全检查等应对措施。

（四）高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。

防范：

1、加强法制学习，强化法律意识。

2、加强安全学习，运用举一反三方法。

3、对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

三、制订切实可行的防范措施

（一）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

（二）安全护理纳入病房的目标管理。

1、根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。

2、排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。

3、开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。

4、加强医疗仪器的使用与维护。

四、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。

护理与数字——三查八对一注意 三短十洁四无 五送床头七知道

数字是表达世界的最简约最直接最深刻的方式.我们的护理也有很多内容与数字结缘.三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查；

八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、有效期；

一注意:用药后反应

五准确：准确的药物 准确的剂量 准确的方法 准确的时间 准确的患者 三短:头发短、指甲短、胡须短；

十洁:头发、皮肤、眼、耳、口、鼻、会阴、指（趾）甲、衣服、床四无：无坠床，无褥疮，无并发症，无差错事故;

五送床头：医、护、药、食水、便器；

七知道:床号 姓名 诊断 病情 治疗 护理(包括护理级别与饮食)心理

护 理 各 班 职 责

门诊主班护士岗位职责

1、上班时间衣帽整洁，操作时必须戴口罩；认真按医嘱完成各种护理任务；

2、认真执行各项规章制度，严格执行无菌操作规程和三查八对制度，即：查药液澄明度、药物有效期、配伍禁忌，对药名、对患者名、对剂量、对用法、对时间、对病案、对过敏药物是否已做过敏试验。严格实行一人一针一管制，严防差错事故的发生；

3、严密观察注射后病员的反应，注射有致敏作用的药物应留病员观察10分钟，如发生注射反应或药物过敏，应立即报告医师并采取抢救措施；

4、定期更换无菌器械，更换器械、物品浸泡液；做好一次性物品的毁形、浸泡工作，做好与清洁工一次性物品回收、登记工作；

5、严格交接班制度，每日认真检查抢救药品、物品、器械是否完好，使其按定量、定点、定位放置，过期药品及时更换，用后要及时补充，定期消毒；检查各类无菌包是否失效，缺失物品须查明原因并及时补充使用了的药品和物品；

6、认真配置静脉药品，不浪费药液；

7、认真完成换药室的日常换药工作；

8、保持室内整齐清洁，每日治疗前均用消毒药液擦拭治疗台面，随时保持台面的整洁；

9、保持急诊观察室物品清洁，随时整理急诊观察室床单位，需要时随时更换床单被服；保持整洁，痰盂无污物；

10、每天检查抢救器械是否定位、完好，（检查时应试用氧气瓶等）保持氧气瓶气量充足，湿化瓶内液体每日更换；每周一更换、浸泡、消毒；

11、协助护士长领取和保管物品；

12、积极参加政治学习和业务学习，熟练掌握急救技术，不断提高服务质量和业务技术水平。

门诊白班护士岗位职责

1、准时上下班，着装整洁，语言亲切大方，工作期间不得高声喧谈；

2、严格执行消毒隔离制度；

3、严格执行查对制度及无菌操作原则；认真细致完成各项注射工作；严防差错事故的发生；

4、坚守岗位，认真准确执行各项工作，不得以任何借口推委病员；

5、关心爱护病员，认真巡视进行中的液体，仔细观察病员用药后的反映，及时处理病员的异常情况，并与医生联系；

6、严格执行医嘱，根据医嘱认真调节病员液体滴速，并向病员做相关的常识介绍，认真解答病员疑问，并告知各项注射事项；做好健康教育宣传；

7、下班前在本班做药物皮试的病人必须观察了皮试结果再与下一班同志做交接。

门诊中班护士岗位职责

1、按时上下班，着装整洁，与值班护士作好交接工作；

2、坚守岗位，认真准确执行各项工作，不得以任何借口推委病员；

3、保持科室清洁整齐，下班前作好清洁整理工作；

4、完成每晚科室空气消毒工作、并登记；

5、作好中班的一切治疗、抢救工作；

6、做好与夜班及住院部的交接工作（病人、药品）；注意安全。

门诊主治医师职责

一、在科主任的领导和上级医师的指导下，担任门诊诊治工作。

二、对病员要热情接待，关心体贴，解释清楚。

三、对高烧病员、重病员、老年病员及来自远地的病员，应提前诊治。

四、对病员要进行认真检查，有目的地开出检验、检查单，简明扼要准确地记载病历，在保证疗效的情况下，采取经济便宜的治疗方法，科学、合理用药，尽可能减轻病员负担。

五、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

六、对传染病员，应注意消毒隔离，并做好疫情报告。

七、担任指导进修、实习医师工作。

注射室、治疗室工作制度

一、注射室工作制度

1．对病员热情、体贴和关心，对要进行注射的药品必须严格检查核对，安瓿字迹模糊不清的拒绝使用。

2．凡进行各种注射应按通知单和医嘱执行，对过敏的药物，必须按照规定做好注射前过敏试验。

3．对注射使用的器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，严格执行无菌操作，操作时应戴口罩和帽子，注射应当做到一人一针一管。

4．密切观察病人注射药物后的情况，发生反应或意外要及时进行抢救处理，同时报告医师。

5．严格执行隔离消毒制度，对注射室每天要进行一次消毒处理，防止交叉感染。

二、治疗室工作制度

1．经常保持治疗室的清洁，除工作人员及治疗患者以外，闲人不得在室内逗留。

2．器械物品要放置在固定位置，每做完一项处置，都要进行一次清理，对已经使用过的注射器随手清点，处理后进入供应室。

3．对低值易耗品玻璃器械等及时请领，严格对器械交接手续；各种药品分类放置，字迹清楚，标签明显并注意有效期限；毒、限、剧和贵重药品应加锁保管。

4．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

5．无菌液需注明灭菌时间，每周更换一次；无菌持物钳浸泡液经常更换，器械消毒液最长使用时间不能超过一周；浸泡头皮针和静脉导管的酒精应加盖，同时要经常保持在75℃。

麻醉药品管理制度

一、购买麻醉药品须向当地药品监督管理部门办理申请手续，经上一级药品监督管理部门批准，发给《麻醉药品购用印鉴卡》按照购用限量规定，到指定的麻醉

药品经营单位购买。

二、在采购麻醉药品时须向麻醉药品经营单位填送麻醉药品申购单，麻醉药品经营单位在供应时必须详细核对各项印章及数量。供应数量按卫生部规定的麻醉药品品种范围及每季购用限量的规定办理。

三、使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。

四、麻醉药品的每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名，并建立麻醉药品处方登记专册。住院病人所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。手术室给予少量麻醉药品作为基数，由专人加锁保管。手术中用麻醉药品凭空安瓿按规定处方实际用量向药房领取。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。

五、经医院临床科室诊断为恶性肿瘤的患者或确需使用麻醉药品的危重病人，核发《麻醉药品专用卡》，患者凭卡按规定开方配药。

六、麻醉药品实行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）管理，麻醉药品处方由药房加盖麻醉药品专用章发给病区，按上述规定使用。处方保存三年备查。对麻醉药品滥用者，药房人员有权拒绝发药，并及时向院领导回报，妥善处理。

七、定期检查麻醉药品使用及管理情况，发现问题立即报告、及时处理，必须做到帐物相符。需报损处理的麻醉药品，经当事人写明真实、详细情况，报主管院长批准，完备各种手续后方可处理。

八、药房每天对麻醉药品领用情况进行登记、做帐、交接，药库保管人员发登记专用卡，每天盘存，盘存数两人签名，科室不定期抽查。

医生工作职责

1、对病人热情接待、认真检查、精心治疗。

2、学习和掌握有效的表达方式，加强与病人的沟通，掌握病人的心理状态，努力取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。

3、全面检查病人的情况，不要受病人主诉的限制。

4、详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人解释，保证病人充分理解和同意。

5、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

6、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。

7、所有治疗都必须保证病人在无痛或将痛苦降低到最低限度下进行。

8、治疗中途如接听电话或遇有其他事要离开时，必须向患者表示歉意，打接电话时间一次不能超过五分钟。

9、关心每一个病人的感受，理解他们的情绪，要把每个病人都看成是自己的好朋友，牢记他们的姓名、职业、外貌特征。

10、对病人的称呼要恰如其分，口气和语调要温柔而热情。

11、在解释病情和治疗计划时，应使用通俗的语言，必要时还应用模型、图片、实物，让病人有清楚而准确的了解。

12、做出诊断后就要告诉病人，还应该将是否接受治疗会产生的后果，各种选择的利弊以及危险等都要告诉病人。

13、要与病人充分讨论治疗方案，鼓励病人对话和提问。

14、不要对病人做出不切实际的承诺，不要过分顺从病人的意思进行治疗。不要贪图方便简单，必须坚持专业标准。

15、工作区内任何地方都不允许吸烟。

16、遇到疑难病例和特殊病例，要及时报告科长，组织会诊，制定治疗计划，按计划治疗，并随时注意病情变化。

17、规范详细地写病历，不能简单从事，以免导致日后纠纷。

18、严格检查督促护士助手的规范服务，保证治疗的质量。

19、必须仔细阅读熟悉有关设备器材的说明书内容，按说明书使用保养。

20、一切以病人为中心，最大限度满足病人的要求。

21、在提高服务效率和保证治疗质量的前提下节约使用材料。

22、努力学习新技术，不断提高业务水平。

天柱县中医院

第二篇：中医院医院规章制度

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******中医院

医 院 规 章 制 度

2013年12月10日

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前 言

为了保证医院工作的正常运行,提高工作效率和医疗质量,使管理上台阶,服务上档次,增进医院的社会效益,必须建立和健全医院的各项规章制度,使医院各部门、各科室、各级各类工作人员在工作中有章可循,循章必严,违章必究。要求广大医护人员认真学习,务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。

规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前人人平等,任何人在工作中不得超越和违反。

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目 录

一、岗位职责..............................................................(一)、行政管理人员岗位职责................................................院长职责.................................................................业务副院长职责...........................................................行政副院长职责...........................................................综合办公室主任职责.......................................................医疗部主任职责...........................................................护士长职责...............................................................后勤部主任职责..........................................................药械科科长职责..........................................................(二)、医疗技术人员岗位职责...............................................副主任医师职责..........................................................主治医师职责............................................................住院医师职责............................................................门诊西医内科医师职责....................................................门诊中医科医生岗位职责..................................................针灸、推拿、康复科医师职责..............................................（三）、临床护理岗位职责..................................................主管护师职责............................................................护师职责................................................................临床护理护士职责........................................................观察室护士职责..........................................................处置室护士职责..........................................................病房护士职责............................................................主班护士职责............................................................供应室护士职责..........................................................消毒室护士职责..........................................................（四）、医技人员岗位职责..................................................检验科检验师职责........................................................放射科医师职责..........................................................彩超,心电医师职责.......................................................药房工作人员职责........................................................中药煎药人员职责........................................................（五）、其它人员职责......................................................病案、档案管理员职责....................................................挂号,收费员的职责.......................................................会计师职责..............................................................出纳员职责..............................................................企划部职员职责..........................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 仓库保管员职责..........................................................保洁员职责..............................................................二、规章制度.............................................................(一)医疗管理工作制度..................................................门诊工作制度............................................................首诊负责制度............................................................病历书写制度............................................................医嘱制度................................................................处方制度................................................................查房制度................................................................医疗值班,交接班制度.....................................................会诊制度................................................................病例讨论制度............................................................医疗查对制度............................................................医疗质量管理工作制度....................................................康复治疗室工作制度......................................................针灸室工作制度..........................................................推拿室工作制度..........................................................检验科工作制度..........................................................放射科工作制度..........................................................电诊科工作制度..........................................................挂号收款室工作制度......................................................财务监督制度............................................................病案管理工作制度........................................................医疗登记统计工作制度....................................................医疗事故预防及管理工作制度..............................................护理部工作制度..........................................................静点室工作制度..........................................................处置室工作制度..........................................................病房工作制度............................................................护士值班,交接班制度.....................................................护理查对制度............................................................供应室工作制度..........................................................煎药室清洁规程..........................................................中药煎药室工作制度......................................................(二)物品,药品,器械管理制度...............................................物品管理制度............................................................药品管理制度............................................................器械管理制度............................................................消毒隔离制度............................................................病房工作人员守则........................................................住院规则................................................................药房工作制度............................................................西药房工作制度..........................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 中药房工作制度..........................................................药库工作制度............................................................健康教育制度............................................................传染病管理制度..........................................................疾病证明书管理制度......................................................后勤仓库管理制度........................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

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医院职业道德规范

献身事业, 忠于职守。一视同仁,平等待患。热情真挚, 极端负责。钻研技术, 精益求精。不谋私利, 廉洁奉公。举止端庄, 文明礼貌。慎言守密, 严谨求实。谦虚求实, 团结协作。

医务人员医德规范

1、救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利。对待病人,不分民族、性别、职业、地位、财产状况、都应一视同仁。

3、文明礼貌服务。举止端正庄重,语言文明,态度和蔼,同情关心和体贴病人。

4、廉洁奉公。自觉遵纪守法,不以医谋私。

5、为病人保守医密。实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密。

6、互学互尊,团结协作。正确处理同行同事间的关系。

7、严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精。不断更新知识,提高技术水平。

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一、岗位职责

(一)、行政管理人员岗位职责

院长职责

1、根据党和国家的有关方针政策,主持医院工作。全面领导医院行政、医疗等各项工作。

2、制订医院工作计划、工作目标,按期布置、检查、督促、总结工作。

3、定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况,奖优罚劣,从严治院,协调各科室的工作。

4、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风,改善服务态度,严防差错事故的发生。

5、负责审批全院经费支出,杜绝不合理开支,合理调配使用全院人力、物力、财力、发挥最佳经济效益。

6、及时研究、处理员工对医院工作的意见。

7、抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。

业务副院长职责

1、在院长领导下,分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2、督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3、深入科室了解医疗、护理情况,必要时领导重危病人的抢救工作,不断地提高医疗护理质量。

