医疗质量检查整改汇报1季度

第一篇：医疗质量检查整改汇报1季度

医疗质量督查整改情况汇报

2xxx年3月31日，xx市卫生协会组织专家一行对我院第一季度医疗质量进行督查，督查重点放在医技科室，其主要问题在：

1、B超、放射科未建立疑难病人随防登记。

2、检验科室内质控操作、登记不到位，设备维护登记不到位，抽血检查消毒不规范。

3、所有医技科室与临床科室联系不够，登记不全。

4、病区科室医患沟通不到位，不能紧紧围绕病人的实际情况，解决实际问题，针对性不强，流于形式；上级医师查房分析不到位；阳性检查结果不复查；输血科室对输血申请单填写不规范，不良反应回报单不及时。

5、护理质量存在：护理质控检查存在空白；各项护理制度未及时更新；输血护理未做到三个双签字；消毒物品、送检标本的双签字欠缺。

6、院感反面存在：紫外线消毒检测不够。

针对上述问题，医院于2014年4月7日组织临床医生、医技、护理人员召开专题会议，整改措施如下：

1、放射科要及时认真填写疑难病人随防登记，不放过任何一个疑诊病例；临床医生要认真填写检查申请单，以利于影像科室的诊断。

2、检验科要认真做好室内质控与登记，做好设备维护登记；

3、所有医技科室要加强与临床科室的联系，由医务科组织，每季度一次，做好登记记录。

4、病区医生要认真做好与患者的有效沟通，要根据每个病人的实际情况，切实解

决患者的实际问题，为患者服好务，保证医疗安全。

5、护理部要做好质控检查登记工作，做好双签字及各种登记工作。

总之，通过这次的全院医疗质量检查发现我院存在很多的不足，我们立足发现问题、解决问题的原则，进一步加大医疗质量的管理力度，提高我院的医疗护理质量水平，更好的为广大患者服务。

2014-04-8

第二篇：医疗质量检查整改报告

荣成市第三人民医院 医疗质量安全检查整改报告

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局7月3日下发的威卫医„2012‟19号文件，我院进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、领导高度重视 认真组织安排

我院在接到市卫生局的医疗质量安全检查整改通知后，院领导非常重视，迅速召开院委会会议及全体职工大会，对 我院安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长于海港同志任组长，主任医师王晓明为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长于海港同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通，做到诚信服务，微笑服务，细节服务。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，深入开展“三好一满意”活动，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是三院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况

自查领导小组7月4日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。

检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严格，部分病历书写不完全规范，少数新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。

检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于7月9日的全体职工大会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。

三、整改措施 ㈠药品和医疗器械设备管理整改

1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。

2、加强和完善“三证一报告”归档管理。

3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。

4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。㈡医疗质量管理整改部分

1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。

2、完善质量管理体系，成立以主任王晓明任主任的医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。

3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。

4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。

5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。

7、严格落实临床用血规范。

8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度；加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度；加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。

9、完善知情同意书内容。

10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。

11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。

12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。

㈢医德医风整改措施：

1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。

2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院委会汇报。

四、今后工作方向 我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次自查整改为契机，在上级卫生部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为辖区居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好辖区居民的健康守护神。

2012年7月10日

第三篇：医疗质量检查整改报告

潘家湾土家族乡卫生院 医疗质量安全检查整改报告

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、领导重视 认真组织安排

我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况

自查领导小组5月18日起利用一周时间对各科室国家基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。

检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工作中执行医疗管理制度不力。各种医疗操作查对制度执行不严，病历书写不完全规范，新农合报销流程审核不严格，某些技术操作也不够规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。

检查领导小组根据检查的具体情况和职工反馈情况于5月22日晚职工周会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本原则，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情方，杜绝提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步统一了思想，提高了认识，增强了危机感和责任感，人人从自身出发，找不足学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的效果。对督办和自查中出现问题的个别人员进行批评教育，同时进行了必要的处罚，并追究相关科室的领导责任。

三、整改措施

㈠药品和医疗器械设备管理整改

1、加强和完善卫材、器材购进验收纪录。

2、加强和完善“三证一报告”归档管理。

3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。

4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。㈡医疗质量管理整改部分

1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。

2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。

3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。

4、加强医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自开展相关手术及新医疗技术。

5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展详细处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌药物”培训。

