重性精神病例未体检原因记录表

第一篇：重性精神病例未体检原因记录表

重性精神病例未体检原因记录表

病人姓名性别联系电话地址诊断时间服药情况目前状态

本年度未完成体检原因：

1、病人不合作（）

2、家属协助方面问题（）

3、病人正在住院或（）

4、已经外出或其他原因监护人签名：

管理医生签名：

村社干部签名：

村委会盖章卫生院盖章

年月日年月

日

第二篇：病例报告表记录标准操作规程

病例报告表记录标准操作规程

1.目的：为加强对药物研究的监督管理，保证药物临床病历报告表记录真实、规范、完整，提高药物临床试验的质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《国家档案法》以及药物申报和审批中的有关要求，制订本规程。

2.凡在我机构进行的药物临床试验，其病例报告表记录均应遵循本操作规程。

3.药物临床试验病例报告表是指按试验方案所规定设计的一种文件，用以记录每一名受试者在试验过程中的数据。每位受试者在试验中的有关资料均应记录于病例报告表中。

4.病例报告表记录的基本要求：真实、及时、准确、完整、规范，防止漏记和随意涂改。不得伪造、编造数据。为确保达到以上要求，记录时需注意以下事项：

4.1 病例报告表中的数据来自原始文件并与原始文件一致，试验中的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地记录于病历和正确地填写至病例报告表中，不得随意更改，确因填写错误，作任何更正时应保持原始记录清晰可辨，由更正者签署姓名和时间；

4.2 临床试验中各种实验室数据均应记录或将原始报告复印件粘贴在病例报告表上，在正常范围内的数据也应具体记录。对显著偏离或在临床可接受范围外的数据须加以核实。检测项目必须注明所采用的计量单位；

4.3 病例报告表必须使用本研究机构统一专用的带有页码编号的病例报告表。病例报告表的幅面，根据需要设定。

4.4 病例报告表中记录的内容要有必要的依据。计算机、自动记录仪器打印的图表和数据资料，临床研究中的检验报告书、体检表、知情同意书、试验图片、照片等应按顺序粘贴在病例报告表的相应位置上，并在相应处注明试验日期和时间；底片装在统一制作的底片袋内，编号后另行保存。用热敏纸打印的试验记录，须保留其复印件。不宜粘贴的，可另行整理装订成册并加以编号，同时在病例报告表相应处注明，以便查对。

4.5 病例报告表应保持完整，不得缺页或挖补；如有缺页、漏页，应详细说明原因。

4.6 病例报告表的记录不得使用容易擦改的记录工具如铅笔等，宜用钢笔或圆珠笔写。先用铅笔填写，最后根据需要再擦去后用钢笔填写的做法是不可取的。原始资料记录应用字规范，字迹工整。

4.7 常用的外文缩写（包括试验试剂的外文缩写）应符合规范。首次出现时须用中文加以注释。病例报告表中属译文的应注明其外文名称。

4.8 病例报告表记录应使用规范的专业术语，计量单位应采用国际标准计量单位，有效数字的取舍应符合试验要求。

4.9 临床试验过程中所出现的严重不良事件应详细描述和评价。4.10 入选的未按研究方案完成疗程的病例作为脱落病例处理，需说明脱落原因并记录在案，用于分析研究的质量。脱落病例的数目一般不宜超过10%~15%，比例高时表明随机性很差，意味着试验不够成功。