4、负责组织全院医务人员的业务技术学习,负责领导全院预防、保健、传染病管理、食品卫生管理工作。

5、负责组织领导门诊、病房工作。

6、负责全院医务人员日常工作及安排和协调。

7、完成院长交办的其他工作。

行政副院长职责

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1、在院长领导下,分管全院的行政和总务工作。

2、负责拟定医院各项行政工作管理制度,并负责经常督促、检查。

3、负责全院医疗设备的申请和购置,保证医疗所需物资供应工作。

4、负责全院固定资产管理和消防安全工作。

5、负责领导综合办公室、后勤部、人力资源、企划等日常工作。

6、完成院长交办的其他工作。

综合办公室主任职责

1、行政院长领导下，负责医院医政工作，参与督导人力资源和企划工作。

2、在院长的领导下，负责与上级行政、业务主管部门的请示、上报工作。

3、在院长领导下，负责医院医疗质量管理方面工作。

4、在院长领导下，负责医疗纠纷的接待、调查、处理、起草文字资料、总结、归档工作；与投诉人沟通、交涉工作；与行政、业务主管部门主管领导的请示、上报工作。

5、在院长领导下，负责医院医疗业务管理方面的咨询、文字撰写、上报、审批、反馈信息等工作。

6、在院长领导下，负责医院感染预防和控制的规章制度和工作流程的制定；落实工作分工和整体管理、培训、督导、检查工作。

7、在院长领导下，负责医院传染病的规章制度、疫情报告流程的制定，具体上报区疾控中心疫情室和整体管理、培训、督导、检查工作。

8、在院长领导下，负责医院药事管理规章制度的制定、处方检查和抗菌药物的监测、预警工作。

9、在院长领导下，负责对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见工作。

10、负责收集各级卫生行政部门医院医疗质量管理方面的信息，重要信息及时向院长汇报。

11、部分参与《医院的质量管理》中的人员素质管理、医疗卫生环境管理、卫生材料管理、医疗工作质量管理和护理工作质量管理。

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12、负责医院业务技术人员的资质审核、行政部门注册工作。

13、院长交付的日常和临时性工作任务，如：每日查岗工作

医疗部主任职责

1、在业务院长领导下，负责医疗部的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定分管工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导科室人员进行医疗工作，完成医疗任务。

4、每周组织相关医疗人员查房一次，研究解决危疑难病例诊断、治疗上的问题。对极危重患者随时查房。

5、组织本部人员，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验，有计划地培养下级医生。

6、督促本部人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。负责死亡病历和出院病历归档前的终末质量检查工作。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织、领导有关本科相对应医疗机构的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

9、领导本部人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学工作。

护士长职责

1、在分管院长领导下,负责本院护理部的临床、科研、预防及行政管理工作。

2、制定护理部的工作计划,协调组织实施,经常督促检查全院护理工作,定期总结汇报。

3、负责医护、医患工作的协调与处理工作。

4、领导护理部人员对病人进行医疗护理工作,共同研究解决重危疑难病例诊断,治疗上的问题,完成医疗任务。

5、组织护理部人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术,新疗法,进行科mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 研工作,及时总结经验。

6、督促护理部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规,严防差错事故。如有违反规定出现问题要严肃处理,并上报医疗副院长。

7、负责门诊医患纠纷的调解及上报工作。

后勤部主任职责

1、在行政院长领导下，负责全院后勤总务（四防安全、保卫、保洁、维修、司机等）工作，对所属班组和人员按职责要求进行制度化、规范化管理，经常对其完成任务的情况进行督促检查。

2、负责全院房产、家俱等固定资产的管理，按时清点登记，及时维修改造、做到帐物相符。

3、保证全院供水、供电、供气、供暖质量，搞好标准化管理，保证常年运转正常。

4、负责全院被服（包括洗涤、消毒、缝纫、修补等）的供应管理工作。按时清点，确保帐物相符，保证物品丢失、损坏有据可循。

5、负责医院物资的采购、保管、修旧利废和报废处理更新的工作。

6、负责后勤设备管理。建立设备档案，健全操作规程、制定各种设备使用、交接制度，制定设备维修保养计划、措施，并登记，保证设备常年处于良好状态，确保医院工作需要。

7、负责污水、污物的处理工作。污水的处理达到国家标准。

8、负责短期临时用工的管理工作，按照规章制度严格要求，根据医院工作规律，合理安排，文明施工。

药械科科长职责

1、在分管院长领导下,主持药械科各项工作。制订药房工作计划,组织实施并经常督促检查,按期汇报总结。

2、拟定药材和医疗器械预算及采购计划,经院长批准后组织实施。

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3、督促检查药品的管理、使用工作,指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,防止差错事故,确保安全,对本科有违反规定的要严肃处理并上报院领导。

4、经常深入科室,征求意见,了解需要,积极主动配合临床工作。

5、有计划地安排本科人员进行科研,技术培训,收集药物情报,介绍国内外新药动态,撰写论文。

6、督促检查医疗科室的药品使用和管理情况,组织好药品登记、统计工作。

7、做好本科人员的思想政治工作,完成院领导交办的其他工作任务。

(二)、医疗技术人员岗位职责

副主任医师职责

1、在科主任领导下,指导全科医疗,教学,科研和培训工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划地开展基本功训练。

4、运用国内,外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。

5、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术规程。

6、指导全科结合临床实践开展科学研究工作。

7、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

主治医师职责

1、在科主任和副主任医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 工作。

2、按时查房,具体参加和指导住院医师进行诊断,治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时,应及时处理,并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论、会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件,决定病员出院,审签会诊,出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规,经常检查本病房的医疗护理质量,严防差错事故，协助护士长搞好病房管理。

7、组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术,开展新技术、新疗法,进行科研工作,做好资料积累,及时总结经验。

8、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作。担任住院,门诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、书写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。

3、书写病历。新入院病员的病历,一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录,及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化,提出需要转科或出院的意见。

5、对所管病员应全面负责,在下班以前做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员,用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时),应详细汇报病员的病情和诊疗意见。邀请他科会诊时,应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和操作常规,亲自操作或指导护士进行各种重要的检查mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 和治疗,严防差错事故。

8、认真实习,运用国内外先进医学科学技术,积极开展新技术、新疗法,参加科研工作,及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况,征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作。

10、在门诊室工作时,应按门诊室工作制度进行工作。

11、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

门诊西医内科医师职责

1、在临床科主任领导下，负责门诊医疗工作。

2、执行首诊负责制，对疑难病人及时请科主任会诊。

3、根据病情提请各种辅助检查。

4、认真书写门诊手册、各种医疗文件。

5、严格执行各项规章制度，防止差错事故。

6、认真学习国内外先进医学科学技术，参加科研工作，开展新项目。

7、负责收治住院病人。

门诊中医科医生岗位职责

1、贯彻执行中医管理法律、法规和方针、政策。

2、遵守门诊医师负责制度，工作认真，保证诊治质量，尽量缩短候诊时间。

3、热情接待患者，根据主诉重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。

4、根据门诊条件及病情需要决定检验项目及治疗方法，并交代清楚注意事项，采用特殊疗法时，务必掌握好适应症和禁忌症。

5、遇有疑难或不能处理的疾病，或两次复诊尚未确诊者，及时请示上级医师或邀请会诊，并给与适当的治疗。

6、检查患者前、后应洗手，发现传染病时按消毒隔离常规处理，并填写传染病mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 报告卡片。

7、注意保护性医疗，对某些预后不良的疾病，避免对患者直接说明，可向其家属或组织详细交代病情及预后。

8、对科室药品、仪器设备根据需要提出添置申请。

9、不断积累经验，更新知识，提高水平为患者解除痛苦，为医院争得荣誉。

针灸、推拿、康复科医师职责

1、在科主任领导下，在上级医师指导下担任门诊值班或出诊等床前工作。

2、按时完成病人检诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对危重病应加强监护，积极抢救，并及时向上级医生汇报。

3、随同上级医生查房，做好查房前准备，并记录上级医师的指示。经上级医生同意，做好出（转）院工作。

4、认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作常规或在上级医师的指导下进行各种检查和治疗，严防差错事故。

5、按时、准确记录病情，并做好交接班工作。

6、认真学习，运用国内外先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，并进行经验总结。

7、参加临床教学，根据情况指导进修，实习医生工作，修改其书写的文件。

8、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

9、完成领导交办的临时医疗任务。

（三）、临床护理岗位职责

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 主管护师职责

1、在本院护士长的领导下工作。

2、负责督促、检查本科室护理工作质量,及时提出存在问题,把好护理质量关。

3、解决本科护理业务上的疑难问题,指导并参与急救危重病人的抢救工作。

4、协助护士长组织全科护理人员业务学习和技术指导工作。

5、协助主护士长检查各科室规章制度执行情况和对差错事故的分析,提出防范措施。

6、配合护士长组织本科护师(士)的业务学习,拟订培训计划,负责讲课。

7、协助护士长搞好病房(或门诊)管理。

8、执行医院各项规章制度和医疗技术操作规程。

护师职责

1、在护士长领导下和主管护师指导下工作。

2、参加护理临床实践,指导护士进行护理业务技术操作,正确执行医嘱及各项护理操作规程,发现问题并采取措施加以解决。

3、参与本科急救病人的护理及难度较大的护理技术操作,带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4、负责本科护士的业务培训,制订学习计划,进行补课,协助护士长对护士进行技术指导。

5、对科室出现的护理差错,事故进行分析,提出鉴定意见和防范措施。

6、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

临床护理护士职责

1、参加晨会交班及危重病人的床头交接,负责晨间护理,病室整理等工作。

2、了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯,根据病员的具体情况,做好心理护理和分级护理。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv

3、经常巡视病房,严密观察病情,发现异常及时报告,并密切观察静脉输液,输血病人的反应,保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。

4、做好基础护理和重病护理,预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。

5、按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量,及时记录并做好床边交接。

6、负责接待新入院病人,介绍环境及住院规则,了解病人的心理状态,做好病人床 单的清洁和终末消毒。

7、督促病人遵守院规,做好清洁卫生,并指导陪护,探视人员遵守有关探视制度。

8、认真执行各项规章制度和操作规程。

观察室护士职责

1、在护士长领导下进行工作。

2、热情接待病人,准确预检、分诊,及时安排病人就诊。

3、遇特殊危重病人抢救,可进行必要的急救处理,并认真做好各项记录。

4、备齐各种急救药品,器材用物,使用后做到定量、定点、定位放置,交接记录要清楚,保证急救器材完好率达100%。

5、熟练掌握抢救技术,熟练使用各种仪器,及时、准确执行医嘱,迅速配合医生进行抢救工作。

6、经常巡视观察室病员,了解病情,心理等情况,认真观察,及时完成治疗护理工作,发现异常情况立即报告医生。

7、认真执行各项规章制度和操作规程,严格“三查”,“七对”,严格交接班工作,防止差错事故发生。

处置室护士职责

1、在护士长领导下进行工作。负责一切注射、处置用品的准备、消毒、更换工作。

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2、严格执行无菌操作及各种注射、处置常规。

3、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

4、定期检查,领取器械药品,急救药品应定位定数放在易取处。

5、认真执行各项规章制度和操作规程。

6、保持室内整洁,减少污染。

7、完成医院交办的其他工作任务。

病房护士职责

1、在护士长领导和护师的指导下工作。

2、认真执行医嘱,准确及时地完成各项护理工作,做好查对及交接班工作,防止差错事故的发生。

3、做好病人的基础护理和心理护理工作,密切观察病情，对危重病人的病情变化,须及时报告并详细记录。

4、协助医师进行各种诊疗工作,负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。

5、宣传卫生知识及其有关保健知识,并注意征求病员意见,做好说服解释工作并采取改进措施。指导卫生员工作,做好各种消毒隔离工作,防止交叉感染。

6、维持病房秩序,介绍住院规则,按照分工办理病人入院,出院,转院手续,以及有关登记工作。

7、在护士长领导下做好病房管理,消毒隔离,物资、药品、器械的请领和保管工作。

8、加强三基(基础知识,基础理论,基本技能)训练,提高业务技术水平。

9、认真执行各项规章制度和操作规程。

主班护士职责

1、在护士长领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。

2、负责处理本病区的医嘱,并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 嘱工作。检查执行医嘱情况,必要时亲自执行。

3、负责书写交班报告,并与夜班护士进行床头交班。

4、负责病床调配,办理出入院手续。

5、整理各种通知单,督促卫生员按时送出。

6、督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。

7、护士长不在班时,代替护士长工作。

8、认真执行各项规章制度和操作规程。

供应室护士职责

1、在护士长领导下进行工作。负责医疗器械,卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。

2、经常检查医疗器械的质量,如有损坏,及时修补或登记报损。

3、经常与临床科室联系,征求意见,改进工作。

4、无菌物品须注明无菌日期,超过一周者重新消毒。

5、认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修,严防差错事故。

6、按规定进行空气消毒和灭菌监测,不断提高消毒,供应工作质量。

消毒室护士职责

1、在护士长的领导下负责消毒室的消毒灭菌供应工作。

2、负责医疗物品的回收、清洁、包装、灭菌、发放及管理工作。

3、严格执行操作规程、查对制度，严防差错事故发生。

4、参与消毒灭菌质量检测，确保消毒灭菌质量合格。

5、协助护士长请领各种医疗器材、敷料。

6、掌握本科专业技术，并能结合实际工作开展科研，不断学习新业务、新技术。

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（四）、医技人员岗位职责

检验科检验师职责

1、认真做好各项体检的检验和登记工作。

2、严格执行质控标准与制度,认真履行技术操作规程,核对检验结果,负责特殊检验的技术操作,定期校正检验试剂,仪器,严防差错事故。

3、负责剧毒药品,贵重器材的管理和检验材料的请领,报销等工作。

4、开展科学研究和技术革新,改进检验方法,不断开展新项目,提高检验质量。

5、认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作,认真核对,做到正确无误。

6、做好检验登记工作,担任一定的检验器材的洗刷,做好消毒隔离工作。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

放射科医师职责

1、认真做好门诊、病房病人的检查和登记工作。

2、负责X线诊断工作,按时完成诊断报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。

3、参加会议和临床病历讨论会。

4、掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术,遵守操作规程,做好防护工作,严防差错事故。

5、加强与临床科室密切联系,不断提高诊断符合率。

6、强对设备的维护,保养,不得私自使用。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

彩超,心电医师职责

1、负责日常彩超及心电图的临床诊断工作,并认真做好登记。

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2、参加会议及临床病例讨论会,提高诊断水平。

3、掌握超声、心电仪器的一般原理、性能、使用时遵守操作规程,做好预防工作,严防差错事故。

4、加强与临床科室联系,不断提高诊断符合率,协助整理资料,负责病例随访。

5、经常对本科的仪器进行维护保养工作。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

药房工作人员职责

1、在药械科长领导和指导下工作。

2、指导和参加药品的调配、制剂工作,认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。

3、按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销,回收、登记、统计工作。

4、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用,管理工作,发现问题及时研究处理,并向上级报告。

中药煎药人员职责

1、坚守工作岗位，按煎剂操作过程进行煎药，确保质量。

2、检查维修设备，保持用具、容器整洁。确保设备干净、安全，提高使用率。

3、配好的中药装锅前核对姓名、牌号、日期，确保无误后方可煎煮；煎好的袋装中药交病人时，再次核对姓名、牌号、日期。

4、注意安全，下班时检查水、电、气是否关闭，节约水、电、气，注意个人卫生及工作场所的整洁卫生。

5、认真执行各项规章制度，严防差错。

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（五）、其它人员职责

病案、档案管理员职责

1、在综合办公室主任领导下，负责全院病案、档案整理与建档工作。做好上级文件的签收、传阅、归档工作及医院文件的签发、归档工作。

2、对医院合同、签证等，应及时收回，按档管理保存。

3、对医院新技术及图片应及时收集归档管理保存。对发表的论文及时收集登录保存。

4、对医院的工作计划、总结、材料、评选、先进、名单及财务年终预决算整理保存。

5、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

6、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

7、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

8、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

9、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

10、做好病案室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止各种档案文件发生霉烂，虫蛀和火灾。

挂号,收费员的职责

1、在财会科长的领导下,负责本院的挂号、收费工作。

2、开诊前开始挂号,同时宣讲看病的注意事项。

3、负责门诊、住院部的各项费用的收款工作,当日上缴现金及有关票据。

4、负责门诊病历的发放、传送、管理工作。

5、负责统计就诊人次,金额及月统计,汇总年统计。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 会计师职责

