肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

第一篇：肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告

2012年8月17日下午，医务处第二次督导检查组对肿瘤科病历质量、核心制度落实及各种登记本情况进行督导检查。2012年8月23日收到曲靖市第一人民医院医务处督导检查情况总结（内科/医技片），肿瘤科高度重视督导检查组反馈意见，按要求及时研究制定整改措施，做到持续改进。

一、存在问题：

1.临床路径记录不全（缺2012.5月后分析总结）。

2.医疗质量活动记录和医疗安全活动记录不全。

3.住院超过30天患者，有小阶段小结，无大查房记录。

4.输血反馈单未签字

5.抗生素使用记录不全。

6.业务学习记录本不全。

7.单病种质量监控：围手术期预防感染（各手术科室）

二、整改措施

1.本周内补充完善各种记录本。

2.加强对住院超30天病人的管理和督查力度，对再次出现此类问题的医生进行问责（8月30日前完成）。

3.加强对抗生素使用相关知识的学习培训，提高规范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加强对临床用血相关知识培训，重视输血管理细节，及时在输血反馈单签字（8月30日前完成）。

5.加强对单病种知识学习培训，认真做好围手术期预防感染管理及监测工作（8月30日前完成）。

肿瘤科2012年8月24日

第二篇：骨二科2013年2季度医务处督导检查情况分析及整改办法

骨二科2013年2季度医务处督导检查情况分析及整改办法第一次（2013年4月24日——2013年4月26日）

为确实做好三甲创建工作的持续改进，经一季度医务处督导检查并据反馈结果整改后，医务处于2013年4月24日——2013年4月26日再次组织专家组由陈卫文副院长带队对我科进行了督导检查，检查结果：我科已按第一次督导检查要求进行了相应的整改工作，本次督导检查资料全面、内容符合要求，知晓率提高，整改有效，但仍存在部分问题：

1、一类切口预防使用抗菌药物治疗率居高不下。使用抗菌药物病程记录偏简单、缺乏支持的阳性体征，易被误解为滥用抗菌药物。治疗性使用抗菌药物前没有加查降钙素原。

2、2013年一季度转诊患者未及时登记，无2013年一季度培训记录表及签到表

3、无突发事件应急总结、分析、无登记、记录

4、资料准备齐，便民措施满意，但空床率5%无书面支撑材料、转科病历无会诊记录、个别病历缺会诊医嘱、两份病历会诊医师资质不合格，未追踪、反馈和改正。

5、对不良事件知晓率进行提问回答欠佳，科室对不良事件的月分析较为薄弱。

6、危急值登记完整，分析、处置记录、危急值定义、处置流程、范围治疗率不高。

7、有关患者合法权益、患者十大安全目标的应知应会知晓率不高

8、部分授权委托书无患者身份证号码。

以上意见，经科室医疗质量管理及医疗安全管理小组专题会议讨论，提出如下整改办法：

1、派专人对我科每月择期手术和一类切口手术进行统计分析，找到抗菌素使用率偏高原因（包括客观原因如：重大、疑难手术在一段时间杂堆的情况）并从原因入手，从源头控制使用，进一步提高临床路径完成率，完善老年病人和急、危、重病人评估制度，严格手卫生及外科无菌操作技术，从而使抗生素使用得到进一步规范。

2、将抗生素使用相关病程记录纳入病历核心条款管理，每次自查和抽查都列为必查内容，一票否决，严格和细致该病程记录所须内容及须完善相关检查，如：培养、加查降钙素原等，使抗生素使用有理有据，客观规范。

3、建立突发事件登记本，对全科人员进行相关培训，并责成医疗质量和医疗安全管理小组对此负责，派专人登记，科室定时讨论、分析、总结，结果由专人负责登记并定期整改。

4、完善空床率5%书面支撑材料，就会诊、转诊进行专项培训，做到人人知晓，建立会诊登记本，对他科会诊医师资质不符或填写不规范者，由提请会诊医师负责落实、反馈并要求其尽快整改。

5、对不良事件进行专项培训，由护士长将我科不良事件汇总成册，每周通报一次，由科主任不定时抽查知晓情况，定专人对不良事件进行登记、分析、整改，使责任明确，使赏罚分明。

6、对危急值进行专项培训，全员知晓，由科室医疗质量与安全管理小组进一步讨论完善危急值处理流程，把好每一个环节，做好登记、分析、处理及交接、追踪，做到不解除危急不解除追踪。

7、对患者合法权益、患者十大安全目标内容进行重点培训，读懂读透条款，总结出核心、关键字后在理解的基础上来进行应知应会的加强，再落实到实践中去，这样就能达到事半功倍的效果。