7、严格落实临床用血规范。

8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，彻底落实临床辅检危急值制度；加强急诊急救的管理，落实120急救出诊管理制度；加强住院危急重病人的监管，重点落实疑难重症病例和死亡病例讨论制度以及上级医生查房和会诊制度。

9、完善知情同意书内容。

10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳性结果的临床应用。

11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。

12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。

㈢医德医风整改措施：

1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。

2、进行职工对医院管理组织机构和领导工作满意度调查。奖励职工对医院管理组织机构和领导班子工作满意度调查制度，并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院党委和领导班子汇报。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，新农合报销窗口执行程序合理，审查严格。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

二〇一二年五月二十六日

第四篇：季度护理质量检查、分析、评价整改指导

2008年第一季度护理质量检查分析

3月4日至26日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作从16个方面进行了全面检查，发放满意度调查问卷20份，平均满意度87.13%，发放患者满意护士调查表20份，评出2名患者最满意的护士。基础护理合格率95%，急救物品完好率100%，护理文件书写合格率93%，常用器械消毒灭菌合格率100%，三基理论考核合格率96.3%，患者最满意的护士：杨欣、杨萍萍

好的方面：

1、住院患者对护理工作满意度高，2个科室为98％。

2、基础护理质量明显提高。

3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。

4、整体环境比以前有改善。

存在问题：

1、新招聘护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。

2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。

3、重点护理工作流程落实不到位。

4、护理文件书写的及时性未做到。

5、实习护生劳动纪律较差。

4、病区管理工作有待加强。

整改措施：

1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。

2、制定下发《2007年护理质量持续改进内容》，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。

3、组织专场安全教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统一、齐全。

4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。

5、召开新来院护士专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基”考核不及格护士进行补考。

6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。

护理部

2008年3月29日

2008年第二季度护理质量检查分析

6月17日至25日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下：

一、好的方面：

1、病人普遍反应用水难的问题得以解决。

2、基础护理质量明显提高。

3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。

4、整体环境比以前有改善。

4、新上岗护理人员病人满意度较高。

二、存在问题：

1、各科输液卡落实不到位。

2、配药室存在无关人员进出现象。

3、重点护理工作流程落实不到位。

4、护理文件书写的及时性未做到。

5、实习护生劳动纪律较差。

4、病区管理工作有待加强。

三、整改措施：

1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。

2、妇产科带头落实输液卡的问题，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。

3、重点区域限制人员进出。

4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。

5、召开实习生专题会议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求。

6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。

护理部

二00八年六月三十日 2008年第三季度护理质量检查分析

9月20日至26日，院护理质量控制小组对全院各科护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下：

一、好的方面：

1、门诊注射室所有护士的服务态度较好；

2、妇产科护理记录单书写比较全面；

3、儿科住院部基础护理落实较好。

4、各科输液卡已落实到位。

二、存在问题：

1、与辅助科室配合不够；

2、妇产科病区大环境不够好；

3、儿科住院部护理文书书写过于简单。

三、整改措施：

1、护理部召开科护士长会议，要求各科护士加强与各临床科室和后勤科室的协作，团结一致，共同做好工作；

2、加强卫生员队伍的管理和人员的配备，加强护理人员与卫生员的协作，共同搞好医院保洁工作；

3、儿科科室进行全员护理文书书写培训，以提高全科护理书写质量。

护理部

二00八年九月三十日 2008年第四季度护理质量检查分析

12月20日至25日，院护理质量控制小组对全院各科护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下：

