新农合限额结算告知书

第一篇：新农合限额结算告知书

限额结算告知书

第一条新农合住院费用限额结算（以下简称限额结算），是对新农合参合人员的若干病种住院费用实行限额付费的结算方式。病种、价格、支付标准见相关文件。

第二条在本市定点医疗机构住院治疗、符合限额结算条件者，按规定享有限额结算的权利；到外市定点医疗机构住院治疗，不实行限额结算。

第三条参合患者在医疗机构就诊时，凭市民卡办理住院手续。住院期间参合患者不得以任何原因拒绝执行限额结算；

第四条住院期间参合患者以任何原因拒绝执行限额结算或个人有更高医疗需求需要终止限额结算时，应在病历中签字确认，出院时新农合将不予补偿。

第五条对达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知后的费用由个人自理，不列入限额结算范围。

第六条参合患者出院时，按照新农合结算窗口提供的付费清单，将自负（自费）部分费用在出院时与院方结清，其余部分由基金管理部门与医疗机构统一结算。

第七条 遇有特殊情况，费用结算如下：

1、参合患者住院期间因死亡终止治疗时，撤销限额结算;

2、参合患者住院期间因自动出院终止治疗时，所发生的费用若低于限额结算价格标准，按实际发生费用结算；所发生的费用若高于限额结算价格标准，则按限额结算价格标准结算；

3、参合患者住院期间如遇病情变化需转至外院时，协议终止，所发生的费用按实结算；

第八条涉及以下项目和内容需要单独结算，由个人自负或部分自负。

1、伙食费；

2、医用植入材料（补片、进口人工晶体）；

3、血及血液制品（含丙种球蛋白）；

4、特需服务（特别护理、高干病房等）需个人完全自费，出院时单独结算；因治疗需要的病房（如层流洁净病房、重症监护病房等）除外。

第九条对医疗机构和医务人员在诊疗期间的违规行为, 参合患者有权向卫生行政、新农合管理等部门投诉。

患者（家属）签字：

第二篇：新农合告知书

随州市妇幼保健院

《新农合规定》患者告知同意书

尊敬的新农合朋友：

欢迎您选择随州市妇幼保健院就医。我们将以精湛的医疗技术、优惠的价格、饱满热情为您的健康服务。您在此次住院诊疗过程中，需告知以下新农合规定：

一、您入院时请带好自己的新型农村合作医疗卡、身份证、户口薄（当年出生新生儿未上户口的，出院时必须出据出生医学证明）、分娩者另带准生证。

二、入院3天内必须到合管科网上登记，出院3天内必须到合管科报销。住院必须满3天及出院发票显示4天方可报销，错过时限责任自负。

三、新型农村合作医疗制度不予补偿病种（各区、县、市新农合规定不予报销病种）。例：妊娠性呕吐、巴氏腺囊肿、。

四、属第三方原因造成的外伤，新农合不予报销。

五、新生儿入院必须24小时内申报。

医生现特向您事先告知，请您签署意见。

病人签名：

日期：或家属签名：与病人关系：医生签名：

注： 本“同意书”请你保存在病例中备案。

第三篇：新农合住院患者告知书

新农合住院患者告知书

1.住院期间应遵守医院各项制度，不得擅自离开医院(含夜里)，住院期间不得托欠住院押金，否着不予报销。

2.住院补偿起线和封顶线标准

起伏线: 乡级为200元，再次住院起伏线减半，县级为700元，市级为1000-1500元，省级为2000-3000元，省外为3000元.报销封顶线为15万元。儿童住院: 报销起伏线为50元

3.住院补偿比例

乡级医疗机构：补偿90%左右，县级医疗机构：补偿80%左右，市级医疗机构：补偿70%

省级医疗机构：补偿65%

省外医疗机构：补偿65%

4.新农合患者住院必须带齐(医疗本户口簿身份证）等证件

5.病人出院须持病例、出院证、结算单、一日清单 三证(医疗本 户口簿身份证）等材料

6.不予补偿的项目：

1、医疗废物处理费、空调费、取暖费。

2、应当由第三人负担的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、打架、斗殴、交通事故等

4、超出《新农合基本用药目录》外的药品、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录外的。

新农合住院患者或家属签字：

第四篇：新农合告知制度[范文]

新型农村合作医疗告知制度

一、落实定点医疗机构互认制。市级定点的二、三级定点医院在全市范围内互认，分别执行同级别定点医院的补偿标准。三级定点医院经省卫生厅备案后在全省范围内互认。统筹地区根据参合农民就医流向，可与统筹区域外定点医院签订服务协议，作为统筹地区定点医院。

二、市级定点医疗机构要认真贯彻落实新农合有关政策。根据省市文件精神，宣传新农合政策，公示就医流程，规范入院审核，落实双向转诊制度，建立健全告知制度、费用控制制度、住院费用通报和警示告诫制度及信息报告制度，认真执行新农合报销药物目录和诊疗项目目录，提高医疗服务质量和水平，为参合农民提供周到、细致、方便的医疗服务。

三、简化就诊和补偿程序，充分尊重参合农民的就医自主权。各县市区新农合管理和经办机构要充分尊重参合农民的就医权利，简化转诊手续，对外转诊外出治疗的参合农民，按照规定及时进行补偿。

四、参合农民入院须知

1、来医院就诊的参合农民，必须持本地区发给的新农合医疗证、身份证或户口簿。

2、需住院的参合农民朋友，住院三个工作日内，持接诊医师开写的诊断证明、农合证、身份证或户口簿到新农合办公室办理备案手续。

3、参合农民患病住院时，持住院卡片、农合证到医院新农合办公室进行参合农民身份、资格审查，办理登记。

4、出院时需复印住院病历首页、出院小结、费用清单、住院费用正式发票等有效证明，医院新农合办公室开写的《参合农民出院结算证明》或《新农合工作督查审核查房记录》回当地新农合办公室报销备用。

五、参合农民就诊流程：

需住院者→住院处交押金办理住院手续→新农合办公室登记--入住科室→接诊医师、护士核对农合证、身份证→出院时→住院处办理出院手续→到新农合办公室开写参合农民出院结算证明→一周后到病案室复印病历首页和出院小结。

第五篇：凯里市新农合单病告知书

新农合单病种付费告知书

患者：

您被诊断为

，符合《凯里市新型农村合作医疗住院单病种管理暂行办法》规定的单病种包干病种，医药费共计

元，您自费

元，新农合补偿

元。对于本院医务人员建议、诱导您接受的其它医疗服务和到院外购药，或其它违反《凯里市新型农村合作医疗住院单病种管理暂行办法》的行为，您有权拒绝，并欢迎向凯里市新农合管理中心（电话：8231628）举报。

如病情发生变化不符合单病种包干的，将退出单病种管理，我院将告之您。

告知医院：黔东南中西医结合医院

被告知人：

****年**月**日

****年**月**日