新农合限额付费制度调研报告

第一篇：新农合限额付费制度调研报告

新型农村合作医疗“限额付费”制度

调研报告

自2007年实施新农合制度以来，到2010年，我县参合农民由最初的40.61万人增加到48.17万人，参合率从80.6%上升到了93.31%，参合农民住院费用平均实际补偿比达51.2%，其中县级定点医疗机构达55.48%，乡级达66.82%，农民群众医疗费用负担明显减轻，因病致贫、因病返贫问题有效缓解，实现了较低筹资水平下的较高医疗保障，这一成绩的取得，主要得益于“限额付费制”的实施。

一、实行“限额付费制”的背景

一是医疗费用过度增长。2007年，我县参合农民住院医疗总费用为4853.52万元，次均住院费用2150.24元；2009年，参合农民住院医疗总费用上升到9732.41万元，次均住院费用达2647.34元，两年内，医疗费用总额翻了一番，次均住院费用增幅达23.11%。医疗费用的过快增长不但加重了农民群众的医疗费用负担，也给新农合基金带来很大压力。

二是住院率畸形上升。2007年，我县新农合住院补偿22572人次，参合农民住院率为5.56%；2009年，住院补偿人次增加到36763人次，增长了62.87%，住院率高达8.14%，上升2.58个百分点，增幅达46.4%。主要是定点医疗机构存在诱导住院、挂床住院、分解住院等不规范服务行为造成的，特别是乡镇定点医疗机构违规操作现象较为普遍，造成大量基金无效支出，严重影响基金运行效益和基金安全。

三是基金透支风险加大。随着参合农民住院医疗总费用、次均住院费用和住院率快速上涨，参合农民要求提高补偿水平的呼声也越来越高，增量有限的新农合基金承受的压力越来越大，“崩盘”风险日益加剧。2009年底，我县住院统筹基金使用率达到了114.99%，透支521.24万元，不得不动用风险基金来补偿。

二、实行“限额付费制”的主要做法

“限额付费制”具体做法主要包括“限额控制、按月结付、超支自负、节余留用、综合监控、细化管理、调整方案、优化补偿”等几个方面。

一是做好基金测算，合理确定限额控制指标。2010年，我县共筹集新农合基金6745.06万元，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分配年度住院统筹基金5396.05万元、门诊统筹基金944.31万元、其他补助基金404.7万元。根据我县历年来新农合运行情况显示，参合病人每年有90%以上选择在县内定点医疗机构就诊，县内定点医疗机构垫付补偿费用占年度统筹基金的80%以上，病员流向和结构相对稳定，具备实行“限额付费制”的良好条件。为使限额控制指标确定尽量合理，让定点医疗机构都能接受，我县以2007年至2009年三年间县内各定点医疗机构垫付补偿费用

总金额占新农合基金总量的比例为依据，分别测算出县内26家定点医疗机构2010年度补偿费用总额控制指标（即：2010年度补偿费用控制总金额=2007至2009年垫付补偿费用总金额÷2007至2009年新农合基金总量×2010年度新农合基金总量），再结合各定点医疗机构住院医疗总费用、次均住院费用、可报费用比等运行指标，以及人口分布、人口流动、地理位臵、区域发病率等多种因素后，进行了适当调整，对各定点医疗机构每月垫付补偿费用实行限额控制。

二是费用按月结算，超支自负、节余留用。参合农民自由选择在县内任何一家定点医疗机构就诊，补偿费用由定点医疗机构按政策“即付即补”，每月底定点医疗机构与县合管办结算一次补偿费用，当结算金额超出“月均补偿限额”时，县合管办按“月均补偿限额”支付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；结算金额未达“月均补偿限额”的，县合管办按定点医疗机构实际垫付补偿费用结算，节余部分可累加到下个月该定点医疗机构补偿限额中，年底仍有节余的则结转为下年度风险基金。

三是加强综合监控，细化目标管理。在实行补偿费用限额控制的同时，为防止医疗费用上涨、自费项目过多、服务质量下降、补偿费用偏低等情况发生，我县制定了住院费用“零增长”；县级定点医疗机构可报费用比例达到93%以上、乡级达97%以上；实际补偿率县级达55%以上、乡级达65%

以上等硬性指标，多措并举、细化管理。

四是调整补偿方案，优化补偿结构。实行“限额付费制”后，普通感冒等低费用段挂床住院人次明显减少，门诊人次相应增多，为使参合农民门诊医疗消费也能得到合理补偿，我县及时调整完善了新农合统筹补偿方案，设立了普通门诊和定额门诊。普通门诊不设起付线，报销比例100%，以家庭个人筹资金额的80%作为年度封顶线；定额门诊起付线50元，报销比例50%，单次最高补助200元。门诊补偿费用也一并列入“限额付费”的控制范围。