一、好的方面：

1、完善输液卡签字制度及透明输液制度；

2、规范供应室的管理；

3、病区环境有所改善。

二、存在问题：

1、个别科室的护士着装不规范；

2、夜班护士值班比较散漫；

3、儿科穿刺成功率下降。

三、整改措施：

1、强化护士长的管理责任，加强护士礼仪培训，请市一医院护理部胡主任就护士的行为规范进行上课；

2、加强行政总值班的职责，科护士长和护理部加大了夜查房制度；

3、改善儿科就诊环境，配备了两台空调机和取暖片，改变因环境温度所至的穿刺率下降的问题。

四、分析评价：针对以上各种原因，找出存在的问题，提出了解决的办法，有力地提高了全院整体护理水平，提高了患者的满意率，提升了单位整体形象，增强了科室效益。

护理部

二00八年十月三十日 2009年第一季度护理质量检查分析

3月22日至26日，院护理部对全院重点科室进行了护理质量安全检查，现将检查情况报告如下：

一、好的方面：

1、各科护理人力资源得到了重新调配，配置比较合理；

2、护理文书书写质量有所提高；

3、护理人文化关怀度增加；

4、基础护理质量有提高。

二、存在问题：

1、科室护士责任不明确；

2、重点时段的人员岗位应用存在缺陷；

3、重点护理工作流程落实不到位。

三、整改措施：

1、重点科室逐步推进护理责任管床制度，明确护士职责和工作要求；

2、重新调整重点科室人员结构，做到结构布局合理，人力资源合理应用；

3、加强重点护理岗位和护理工作流程的落实，实行护士长职责明确制度。

护理部

二00九年三月二十八日 2009年第二季度护理质量检查分析

6月21日至27日，院护理部对全院重点科室进行了护理质量安全检查，现将检查情况报告如下：

一、好的方面：

1、住院患者对各科护士长的满意度高；

2、基础护理质量明显提高；

3、抢救药品、抢救应急技术维持在较高水平。

二、存在问题：

1、住院环境较差，不能很好地解决尿片的问题；

2、手术室的管理最近比较松散；

3、新入院的护士对护理核心制度掌握情况不理想。

三、整改措施：

1、护理部协同后勤科室在三、四、五楼层分别设置了晾衣绳，但尿片晾晒依然从视觉上不能很好地解决（限于建筑问题）；

2、与手术室沟通，加强手术室管理，限制无关人员进出频率；

3、各科室护士长对新护士进行了综合培训。

四、分析评价：通过整改学习，使全院护士整体水平有所提升，基础护理质量得到保障。

护理部

二00九年六月二十九日 2009年第三季度护理质量检查分析

9月21日至24日，院护理部对全院重点科室进行了护理质量和安全检查，现将检查情况报告如下：

一、好的方面：

1、儿科门诊在业务创新和拓展方面取得了成效（腹泻灌肠疗法）；

2、护理文书书写质量有提高；

3、综合病房基础护理落实较到位。

二、存在问题：

1、儿科住院部护理记录单记录过于简单，并有涂改现象；

2、实习护士劳动纪律较差；

3、病区消毒隔离达不到要求。

三、整改措施：

1、要求儿科住院部护理人员认真学习《湖北省病历书写规范》，工作中对照标准，逐一改正；

2、召开实习护士座谈会，重点加强劳动纪律管理；

3、更换病区紫外线消毒灯管，病房一旦空出立即进行消毒，并有登记（查登记）。

护理部

二00九年九月二十九日

广水市妇幼保健院

2009年第四季度护理质量检查分析

12月23日至29日，院护理部对全院各科室进行了护理质量与护理安全检查，现将检查情况汇报如下：

一、好的方面：

1、儿科门诊部新开展了小儿鼻窦转换技术，每名护士都能熟练地操作，并对患儿及家属做好宣传和告知。

2、儿科门诊部注射室把工作台搬到门口，杜绝了病人到配药室进进出出，消除了安全隐患。

3、儿保科在甲型H1N1流行期间做好了全院在岗人员的免费预防接种工作。

二、存在的问题：

1、儿科住院部的护理文书书写不及时，楣页填写不全，字迹不易辨认。

2、手术室的门坏了，没能及时修理。

三、整改措施：

1、儿科住院部不但要加强业务学习，更要加大处罚力度，从严要求，规范文书书写。

2、及时与后勤保障联系，做到出现问题及时有效地处理。

护理部

二00九年十二月三十日

季度护理质量 检查、分析、评价

整改与追踪

（2008-2009）

广水市妇幼保健院

广水市妇幼保健院

2008年第一季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2008年4月1日-2008年4月30日