8、严格首页填写相关规定，明确处罚措施，对身份证号码缺项者病历由各医疗组组长把关，对不合格填写放归档者按病历书写规范及处罚办法处置，另派专人向医务处咨询、学习病案首页填写规范，尤其是诊断及手术一栏，使我科数据与实际治疗权重相符，为资料收集整理及重点专科申报夯实基础。

9、对核心条款及易遗忘之应知应会内容结合我科情况逐一反复进行培训，形成长期记忆，采取科主任定期及不定期抽查，或科室三五成群你问我答或竟答等方式进行，寓乐于背，最终做到人人知晓，人人都能朗朗上口。

总之，就检查结果看，我科围绕医疗核心制度进行的落实和整改工作成效明显，在发现问题、研究问题、解决问题这样一个基本方法的指引下，我们 只要发现一个、解决一个，巩固一个，长期努力，坚持不懈，终将能够持续改进，把我科三甲创建工作推向高潮，终将做到天天向上，与时俱进

骨二科

2013年4月15日

第三篇：督导检查整改报告 2

督导整改报告

针对县教体局2012年12月份对我校的专项督导评估反馈意见，学校积极进行整改，现作整改报告如下：

一、队伍建设

学校高度重视教学工作，为教师提供充足的教育教学资源，学校加大了对教学仪器、图书方面的投入，图书室面向教师、学生开放，提高了图书利用率，有效地促进了教师的教和学生的学。

为改善教师办公条件，更换了办公桌椅。

学校加强了对门卫工作的管理，强化了门卫工作的重要职责，上课期间及时关闭大门，对进出学校的人、车进行登记，解决了进出学校随意性问题，有效地维护了学校声誉和形象。

二、制度建设

学校安全

1、重新修订学校制度，增加了符合当前县域实际的内容，装订规范，把学生评教作为评价教师的依据之一，并将纳入教师考核方案之中。

学校安全方面：学校与班主任、与任课教师、与学生家长签订安全管理责任书；加强了安全备课，规范、及时的备课，使安全课堂更为精彩，安全课教师，安全作业及时批改，全批全改，发现存在问题及时改正，绝不留下隐患。

学校安全检查建规立制，对检查时间、内容、人员作了详细的说明及要求，对于发现的问题，层层落实，责任到人，马上整改。

改善学校食堂卫生状况，对于食堂管理人员进行培训和教育，加强食堂防鼠、防蚊工作，确保卫生整洁，物品摆放有序，食物食用安全。及时修缮学校办公楼、教学楼、雨水管，对于缺失、损坏的雨水管立即更换，并层层承包，责任到班级，让每一名教师、学生成为学校财物的保护者。

三、德育工作

落实德育计划，认真整理资料，政教处把我们学校开展的德育教育活动整理入档，努力完善文字资料、图片资料，不断扩充实际内容。

我校开学初，在学生中开展养成教育活动，全校各年级进行学习、卫生、文明礼仪、安全、诚信、感恩六大主题教育，通过主题班会、讨论会、演讲比赛等活动，让学生在活动中提高自身素质。

在教师中开展了“一中是我家，发展靠大家”的主题教育，教师们献计献策，共谋学校发展之路，激发了广大教师的主人翁意识，鼓足了干劲，我校各项工作如火如荼，蒸蒸日上。

四、教学管理

努力开全课程，开足课时，增加地方课程、校本课程节数，增加综合实践活动课节，使其符合上级节数要求，不断培养学生动手、动脑、实践的能力。

五、教学工作

1、切实推进有效课堂达标活动开展，努力提高课堂教学效率，把县教育局课堂教学改革逐项落实在行动上，执行上，教务处重点抓住教师的学案制作，不间断地对教师上课过程进行指导、规范，立足学生，对教师的备课、授课、作业、辅导等环节，形成了教务引领，教师监督，同科互助的喜人局面，将会有效地促进教学质量的全面提高。

2、教务处组织各教研组对新课标进行研究性学习，深刻领会新课标的精神实质，重点从知识能力、过程方法、情感价值三个方面努力去践行，引导教师在实践中学习、分析和研究，不断运用所学指导自己的教学活动。