三、实行“限额付费制”的主要成效

一是控制了医疗费用。实行“限额付费制”后，各定点医疗机构必须在限额内精打细算，控制过度医疗服务导致超标准补偿。各定点医疗机构将控制指标分解到各科室，责任到人，严控次均住院费用和次均处方费用，杜绝不合理的大处方、大检查，不规范医疗服务行为明显减少，医疗费用增长势头得到有效遏制。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用2904.31元，较上年度减少48.42元，乡镇定点医疗机构次均住院费用虽有所上升，但医疗总费用较上年度减少了33.3万元，实现了负增长。

二是降低了住院率。实行“限额付费制”，各定点医疗机构担心诱导住院、挂床住院、分解住院造成住院人次增多、月补偿费用总额超标，“补出去的钱要不回来”，从而自觉严

把出、入院标准关，对达不到住院标准或可以不住院治疗的，尽量劝导患者采取门诊治疗。这样，既减轻了农民群众医疗费用负担，又减少了新农合基金的无效支出，获得了“双赢”。2010年，全县参合农民住院33590人次，住院率6.97%，较上年度减少住院3173人次，住院率下降了1.17个百分点，减少的住院人次集中在乡镇定点医疗机构。

三是提高了运行效益。实行“限额付费制”，新农合基金运行效益明显提高。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达55.48%，较上年度提高了10.19个百分点；可报费用比达93.56%，较上年度提高2.66个百分点；次均补偿费用1611.31元，较上年度增加了274.03元。乡镇定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达66.82%，较上年度提高了7.11个百分点；可报费用比达97.67%，较上年度提高1.44个百分点；次均补偿费用817.3元，较上年度增加228.05元，参合农民得到了更多实惠。

四是确保了基金安全。实行“限额付费制”，从基金支出上确定了“总额控制、超支自负”的原则，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，给新农合基金系上了“安全带”，确保了基金安全。2010年，我县除2家县级定点医疗机构补偿费用超标外，其余24家定点医疗机构都有不同程度节余，全县住院统筹基金使用率为93.03%，较上年度（114.99%）下降了21.96个百分点。

四、探讨和建议

实行“限额付费制”是完善我县新农合制度的一项大胆探索和有效尝试，它的推行，转变了新农合基金的监管模式。但在推行过程中需注意以下几个方面: 一是“限额付费制”在病员流向结构较为稳定,并且以县内住院为主的地区推行才能取得明显效果。

二是实行“限额付费制”后，挂床住院、分解住院等低费用段的住院人次减少，住院次均费用有所上升，门诊人次相应增多，需要同时调整完善门诊统筹补偿方案，使参合农民低费用段医疗消费能得到合理补偿。

三是实行“限额付费制”要以建立完善的信息化管理系统为基础，费用结算与网络实时监控相结合，防止定点医疗机构在月补偿费用超标时不按实际发生额提交结算资料，将超出定额标准的费用转移下月或累积到年末，对基金安全构成一定风险。

四是实行“限额付费制”，定点医疗机构每月补偿总费用未达到定额控费标准的，要防止弄虚作假套取新农合基金的情况发生，因此,在确定限额付费标准前应认真充分做好前期调研工作。

第二篇：新农合调研报告

新农合实施情况调查报告

新农合制度建设是科学发展和改善民生的重要内容，是完善社会保障体系、缓解农民群众看病难看病贵问题的重点工作，也是促进社会主义新农村建设、统筹城乡发展的重大举措。顾家村作为一个经济欠发达区域，新农合制度的实施对于缓解农民因病致贫，因病返贫发挥了积极的作用。

一、新农合的基本运行情况及取得的主要成绩

从2011年1月开始，顾家村新型农村合作医疗工作稳妥有序地开展起来，参合率逐年提高，2010年为71.73％，2011年初已达到了95.85%，全县27.6万人参加了新型农村合作医疗。截止2011年10月份，共补偿54906人，补偿金额2470.3万元。通过实施“医疗惠民工程”，共为11971名贫困患者减免各类费用152.6647万元。组织县、乡300名医务人员组成30个医疗队，深入18个乡镇的50个行政村开展了送医送药服务活动，免费发放了价值15万元的常用药品。为20名先心病、白血病患儿发放救助资金6万元。

自2010年顾家村开始试点至今，在淄博市制定的原则框架内，积极探索，不断完善新农合的管理运行机制，新农合制度得到不断发展完善，参合农民普遍受益，新农合取得了很大的成绩。主要表现在：