追踪内容：第一季度护理质量缺陷问题

追踪人：汪继黄、高孝平

追踪结果：

1、新招聘护士知晓十三种护理核心制度的内容（应霞、聂巧玉、韩蕊）。

2、各科护理人员能熟练掌握徒手心肺复苏技术。

3、护理安全标识明确（皮试阳性结果标识）。

4、各科护理文书能在规定的时限内完成。

5、科护士长加大了管理力度。

广水市妇幼保健院

2008年第二季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2008年7月1日-2008年8月30日

追踪内容：第二季度护理质量缺陷问题

追踪人：汪继黄、高孝平、杨萍萍

追踪结果：

1、全院各科室在7月1日晨8时都能很好地执行输液卡落实。

2、配药室仍然存在着无关人员进出的问题。

3、手术室能在7月4日始落实分区域划分。

4、护理部会同各科室护士长于7月11日下午对来院进修和实习的人员召开了专题会议，并对该类人员的行为进行了规范和要求。

5、综合儿科的病区管理尤其是病区环境管理加大了力度，使病区变得整洁干净。

广水市妇幼保健院

2008年第三季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2008年10月1日-2008年11月20日

追踪内容：第三季度护理质量缺陷问题

追踪人：汪继黄、高孝平、杨萍萍

追踪结果：

1、护理部召开了科护士长例会就与相关科室相互协调与配合问题进行了探讨，要求科护士长务必在10月10日就各科室的工作问题与辅助科室主任进行沟通。现已能顺利开展工作，并取得了部分内容的共识。

2、院方就卫生员的问题已与各科室主任护士长进行了商讨，要求科室在目前配备卫生员有困难的情况下科室要想方设法与卫生员进行解决卫生问题，并与住院病人的家属共同做好保洁工作。

3、儿科住院部已组织了护理文书书写培训，但收效甚微，科护士长还需加大处罚力度，护理部还须下大力督查。

广水市妇幼保健院

2008年第四季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2009年1月1日-2009年2月20日

追踪内容：第四季度护理质量缺陷问题

追踪人：汪继黄、高孝平、杨萍萍

追踪结果：

1、全院六个重点科室都进行了护士礼仪培训和护理人员着装要求教育。并对新员工进行了护士礼仪的岗前培训和护士素质要求教育。

2、增强了科护士长夜查房的力度，护理部也不定期、不通知地进行了夜查房，规范了夜班护士的当班行为，杜绝了夜班护士串岗、脱岗、在岗不规范值班的情况。

3、儿科门诊组织了新轮岗护士的操作培训，尤其是小儿头皮静脉穿刺术的模拟演练，提高了护士的穿刺能力。

广水市妇幼保健院

2009年第一季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2009年4月1日-2009年4月30日

追踪内容：第一季度护理质量缺陷问题

追踪人：汪继黄、高孝平、杨萍萍、赵小春

追踪结果：

1、组织全院护理人员学习《护士管理条例》和各科护士的职责，让各科护士明白各自的岗位职责，明确规定什么班次什么岗位的人员当班必须完成相应的任务。

2、科室重新调整了护理人员的岗位，让岗位与效益挂钩，能力强的护士与能力一般的护士进行综合搭配，这样合理地利用了护理人力资源，并让能力差的护士能边工作边学习，有利于整个护理队伍的梯队建设。

广水市妇幼保健院

2009年第二季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2009年7月1日-2009年8月20日

追踪内容：第二季度护理质量缺陷问题

追踪人：李东升、汪继黄、高孝平、杨萍萍、赵小春

追踪结果：

1、职能科室加强了与临床科室的沟通与协作，临床科室

也把工作中的难点和疑虑告知职能科室，让许多个别科室难以解决的

问题共同解决了。

2、对新任职的护理管理人员进行了强化训练，提高了护士长的应急

应对能力和个人领导才能，提升了科室的集体力量。

广水市妇幼保健院

2009年第三季度护理质量检查结果追踪

追踪时间：2009年10月1日-2009年11月20日

追踪内容：第三季度护理质量缺陷问题

追踪人：李东升、汪继黄、高孝平、杨萍萍、赵小春

追踪结果：

1、加强了儿科住院部全体护士的护理文书书写能力培训，科室已于本季度再次组织学习，但提高效果不明显，有些护士书写的

护理记录内容空洞，还须加强这方面的学习和训练。

2、科室对全科进修和实习人员进行了管理，近段时间各科学习人员 的劳动纪律性都加强了。

3、各病区加强了终末消毒的管理，指定了专人管理，有明确的责任

人，有记录可查，并有实施的措施和实施的方法。

第五篇：2002年医院医疗质量检查汇报(自查)