5.为保护受试者隐私，病例报告表上不应出现受试者姓名。研究者应按受试者的代码确认其身份并记录。

6.监查员可在试验的前、中、后期查访试验点和研究者，确认病例报告表中所有的记录及时、准确和完整。对出现的错误或遗漏进行改正、签名和注明日期。

7.必要时对一些指标的判断记录可同时由多个研究者进行判断，以提高报告表的正确性。

8.病例报告表应由观察医生填写，有时还需患者或其家属提供记录。9.病例报告表应妥善保存，避免水浸、墨污、卷边，保持整洁、完好、无破损、不丢失。

10.病例报告表的签署、检查和存档。

10.1 每次试验结束后，应由试验负责人和记录人在病例报告表后签名。

10.2 试验研究负责人或上一级研究人员要定期检查病例报告表记录，并签署检查意见。

10.3 每项研究结束后，应按归档要求将药物研究病例报告表整理归档。

11.药物临床试验病例报告表须按规定保存及管理，作为研究者一般应将病例报告表保存至临床试验终止后五年。

第三篇：重性精神病病例管理计划与方案

重性精神病病例管理计划与方案

一、对辖区内的重性精神疾病患者纳入管理并建立健康档案

二、随访

对纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或家中的征兆，给予相应的处置和转诊并进行紧急处理

三、服务要求

1． 要求接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职

人员，开展相关健康管理工作

2． 与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现重性精神

病患者建立健康档案并按时更新

3． 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视

等方式

4． 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，知道患者参与社会活动，接受职业训练

庙滩中心卫生院2010-2-25

第四篇：国家重性精神疾病防治工作

国家重性精神疾病防治工作

一、服务对象

目前管理的是国家基本公共卫生工作规范（2011版）规定的6种

重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。自国家严重精神障碍信息管理系统启动以后，凡是符合精神卫生法第八十三条规定的有严重精神障碍的患者，从精神卫生专业机构出院后，要强制纳入管理，同意纳入社区管理的，精神卫生专业机构要转入社区，各服务单位从国家严重精神障碍信息管理系统接收到出院信息报告后，不需要与患者签订管理知情同意书(精神卫生中心要在群里面流转，档案中还是需要装入，必要时也可以自己与患者签订一份)，强制纳入管理。管理要求除了不签订患者管理知情同意书外，其余要求与2011版规范要求一样。(按系统提示随访)对于精神发育迟滞患者：伴发精神障碍者，按照《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，每3个月随访一次。

对于住院患者：每3个月随访一次，填写随访记录表，（只填写住院情况为目前正在住院）。

二、服务内容

患者信息管理

1.在将重性精神疾病患者纳入管理时：

2.需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息(诊断证明)3.参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 4.为患者进行一次全面评估

5.为其建立一般居民健康档案（个人基本信息表）6.并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

7.可以作诊断证明的有精神卫生专业机构出具的出入院证明、病情证明和复核诊断证明

各种考核中重精发现的问题

1.个别档案无诊断、或无网络知情同意书，有的诊断只有单位盖章，没有专科医生签字，个别诊断复核只有医生签字，没有填复核诊断机构等等。2.个别重精档案存在逻辑错误。比如建档在前、用药在前、诊断在后、诊断前后不一致、填写不标准、甚至有的人换新表单就把以前的丢掉，导致档案无法体现连续性。个别人对基本公卫管理6大重精病种不熟，把酒依赖、癫痫、单纯躁狂和抑郁纳入管理。

随访评估；随访对象：应管患者；随访次数：至少4次；随访内容；危险性评估；精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；躯体疾病；社会功能情况；服药情况；各项实验室检查结果等； 分类干预：危险性分级；精神症状；自知力；工作、社会功能；药物不良反应； 躯体疾病情况；

病情基本稳定；指征；危险性评估1～2级；或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者； 干预要求 1.若无其他异常，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化

2.分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施（个人健康档案中要附精神专科医院医生的处方或自己记录的调药记录单）

3.必要时与患者原主管医生取得联系

4.或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周 5.若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次 6.若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况

病情稳定 指征；  危险性评估0级；且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好；无严重躯体疾病或躯体疾病稳定；无其他异常；干预要求；若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案； 每3 个月随访一次；错误！未找到引用源。重精档案顺序建议 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.体检知情同意书

4.健康体检表(附报告单)5.重性精神疾病患者个人信息补充表(附专科医生诊断依据，时间必须在建信息补充表之前或同步)

6、网络管理知情同意书（时间在随访之前或同步）

7、随访表(附用药记录、处方、应急处置记录、调药记录等、时间在随访时间之后或同步)8.其他医疗卫生服务记录表

四、社区服务内容  每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、生活技能训练等康复指导、心理支持和帮助。 易肇事肇祸患者管理：重点管理、落实有效监护措施  易肇事肇祸患者：有过肇事肇祸行为、目前病情不稳定。 现在病情严重、管理困难、有肇事肇祸迹象  曾因精神病肇事肇祸而被收治入院，近期刚出院，病情有可能反复的患者。   管理措施

做好随访工作，准确及时掌握易肇事肇祸患者线索。与精神病防治管理机构、公安部门保持密切联系，以便随时对易肇事肇祸患者采取有效的治疗措施。 对需要精神专科医院收治的患者，要会同有关人员（民警、居委会，家属等）及时送到医院治疗。