（一）密切了党群、干群关系，农民对党和政府的的认识有了新的提高。新型农村合作医疗制度使农民看病可以报销，体现了党和政府对农民健康的关心。广大基层干部和群众普遍认为新农合是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程，从心底里感谢党的好政策。农民群众感动地说“以前都是干部来收钱，现在得了病，还能报销，这真是一项实实在在为农民办事的好政策，感谢党和政府为我们办的大好事”。顾家村崔顺利因肺心病治疗得到报销款15000元，其家人感慨地说“为了治病，家里到了山穷水尽的地步，幸亏参加了合作医疗，交了20元钱就给报销了15000元，合作医疗帮了我的大忙了！感谢政府，感谢党。”这是我们农民群众最切身的感受，新农合制度的实施提高了党和政府在人民心目中的地位，赢得了广大农民群众对党和政府的信任和拥护。

（二）乡镇卫生院建设得到加强，农村卫生事业不断发展。为提高基层医疗机构的综合服务能力，让农民放心就近就医，顾家村开展了以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络建设，每年集中组织对全县18所乡镇卫生院院长和专科医生的业务培训，近400名村医由县医院进行业务培训，基层医疗机构综合服务能力明显提高。2011年，已经顺利通过了省标准化、规范化乡镇卫生院验收。

二、当前顾家村新农合运行中存在的突出问题

新农合在顾家村运行十年来，确实取得了一些令人瞩目的成绩，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效的减轻了广大农民的经济负担，但是在当前的发展过程中，新农合的运行还存在着一些较为突出的问题，惠民政策的落实还存在一定的差距，这就制约着新农合的有序、健康、快速发展。

（一）筹资困难，筹资成本高.向农民筹集遵循原则：自愿参加，多方筹资。由于国家目前还没有把合作医疗纳入到法制化管理轨道，稳定的新型农村合作医疗缴费机制还没有建立，资金的收取多数是在每年筹资时突击宣传，集中入户，难度大，工作成本高。由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者选择参加，而身体强壮者选择不参加。

（二）宣传力度及方式影响政策运行效果

作为一项好的惠民政策，从无到有，农民对政策的认知必定有一个长期缓慢的过程。各级政府尤其是乡镇和村级干部对宣传工作的认识有待于进一步提高，宣传走过场、不广泛、不深入的问题比较突出。农民由于文化水平较低，对新型合作医疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。由于对新农合报销范围的不了解，导致他们觉得农村医保是不可信，甚至是忽悠人的。

（三）大病补偿机制有待完善，农民“因病致贫、因病返贫”的问题没有得到根本解决。

尽管新农合制度对10种大额慢病有一定的补偿，但是仍然不能满足患者需要，受益面窄。部分农民患的虽然是常见病，慢性病，但由于不属于大额慢病的范围而无法得到报销，一年下来仍旧花费很大，这在某种程度上加重了农民的经济负担。住院报销的“起付线”、“封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等限制设臵也不能满足农民的实际需求，尤其是10万元以上的大病保障水平不高。顾家村作为欠发达地区，尽管农民收入水平不高，但对于几百元、几千元的医疗费用大部分农民还可以负担得起，并不足以影响生活。

三、进一步完善新型农村合作医疗制度的几点建议

（一）采取合理的征缴形式，降低筹资成本。

采取合理有效的征缴形式是合作医疗有效筹资的重要环节。通常情况下，让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费的效率较高，也较为便捷。例如，在农民自愿的基础上签约，委托乡镇财政所在下发粮食补助款时代收，然后转入通过招标确定的银行专户储存，专账管理，由县新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金，建立农民滚动式预缴费制度。参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后，再到镇合管办报销或向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金。农民滚动式预缴费制度建立在知情自愿的基础之上，在得到实惠的时候提前缴纳次年参合资金，迎合了农民参合心理，农民在受益的前提下，信任新农合，一般是乐于预缴费的。

（二）加大对“新农合”的宣传力度，继续做好宣传工作。

新农合的服务对象是农民，宣传工作的到位与否直接关系到农民对新农合的认知程度，这对于新农合工作的顺利开展至关重要。而且，随着新农合制度的不断完善，一些直接涉及农民切身利益的政策措施也在不断变化，这就要求各级政府部门必须高度重视宣传，持续开展宣传工作。首先，要采取多种形式如广播、电视等新闻媒体、发放新农合宣传小册子以及基层工作人员走访宣传讲解等形式，广泛开展宣传活动。还可以在已有的宣传方式上增加志愿者下基层服务，选择对新农合政策了解的人员组成志愿者队伍，对农民进行政策普及教育。其次，一定要将宣传工作做到位，纠正宣传偏差，使农民真正理解新农合的内涵及“互助共济”的实质，纠正“不住院不报销”的认识偏差。再次，宣传工作不仅要面向农民，还要面向涉及新农合的领导、工作人员和医务工作者。基层组织的工作