3、学校组织教师去希望中学、二小等地学习和听课，开阔了视野，丰富了知识，学习了先进的教育教学方法，促进了教师能力的进步与提高。

六、校园文化

环境卫生

1、更换了教室内张贴内容，使之具有时代气息和文化特色。

2、面向全体师生开放图书室，各班认真落实借阅图书管理制度，借书还书制度化，规范化。

3、加强师德修养，结合县教育局开展的教育行风建设，在教师中展开大讨论，不断加强教师教学的责任心，努力培养教师的敬业精神和奉献精神，造就一支高素质的教师队伍。

第四篇：医务处督导追踪危急值报告总结

2013年上半年危急值报告督导追踪反馈

为了等级医院评审需要，医务部督导人员于2013年7月5日督导追踪危急值报告处理程序。在此次追踪过程中，医务部督导人员于检验科随机抽取5月份的部分科室危急值患者，进行全程追踪调查。随机抽取的科室中有肾内科两名患者、心胸外科一人、普外二科两人、儿一科两人、重症监护室两人。现将此次追中过程中发现的一些问题及做的较好的方面反馈如下：

1、此次追踪的患者中普遍存在: 检验科与各临床科室中危急值报告本所登记的时间不符问题。建议全院各科室统一校对时间，并且临床科室在接到危急值报告时，值班医师应通过电话与检验科报告医师统一时间，登记在危急值报告本中。

2、检验科中登记的各临床科室接收危急值报告医师与实际各科室中登记报告本的医师不同。建议检验科的医师在报告危急值时通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到危急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。

3、部分科室的主管医师在接到危急值后未在病历中记录，医嘱中未做相对应的处理。

4、此次随机抽取的追踪过程中，心胸外科危急值处理做的较好，无时间误差，病历中有完整的危急值记录且医嘱中立即有相对应的处理措施。

危急值报告制度重要性不言而喻，此次追踪不仅仅为了应对医院等级评审，同时也是对各临床科室与检验科敲响一次警钟。希望各位医师能引起重视，为病人负责，建立起良好的危急值报告处理程序，营造完整良好的医疗服务环境，共同创造我院美好的明天。

医务部

2013年7月8日

第五篇：长城小学督导检查整改报告

长城小学督导检查整改报告

2012年3月9日，学区对我校进行教学常规管理情况检查，发现了一些问题。我校立即组织学习，认真反思，针对存在的问题制定整改方案。

一、领导重视，健全各项常规管理制度。

1、将整改工作摆上议事日程，增强整改工作的责任感和紧迫感。学校领导具体分工，负责做好各项整改工作。

2、健全和完善各项常规过程管理制度。建立教学质量监控制度；修定出更好的改进教学工作、提高教育教学质量的具体措施；要组织相关人员认真学习，使各项管理工作有章可循，并逐步做到规范化。

二、标本简治，对症下药。

1、组织教师学习落实《中小学教师职业道德规范》，加强教师的师德师风教育，教育全体教师做到爱岗敬业，廉洁从教。热爱教育事业，热爱学校，热爱学生，精于教书，勤于育人，把握好备课、上课、作业、辅导、检查考核等环节，完成好课内外教学、教学总结、教研教改等各项工作任务。

2、教案的各个项目要按时、完整填写，对学区新发的教案结构认真分析，特别是教师活动和学生活动一定要同步，教案的反思要及时，撰写，作业加强书写指导，争取做到课堂教学、作业“堂堂清”。

3、尽快开展高效课堂建设活动，以教研组为单位，查阅资

料，了解高效课堂的操作流程，转变观念，积极开张多种形式的听评课活动，努力构建富有活力的高效课堂。教导处负责指导、教研组组织实施。

4、积极研究“新三好”的实施方案，明细操作流程，规范操作，让“新三好”成为每个学生成功自信的平台，注重过程性资料的收集和整理，验证资料要丰富，把好申星关、评星关、公示关，使每个学生获得发展，提高学生的素质。

5、安全稳定管理规范到位。确立学校法定代表人为安全稳定工作第一责任人，学校班子成员分工负责，班主任、任课教师、家长、学生层层签定职责范围内的安全责任书。层层落实安全稳定工作责任。及时发现和掌握可能影响学校安全稳定的突出问题，严防发生重大群体性事件和在重大活动和敏感时期出现影响稳定的事端。加强食品卫生管理。禁止学生带零食进校园，教育学生不去小摊贩买零食吃。加强饮用水管理。水窖安装水泵，自动上水，消除安全隐患。加强传染病防治管理。继续做好“消杀”和“三检”工作。加强学生路队护送管理。做好放学时的学生疏散工作，杜绝拥挤、踩踏事件发生。注意学生的交通安全。

三、加强监督管理，及时总结和提高。

整改过程中，层层抓落实，及时总结经验，完善制度，改进方法，不断提高。要加大常规过程管理力度，定期对全体教师工作进行量化考评。

二〇一二年三月十一日