病例报告分享

第一篇：病例报告分享

《中华泌尿外科杂志》写作技能提升城市巡讲

暨LUTS病例经验分享会

1、病例报告准备要点

介绍典型病例诊疗经验时需介绍以下几项内容：①患者性别、年龄、入院主诉和入院日期；②现病史、与疾病有关的过去史和家族史，查体主要阳性体征；③辅助检查阳性结果和主要阴性结果，包括实验室检查结果和放射、影像学等检查结果；④初步诊断，包括鉴别诊断或之前的误诊过程；⑤治疗经过，药物治疗需介绍药品名称、剂量、疗程；手术治疗需简要介绍手术方法，术后病理结果，术前术后辅助用药情况（包括药品名称、剂量、用药时间）；⑥随访，包括随访方法，随访时间，转归情况；⑦讨论，讨论需围绕本病例特点以及通过诊疗过程得出的经验或教训进行；对疾病的发病和诊疗观点需有文献支持，文献需包括国内外期刊，尤其是《中华泌尿外科杂志》已发表的相关文章，以近5年的文献为主，限10条以内。

注：①现场病例报告以幻灯片形式简要介绍，内容需包括上述7条。时间8-10分钟。②另需将纸版病例报告按上述要求撰写并打印10份，交现场评委审阅。

65岁以上高危良性前列腺增生诊疗体会

第二篇：病例报告

病例报告 病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。病例报告是医学期刊中常见的一个栏目。过去，病例报告类论文多是报告一些首次发现的新病例，如爱滋病、军团病都是通过病例报告被人发现的。但随着时间的推移，病例报告类论文目前已主要集中在已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等。

分析

临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。罕见病例可能是一种特铁的组织病变或生、生化紊乱所致。所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。如果两种或两种以上少见病并发在同一患者，或某种综合征与某种少见症状并存于同一患者，可能说明其间存在某种相关性，甚至一种疾病可能是由另一种疾病所引起。这类病例报告应有足够的实验室及影像学证据，或病理学证据，以支持并存病的机制与因果关系。

某些病例的反常或者是常规经验之外的临床表现或转归可能提供新的病理、病因或治疗机理的线索，为进一步开展前瞻性研究提供依据。疾病的这些反常表现或特殊转归可以是由药物或其它干预措施所致，也可以是疾病的独特表现。这类病例报告要有足够的临床检查和各种检验的证据，以说明反常表现和特殊转归的确凿性。

讨论内容

讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。

第三篇：特殊病例报告

特殊病例报告

莫芳玲，女，64岁。由急症抢救室留观4天转入我科。诊断为：1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心律失常，心脏扩大，killip2 级；2.高血压病3级，极高危组；3.主动脉瓣退行性变；4.社区获得性肺炎；5.糖耐量异常。入院后为病危患者，梗塞后心绞痛严重，心功能差，并合并严重肺部感染，患者及家属拒绝冠造及血运重建术。因此恢复缓慢，住院时间长，经积极抢救治疗病情方缓解，住院16天出院，总费用约14600元，故费用超标。另据患者家属自述在急症抢救室即花费人民币7000余元，附上患者急症抢救记录，备查。现向医保中心汇报此特殊病例，请酌情处理。谢谢，心内二区

2009-1-10

第四篇：康复科病例报告

痉挛型双瘫患儿的病例报告

实习地点：

实习学生：指导老师：

1、前言：1）此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特

在此表示感谢。

２）选择该病人的理由：

（1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型，需要一个ＯＴ师去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更

具有挑战性。

（2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高。

（３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ的干涉会比较明显。

（４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研究，能更好的掌握该病种及其治

疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。

（５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。

2、患儿情况：

1）基本情况：性别：男年龄：4岁2个月申请做OT时间：2005年8月30日

2）医学情况：

诊断：脑性瘫痪痉挛型双瘫（中度）

现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产，胎龄8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗

既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练，病情好转。

3）个人社会生活史：

家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。

经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费用。

爱好：玩，看电视

医疗费用支付方式：自费

4）其他科室相关情况：

Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。

Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能

力。

Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。

３、作业治疗的评价：

１）整体印象：性格欠活泼、不太爱动，能进行简单的短句水平的交流，但不太爱说话，注意力集中时间短，经

常注意突然出现的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，将来能上学。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝阵挛左（-），右（－），膑阵挛左（-），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋）Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿势反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）阳性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反

应（＋）立位平衡反应（－）保护性伸展反应：下方，前方以及侧方均为（＋），后方（－）

４）肌张力：安静时的被动活动：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张力Ⅱ级上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ级

５）ＲＯＭ：踝关节背伸轻微受限（具体未测量）

６）感知觉：较正常儿稍迟钝，视力不好，需戴眼镜（散光、弱视）

７）智力：韦氏幼儿智力量表测验（心理科检查结果）：语言分：４３语言智商：９０属正常水平操作分：３０作业智商：７１属边界水平总分： ７３总智商： ７９属边界水平８）运动能力评价：１）姿势观察

ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。

当髋、膝关节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。

b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧

时，手掌不能向下，肘关节有屈曲。

c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背，下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下

肢。

d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。

２）动作分析：ａ、翻身：能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位；d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。

（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。

b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧

腹（或指腹）捏起。

c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木

（2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会

将积木掉到地上。

d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼

插在一起。

e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训

练用螺丝，而且拧得很不自如。

f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。

10）认知行为能力的评定：（1）智能：能回想起许多动作样式，能够理解物体的特性及规律，但有时记不清昨晚吃了

什么，能记住早餐吃了什么（早上提问）。不太认识裤子、衣服的结构，熟悉

周围的人及不太复杂的环境。

（2）模仿：能模仿一些电视里的主人公的特征性动作（如奥特曼等），经过一段时间后能

再现所记住的动作和声音。

（3）游戏：能使用象征性的游戏（如模仿开小汽车游戏，将积木当作汽车），玩的时候比

较刻板，别人教他怎么玩就怎么玩，创造能力不强；欢玩过家家的游戏，自己

扮演一定的角色，但在整个玩的过程中需要家长看护，而且在玩的过程中和同

伴交流不多。

11）交往及交流能力的评价：沉默，不太爱主动和治疗师或玩伴交流，能用短句及肢体语言表明自己的意图。

12）注意力的评价：注意力不太集中，经常将注意力转向突然出现的人或发生的事，让其做作业活动时注意力集中时

间也较短（约1分钟左右）

13）ＡＤＬ评价：ＰＥＤＩ：自理项目得分：３４分（总分７３分）主要扣分项目为穿脱衣服以及入厕

运动能力得分：１０分（总分５９分）由于其髋关节、膝关节的控制能力低导致其移动

能力普遍低下。

社会功能项目得分：３２分（总分６５分）该项主要扣分项目为其认知、注意力以及年

龄引起

总得分：７６分（１９７分）

４、问题点：Body functions and body structures:

1）躯干和骨盆的控制和耐久力差 ；

2）四肢肌张力较高，踝跖屈肌张力Ⅱ级，下肢内收肌张力Ⅱ级，肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ

级

3）髋内收肌和腘绳肌挛缩，跪立位保持时间短；

4）坐位保持困难（长坐位不能，）；

5）双手配合能力差；

6）手指的分离运动，精细动作欠佳；

7）手眼协调性以及双手协调性欠佳；

8）注意力集中时间短（约1分钟左右）；

9）认知能力较同龄儿落后，复杂图形匹配不能；

Activity and participation:

10）ＡＤＬ能力差，大部分介助（穿脱裤子、衣服困难）；

11）参与家庭生活困难；

12）能和别人玩一些简单的游戏（如过家家），但在玩一些难一点的游戏的时候（如滑梯）需要辅助；

5、治疗目标：远期目标：能够回归家庭以及能适应以后的学校生活。

短期目标：（５周）

1）降低异常增高的肌张力；

2）提高双手精细动作、手眼协调性、双手协调性以及双手配合能力，为其以后能握笔写字、翻书等学

校生活做准备；

3）提高其坐位平衡及延长其座位保持时间，使其以后能坐在教室里听课。

4）提高其骨盆和膝关节的控制能力；

5）提高注意力训练以及认知能力训练；

6）ＡＤＬ训练（穿袜子以及脱裤子训练）；

6、治疗计划（treatment programme）：

1、被动活动降低肌张力：被动牵拉其肱二头肌、肱三头肌以及大腿内收肌以降低其肌张力。

2、抓握大木钉改善其拇指内收现象。

3、提高双手精细动作训练：插小木钉、小塑料块等作业活动训练其双手精细动作。

4、手眼协调性训练：串珠子、传递篮球、分开不同颜色的塑料块等作业活动训练其手眼协调性。

5、双手协调性及配合能力训练：拼插组合性玩具（如搭积木、拼图等）训练其双手协调性及配合能力。

6、坐位平衡和保持训练：盘座位时让其举起双手、和其一块玩游戏、向前后左右推动患者、让患者坐在治疗球上进行训练等训练其盘坐位的稳定。当盘坐位稳定后再训练其长坐位的平衡和稳定。