人员尤其要吃透政策精神，掌握政策要领，把国家的新农合政策释译成一些让老百姓一看就明白的政策，将新农合的宣传工作常抓不懈。

（三）不断完善新农合的补偿机制，切实缓解农民“看病难，看病贵”的问题。

在进一步优化住院费用补偿方案，财政补助提高，基金规模扩大的条件下，提高补偿比例，切实扩大药品、检查可报范围，适当扩大目录内用药。积极探索大额住院费用补偿制度，在享受新农合待遇的基础上，对大额住院医疗费用超过补偿起付线的部分进行一定比例的补偿。为使合作医疗基金充分有效使用，使参合农民最大程度受益，对当年农合统筹基金结余部分（扣除风险基金），可以采取二次补偿的方式对大额住院农户进行再次补偿，或者采取政府购买医疗保障服务的方式作为新农合制度的延伸。商险介入医保后，医保服务将大幅提升，弥补社保经办机构经办力量不足，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次。保险公司因控制风险，会主动监督医院，防止大处方、大检查的出现，从而降低患者的诊疗费用。建议认真遴选1-2家保险公司承担参合农民大额医疗保险，有效缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，切实减轻农民的大额医疗费用负担。

（四）筹集资金，加大投入，加强医疗卫生单位的基本建设

要在自力更生的基础上，积极争取上级政府对农村医疗卫生发展的政策支持和资金扶持,同时,在搞好规划的前提下，鼓励发展民营医疗机构，发动社会力量投资卫生建设。对于符合条件的专科医院、非营利性的民营医院应当予以认定，引入竞争，提高定点医疗机构的服务效率。

1、要加大乡镇卫生院的投入。乡镇卫生院处在农村三级医疗卫生网的中间环节，起着承上启下的重要作用。而且，随着农村经济、社会的变革，农村卫生院的建设和发展面临着诸多现实问题，是农村医疗卫生发展的难点所在。因此，各级政府及卫生部门应高度重视和切实加强农村卫生院的建设。如对卫生院职工工资，疾病预防、妇幼保健、公共卫生监督等业务经费，医务人员的进修、培训费等予以保障和补助；改变卫生院为追求经济效益而疲于奔命的局面。同时，要

在人才、技术、设施上给予扶持，并帮助明确服务方向，完善运营机制，提高服务技能和水平。

2、要扶持村卫生室的发展。

针对其服务内容和诊疗病种给予一定的补助，保证村卫生室开展对中老年群体和慢性病等特殊病种的康复服务，并推动其做好农村基层公共卫生知识的普及和相关信息的搜集、报告工作。

第三篇：新农合相关制度

永清镇中心卫生院

医保、新型农村合作医疗

相关制度集

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗管理办法

为维护参合农民合法权益，确保新型农村合作医疗制度的健康发展，根据上级政策结合我院具体情况，制定以下具体措施：

1、入院登记：病人住院时，工作人员需询问病人是否参加农村合作医疗。认真核对身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时办理住院手续，病历首页加盖“新农合”印章，合作医疗证交纳科室统一保管。发现所持证件与身份不符时，应暂扣其合作医疗证，及时通知新合办。

2、及时详细提供一日一清单，清单项目名称、数量必须与医嘱单、治疗单相吻合，并保证录入项目名称和费用信息的准确性，并交患者或家属签字认可。

3、严格执行新农和各项规章制度及《四川省新型农村合作医疗报销基本药物目录》，做到合理治疗、合理检查、合理收费。目录外用药不超过15%，出院带药不超过7天，自费药品须告知患者，并经其签字同意。

4、严格掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的不得用特殊检查，因病情需要做自费的大型仪器设备检查，应向患者说明清楚，并经其签字同意，上级医院已出具检查结果报告的，下级医院原则上予以认可，同级医院互认，不得重复检查。

5、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不接受不

符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

6、对已实行即生即补区域的参合患者，住院期间告知患者出院后持村委会证明、身份证、农合证复印件、发票到新农合办兑付补偿，对未实行直补区域的参合患者，出院时及时提供疾病诊断证明、出院证、医疗费用汇总单、日清单、发票、住院病历首页、出院记录、长期、临时医嘱单复印件，方便患者回当地农合办报销。