1、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

2、搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，控制预算。

3、负责各项会计事务处理，做到科目准确、数字真实、凭证完整、装订整齐、记载清晰、日清月结、报账及时。

4、负责全院固定资产、设备、器械清点建账、编号，做到账物相符。

5、经常检查固定资产、设备的使用情况，发挥效益，随时督促维修，使其延长使用寿命。

6、负责全院中西药品购入、支出的账目。

7、监督检查药库保管员的账面与实物是否相符。

8、每月、每季、每年做一次药品库存盘点统计，数九寒天准确。

9、及时、正确地编制会计报表，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，按时上报院长。

10、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

11、严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

出纳员职责

1、做好库存现金的收付，随时记账，每日向会计提交库存现金日报，做到日清月结。

2、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。

3、做好各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。

4、每日将医院现金收入入库，超库存钱款当日存入银行。

5、经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。

6、保证库存现金不超过银行规定的库存限额。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 企划部职员职责

1、负责企划部日常工作。

2、负责网站的建设、日常更新及日常维护。

3、注意医院网络安全,加强维护,定期检测病毒,保证数据安全和设备正常运行。

4、外来软件,游戏卡不上机。外来人员不进入机房。注意数据与文件的保密。

5、完成上级领导交办的其它事项。

6、负责各科室微机维护保养工作。

仓库保管员职责

1、在后勤部主任领导下负责全院被服、办公用品、医疗表格、劳动、生活、取暖、电气、基建维修材料、药品及耗材等物资的保管工作。

2、对库存物资要定期盘点，建立账本，做到账物相符。入库物资要验收入账，细心保管，防止积压浪费、霉烂、损坏、变质、盗窃。

3、做好防火、防爆炸工作，在库房内禁止吸烟，杜绝无关人员进入仓库。

4、经常深入科室，了解科室需求和物品使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。

5、勤俭节约，修旧利废，物尽其用。

保洁员职责

1、在后勤部主任领导下,全面负责医院环境卫生工作。

2、每日定时对门诊,病房打扫两次,发现脏物要随时清扫,做到窗明几净,地面光洁,厕所,水池重点清扫,保持无臭无味。

3、负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。

4、在后勤部主任指导下,负责医院医疗物品消毒灭菌工作。

5、负责医院职工食堂每日的午餐。

6、每周要对门诊,病房的卫生彻底清扫两次。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv

二、规章制度

(一)医疗管理工作制度

门诊工作制度

1、业务副院长统一领导门诊工作。

2、医疗部负责安排门诊医务人员的具体工作。

3、门诊工作人员应关心、体贴病员,态度和蔼,讲文明,有礼貌,耐心解答问题,对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊,使门诊成为医院文明窗口。

4、门诊医师对病员要认真检查,简明扼要,准确及时记载病历,治疗时处方,药品剂量,治疗单等要相符,不得有误,保证疗效,科学合理地用药,尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5、对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师会诊,以提高门诊就诊质量。

6、门诊各科室应相互协作,在坚持首诊负责制的前提下,认真履行必要的会诊制度,避免工作扯皮,推诿病员的事件发生。

7、门诊各医技科室的检查、报告,必须做到准确及时,处置室要严格操作规程,做好“三查七对”工作,尤其是换药等治疗,医师要加强对其检查指导,必要时亲自操作。

8、门诊与住院病房应加强联系,以便根据病房使用及病员情况,有计划的收容病员住院治疗。

9、加强检诊,做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

10、门诊应经常保持清洁整齐、安静,避免喧哗,杜绝吵闹,创造优美的就诊环境。加强候诊教育,宣传防病治病卫生科普知识。

首诊负责制度

1、首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想,在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨,对病员要认真负责,主动热情,mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 把好医疗质量关。

2、首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂,科室间的“临界病员”,首诊科室接诊后,应详细检查,处理有困难时,可邀请有关科室会诊,被邀请会诊人员应随叫随到,通力合作。任何人不得以任何借口推诿病员,否则对其产生的不良后果应负主要责任。

3、病员如需留置观察,要建立观察病历,医师要及时开出医嘱,通知护士执行。观察期间,医护人员要定时巡视病员,记好病程记录,对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。

4、严格交接班制度,医护人员要坚持床边交接班,做好交接班记录。

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写,文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴,要签全名。

2、病历一律用中文书写,诊断应按照疾病分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求: ① 要简明扼要。要做到“五有一签名”,即主诉，病史,检查,诊断或印象诊断,处理,签全名。

② 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变,注意新的体征,补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,书写要求同初诊。

③ 每次诊查,均应填写日期。急诊病历注明时间,法定传染病应注明疫情报告情况。

④ 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。⑤ 被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签名。⑥ 门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

⑦ 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv ① 新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族,职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等,书写医师签全名。② 书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后二十四小时内完成。③ 再入院病员,应写再入院记录。

5、病程记录：

首次病程记录要详细,包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出,避免繁琐。应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内,或另附手术记录单。住院时间较长的病人,应定期(一周)作阶段小结，一般应每2~3天记录一次,危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

6、转科、转诊或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊记录,科主任审查签名。

7、各种检查报告单应按顺序,标准粘贴,保持整洁。

8、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、住院经过、出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写,主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后2小时内开始(急,重病情例外)要求层次分明,内容清楚,书写规整。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。确须更改或撤销时,应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 医嘱应遵循“按时,准确,先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后,要复查一遍,护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救病人,不得下达口头医嘱。下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医生查对无错时方可执行,医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容,严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

4、凡需下一班执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班本上注明。

5、医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师因故不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向值班医师报告。

6、经治医师的医嘱本完结后,应封存由护办室保管备查,其保存期不得少于一年。

处方制度

1、临床医师,医士享有全部常用药品处方权。

2、药房药师不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者,药师有权拒绝调配。

3、严格执行一般处方以三日量为限规定,对于慢性病及特殊情况可适当延长,反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方,药房有权监督,拒绝配发。

4、处方当日有效,超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。

5、处方内容应包括:姓名、性别,、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称,剂型、规格及数量、用药方法、医师签名、配方人签名并计价。

6、处方一般用钢笔填写,字迹清楚,不得涂改,如有涂改,医师必须在涂改处签字。一般用中文,禁用非规范的英文缩写。

7、药品及药剂名称,使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准,如医疗需要超过剂量,医师需在剂量处重加签字,方可调配。

8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写,药物用量单位以克(g),毫克(mg),毫mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 升(ml),国际单位(IU)计算。片剂,丸剂,胶囊剂,以片,丸,粒为单位,注射剂以支,瓶为单位并注明含量。

9、一般处方保存二年,到期登记后由院长批准销毁,不得作废纸卖出。

10、药剂人员有权监督医生科学用药,合理用药。违反规定乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告院领导调查处理。

11、外院返回处方,医生根据病情有权进行更换;确需应用的外购处方须经科主任审批。

查房制度

1、对住院病人要固定医师负责,实行住院医师,主治医师,副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房,下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员,应随时视察病情变化,及时处理,必须时请上级医师检查处理。

2、查房前有关人员要做好准备工作,如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求,认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历,病情变化,对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况,做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录,并根据查房意见及时调整诊疗方案。

3、院领导及职能科室负责人,应有计划,有目的的定期参加各种查房,检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。

4、护士长可组织护士每周大查房一次,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,并结合实际教学。

医疗值班,交接班制度

1、节假日等非办公时间,须设有值班医护人员,由各科室统一安排执行，2、值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。

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3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄,并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日记。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查,填写病历,给予必要的医疗处理。

5、值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位,不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时,必须向值班护士说明去向和联络方式。

7、每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、值班医师原则上按排班后休息,如因抢救病员工作需要未得到休息时,应根据情况适当补休。

会诊制度

1、会诊范围

① 疑难病人经反复检查难以确诊者。② 对治疗反应不佳的病人。③ 出现异常或严重并发症的病人。④ 发生交叉感染的病人。⑤ 有医疗纠纷的病人。⑥ 其他。

2、院内会诊:由经治医生提出,科主任同意并确定会诊时间,由科主任主持并邀请有关人员参加。

3、院外会诊:凡本院不能解决的疑难病例,由科主任提出,经分管院长同意,并与有关医院联系,确定会诊时间,会诊由科主任主持,院长或分管院长参加。

4、院内,院外的集体会诊,经治医师必须做好会诊前的准备。会诊时详细介绍病历和检查情况,同时做好会诊记录。参加会诊的医师要详细检查,发扬学术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,并认真组织实施。

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病例讨论制度

1、出院病例讨论:结合质量管理,各科每月举行一次病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查: ① 记录内容有无错误或遗漏;② 是否按顺序排列;③ 确定出院和治疗结果;④ 是否存在问题,取得哪些经验和教训。

一般死亡病例,可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例,不论有无医疗事故,均应单独讨论。

2、疑难病例讨论:凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

3、死亡病例讨论:凡死亡病例,一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。

4、临床病例讨论:科室可选择在院或已出院(或死亡)病例,举行定期或不定期病例讨论会,从中吸取经验、教训，以达到共同提高业务水平之目的。

医疗查对制度

1、临床科室(医师部分)开医嘱,处方,各种检查或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。

2、检验科

① 采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。② 收集标本时,查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。③ 检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。④ 检验后,查对目的、结果。⑤ 发报告时,查对科别、姓名。

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3、理疗,针灸科

① 各种治疗时,查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。② 低频治疗时,查对极性、电流量、次数。③ 高频治疗时,查体表、体内有无金属物。

④ 针刺治疗时,检查针的数量和质量。取针时,检查针数和有无断针。

4、放射科

① 检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。② 发报告时,查对科别、病房、放射诊断。③ 相片检查,阅片无误后方可报告。

5、特殊检查室(心电图,超声波)① 检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。② 诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③ 发报告时,查对科别、病床号。

医疗质量管理工作制度

1、坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次,各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育,明确实行质量管理的意义和必要性,了解自己的工作在质量形成中所取的地位,牢固树立“病人第一,质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识,掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会,各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院,科两级质量管理组织要定期活动,对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见,同时纳入科室,个人年终考核的重要内容之一。

3、推行标准化管理,依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4、搞好质量情报工作,逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度,做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节,每个岗位,每个人,要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度,做到mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 逐级负责,层层把关。

6、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员,延误诊治,医务人员擅离职守,违反操作规程,医疗作风低劣,仪器管理维修不善,病员管理方面不严等方面的差错,事故,纠纷等要当作重点,制订切实可行的防范措施。

7、建立有利于质量管理的经济管理制度。

康复治疗室工作制度

1、凡需康复治疗患者，由康复科医生填写治疗申请单。

2、康复治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和具体情况，制订合适的康复治疗方案。

3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标修正及治疗方案。

4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。

5、管理好康复治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。

6、康复治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高其的治疗水平。

7、保持康复治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗。

针灸室工作制度

1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏、断针。采用措施预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理。使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸是否完好，如不锐利或有弯曲时应及时修理，不易修直时应更换。

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2、针灸时要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

3、对初次接受针灸的患者，如情绪紧张时，要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。

4、针灸室工作人员必须认真检查应诊病人，做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。定期分析总结本科前五位病种的针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。

5、针灸室工作人员应坚持岗位学习和临床科研，定期参加学术活动和学术交流，努力提高服务质量。

6、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗。

推拿室工作制度

1、凡需推拿治疗的病人，需经推拿室医生详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法后，选好适当的体位，让病人暴露治疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。

2、在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。

3、在治疗室推拿时，术者要文明施术，选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。

4、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则进行施术。

5、推拿医生应坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。

6、推拿医生在治疗后应及时洗手，注意清洁卫生。

7、推拿室工作人员上班时，不得在工作室内吸烟、喧哗。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,目的明确。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求,应重新采集,对不能立即检验的标本,要妥善保管。普通检验,一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3、要认真核对检验结果,填写检验报告单,作好登记,签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室联系,必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告,应由主管检验师审签。

4、特殊标本发出报告后保留二十四小时,一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤,对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧,防止交叉感染。

5、保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量,建立质量控制制度。

6、积极配合医疗,科研,开展新的检验项目和技术革新。

7、剧毒试剂,易燃,易爆,强酸,强碱及贵重仪器应指定专人严加保管,定期检查。

放射科工作制度

1、各项X线检查,须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。

2、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带药品陪同检查。

3、X线诊断要密切结合临床。

4、X线检查是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片,都应由放射科电脑存储、归档,统一保管。

5、要经常研究诊断和投照技术,解决疑难问题,不断提高工作质量。

6、严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。

7、注意用电安全,严防差错事故。X线机应指定专人保养,定期进行检修。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 电诊科工作制度

1、操作室保持清洁，远离强磁场、X线等有影响的设施。安装稳压电源及标准地线，安装空调设备，保持室内相对恒定的温度和湿度。

2、本室工作人员须经过培训方可单独操作。经院长批准方可签署诊断报告。

3、电诊医师接诊病员后，应及时告知患者检查注意事项。常诊病人按顺序进行检查，危重病人及急诊病人应随时检查。

4、检查时应按照临床诊断需求认真细致地进行检查，以确保彩超、心电诊断的可靠性。

5、及时准确报告检查结果，疑难病例、复杂病例与临床医生共同讨论后发出。

6、彩超检查，根据需要建立病历档案，存入电脑。

7、严格遵守操作规程和安全维护保养制度，对仪器各种设备和配件要认真妥善保管，不得外借，以免损坏。发现故障及时报告院领导，以保持仪器正常运行。

8、工作人员要遵守劳动纪律，工作期间不脱岗；待班期间必须随叫随到，及时给患者检查诊断，确保医疗安全。

挂号收款室工作制度

1、门诊病员,应先挂号后诊病。开诊前即应挂号。

2、挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，复诊病员要提供就诊病历。

3、办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。

4、收费人员工作必须认真负责,态度和蔼,语言文明,耐心解释,不刁难,不推诿病人。准确掌握有关收费标准,努力提高效率,缩短病员等待时间。

5、收费人员在收到病人交付现金时,要唱收,唱付,当面点清。填写门诊收据,必须做到姓名相符,项目真实,金额准确,日期一致,字迹清晰。

6、收费人员应在每天规定时间内办理结帐,核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收,做到当日收款当日结算上交,不得拖延积压,不准挪mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 用公款。