五、应急处置 应急事件指征

1.危害公共安全或者危害他人安全的行为； 2.危险性评估在3级及以上；

3.已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失； 4.自伤或者自杀行为（出现下列行为之一的）； 5.有明显的自杀观念，或既往有自杀行为者，可能出现自伤或者自杀行为； 6.已经出现自伤或自杀行为，对自身造成人身伤害有扩大性自伤或者自杀的言语、企7.图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害； 8.急性或严重的药物不良反应； 9.急性药物中毒（自杀或误服）；

10.长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应 ；

应急事件报告

已接受社区/乡镇管理的患者

1.家属或监护人向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告，并由后者报告上级精神卫生医疗机构和同级政府和公安机关。

情况紧急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告

特别强调程序合法性

2.在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》（表1-8）上签字同意 3.《应急医疗处置知情同意书》不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关人员签字证实 处置原则

1.合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规

2.及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间

3.安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助

注：1.人数：当月发生过某行为/情况则计为1人。2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。

二、国家重性精神疾病防治工作要求

1、每年有专项计划，明确专人负责重精，确定与村委会、派出所、乡镇沟通机制，明确定期开展患者康复指导与家属护理相关事宜，附重精管理服务工作制度、工作流程和双向转诊制度（人员无变更，制度、流程无变化可以不每年有）。年终要有专项的工作总结，总结要有数据。

2、与乡镇、村委会、派出所互通患者信息、协商管理事宜，并做好会议记录，最好有照片，至少每季度一次，肇事肇祸病人填写旺苍县三级以上病人报告记录表。

国家重性精神疾病防治工作要求

3、完善重精健康教育宣传资料，按基本公共卫生规范要求收集整理资料，每年2次，可利用世界睡眠日和世界精神卫生日作宣传。

4、定期开展患者康复指导与家属护理教育，可集中开展，集中开展的要求有通知、日期照片、会议记录、课件、总结等，并认真填写个体化健康教育登记表和旺苍县重性精神疾病患者家属护理教育登记本。

5、按照要求完善重精患者的纸质和电子档案，重点

是装档（个人健康档案）资料种类要齐全，（诊断证明、个人信息补充表，网络管理知情同意书、每一次随访要有

肇事肇祸评估表、体检知情同意书、出院信息报告单、三级以上病人报告记录表、重性精神疾病失访(死亡)患者登记表、应急医疗处置知情同意书、重性精神疾病应急医疗处置记录单），内容填写要完整、准确，基本稳定和不稳定患者的分类随访和转诊工作符合国家基本公共卫生服务规范的要求（特别要注意转诊单的正确填写和粘贴、健康体检知情同意书和实验室检查项目要齐全），国家重性精神疾病的录入数据（包括国网和县网）与管理情况要与纸质档案和登记本符合。

6、肇事肇祸病人、双向转诊病人、应急处置病人均要登记，并把相应病人的信息报告单、医疗处置知情同意书和处置单收集装在重精的专卷档案中。

国家重性精神疾病防治工作要求

7、几个要求

（1）重精要有管理登记本，登记本中未在管的注明原因（本人不愿纳入管理等），在管、非在管、疑似病例要分开登记。（2）每年重精要专项归卷。（个人健康档案放在档案柜中）

（3）积极搜索辖区疑似病人信息，大力发现重性精神病患者，及时报告县公卫指导中心，以便组织复核诊断。

(4)患者出院信息单现在广元市精神卫生群共享里面可直接下载打印，经常关注群动态，现在可以直接在国网上下载打印装档。

（5）不同意管理的患者每年签订一次管理知情同意书，尽量动员纳入管理。

第五篇：重性精神疾病相关信息报告制度

重性精神疾病管理相关信息报告制度

各责任报告单位要明确重性精神疾病报告工作的责任人，确保报告信息资料及时、准确、完整，同时必须遵循保护病人隐私的原则。

（一）重性精神疾病排查报告

1、发现线索。通过家属自报、卫生所报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。

2、确定病例。对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行初步诊断。同时，填写重性精神疾病报告卡，报告精神卫生中心，由专业机构进一步确诊。

3、建立患者转诊制度，并及时对确诊病例建立健康档案。

（二）重性精神疾病管理信息报告

1、每月3号由卫生所报告责任人上报本辖区内重性精神病人失访、死亡情况，5号前由医院报告责任人向精神卫生中心汇总报告。

2、每季度3号前向精神卫生中心报重性精神病人管理季度报表电子版。

3、按照卫生局及寿光市精神卫生中心要求，做好重性精神疾病相关信息的临时性报告工作。

台头中心卫生院 2012年08月10日