2002年上半年医院医疗质量检查

病案管理自查汇报

一、我院有健全的病案管理机构，有专职病案管理人员。

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要

依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长主管病案工作。医院自1994年成立病案委员会，现病案委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由两位副院长担任,秘书长由信息科长担任，各临床医技科主任、办公室主任、门诊办主任担任委员。病案委员会承担着监督病案管理制度、审核新病案内容、调查了解病案书写质量、定期向医院领导汇报病案管理委员会工作用于等任务。病案委员会下设病案质控小组，由医院的老专家、各科二线以上人员及病案室负责人担任。

2、病案管理组自1973年成立以来，不断发展壮大，病案管理人员由

1973年的 1人发展到现在的12人，其中副高职称2人，病案专业人员占42%。现每年回收病案20000余份，病案利用近万份。2002年1月病案管理组成为一级职能科属下的二级科室。今年病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成四个专业组：①回收、归档组，②质控组，③编码组，④供应组，负责病案各个流程工作。每个环节都有特定的操作标准和工作时间。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工

作进行质检。由副主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制，并负责实习生、新分配医师、护士的病案书写规范的岗前培训工作。

二、有病案室和病案阅览室，病案室设施配套：

1、医院设有病案室和病案阅览室。约300平方米。

2、病案储蓄室共存病案23.2万份。并以每年2万的速度递增。

3、病案室实现机算机管理。共有计算机5台，自1992年开始已实行

计算机病案首页管理，利用计算机对病案进行三索三登。使用ICD-10电子辞典进行疾病分类编码。病案和统计室联网，做到资源共享。

4、今年为加强病案的保管及共享利用，开展对旧病案的光盘存贮。

三、有病案管理制度并纳入医院工作制度：

1、一直以来医院有健全的病案管理工作制度，病案利用开放制度和

病案管理人员职责。

2、针对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、国务院《医

疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》出台，我院及时对医院的病案书写规范、病案奖罚制度、病案利用开放制度进行修订，使病案管理质量更为提高。

四、病案管理人员能熟练掌握及操作病案管理业务。

1、病案室共有病案管理人员12名，其中病案专业毕业的5人。全

体病案管理人员能熟练掌握病案管理业务，能完成病案管理的基

本工作，如病案的回收、整理、编码、归档、借阅以及熟练运用电子计算机进行三种基本索引的检索。并在此基础上协助医院管理部门、临床医务人员对病历进行二次的检索利用。

2、对新同志上岗前进行病案管理工作制度及病案管理业务的培训。

并定期给予小讲课，学习病案管理业务。其它同志分别参加全国权威学术机构举办的病案管理专业继续教育培训。

3、每年选派人员参加全国、全省的学术研讨会，随时掌握全国病案

管理的新动态，专业技术水平不段提高。

4、开展新业务、新技术及科研工作，今年有两篇文章在国家级杂志

上发表，另有两篇论文收集在省学术会议论文集上。

5、完成病案管理实习生的带教工作。

自 查 方 法

一、病案管理检查内容：

1、按卫生局医疗质量检查评审方案的要求对医院的病案管理制

度、病案室的设施配套、病案管理质量等情况进行检查。

2、对上半年病案管理工作进行检查：

1）病历出院三日回收率100%。

2）疾病分类编码准确率98%，手术编码准确率95%。

3）病案归档准确率99%。

4）查找病案准确率98%。

5）病案整理合格率95%。

6）病案保管完好率96%。

3、对病案管理人员进行业务水平考核。

1）、病案管理基础知识。

2）、病案的规范化要求。

3）、病案管理操作技能考核：包括三种手工索引的编制方法、疾病分类或手术分类编码、病案整理、计算机病案首页管理系统的操作、利用计算机首页管理系统进行检索等。

二、病案管理检查小组成员名单：

杜宜林华简张淑娟高苑英苏苑笑

三、病案管理检查时间：二OO二年八月十五日