7、各种收据必须按日期,编号顺序使用,不得中断或间断。凡写错作废的收据,必须将原正副联粘贴在字根上,并写明注销的原因。

8、收费人员必须坚守岗位,工作时间不得擅自离岗,严禁室内会客,不准由他人代替收费,填写收据,否则追查处理。

9、提高警惕,注意安全,非本室人员,未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。

财务监督制度

1、院内购买大型医疗器械和家具设备，年初必须有计划，并由院务会研究决定后方可执行。

2、凡购买一切物品必须由购买单位填写临时购买计划单，由院长审批后到财物科借款，买回物品后，方可报销。

3、收款员当日收的现金款，当日必须和药房处方核对无误后将钱款交到财务科。

4、现金出纳按银行规定的限额不超库存，当日款当日存，严禁坐收坐支。

5、现金做到日记、日清、日对账，其他账目要做到月月核对，账账相符。

6、全院的固定资产及物品库、药品库，要每月进行清点一次，发现积压、发霉及时处理，账物不符及时查找原因进行调整。

7、公出人员出差由院长审批到财务科借款，归院后三日内带通知单到财务科结账。

8、药品、物品采购员首先提购货单，由院长审核后到财务科领取支票；到外地购物和药时，先到财务科填写一式三份的合同书，无合同书财务不予汇款。

9、必须严格执行院内借款及费用报销管理规定。

病案管理工作制度

1、医院建立病案室,负责全院病案收集,整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案,病人一经住院,不论时间长短,其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时,医师按规定格式、次序、时间整理,由科负责人审mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 阅签名,按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整,同时要将分类疾病卡依次整理,装订成册,并按号排列上架存档。

3、本院医师借阅病案要办理手续,阅后按期归还。对借阅病案不得损坏,丢失,涂改,转借,拆散等。一般情况下病案不予外借,必要时要有介绍信,经分管院长批准,可以摘录病史。

4、住院病案原则上永久保存。

医疗登记统计工作制度

1、医院必须建立登记,统计制度。

2、各种医疗登记,要填写完整、准确,字迹清楚并妥善保管。

3、各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报,做好各种基础资料的登记,收集,汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。

4、根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发现问题,改进工作。

5、经常进行统计分析,及时向院领导提供信息,配合临床,科研主动提供有关统计资料。

6、档案室室负责编制各种统计资料汇编,做好历史资料的保管,运用。

7、统计人员要严格遵守《统计法》,保证医院统计数据准确、及时、无误。

8、统计人员要督促检查各科医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后报卫生行政领导部门。

医疗事故预防及管理工作制度

1、医疗事故预防措施

① 各级医护人员要加强医德修养和责任感,热爱本职工作,改善服务态度,不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度,严格执行各种操作规程,特别是查对制度。

② 临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄病人的医疗管理,认真查房,及mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 时处理医嘱。

③ 门诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定,妥善处理危重及疑难病员,不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

④ 积极提倡和组织医护人员学习业务知识,练好基本功，遇危急病人不致于手忙手乱，加强药品管理,抢救药品应放在固定位置,便于应用。

⑤ 医技科室必须树立为病人服务的思想,尤其是危急病人的检查,应快、准,为临床提供优质服务,赢得抢救时间。切勿麻痹大意,造成导向错误。⑥ 各行政职能科室,后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾,分管院长要及时解决,各部门立即执行。

2、医疗事故管理制度

① 科室发生医疗事故以后,应立即报告院长,由院长会同护理部,科主任马上查清经过,保存有关的物证,病案。未经批准,不得接受任何人“采访”或借阅病历,更不允许复印。

② 发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡,科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告主管院长。医政科组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析,书面材料及时上报医院。未有结论前,院内任何职工必须遵守医疗保护性制度,不得撒布任何信息,否则,造成不良后果,将严肃追究责任。

③ 根据调查结果由院长决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。④ 根据鉴定由医院确定对科室,当事人的处理或处罚。⑤ 对患者家属的损失由医院决定按法规给予经济补偿。

⑥ 病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议,可以诉讼,由院长决定聘请律师应诉。

护理部工作制度

1、围绕医院工作计划,任务的总要求,明确护理工作目标,做到年有计划,总结,mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 季,月有重点,周有安排,日有工作程序,保证全院护理工作的正常运转。

2、全院有统一的护理规章制度,各级护理人员有明确的岗位职责,制定疾病护理常规。

3、护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。

4、负责组织安排急,危,重,大手术病人的抢救工作,必要时组织特护,检查护理工作的实施情况。

5、组织全院护理人员业务学习,有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划,有远、近期培训目标,每年进行理论,技术操作考试各一次,成绩纳入技术档案,作为晋升,晋级的依据。

6、积极推广新业务,新技术;鼓励护理人员撰写护理论文,提高理论水平。

7、建立各种护理管理记录本,及时掌握全院护理工作信息。

8、关心各级护理人员的思想,学习,工作和生活,进行医德医风教育,培养良好的职业素质,提高护理工作水平。

静点室工作制度

1、热情接待病人,合理安排病员输液床位。

2、严格执行查对制度,做好三查七对一注意,注意检查药物,大型输液无变质,不过期等。

3、严格执行无菌操作技术,操作时应戴口罩,帽子,对易过敏的药物必须按规定作过敏试验,阴性者方可注射,药液现用现配。

4、按时巡视,密切观察病情和输液情况,一旦发现病情变化或输液反应,应及时急救处理,并报告医师。

5、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。器械要定期消毒和更换,保持各种消 毒液的浓度和消毒效果。

6、严格交接班制度,认真做好床边交接班。

7、保持室内空气清新,定期通风,空气消毒,每日用消毒液拖地一次,每月大扫除一次。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 处置室工作制度

1、各种处置操作严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩,帽子。器械要定期消毒和更换,保证消毒液的有效浓度。

2、清洁,消毒,污染物品应严格分开放置,各种无菌物品注明失效期和责任者,超过一周重新灭菌,有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。

3、专人负责物品消毒及保管,器械,药品,物品等定点放置,及时交换领取,有严格交接手续并登记。

4、凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验,药液应现用现配。

5、密切观察医疗处置后的情况,发生医疗处置反应或意外,应及时进行急救处理,并报告医生。

6、准备抢救药品,器械,放于固定位置,定期检查,及时补充,更换。

7、已用过的处置用具均应按照医疗废物处理程序操作。

8、保持室内整剂清洁,每天进行紫外线空气消毒。

9、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

病房工作制度

1、病房由护士长负责管理。

2、定期向病员宣传、讲解卫生知识,做好思想,生活管理等工作。

3、保持病房卫生整洁,注意通风、采光,做好病房地面,设备,空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次,每日用消毒液拖地一次,每周大扫除一次。

4、病房设施规范化,物品摆放整齐,归类放置,不得随意搬动。

5、工作人员应严格执行保护性医疗制度,向病人及陪护进行宣传,并保持病房环境的安静。

6、护士长全面负责保管病房财产,设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因。

7、定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房医疗,护理管理工作。

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8、对出院病人进行终末消毒。

9、病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)。

护士值班,交接班制度

1、值班人员必须坚守工作岗位,不得擅离职守。

2、每班必须按时交接班。接班者未到之前,交班者不得离开岗位。

3、值班者在交班前必须完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须详细交待,必要时与接班者共同完成工作后方可离去。

4、各班护士为下一班护士做好各种准备工作,如打扫、整理办公室、处置室、静点室,准备消毒敷料,急救药品,器材及必要物品等,以便接班者能顺利工作。

5、接班需认真阅读交班报告及医嘱本,交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

6、交班报告应由主班护士书写,要求书写字迹整齐、清楚,简明扼要,有连贯性,运用医学术语确切。

7、严格执行床头交接班制度。

护理查对制度

1、处理医嘱时,要严格进行“三查七对”。

2、每班下班前查对本班医嘱,下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。

3、临时医嘱由主班转抄小治疗卡,由治疗班护士核对无误后执行,并记录执行时间,签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。

4、护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救中,对医生的口头医嘱,医生须复诵一遍,经医生核对无误后方可执行,须保留用过的空瓶或安瓿,检查核对后再弃去,并记录执行时间,药品剂量。抢救病人结束后,应及时督促医生补开医嘱及处方。

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5、清点药品时和使用药品前,要查标签、质量、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

6、转抄及整理医嘱后,必须经另一人查对后方可使用。

7、护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。

供应室工作制度

1、熟悉各种物品性能,清洁、保养、消毒、灭菌方法,严格执行操作常规。做到供应物品适用,无菌,无致热源,确保医疗安全。

2、供应室应严格划分污染区,清洁区。合理设计收污、洗涤、包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线,不得逆行。污染物品,未灭菌物品,无菌物品应严格分开放置,避免混淆。

3、各种用后的物品,除布类物品外,均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。

4、科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带,标明物品名称,科室,灭菌日期或失效期,责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒,以防差错或丢失。

5、了解各科室的需求,及时调整、补充。

6、做好物资供应,管理工作。供应的器材,物品等应按月做好预算,向有关部门请领并做好登记,统计工作。

7、凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。

8、定期测定消毒锅性能,并做好抽样及灭菌效果监测。

9、每日紫外线照射一次,每月做无菌包及无菌室空气培养一次,并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期,过期物品应重新回消。

煎药室清洁规程

为保证中药汤剂煎煮质量，确保中药汤剂安全有效，加强中药煎药室规范化、制度化建设，根据实际情况，制定本清洁规程。

1、煎药前对煎药设备进行清水清洗。

2、洗好的煎药设备用清水进行预煎一次，对管道、包装机管道进行清洗。

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3、煎药机煎药后，对煎药机、包装机及时进行清洗干净；布袋清洗干净，不留中药残渣。

4、清洁煎药室卫生，打扫干净。

中药煎药室工作制度

为提高服务质量，更好地配合临床工作，特制定制度如下：

1、根据临床需要，按时、按方、按要求供给。

2、新入院病人和急诊病人作到随到随煎。

3、煎煮前将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。

4、药材必须煎煮二遍，按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。

5、认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。

6、煎药器具要保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。

7、每日服药要进行消毒，并做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能发药。

8、传染病房与其他病房盛药器具要严格分开使用。

9、内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。

10、本室建立煎煮登记和差错事故登记以备查考。

11、煎药室要注意安全、防火、防盗与工作无关人员禁止入内。

12、中药煎枯严禁重新加水再煮，应丢掉重新配方煎煮以免耽误病人服药。

(二)物品,药品,器械管理制度

物品管理制度

1、医院固定资产由后勤部主任全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目,分类mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 保管,定期检查,做到帐物相符。

2、科室固定资产由科室主任指定专人管理,每半年清点一次,每年总对一次,如不相符应查明原因,及时登记汇报。

3、仓库物品要安放有序,妥善保管,防止受潮霉变。

4、医疗用品原则上不得外借,特殊情况需经各科室主任同意,但必须有登记手续, 经手人签名,以便查究。

5、物品因主观原因损坏或遗失者,均须酌情赔偿；因客观原因损坏者,由分管领导核实后呈报上级批示处理。

药品管理制度

1、病房小药柜所有药品,仅限于住院或急诊病人使用,用后及时补充,工作人员不得擅自取用。

2、建立药品出入帐和有关监督制度,避免药品流失。

3、根据药品种类,性能,剂型进行分类放置,有明显标志,定点,定量,定品种,严格交接班,确保安全使用。

4、贵重药品应单独存放。

5、每月检查一次药品,注意药品质量,防止积压,变质,失效。如发现药品变质,过期或标签模糊,药标不符者均不得使用。

器械管理制度

1、护理部主任全面负责领取护理部所需物品器械等,指定专人分类保管,报损,建立帐目, 定期检查,做到帐物相符。

2、每月清点,核对,如有不符,应查明原因,及时登记并由护士长呈报上级批示处理。

3、使用医疗器械必须了解其性能及保养方法,严格遵守操作规程。用后必须清洁,消毒等处理后归还原处。

4、急救器械做到班班交接,保证完好,随时应急使用。

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消毒隔离制度

1、医务人员着装整洁,在进行无菌操作时戴口罩,帽子等,严格无菌操作规程。

2、定期消毒,必要时随时消毒。每月大扫除一次,定期空气消毒,并有记录。

3、无菌器械,用料,容器定期灭菌,消毒液定期更换,各种医疗用具使用后均须初步消毒送供应室。用过的一次性医疗用品均应初步消毒,回收毁形或无害化处理。

4、无菌物品与一般用物,用过物品与未用过物品应分开放置。各种无菌包有明显标记,注明有效期,责任者,定位存放于无菌物品专柜内。

5、病人被服每周更换一次,送至指定地点进行洗涤,消毒。出院,死亡病人的一切用品按规定进行终末消毒。

6、疑有传染病者,按常规进行隔离,病人的排泄物和使用过的物品进行消毒,未经消毒处理的物品,不得带离病房或转借他人使用。

7、换药用物定期更换和灭菌。严重感染伤口或非特异性感染伤口使用过的器械须立即消毒处理。

病房工作人员守则

1、对新入院的病员介绍医院的制度及情况,了解病人思想和要求,鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2、对病员的态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

3、有关病情恶化等不良情况,不要告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。

4、不要对病员谈论其他医院治疗和工作的缺点或错误,以免造成不良影响。本院各科室间,医务人员间应协作配合,不许相互拆台。

5、在检查,治疗和处理中要耐心细致,选用合适的器械,不增加病人痛苦。进行有关检查和治疗时,如换药,洗胃,灌肠,导尿等,应用屏风挡遮或到诊疗室处理。

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6、对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员病情恶化时应保持镇静,尽量避免影响其他病员。

7、合理安排工作时间,避免混乱噪杂,早6时前,晚9时后及午休时间,尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下,有些处置可待病员醒后进行。

8、保持病房空气流通,大,小便器随时洗刷。痰盂,废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时清扫,保持清洁卫生。

9、按照病员患病的轻,重类型,分别规定生活制度,建立动静相结合的,有规律的 生活休养。并对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题,尽可能设法解决。

住院规则

1、住院病员应遵守住院规则,听从医护人员的指导,与医护人员密切合作,服从治疗和护理,安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间,经常保持病室内环境整洁与安静,不随地吐痰,不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定,接受医师和护士的饮食指导。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治,不得向医师要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病历及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿。如有特殊情况,须经医师批准后方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物,如有损坏须按价赔偿。