7、提高其骨盆及膝关节控制能力的训练：治疗师辅助其膝关节和骨盆，立位的训练并同时伴躯干扭转的训练。（穿戴矫形鞋下进行训练）

8、提高注意力训练以及认知能力训练：在训练的时候不断地提醒他让其保持注意力集中；并让他做一些匹配训练，提高起认知能力。

9、ＡＤＬ训练（以脱下身衣服训练为例）：

a、先让其认识并区别下身衣服（裤子）的上、下、前、后、领口、袖子各部位。

b、用脱圈圈模仿脱下身衣服（裤子）。

c、用实际的较宽松的下身衣服（裤子）练习脱裤子。

7、进展情况：

1、整体印象：性格比以前活泼了，能主动的和治疗师交流，能自己和同伴抢玩具。

2、肌张力：安静时的被动活动：踝跖屈肌张力Ⅰ+级，下肢内收肌张力Ⅱ级，3、姿势观察：

a、仰卧位：双下肢较为频繁地进行主动的屈伸运动，当髋、膝关节屈曲时，髋外展、外旋有所改善，足内翻改善

不明显。

b、俯卧位：进步不是很明显。

c、盘坐位：盘坐位保持较以前稳定，手可以松开并可置于头后，在该姿势下能维持1分钟左右。

d、椅坐位：双上肢支撑可维持坐位1分钟以上，双手上举可维持坐位5秒左右。

e、跪位：跪坐位能保持1分钟左右，跪立位保持时间有所延长，能保持25秒以上。

4、动作分析：

a、翻身和手膝爬情况和初评时差不多。

b、坐起：已学会从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑使身体慢慢靠近下肢然后坐起。

c、站起：能自己扶着稳定物体站起并保持一段时间（15秒左右），但有髋关节内收内旋、膝关节屈曲、踝关节跖

屈、足内翻。

5、手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。

（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。

b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧

腹（或指腹）捏起。

c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木

（2.5cm）传递到另一只手中去玩,不会将积木掉到

地上。

d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼

插在一起。

e、双手精细协调性的评定：患儿双手可在身体前正中线将螺母拧下来，但动作比较生硬。

f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上。

6、认知行为能力的评定：改善不是很明显。

7、交往及交流能力的评价：主动语言比初评时增多，能主动和治疗师及玩伴交流，见自己的治疗师能主动打招呼并

向别人介绍是自己的老师。

8、注意力的评价：注意力集中时间较初评时有延长但改善不是很明显。

9、ADL：能自己脱裤子到膝下，能自己脱袜子。

PEDI：

自理项目得分：３４分→３８分（总分７３分）

运动能力得分：１０分→１２分（总分５９分）

社会功能项目得分：３２分→３７分（总分６５分）

总得分：７６分→８７分（１９７分）

8、考察：

1）反省及计划实施情况的考察：

a、经过这段时间的训练，其拇内收现象改善明显，但其肌力不够，今后应加强其手指捏力方面的训练，使其以后能握笔写字；

b、其手眼协调性的改善不是很明显，可能与其视力不好有直接关系。今后应加强这方面的训练（配戴眼镜及药物治疗下），提高其以后的学习能力。

c、半蹲位强化这方面的训练，并可随着其功能的改善进行适当的改良。

d、ADL的训练：对其脱下身衣服的训练，其只能脱到膝下，这与当时订的目标过高、训练时间安排过短有一定关系，在以后的训练中应及时修正。

2）患者的潜力及今后的建议：患儿由于某种原因会出院一段时间，在明年春天会继续入院治疗，故需要交代其家长，做好家庭康复训练，以保持和改善其现有的功能：

a、让其家长能为其准备一些小体积的玩具（如串珠、放绿豆等）继续提高其手眼协调性及手的精细动作。b、嘱其家长让患者常抓握一些较大一些的物体（如积木等），继续保持并改善其拇内收现象。

c、教会其家长提高其手指捏力的方法。

d、教会其家长坐位平衡的训练方法（端坐位、长坐位、椅坐位）

e、让患儿经常在家中辅助下的站立训练，以及坐位或半蹲位站立位的训练。

f、教会其家长降低其肌张力的一些被动活动的手法。

h、让其家长适当的教患儿做一些日常生活的活动。

第五篇：病例报告心得

病例报告心得

米热古丽

口腔01班

我从这次的病例报告中看到了学长、学姐对工作的认真的态度。我确实很敬佩，也希望在以后的临床工作中想他们学习，对每位病例认真负责，做病例回顾，找出优越的治疗方法，为更多的患者服务。

我影响比较深刻的是马宁虎学长的病例报告，一方面我对颌面外科比较有兴许，一方面我觉得这份病例及其它的治疗方案有很多值得我们学习的地方。

头颈部解剖结构及其功能型的复杂性，外科手术对患者容貌外观的影响，该部位肿瘤比其他地方的肿瘤治疗具有明显的特色。目前口腔颌面外科及其相关颈部病变的多学科合作的综合治疗和术后的功能重建已成为口腔颌面外科的重要内容。口腔颌面部的肿瘤与其他部位的肿瘤一样，形成一个多步骤、多灶性的生物学过程。临床医生对癌症的治疗依据慢性病变的特点，采取合理的治疗方案，防止产生过度治疗和治疗不足，甚至放弃治疗的错误治疗观念。口腔颌面部癌症是严重影响人们生活质量和健康的慢性病。所以基础研究和临床工作应该对其更加重视。

在我国，口腔颌面部恶性肿瘤以癌为最多，又以鳞状

细胞癌为最多，一般占80%。

舌癌是最常见的口腔癌，舌前2/3属于口腔癌范畴，舌后1/3属于口咽癌范畴。舌癌男性多于女性，多为鳞状细胞癌。舌癌多发生在舌缘，其次是舌尖、舌背。常为溃疡性或侵润性。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌运动受限。说话。进食。吞咽困难。晚期舌癌可蔓延至口底、下颌骨。向后发展可浸润腭舌弓和扁桃体。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，切转移率高，舌癌可发生远处转移，因此早期发现，早期综合治疗是治疗舌癌的关键。

舌癌应以综合治疗为主，对于早期舌癌一般主张手术根治，颈部行I期Ⅱ期颈部清术，也可以密切随访。晚期病例则采取综合治疗方案，主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。对波及口底和下颌骨的舌癌的病例应施行一侧舌、下颌骨、淋巴结联合清扫术，若对侧有转移时则施行双侧淋巴结清扫术。由于舌癌的颈部淋巴结转移率高，并早期转移，主张做选择性，肩胛舌骨上或功能性颈部淋巴结清扫术。化学药物作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。术后放疗针对颈淋巴结转移额病例。以上是我结合学过的颌面外科的知识和马宁虎学长的病例报告所学到的知识。希望自己在今后的临床实习

中也能总结每一分病例，从中学到优秀的治疗方法。