8、住院病员可以携带必需之生活用品,其他物品不得带入,贵重财物自行保管,严防遗失。

9、为了避免交叉感染,病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见,帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育,必要时应通知所在单位或请有关部门处理。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 药房工作制度

1、药械科长负责监督本院医疗科室合理使用药品,确保安全有效,严防浪费。

2、科学地管理全院药品,为医疗需要及时准确地调配处方,供应质量合格的药品。

3、根据医疗和科研需要,编制药品的采购计划,做好药品保管,供应及帐卡登记,进销帐目统计报表,收发药品,审查核对等。

4、为保证临床用药安全有效,建立健全药品监督和检查制度,对药品质量进行严格检查,不合格的药品一律不准使用。

5、积极宣传用药知识和科学用药,介绍和推荐新药并协助临床做好药效评价工作, 收集临床用药不良反应,定期向院委会汇报,并提出改进和淘汰品种的意见。

西药房工作制度

1、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查,方能调配。

2、配方时应细心谨慎,遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

3、熟记各种药品的价格,划价准确,严格区分医保,自费处方。执行先收费后发药的制度。

4、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项,解答病人用药的咨询。

5、急诊处方须随到随配,其余按先后次序配发。

6、上班时工作衣帽穿戴整洁,保持调剂品及储药瓶等清洁,整齐;室内要保持整洁卫生。

7、对违反规定滥用药品,有配伍禁忌,涂改等不合格处方,药剂人员有权拒绝调配,情节严重者报告院领导处理。

8、工作衣帽穿戴整洁,保持室内清洁,整齐,注意室内通风,下班时关好门窗。

中药房工作制度

1、收方时,对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详细审查mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 后,方能配方。

2、配方应细心谨慎,遵守调配技术常规和处方制度的规定。严格区分医保,自费处方。

3、熟记药品,药材价格,准确划价。

4、根据实际情况,适时配备中药材及饮片,做到保障病人需求又不霉变浪费。

5、配中药处方时,充分备药,认真检查,顺序取药,准确称量,熟悉药品,分清别名,根据煎法,分别包装。

6、工作衣帽穿戴整洁,保持室内清洁,整齐,注意室内通风,下班时关好门窗。

药库工作制度

1、在科主任的领导下,根据医疗用药在不同季节的需求量,制定合理的采购计划并经审批执行。严防积压,浪费。

2、严格执行入库,出库制度,做到手续完备。

3、购入的药品不符合采购计划要求的有权拒绝收货。

4、入库的药品应按性质分类保管,注意温度、通风、防止药品过期、虫蛀、霉变。

5、各种收据,单据分类分期装订、保管、以使备查。

6、特殊药品,按相应的管理制度保管。

7、按月盘点,及时做帐,做到帐药,帐价相符。

8、库房内保持整洁卫生,注意门窗和电源开关,严禁吸烟,防止火灾。

健康教育制度

1、医政科制定医院卫生宣传方案，组织有关部门实施，并有记录和资料保存。

2、在院内开展健康教育,组织本院医护人员定期病院和门诊患者上健康教育课,每年不少于两次。

3、实施医院健康教育职责,做好门诊和病房的健康教育。做到门诊,病区有固定的健康教育专栏,内容有针对性。

4、使用健康教育处方。

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5、对医院职工健康教育每年不少于两次,覆盖职工总数70%。

6、做好医院网络健康教育宣传。

传染病管理制度

1、在院疫情管理小组的领导下,认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定。

2、发现传染病人由首诊医师负责详细填写规范的传染病报告卡,医政科负责收卡,登记,按照规定的时间上报市疾控中心。

3、发现可疑甲类传染病或艾滋病及其它传染病暴发的疫情时,立即报告上级防疫部门,并通知院疫情管理领导小组。

4、者同时发生两种传染病时,须分别填写两张卡片,十四岁以下儿童要填写家长姓名。

5、医政科每半月到门诊和病房检查一次传染病报告情况,如有遗漏,由接诊医生补填。

6、发现病人后立即隔离治疗,由护理部对周围环境进行终末消毒,对周围人群进行有针对性的卫生宣教。

疾病证明书管理制度

1、凡本院医师,有处方权者,均可出具疾病证明书。

2、门诊患者由接诊医师根据病情开具病假证明。

3、住院患者出院时由床位医师开具病假证明。

4、一般疾病不得超过一周,慢性病不超过两周,疾病未愈,可由复诊医师续开。

5、病人持证明书到挂号室盖章后有效。

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vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 后勤仓库管理制度

1、仓库保管人员必须树立高度的责任心，对所保管的药品、物品做到心中有数，敢于管理，敢于负责。

2、认真履行出入库手续，对入库的药品、物品当面点清，认真检查药品、物品质量，对质量较差的与规格型号不符的药品、物品不能入库，每天出入库药品、物品当日点清，月末对账点库存。

3、库内物品要摆放整齐，药品、物品和数量，卡片要对齐，要随着药品、物品的数量的变化而增减，要做到账物卡相符。

4、要做好库内的四防工作，防火、防盗、防腐、防鼠害，离开仓库后要关闭照明灯及自来水，锁好门窗，方可离开。

5、按规定对库内药品、物品实行分类保管，垫离地面20公分，不准就地摆放药品、物品，要注意通风防止物品变质。

6、库房要做到架子化，摆放要有序。外来人员不能进入库内。

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第三篇：中医院评审规章制度

二级中医医院评审标准（2018年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章 队伍建设

一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主

五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章 重点专科建设

一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章 中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章 治未病服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

二、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

三、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师培养任务。

（三）开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（四）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（二）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。4．开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。第五章 护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。第六章 医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设 第一章 加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。第二章 加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。

三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。

二级中医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：

（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；

3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分；

5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求；

7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。

（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；

5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中医药服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上增长超过了5个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以

“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。核心指标四：临床科室（麻醉科除外）制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的4个病种中，符合要求的中医诊疗方案数≥3个。

核心指标五：非药物中医技术诊疗人次数占门诊总人次数比例≥10%。核心指标六：门诊处方中，中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数比例≥60%。中药饮片处方数占门诊总处方数比例≥30%；或比例≤10%，但较上增长超过7个百分点；或10%<比例≤20%，但较上增长超过了5个百分点；或20%<比例<30%，但较上增长了3个百分点。

核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均应符合要求。

核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥2份。

核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；供应中药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估。核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。

核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数≥4项。

核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。

核心指标十三：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中医医院基本标准》。

核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。

核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标五：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

第四篇：2016医院规章制度

医院职业道德规范

1、献身事业，忠于职守。

2、一视同仁，平等待患。

3、热情真挚，极端负责。

4、钻研技术，精益求精。

5、不谋私利，廉洁奉公。

6、举止端庄，文明礼貌。

7、慎言守密，严谨求实。

8、谦虚求实，团结协作。医务人员医德规范

一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。

四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。

七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

一、岗位职责

（一）行政管理人员岗位职责

1、院长职责

1．制订医院工作计划。工作目标，按期布置、检查、督促、总结工作。

2．定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室的工作。

4．教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。

5．负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。

6．及时研究全院职工和人民群众对医院工作提出的意见。

2、业务副院长职责

1．在院长领导下，分管全院的医疗、护理和门诊部的工作。

2．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3．深入科室了解医疗、护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断地提高医疗护理质量。

4．负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人的抢救治疗工作。

5．负责全院医务人员日常工作及体检工作的安排和协调。6．完成院长交办的其他工作。

3、办公室主任职责

1．在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。

2．负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查。

3．负责全院采购的申请，及时上报院长审核批准，保证医院各个科室所需物资供应工作。

4．负责全院固定资产管理和消防安全工作。5．协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。

6．协助院长做好对外宣传、联络、等各项相关事宜。

4、护士长职责

1．在院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。

2．督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3．负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。

4．做好剧毒、麻醉、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制订本部门物资请领计划做好物资保管工作，保证日用品齐全。

5．负责护士的轮岗、排班，经常深入各科室检查护理技 术、质量、制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。

6．督促检查护士、清洁员做好清洁卫生、保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防止交叉感染。

7．定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。

8．定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方向的意见，必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。

9．负责做好病员陪护、探视人员的管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化、规范化。

5、药械科主任职责

1．在分管院长领导下，主持药械科各项工作。制订药房工作计划、组织实施并经常督促检查，按期汇报总结。

2．拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。

3．督促检查药品的管理、使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

4．经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。

5．督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。

（二）各级各类医疗技术人员岗位职责

临床医师岗位职责

一、门诊医师职责

1、接待病人语言亲切、态度和蔼，不怠慢病人，与病人的亲和力好，着装整洁、举止端庄，佩戴胸牌，按时上岗。

2、严格执行首问、首诊负责制，不准推诿病人。严格执行医疗常规和技术操作规程。

3、重视医疗安全，必要的签字和告知义务必须履行，防范并纠正差错事故及医疗纠纷产生的苗头。

4、救治技术过硬，熟练掌握急救设备操作技术，对疑难、危重、复杂病例，必须及时向院长汇报并请上级医师会诊，必要时进行科内、院内会诊。

5、医疗活动联系快捷、有效，科室之间、员工之间相互配合，团结协作、互相补台，牢固树立团队精神。

6、执行传染病登记、报卡制度，严格执行消毒、隔离制度和院内感染规定，避免院内交叉感染。

7、认真做好病历记录，填写门诊日志工作，处方、各种处置单填写规范。

8、廉洁行医，拒收病人钱物，不开人情方和人情假条等，杜绝向病人推销药品或保健品。

二、住院医师职责

1．对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线等检查工作。

2．书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4．及时掌握病员报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5．对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6．参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。有上级专家会诊或邀请他科会诊时，应陪同诊视。

7．认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

9．在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

10．涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前总结。临床护理岗位职责

一、导医护士职责

１、在护士长领导下工作。应热情接待每一位病人，做到文明用语，礼貌待人。注意文明用语,禁止“生、冷、硬、顶”现象发生。着装整洁，佩带胸卡。微笑服务，态度和蔼。

２、注意窗口形象，不许与患者或家属发生正面冲突，做到骂不还口，避免纠纷，遇到问题及时与护士长沟通解决。

３、每天要坚守岗位、明确引导患者就医方位地点并随时宣传看病的注意事项及制度等。

４、按规定填写就诊病人门诊病历首页，如姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址等项目，对当天门诊接待病人的各项资料做好登记。

５、维持就诊秩序，急诊病人来诊，应立即通知值班医生，配合完成各项检查治疗。

６、负责诊室的清洁、安静，做好候诊病人的健康宣教工作。听取病人的意见，不断提高护理服务质量。

７、自尊自爱，仪表端正，举止文明，礼貌待人，有问必答，耐心解释，佩戴胸卡上岗。服务热情、周到，态度和蔼，亲切、主动为病人排忧解难，方便病人就诊。

二、注射室护士职责

1．在护士长领导下进行工作。负责一切注射用品的准备、消毒、更换工作。

2．严格执行无菌操作及各种注射常规。

3．严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。

4．定期检查、领取器械药品，急救药品应定位定数放在易取处。

5．认真执行各项规章制度和操作规程。6．保持室内整洁、减少污染。7．协助门诊急诊抢救工作。

三、病房护士职责

1．在业务院长领导和护士长的指导下工作。

2．认真执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错事故的发生。

3．做好病人的基础护理和心理护理工作，密切观察病情。对危重病人的病情变化，须及时报告并详细记录。

4．协助医师进行各种诊疗工作，负责危重和发生意外病人的急救及各种急救药品的准确和保管工作。

5．宣传卫生知识及其有关保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采取改进措施。做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。

6．维持病房秩序，介绍住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及有关登记工作。

7．在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药品、器械的请领和保管工作。

8．加强三基(基础知识、基础理论、基本技能)训练，提 高业务技术水平。

9．认真执行各项规章制度和操作规程。

三、主班护士职责

1．在护士长领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。

2．负责处理本病区的医嘱，并负责督促检查每日每班的医嘱核对和每周总核对医嘱工作。

3．负责书写交班报告，并与夜班护士进行床头交班。4．负责病床调配，办理出入院手续。5．整理各种通知单，按时送出。

6．督促各种特殊治疗并检查其执行与准备情况。7．认真执行各项规章制度和操作规程。

四、治疗护士职责

1．按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗的准确和及时。经常巡视病房、严密观察病情，发现异常及时报告医生并配合处理。

2．严格掌握无菌技术操作和隔离技术。

3．了解每项治疗的目的、熟悉药品的作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行的情况。

4．负责准备多项治疗的物品，必要时协助医师进行操作。5．负责保管和交接医疗器械，药品(包括剧毒、贵重、麻醉药品)及其他物品。

6．负责与供应室交换消毒物品。7．负责治疗室及药柜的清洁整理。8．定期检查无菌物品及更换消毒液。9．认真执行各项规章制度和操作规程。

五、临床护理护士职责

1．参加晨会交班及危重病人的床头交接，负责晨间护理、病室整理等工作。

2．了解病员的诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯，根据病员的具体情况，做好心理护理和分级护理。

3．经常巡视病房，严密观察病情，发现异常及时报告，并密切观察静脉输液、输血病人的反应，保持各种引流管通畅及引流瓶的清洁。

4．做好基础护理和重病护理，预防合并症。在各项临床护理操作中要保证病员的安全舒适。

5．按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量，及时记录并做好床边交接。

6．负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人的心理状态，做好病人床单的清洁和终末消毒。

7．督促病人遵守院规，做好清洁卫生，并指导陪护、探视人员遵守有关探视制度。

8．认真执行各项规章制度和操作规程。

六、供应室护士职责

1．在护士长领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。

2．经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。

3．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。

4．无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。

6．按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供 11 应工作质量。

七、手术室护士职责

1．在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

2．洗手护士职责

（1）熟悉手术步骤，术前检查用物是否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、熟练、严格执行无菌操作。

（2）对新开展的手术或重大手术，术前主动与医生取得联系，做好特殊准备工作。

（3）关闭体腔前后，认真清点、查对手术器材，严防差错事故。

（4）术后做好手术器械清洗、整理工作。3．巡回护士职责

（1）术前核对病人的姓名、性别、床号，了解药物过敏史、皮肤准备情况、麻醉、手术种类，作好术前有关准备。

（2）保持手术间安静、整洁，光线充足，温度适宜。（3）根据手术需要，提供其他术中需要的物品。

（4）负责输液、输血、观察病人，协助各种抢救工作。（5）督促手术间人员严格执行无菌操作，对违反无菌制度人员提出批评并予以纠正。

（6）术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。

（7）术后常规清洁，整理手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。

4．器械护士职责

（1）负责器械的准备、保管与维修，加强器械的应用管 理。

（2）根据手术种类准备器械，并及时了解术手过程中需要增补的器械，主动配合手术的完成。

（3）备齐急用器械和抢救器材，严格执行交接班，负责手术附加物品的准备。

（4）认真执行手术室工作制度和无菌操作规程，严格执行查对制度，防止差错事故。

（5）做好器械、敷料、手术包的制备、消毒等工作。（6）检查、指导聘任护士及卫生员的工作。5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

医技、药、财务、保洁人员岗位职责

一、检验科医师职责

1．认真做好门诊、病房病人检验结果和登记工作。2．严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3．负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。

4．认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。

5．做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。

6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

二、放射科医师职责

1．认真做好门诊、病房病人的检查和登记工作。

2．负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示与临床医师沟通。

3．参加会议和临床病历讨论会。

4．掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

5．加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。6．加强对设备的维护、保养，不得私自使用。7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

三、“B”超、心电图室医师职责

1．负责日常“B”超及心电图的临床诊断、体检工作，并认真做好登记。

2．参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。

3．掌握超声、心电仪器的一般原理、性能，使用时遵守操作规程，做好预防工作，严防差错事故。

4．加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整理资料，负责病例随访。

5．经常对本科的仪器进行维护保养工作。6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。

四、药房工作人员职责

1、在药械主任的领导下完成调剂制剂、药物保管及药物采购工作。

2、拟订药品清领、药品采购计划，并经药械主任审批后实施。

3、做好药品清领及消耗登记统计工作。

4、负责处方审核划价，并按不同类别分类登记统计。

5、严格执行各项规章制度及技术操作常规，保证调剂药品无误，严防事故差错。

6、主渠道进药保证药物采购质量，进药时查验有关证件和有效期，严防购入伪劣和过期药品。

7、正确保管和摆放各类药品，避免因保存不当或超过有效期限造成浪费。（定期做近期药品报告）

8、严格管理毒、麻、剧、限用药品，按有关规定采购、保存、登记、使用，严防滥用毒麻药品。

9、深入了解临床需要购入更有效药品，积极与医师沟通，定时向医生介绍供应药品。

10、随时配合危重病人提供需用药品。

11、努力学习专业知识，提高服务质量，做到接待病人主动热情。

五、财务科长职责

1、负责全院财务管理、核算和监督管理工作，认真贯彻国家有关政策、法令和各项财务管理制度，严格遵守财经纪律，加强财务监督。

2、负责建立健全医院各项财务管理制度、经济管理制度以及财务内部控制制度，并督促具体贯彻执行。

3、负责医院财务预算的制定，预算执行的分析及年终决 算工作。合理调整资金，精打细算，提高资金使用效果。

4、负责监督管理会计核算工作，审查各项财务收支，纠正和制止一切违纪违法行为，对重大问题及时向院长报告。

5、负责医院的成本核算工作，逐步实行全额成本核算，完善成本管理制度和上岗津贴管理办法，促使各部门提高成本意识，进一步挖掘增收节支的潜力，为领导决策当好参谋和助手。

6、负责医院各项收费标准的制定、申报、监督和检查。

7、负责全院的收费、结算及各种收费票据的管理以及医院会计档案的管理工作。

8、依据院长制定的职工工资和奖金的发放标准，负责工资、奖金的发放及医保统筹购买管理。

9、负责全院财会人员队伍建设及业务技术考核，加强财会人员的思想政治工作和业务培训，不断提高财会人员业务能力和技术水平。

10、负责监督管理门诊病人的挂号、收费工作，负责办理住院病人入院登记、出院费用结算及费用查询事宜，负责解答病人与收费相关的问题，做到病人满意无投诉。

11、完成院长交办的其他临时性工作任务。

六、财务会计职责

1、在财务科长的领导下，严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。

2、编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账 证、账实相符。

3、登记账簿。按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。

4、及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他有关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。

5、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

6、做好往来帐款的管理。对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位、个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

7、管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。

8、定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。

七、财务出纳职责

1、在财务科长的领导下，办理现金收付和银行结算业务。严格按照国家规定，根据会计人员编制、审核的收付款凭证办理银行存款及现金的收付业务，并随时记帐，做到日清月结。

2、及时登记现金和银行日记账，编制出纳日报表。根据已办理完毕的凭证，按顺序逐笔登记现金和银行存款日记账。

3、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。

4、做好各种收费凭证及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。

5、每日将住院处、收款处收款入库，妥善保管。

6、经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。

7、做好财务印章和空白支票的管理。保证库存现金不超过银行规定的库存限额。

八、医保农合科科长职责

1、在院长、主管院长领导下，对全院住院的医保、农合病人进行管理。

2、认真执行市、区医保中心医疗保险、农合管理政策、文件和规定。配合各医保、农管中心工作，加强医保、农合病人的费用管理，做好病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。

3、上传下达医保、农合政策及相关文件，积极与医师沟通，根据医保、农合政策的不断调整，进一步完善和制定医院内各管理规章制度。完成医院交给的指令性任务。

4、负责制定医院医保、农合管理工作制度、计划、及时汇报和进行总结，对全院工作人员的业务培训和指导。

5、负责对住院医保、农合病人费用、大型检查、治疗、药品、材料的审批使用。

6、负责办理医保、农合病人入出院手续及业务，负责对住院医保病人的转院、转科审查。

7、定期将住院病人医疗费用结算及相关资料送医保中心、农管中心审核上报工作

8、配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作正常运行。

9、按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。

九、财务收费员职责

1、收费员在工作中要态度和蔼，服务热情，严格执行国家规定的医疗收费标准，收取患者的预交金、药费、治疗费等各项费用，办理各项退费；开出的收据要与对方或处置单上的姓名、金额、项目相符。每日终了，及时打印出门诊收入日报表，住院收入日报表，及住院结算单。

2、收付现金要实行“唱收唱付”，钱票当面点清，尽量避免和杜绝现金收付中的差错事故。

3、每天准备好足够的零钱和各种收费资料，方便病人，节省

4、收据领用要严格按照请领手续办理。个人领用收据后要妥善保管，不准丢失，不准借用或挪用他人收据，不准任意作废、涂改收据。

5、当面交班，遵纪守法，当天的收入要及时上交，不得随意借支、不得挪用和坐支。

十、卫生员、清洁工职责

1．在护士长主任领导下，全面负责门诊，病房及环境卫生工作，每日要定时打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。2．负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。

3．在护士长指导下，负责医院非医疗消毒灭菌工作。4．每二周要对门诊、病房的卫生彻底清扫两次。

二、规章制度

（一）行政管理制度

一、院委员会办公制度

1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在院长领导下，根据相关方针、政策全面领导医院工作。

2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。

3．院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。

4．要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。

5．要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。

6．重大问题、年初计划、年终总结要集体研究讨论。

二、考勤制度

1．全院职工必须执行医院规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。

2．病事假请假按有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。

3．因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进 行，因私外出未经批准则按旷工处理。

4．不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。

5．值班人员必须提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。

三、聘用制度

（1）聘用人员基本原则：

①聘用人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，热爱本职工作，并能服从医院分配。

②聘用人员必须具有中专以上正规学历，具有一定的临床工作经验，能较好地完成本职工作，具有相关执业证书者优先。

（2）各科室聘用人员条件：

①医疗组：待聘用人员要有大专以上学历或中级职称以上，女同志在60周岁（含60周岁）、男同志在65周岁（含65周岁）以下，具有执业医师资格的。

②护理部：待聘用人员须是正规医学院校护理专业毕业，年龄35周岁以下，具有护理资格证书者优先。

③药械科：待聘用人员须是正规医学院校药学专业毕业，年龄40周岁以下，另能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有从业资格证者优先。

④挂号收费室：待聘用人员具有中专以上学历，年龄40周岁以下，能熟练操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具有一定的财会知识者优先。

⑤防保、医技科室等：聘用条件参照医疗组。（3）聘用程序：

①待聘人员将相关证件和个人材料呈报院部，经审核后择期面试、考核。

②院部组织相关人员（院领导、科室负责人）对应聘人员进行理论和技能考核，考核合格经院长办公会研究后择优录用。

（4）聘用人员的管理：

①聘用人员要遵守国家法律法规，遵守医院的各项规章制度和劳动纪律。

②聘用人员要接受医院的日常管理，服从组织分配，能较好地完成本职工作，并接受和完成医院布置的各项临时性工作任务。

③聘用人员在工作中出现医疗差错、造成不良影响的，（根据情况而定）一次予以警告或解聘，二次予以解聘；出现医疗事故给医院造成严重影响的立即报人事处予以解聘，并承担相应的法律责任。

四、奖惩制度

1、奖 则

奖励对象：各科室及个人。

奖励方式：以精神奖励为主（如通报表扬、授予先进工作者、文明科室称号等），适当给予奖金或奖品。对受奖人的事迹在全院大会上宣布或张榜公布。

奖励时间：随时奖励和年终奖励相结合。奖励金额：50—1000元。奖励范围：

(1)在工作中能顾全大局，能正确对待各种复杂事件，并能及时采取应变措施使事件得到妥善处理的。(2)在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的。(3)在突发事件及重大抢救以及其他严重威胁人民身体健康的紧急情况时，能服从命令、忠于职守、临危不惧、救死扶伤，取得较好社会效益的科室或个人。

(4)及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者。

(5)在各种意外事件发生时，爱护医院财产，见义勇为，保护了医院财产和群众利益，避免或减轻了损失者。(6)敢于管理，善于管理，在提高医院或科室服务质量和两个文明方面成绩突出者。

(7)在后勤服务上认真、热情，及时为临床服务，在节支方面做出较大成绩者。

(8)社会满意度超过95%的科室或个人。(9)在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等，或拒收红包的科室或个人，每次奖励100元（同一件事多份感谢信按一次计算）。

2、医德医风惩罚则

(1)不能与同事密切配合完成应共同完成的工作任务；或诋毁他人、抬高自己；或为集体、同事不搭台、不补台，甚至拆台；或挑拨离间，影响团结和工作，扣发当事人100—300元。给医院或他人造成不良影响或后果的，视情节轻重，扣发500—1000元，影响恶劣者予以辞退。(2)按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及时上报、知情不报或故意隐瞒的，扣发责任人300元，造成不良后果的 由个人自行负责。

(3)工作人员服务态度差，发生冷、硬、顶、推、拖，扣发当事人50元，并视情节轻重予以通报批评或辞退。(4)患者在诊疗过程中对医疗服务不满意，责任医师或科室没有给予很好的沟通与解决，而使病人向领导或有关部门投诉的，每投诉一次，扣发个人或科室50元。(5)科室社会满意度在80%以下的，扣发100元。满意度在75%以下的扣发300元。(6)未经医院领导同意，药剂科、药库不能擅自引进新药品；不准私自在临床中进行药品、医疗器材等临床验证。违者，扣发科室负责人200元，扣发当事人500元；从中获利的，除上交全部收入外，给予全院通报批评，或予以辞退。(7)工作人员不佩证上岗或在岗不按规定着装；窗口工作人员未挂牌或挂牌与在岗人员名字不吻合，扣发当事人10元。(8)徇私舞弊，给他人出具假医疗证明或假检查报告的，扣发当事人200－500元，并视其情节给予通报批评或予以辞退。如从中收受钱物者，除如数退还钱物外，扣发1000元，并予以辞退。工作人员搭车开药，搭车检查，除如数补交费用外，扣发当事人200元。非医学需要，利用B超等检查，非法进行胎儿性别鉴定的，扣发责任人1000元，予以辞退并承担法律责任。

(9)无故拖延诊疗时间，未按预约时间绐病人作检查，出报告(机器故障或停电除外)，扣发当事人100元。病人对门诊的服务态度或质量不满意，造成影响者，扣发当事人100元。不经医院同意擅自停止科室门诊，发生一次扣发当事人100元。挂号安排专科医生接诊，其医师无故推辞病人不接诊，扣100元。

(10)不按规定项目或标准划价收费的、擅自改变收费范围，谋取私利的，追缴个人所得，并视其情节扣发当事人100—300元；

(11)非财务部门、非财务人员擅自直接向服务对象收费，追缴所得款项，扣发300元，对于从中截留私分的，除如数追缴外，扣发截留金额的5—10倍。

(12)不得利用工作之便拉私人关系，少收、漏收、不收或不积极催收患者应付的各种医疗、检查费用，发现一例，扣发当事人200元，并处以漏收金额3倍罚款，情节严重者予以辞退。

(13)个人未经医院同意外出会诊、手术等服务，除交回个人所得外，扣发当事人200元；如再犯者加倍扣罚。如系科室擅自组织的外出服务，除追回科室所得外，扣发科主任200元；如系科内几个人私自结伙外出服务，则按个人外出服务处理。未经允许的外出服务触犯法律或其它后果的，由外出者负责。

(14)医务人员违反首诊医师负责制，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒治病人，延误诊治或转诊时机，扣发当事人100—300元。给医院造成不良影响的，扣发当事人300—600元。造成医疗事故的，按缺陷、差错、事故处罚条款进行处理。(15)值班人员脱岗、怠工，延误治疗或其它工作，扣发当事人300—600元。造成医疗事故的，按缺陷、差错、事故处罚条款进行处理。

(16)弄虚作假，欺骗医院，损害医院和职工利益，获取个人私利的，除追缴获利外，视情节扣发当事人100—500元，情 节严重的，予以辞退，构成犯罪的移交司法机关处理。(17)凡受到新闻媒体曝光批评或社会舆论指责或各级部门点名批评等有损医院美誉、破坏医院形象的行为举止，经查实，科室所为扣发科室500—1000元，个人所为扣发当事人300—600元，情节严重的，直接除名。(18)医德医风差，业务水平低，被病人投诉一次扣发300元，如连续被病人投诉3次者，予以辞退。

3、医疗质量惩罚则

医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。

(1)发生缺陷的处罚：重度缺陷，一次扣发责任人１００元；中度缺陷，一次扣发责任人５０元；轻度缺陷，一次扣发责任人２０元。

(2)发生差错的处罚：一般差错，一次扣发责任人２0元；严重差错，一次扣发责任人５０元。

(3)发生医疗争议（事故）受到的处罚：因技术水平有限而发生的非责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在5000元以下，个人承担10％，科室承担５０%；赔偿金额在5000元以上，个人承担的10％科室承担部分30％；由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在3000元下，个人承担50％，科室承担5０%；赔偿 金额在3000元以上，个人承担的40％科室承担6０%。(4)医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

(5)住院病历必须按照《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》认真书写，病历质量实行二级质量控制。二级质控分≥90分，为甲级病历，二级质控分≥75分而＜90分为乙级病历，二级质控分＜75分为丙级病历。病历无二级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；凡病历中出现单项否决为乙级病历的，每出现一处扣发责任人5元，并责令重写；凡病历中出现单项否决为丙级病历的，每出现一处扣发责任人10元，并责令重写。病历二级质控分在90分以下的，每降低5分扣发3元。住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期交病历而无正当理由的，每逾期一天扣发责任人5元；逾期一周未交的或遗失的，扣发50—300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

(6)处方书写以《卫生部处方管理办法》和《麻醉、精神药品处方管理办法》标准执行，有不符合处方书写要求的，每出现一处扣发责任人2元。

(7)护理文书书写以《护理文件书写规范》的标准执行，有不符合要求的，每出现一处扣发责任人3元。

(8)医院感染控制及消毒隔离符合《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》以及医院制定的《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》要求，出现一起不符 合要求的扣发责任人5元；造成医院感染暴发流行的，视情节扣发责任人300—600元，给医院造成损失的，由责任人承担损失的10%—30%；触犯法律的，交由司法机关处理。

4、行政、后勤惩罚则

(1)各科室应按医院规定按时统计上报各种医疗、经济信息、疫情报告、院内感染情况等各类报表。出现迟报、漏报、错报、乱报的，除自己承担全部经济责任外，扣发责任人50--200元。

(2)职能科室间的临界工作，经领导协调裁决后，仍发生互相推诿，踢皮球者，扣发科室负责人50元。

(3)后勤和药械科室未能按时按要求完成医院的各项任务；无充分理由未能及时供应临床、医技科室所需的各种物资；违反操作规程，擅离职守，服务态度差，服务不及时。扣发个人50元，造成损失的自行承担。

(4)各临床、医技科室的奖惩通知书于每月五日前交财务科，每延误一天扣5元。各职能科室工作不负责任，疏于管理，对临床、医技科室等反映问题和合理要求能办到的不及时办到或不予答复，一时办不到的不耐心解释，发现重大问题不及时请示汇报，不积极采取措施，扣发当事人50元。

(5)医院各级负责人因管理不善，使工作受到不良影响或损失，扣发责任人50－100元。

(6)科室出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，扣发科室负责人50－100元。

(7)各拥有设备、仪器的科室，必需建立使用、保养制度，并在医院备案；对不按操作规程所导致的损失，除扣发责任人100—300元外，按设备、仪器价格的10%—30%赔偿。未经领 导批准，擅自将医疗器材或设备外借，扣发责任人300－500元，并视其情节，给予通报批评，性质严重者予以辞退处理。(8)药品、器材等物资采购必须严格计划、论证，不能盲目乱采购，未经计划、论证随意采购的，扣发责任人200—500元，造成医院损失的，由责任人承担损失的10%—30%。若采购的药品、器械、卫生材料等缺乏必要的资质证明（如营业执照、经营许可证、产品生产许可证、注册证等）或资质证明不全的，扣发责任人200—300元，并承担由此造成的损失；库房保管员不按规定对新购物资进行验收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣发责任人100—300元，并承担由此造成的损失。(9)严格档案、文件、医疗文书等管理制度，造成档案、文件、医疗文书等破损或遗失的，视档案、文件、医疗文书等的重要程度进行处罚，造成破损的，扣发责任人每份50—100元；遗失的，扣发责任人每份100—500元。

5、劳动纪律及综合治理惩罚则

(1)科室私自放假或不按规定休假的，扣发科室负责人及当事人各100元。

(2)劳动纪律差，上班无故迟到、早退5—25分钟，每次扣发10元；迟到或早退一次达30—50分钟，扣发30元；60分钟以上的按旷工半天处理。(3)职工无故脱岗，一次扣发30元，一次超过30分钟加倍处罚；造成损失或事故者，责任人负全部责任。一次超过 60分钟的按旷工半天处理。凡未经科室负责人或领导同意的顶班、换班一律视作旷工。(4)不服从工作安排或调动，或者未经请假或请假未批准而擅 自离开工作岗位（含无故超假不归、先休后请假），均视为旷工。

旷工半天，扣发100元； 旷工一天，扣发200元；

旷工二天，扣发300—400元；

旷工三天，扣发500—600元；情节严重者予以辞退。(5)无故不参加医院或科室召开的各种会议及活动的，扣发当事人每次30元。(6)工作失职，责任心不强，管理不善，或违反技术操作规程，或购置劣质品，致使医院财产遭受损失（如药品、物资积压、霉变、虫蛀、过期失效、丢失、损坏医院器械等），视损失大小，扣发当事人50—200元，并赔偿损失的30%—60%。(7)虚报工作量（含值班、加班、误餐等按规定给予的补助），经核查属实，除追回因虚报所得外，扣发当事人200元。(8)经领导批准的职工借款、转账、购物等，不按规定时间报账，影响财务结帐的，扣发当事人50元。(9)借阅病案室病历逾期未归还的，按每逾期一天扣发当事人10元进行处理。

(10)未经医院批准，私自将医疗设备、工具、材料等拿到院外使用，扣发当事人500—1000元；从中获利的，没收获利所得；如设备损坏，则由当事人赔偿。

(11)财务人员违反财经纪律、制度，致使医院经济遭受损失的，扣发100—300元，并赔偿所造成的损失；触犯法律的，移交司法机关处理。

(12)负责水、电、办公器材、医疗器械等维修的人员在接到通知30分钟内无故不到位检修的，或因技术难度大自己不能 维修而不积极请师傅维修影响正常工作的，扣发50－100元。(13)司机接到车辆调度通知后，无正当理由未在规定时间内出车，扣发50元。

(14)各科室及洗衣房丢失工作服、床单、枕套等，除按价赔偿外，扣发50元。

(15)下班不关水电，导致医院损失，除赔偿损失外，扣发当事人50—100元。

(16)违反保密制度、或向院外提供不该让病人或外界知道的病案资料等信息，扣发当事人100—200元。给医院造成不良影响的，扣发500—1000元。

(17)职工上班时间看电视、听音乐、打游戏、干私活等与本职工作无关的事，每次扣发10元。

(18)职工辱骂他人或职工之间、职工与患方之间发生吵架，扣发当事人 100元；发生打架，扣发当事人300元，由此发生的医药费用自负，情节严重者报派出所按《治安管理处罚条例》处理；影响极坏者予以辞退。

(19)科室或个人无安全意识，出现火警、火险、被盗，扣发100－200元，并赔偿损失的30%—60%。

五、经费使用制度

1、医院所有费用的审核、审批管理，应当遵循“合理支出、厉行节约、分级管理、逐级审批”的原则。

2、医院在业务开展活动过程中发生办公费、差旅费、业务招待、水电费、电话通讯费、维修费、材料购置费等费用必须及时向院长汇报批准，填写相关申请单据后，方可在财务报销。

3、严格按照税法和医院各种规定对报销中的各种单据按照预

算管理、分组负责的原则审核，保证报销凭证的合法性、合理性。

4、业务招待费报销，医院发生的业务招待费用报销时，应当由发生科室填制相关报销单，附相关原始凭证，报财务审核人员审核签字，报主管院领导审批后，经院长签字后，方可予以报销。

5、每月发生的各种托收的通信费、水电气费、后勤物资采购等，由院办及时将单据提交院长审批，经审核批准后报方可报销。

6、日常费用报销必须手续齐备（附申请单等相应单据），在规定的报销时间内报销。报销单由经手人、部门（科室）负责人签字，报财务科审核后，经院长签后方可报销。

7、院内所有物资采购，经办人必须先到院办填写申购单，方可到财务预支采购费用，采购完毕后，必须由院办审核清点，然后经院长签字同意后方可报销。

六、安全工作制度

1．医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。

2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。

3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接。

4．每日下班前应检查室内电器、关闭电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。

5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。

七、清洁卫生工作制度

1．按区域分工负责全院分共场所和病房的清洁卫生工作，做到窗明地净，墙壁无斑无网。

2．及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。3．定时冲刷厕所和必要的消毒，保证无臭、无蝇。

（二）医疗管理工作制度

一、门诊工作制度

1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。

3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。

4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件

发生。

7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。

8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。

9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。

10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。

二、首诊负责制度

1．首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，主动热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。

2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采取急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。

3．首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，处理有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。

4．病员如需留置观察，要建立观察病历，对危重病人不

能留观的而自己或家属要求留置观察的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。观察期间，医护人员要定时巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。

5．首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。

6．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。

三、病历书写制度

1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。

2．病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3．门诊病历的书写要求：

（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。

（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。

（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。

（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断

和处理意见并签名。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4．住院病历的书写要求

（1）新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。

（3）再入院病员，应写再入院记录。

5．病程记录

首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每2~3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

6．转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊记录，科主任审查签名。

7．各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。8．出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院经过，出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。

四、医嘱制度

1．医嘱一般在上班后1小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

4．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。

6．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但

遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。

7．经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。

五、处方制度

1．临床医师、医士享有全部常用药品处方权。

2．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。

3．药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

4．严格执行我市医保中心的处方协定，一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，反对贵重药品的滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、拒绝配发。

5．处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。

6．处方内容应包括：姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。

7．处方字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文，禁用非规范的英文缩写。

8．药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。

9．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、38 丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。

10．一般处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。

11．药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。

12．外院返回处方，医生根据病情有权进行更换；确需应用的外购处方须经科主任审批。

六、查房制度

1．对住院病人要固定医师负责，实行主管医师、管床医师、业务副院长三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时处理，必须时请上级医师检查处理。

2．查房前有关人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况，做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。

3．院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。

4．护士长可组织护士每周大查房一次，主要检查护理质

量，研究解决疑难问题。

七、值班、交接班制度

1．节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由业务副院长统一安排执行，2．值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。

4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。

5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科室医师会诊。

6．值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。

7．每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8．值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。

八、会诊制度

1．会诊范围

（1）疑难病人经反复检查难以确诊者。

40（2）所有危重病人。

（3）对治疗反应不佳的病人。

（4）出现异常或严重并发症的病人。（5）发生交叉感染的病人。（6）有医疗纠纷的病人。（7）其他。

2．院内会诊：由经治医生提出，科主任同意并确定会诊时间，由科主任主持并邀请有关人员参加。

3．院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经分管院长同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院长或分管院长参加。

九、病例讨论制度

1．出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查：

（1）记录内容有无错误或遗漏；（2）是否按顺序排列；（3）确定出院和治疗结果；

（4）是否存在问题，取得哪些经验和教训。

一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。

2．疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3．术前病例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、41 术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

4．死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。

5．临床病例讨论：科室可选择在院或已出院(或死亡)病例，举行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平之目的。

十、查对制度

1．临床科室（医师部分）

开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。

2．检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、姓名。3．理疗、针灸科

（1）各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。

（4）针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查

针数和有无断针。

4．放射科

（1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）发报告时，查对科别、病房、放射诊断。

（3）相片检查、阅片无误后方可报告。5．特殊检查室（心电图、超声波）

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病床号。

十一、医疗质量管理工作制度

1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传

递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。

7．建立有利于质量管理的经济管理制度。

十二、检验科工作制度

1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。

2．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。

4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。

6．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

8．随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。

十三、放射科工作制度

1．各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。

2．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。

3．X线诊断要密切结合临床。

4．X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。

5．要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。

6．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。

7．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

8．担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。

十四、理疗室工作制度

1．凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

2．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记

录。

3．理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。

4．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。

5．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。

6．爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。

十五、收费处工作制度

1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。2．收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。

3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。

4．严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。

5．收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。

6．各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。

7．收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。

8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。

十六、病案管理工作制度

1．医院建立病案室由护士长负责，负责全院病案收集、整理和保管工作。

2．门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。

3．本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。

4．住院病案原则上永久保存。

十七、医疗登记统计工作制度

1．医院必须建立登记、统计制度。

2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。

3．各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，47 做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。

4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。

5．经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。

6．统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。

7．统计人员要严格遵守《统计法》，保证医院统计数据准确、及时、无误。

8．统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。

十八、医疗事故预防及管理工作制度

1．医疗事故预防措施

（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。

（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。

（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

48（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。

（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。

（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。

2．医疗事故管理制度

（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。

（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。

（3）根据调查结果院长决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。

（4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。（5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补

偿。

（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。

（三）护理工作制度

一、治疗室工作制度

1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。

2．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。3．器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。

4．毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。

6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。

7．已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。

8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。

9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。

第五篇：医院规章制度

一、考勤制度

1、每日上午上班前全院职工集体点名，其它时间不定期检查。

2、全院科室分成6个考勤组，指定专人负责本组的考勤工作，各科室在前一天必须安排好第二天值班人员，考勤人员应认真负责，早点名时，值班人员未到，均视为迟到或旷工。

3、全院职工要严格执行作息时间，按时上下班，并坚守工作岗位。凡无正当理由离岗的均视为迟到、早退或脱班，迟到、早退、脱班（包括中班、夜班），每发现一次，罚款50元。由以上原因造成的医疗纠纷和事故，一切责任由当事人负责。

4、各科负责人要做好本科室的排班工作。职工要认真执行每周已定的班次，特殊原因需调班的应提前一天向科组长申请，经科组长同意报分管院长

批准后方可执行，否则一律作旷工处理（旷工者扣除当日全工资的3倍）

5、严格执行请销假制度。上班时间无急事不准请假，特殊情况要经院部同意并登记后方可离开，并及时销假，否则视为无效。每月底由院部累计请假时间和次数。

6、事假3天以内，要经科组长同意后报分管领导批准，3天以上由主要领导批准，请假时使用办公室统一印制的请假条，请假条由科组长签字后及时交院办，事假一天扣工资30元。职工病假须持疾病诊断证明，三天以内由分管院长批准，超过三天由主要领导批准，除医保规定的四大病（癌病、职业病、传染病、精神病）和住院期间，病假一天扣工资20元。

7、个人必须服从科室工作，一线科室星期天实

行调休，除单人科室外杜绝空岗现象，否则全科人员均按旷工处理。

8、本县内婚假7天，丧假3天，产假按有关规定执行，哺乳时间上、下午各半小时。流产假（一孩采取避孕措施失败）7天，需妇产科出具证明。

9、各考勤负责人和科室负责人要认真履行考勤职责，严格执行考勤制度，不得徇私舞弊，违规一次，一经查实，即罚责任人50元。

10、严格执行交接班制度，接班人员未到，上一班次人员不得离岗，违反一次罚款50元。

11、考勤人员每月底将考勤材料上交院办，所有罚款一律从次月绩效工资中扣除。

12、暂定每周休息壹天，当月休息日必须休完，休息日不能累计带入下个月。休息超出的，无请假记录的作为旷工处理。节假日另作安排。

二、总值班制度

13、实行总值班和行政值班负责制，总值班时间包括当天中午和当天下午下班时至次日上午上班时，行政值班时间为星期天和节假日，在值班期间负责处理院内的一切日常性和突发性事务。

14、总值班和行政值班人员要切实履行值班职责，要以身作则，严守岗位纪律。

15、总值班和行政值班人员要认真督查各科室的值班工作状况，如交接班、岗位纪律、环境卫生等。

16、总值班和行政值班人员在值班期间应对院内的各种情况做到具体了解，如住院人数、危重人数、待产人数等。

17、总值班和行政值 班人员应积极组织人员应

付突发事件。危重病人的抢救、手术病人在手术过程中，应亲临一线，掌握具体情况，随时处理突发问题。

18、做好安全保卫工作，对因水、电等保障方面出现的问题应迅速通知有关人员及时维修、解决。

19、对重大问题严格执行请示汇报制度。20、凡值班人员在值班过程中违反岗位纪律的，总值班和行政值班人员负连带责任，因值班人员脱岗造成纠纷的，总值班和行政值班负直接责任。

三、岗位制度

21、全院职工上班时必须衣帽整洁并配戴胸卡，不准戴大耳环、戒指，不准穿拖鞋、响底鞋，对待病人要态度和蔼。凡衣帽不整、不佩戴胸卡的，发现一次罚款10元；凡服务不文明、与病人有争吵揪斗的，发现一次罚款100元，情节严重的给予纪律处分。

22、上班时间只准看业务书籍，不准看与业务无关的杂志、小说等；不准做私活，如打毛衣、洗衣服等（工作服除外）；不准带小孩上班；不准吃东西；不准酒后上班（因公会客接待除外）；不准在科室内高谈阔论、大声喧哗，影响正常工作秩序。以上违规行为违反一次罚款50元，连带科主任。不准在工作区搞娱乐活动，如玩电脑游戏、打扑克、打麻将、下棋等，违反一次罚款100元。

23、无正当理由不参加院内的各种会议，一次罚款20元，不参加院内组织的各种学习和集体活动的一次罚款30元。

24、职工之间要相互团结，爱护集体，做到以院为家。职工对医院的工作有建议和意见，可向领导当面提出或书面汇报，按规定程序办理。凡违反规定背后乱讲、自由散漫、阳奉阴违，对院部决定拒不执行的；职工之间工作不协调、贬低他人、互相拆台、煽风点火、挑拨是非、言行有损医院声誉及医务人员形象的、不维护集体利益的；职工之间相互谩骂、寻衅斗殴、干扰正常工作秩序等，上述情况发现一次罚款100元，并作书面检讨，情节严重的作待岗处理。

25、未经院部批准，严禁将我院能够治疗的病人介绍到他院检查治疗，以收取少量好处费，发现

一次罚款500元。严禁私自出售药品、处方外配或私自外出为病人检查治疗，一经查实除没收药品器械外，作待岗处理直到解聘。

26、严格执行首诊负责制和院内会诊制度。凡推诿病人、不及时处理急诊病人，对危重病人抢救不力或不及时的，应在白天处理的拖到晚上的，或应在正常上班时的工作故意拖到下班的，发现一次罚款200元。造成差错事故、医疗纠纷的，由当事人及科组长负全部责任。科室之间要相互协作，凡接到会诊通知未及时参加会诊的、接到手术通知未按时参加手术的均一次罚款100元，延误治疗引起后果的，当事人承担一切责任。

27、医务人员要做到服务态度端正、行为举止端庄大方，严禁生、冷、硬、顶，违者一次罚款100元。严禁收受或索要病人礼物及“红包”，不准以任

何理由接受病人吃请。凡利用职务之便开搭车药或搭车检查，发现一次罚所开金额的两倍。克扣病人药品，发现一次罚克扣药品价格的3倍。收受病家“红包”及礼品、接受病人吃请，一经查实原额退回，加倍罚款并作书面检讨。

28、严禁违反原则乱开大处方、乱检查、乱收费。严禁不收费，特别是私收费。一经查实（只要事实确凿、检查小组认可，不须个人承认），不收费罚不收费金额的5倍；私收费罚私收费金额的200倍，私收费除罚款外，同时作待岗处理，待岗时间至少三个月，并停发一切工资待遇，情节严重的报县卫生局除名。

29、全院工作人员在医疗工作中因责任心不强或违反操作规程等原因所引起医疗纠纷的，视情节轻重给予经济处罚。经鉴定为医疗事故或与病家协

议解决处理的，责任人负责赔偿总额的70%，情节严重的给予纪律处分，触犯刑律的，移交司法机关。

30、严格执行计划生育的有关规定，不得出具假证明、假报告单、假病历，严禁做假结扎手术。不得利用B超、化验等手段进行胎儿非医学性别鉴定，不得出具改变出生日期、时间、性别的出生证，违者按上级有关规定严肃处理。

31、业务往来、药品购销、器械采购过程中收受回扣、好处费、数量500元以下者，给予五倍罚款，并作待岗处理，情节严重的移交司法部门处理。

32、全院职工必须服从组织分配，凡不服从分配，自己或放任家属、亲友来单位纠缠的，出现一次罚款200元、待岗1个月。

33、严禁科室和个人私自进购药品和卫生材料、药品、疫苗等，发现一次待岗一个月。特殊情况由

院部讨论决定。

34、严禁个人私自到药房及药库借药（急诊病人除外），凡发现个人私借药品的，个人给予处方值二倍罚款，药房和药库同意借出人员予以处方值等值罚款。

35、严禁个人到药房和药库调药，一经查出，相关人员均待岗一个月。情节严重的院部讨论决定。

36、实行责任追究制。各科组长作为科室工作的第一责任人，要严格履行工作职责。凡科室人员因违规行为被处理的，科组长按处罚金额的半数予以责任追究一并处罚。凡科组长工作不尽职尽责，未起到带头作用，甚至于动辄将矛盾上交的，一经发现，即解除其科组长聘任合同。

四、质量制度

37、凡就诊病人都要有门诊病历、住院病历要附门诊病历。书写门诊病历要达到六全（封面、主诉、病史、辅检、诊断、处理）。凡达不到要求者，每发现一份罚10元。实行不定期检查。

38、处方要完整、齐全，若不齐全涂改后无签名及日期的视为不合格，每张处方罚10元。

39、病历主诉、现病史、过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、签名无缺项，主诉导致诊断。缺一项或主诉不能导致诊断，每项罚10元。

40、首次病程记录、术前小结、术后小结应及时完成，不及时罚10元。

41、病历内容应齐全，病人出院后病历小结及时完成，不及时罚10元。

42、病历记录内容完整，体现三级查房，若不正规罚20元。

43、抢救病历、死亡病历讨论、会诊记录、转诊记录应及时完成，若不及时完成，每项罚20元。

44、住院病历必须在病人出院后15天内由病区护士长送交医疗办存档，每少一份罚病区护士长、图书室人员及管床医生各20元。首次病程记录要在入院24小时内或手术前完成，住院病历在24小时之内完成，未完成的罚50元。乙级病历罚20元，丙级病历罚50元，并限期改正。住院、手术病人均须有住院病历，每缺一份罚责任人100元。

45、辅助检查单应齐全，粘贴顺序合理，如不齐全，缺一项罚10元。

46、做好交接班记录、器械交接记录，若无每项罚10元。

47、门诊各种登记该登记未登记，发现一例罚10元。

48、辅助检查必须有申请单，并填写完整，凡缺申请单及填写不完整罚10元。

49、辅助科室报告单要有存根，并填写规范，凡无存根或不规范罚10元。

50、法定传染病报告不规范、不及时或漏报一例罚20元。

51、用药要合理，不开搭车药或搭车检查，发现违规一次罚所开金额的2倍。

52、有关科室一次性用品回收、消毒、销毁及紫外线消毒登记应及时，若不及时罚责任人10元。

53、消毒液每周更换两次，并做好记录，发现异物随时更换，违者一次罚责任人10元。

54、无菌包失效，并且消毒日期、失效日期、消毒责任人标志清楚。无菌包必须放在无菌柜内，并且封闭良好，若不正规每项罚10元。

55、各种常用急救物品、手术器械准备不完善，性能不好的，抢救药品不齐全，每发现一次罚责任人20元，影响病人治疗的一次罚100元。

56、严格遵守“三查七对”制度，凡拿错药、打错针的责任人承担其全部后果并一次罚款100元。

57、值班护士要经常巡视输液病人，不能让病人或病人家属续瓶、拔针，一经投诉或发现各罚护士长及责任者20元。

58、凡药库有药，因领药不及时造成病人退方或影响治疗的，每发现一次罚责任者100元。

59、严格执行查对制度。多发、少发、错发药品及有配伍禁忌的处方罚当班者50元，并赔偿损失。造成差错事故由责任人自负，科室人员负连带责任。

60、麻醉药品及其他特殊药品未按规定管理，发现一次罚责任者100元，造成后果，情节严重的按有关规定处理。

61、对各种危重病人的抢救，当班者要通力协作，积极配合并做好记录。凡须转院要通过科组长、总值班和业务院长后决定，请上级医院会诊也要经

科组长并报分管院长或院长批准，疑难危重病人要及时进行科内会诊并向上级领导请示汇报。病家自行转院的，经治医生必须报告科组长并报分管领导。

62、手术室人员接到手术通知后，要及时作好麻醉前和手术前的各项准备工作。麻醉中要密切观察病人情况，并做好各种记录，密切配合手术医生共同完成手术，术后亲自送病人回病房，并向接班护士做好交接工作。手术费收取实行麻醉医生牵头的医生、麻醉、护士三签字制度，一项做不到即调离手术室。

63、护理人员要严格执行各项护理工作制度。严格无菌操作，及时准确执行医嘱。物品管理有明确登记，消毒液及时更换，责任到人。

64、药剂人员严格执行药品管理制度，常用药品供应及时、品种齐全。利用黑板报或书面材料，及时向临床医生传递药品信息。

65、抓好药品效期管理，药库有效期一览表齐

全，防止积压、霉病、失效。对临近效期的药品提前6个月报告院部，否则，一切损失由责任人承担。

66、每月按期盘点，及时上报。做好药品采购计划并报院部审批，要保证药品进销存帐相符，否则一切损失由科室内人员共同承担。

67、严格执行查对审核制度，药房人员发药前必须先与电脑核对，无误后方可发药，并实行双签名。执行不严格发现一次罚50元。

68、住院病人各类收费明码标价。实行“住院费用一日清单制”。要从病人安全的角度出发，手术住院病人要拆线后，非手术住院病人要症状、体征基本消失后才能考虑出院，如果床位医生处理不当或暗示病人转住他院一次罚责任人200元/例。住院期间一律使用本院药品，违者一次罚款100元。

69、各科室卫生材料申购必须提前1个月上报药事办，影响工作的罚100元。

70、辅助检查实行先交费后检查制度。抢救病

人特殊情况可以先抢救再补交费，但必须由接诊医生签注急诊字样，无急诊字样也作漏收费处理，补交的费用应在抢救的当日或次日交毕。凡当事人不自觉、责任科室把关不严的，一经发现罚责任人相关费用的5—10倍并调离原科室。

71、收款室备足零钱，收款单书写清楚、齐全，每项做不到发现一次罚20元。做到唱收唱付交待清楚，出现差错当事人自负。三联单作废冲销必须经院领导签字。

72、各项收费日清月结，一切现金收入与各科室对账后及时交出纳会计存入银行，不得借支、挪用，短款自负。日报表编制及时，按时上交院部。凡丢失收据作待岗处理，并承担登报声明作废的费用，引起的后果由丢失者自负，科室负责人负连带责任。

73、严禁漏收费、错收费，违者罚漏收、错收金额的5倍。

74、不准开假发票，处方和发票的姓名、日期、收费项目和数额要相符，违者一次罚所开金额的5倍。

75、财会工作按有关规定及财务制度执行。76、防保所系列要在财务的监督下及时完成每月防保形成费用结算工作和疫苗保管盘清工作，一切收支纳入医院大帐管理，同时要协调好医疗系列的传染病管理、妇幼管理程序卡簿转换工作。

77、防保人员要按照综合目标管理责任书，认真完成初级保健、接种门诊、保健保偿、卫生室管理、学校卫生、宣教、档案管理、传染病管理、慢病、结防、寄防、地方病管理等各项工作，一项做不到或不及时，责任人和组长各罚款100元。

78、及时、准确、完整完成各项报表，一项不准确或迟报一次扣责任人和组长各100元。

五、环境卫生、物资器械、水电管理制度

79、认真搞好室内、外环境和个人卫生。室内要做到四面光，室外卫生区要清洁。科室内严禁存放私人物品或其它杂物，室内物品要摆放有序，门窗玻璃清洁，桌椅、门框无灰尘、墙壁无蛛网，不准乱贴乱划。搞好污水、污物、垃圾处理，认真执行消毒隔离制度，防止污染和交叉感染。

80、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫制度。每日下午下班前半小时打扫卫生，每周五下午搞室内外清扫，节假日进行全院大清理（扫）。

81、非工作需要的长明灯、长流水、取暖降温设备及医疗仪器下班后无人关停，发现一次罚责任人50元，引起损坏及事故的，要原价赔偿，并追究相关责任，科组长一并处理。

82、保管仪器设备人员未按规定管理，操作人员未按程序操作或由非仪器操作人员操作，发现一次各罚科组长及当班人50元，造成事故、损失的由科组长及当班人赔偿一切损失。

83、各种贵重医疗仪器、器械设备必须按要求认真进行保养，工作敷衍或未保养、无记录，发现一次罚50元，科组长一并处理。

84、加强防范，做好安全工作。科室内物品、药品、器材丢失照价赔偿，凡影响正常工作的一次罚款100元。下班后工作场所门窗不关，普通科室发现一次各罚科组长及当班人20元，有仪器设备的重要科室以及无人关闭门窗的，发现一次罚科组长及责任人100元，造成损失的由科组长及当事人承担全部责任。

85、严禁药库、药房、收款室、财务、手术室

等科室有闲人随便进出，违者一次罚科内每人20元，本院人员也不得无故随便进入上述科室，否则在场每人均罚20元。

86、做好财务、物资、现金及药品的管理工作。借出须经主要领导批准并办理有关手续。

87、水电统一管理，如有私拉乱接，直接处罚管理人员，造成事故由责任人承担全部责任，科室内不准用电炉烧水、煮饭或取暖，违者一次罚100元。

88、病房被褥等物品要妥善保管，并进行严格交接，丢失的由护士长照价赔偿。

89、若发现个别科室人员素质低下，存在损害集体利益行为的，一经发现除追回损失外，实行待岗处理。

六、说明

90、本规定未尽事宜，将在以后工作中再补充。91、全院所有职工有权监督、举报。92、本规定自公布之日起实施。2005年3月6日公布的制度同时废止。

目 录

一、考勤制度........................................1

二、总值班制度....................................4

三、岗位制度........................................6

四、质量制度........................................12

五、环境卫生、物资器械、水电管理制度................................................................20

六、说明................................................23