7、严禁为参合着提供假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助金，违者依据执业法规严肃查处。

8、质量考核指标

A.目录外用药≤15% 超出部分扣付科室收入 B.药品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超过1天扣付科室农合病人总费用2% D.MRI.CT彩超等大型检查阳性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、严格执行新农合的各项规定，努力提高医疗质量，服务水平合理提供医疗服务，确保农、医、患三者的合法权益。

永清镇中心卫生院

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新型农村合作医疗工作制度

1、接受县卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。

2、设立合作医疗专用办公场所，明确一名副院长抓此项工作，并配备人员负责门诊、住院参合人员医药费用的审核、报销工作。

3、确定参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。

4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物目录范围。

5、各收费标准执行物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。

6、严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。

7、积极配合合管办审核员的工作。

8、对参合人员的住院医药费，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用，专人管理，单独建账。

9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。

10、报账员定期与区合作医疗管理办公室进行垫付补偿

金的结算。

11、负责每月将在本院住院，并享受医疗费用补偿的参合农民的情况在医院公示栏进行公示。

12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。

13、监督参合人员的住院行为，并主动接受区新农合管理办公室的监督。

14、在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求书写规范。

15、制定内部考核制度，规范医疗和服务行为，奖惩分明。

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新型农村合作医疗服务考核制度

为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，结合我院实际情况，制定本考核制度

1、成立新型农村合作医疗领导小组负责本院新农合的组织、协调、管理和指导工作。

2、建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合信息，做好新农合文书档案管理工作。

3、参合农民在本院门诊发生的医疗费用，直接获得现场补偿。

4、参合农民办理出院手续时凭住院医疗费用发票、医疗费用清单、住院诊断证明书、身份证复印件，先期结算并及时垫付参合农民补偿金。

5、参合农民住院时，必须执行验证、登记制度，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。

6、加强房屋、设备和队伍建设与管理，增强服务功能，提高医疗技术水平和服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。

7、严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，禁止分解收费、乱收费，严格执行国家物价政策

8、坚持首诊负责制，没有推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的现象。

9、严格执行新农合用药规定，禁止开人情方、大处方，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目需征得患者本人或家属同意并签名.10、服务项目公开、用药目录公开、药品和检查价格公开，每月公示补偿名单及金额，及时将参合住院患者补偿情况进行公示，向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题，做好详细记录

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2012职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

永清镇中心卫生院

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新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

永清镇中心卫生院医保科

永清镇中心卫生院 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造

成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级

部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

永清镇中心卫生院

2011年9月1日

医疗保险科工作职责

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2、检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3、掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释工作；

5、负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

7、对待医保病员要做到热情微笑服务；

8、完成院领导交办的其他工作。.永清镇中心卫生院 2011年9月1日

第四篇：新农合限额结算告知书

限额结算告知书

第一条新农合住院费用限额结算（以下简称限额结算），是对新农合参合人员的若干病种住院费用实行限额付费的结算方式。病种、价格、支付标准见相关文件。

第二条在本市定点医疗机构住院治疗、符合限额结算条件者，按规定享有限额结算的权利；到外市定点医疗机构住院治疗，不实行限额结算。

第三条参合患者在医疗机构就诊时，凭市民卡办理住院手续。住院期间参合患者不得以任何原因拒绝执行限额结算；

第四条住院期间参合患者以任何原因拒绝执行限额结算或个人有更高医疗需求需要终止限额结算时，应在病历中签字确认，出院时新农合将不予补偿。

第五条对达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知后的费用由个人自理，不列入限额结算范围。

第六条参合患者出院时，按照新农合结算窗口提供的付费清单，将自负（自费）部分费用在出院时与院方结清，其余部分由基金管理部门与医疗机构统一结算。

第七条 遇有特殊情况，费用结算如下：

1、参合患者住院期间因死亡终止治疗时，撤销限额结算;

2、参合患者住院期间因自动出院终止治疗时，所发生的费用若低于限额结算价格标准，按实际发生费用结算；所发生的费用若高于限额结算价格标准，则按限额结算价格标准结算；

3、参合患者住院期间如遇病情变化需转至外院时，协议终止，所发生的费用按实结算；

第八条涉及以下项目和内容需要单独结算，由个人自负或部分自负。

1、伙食费；

2、医用植入材料（补片、进口人工晶体）；

3、血及血液制品（含丙种球蛋白）；

4、特需服务（特别护理、高干病房等）需个人完全自费，出院时单独结算；因治疗需要的病房（如层流洁净病房、重症监护病房等）除外。

第九条对医疗机构和医务人员在诊疗期间的违规行为, 参合患者有权向卫生行政、新农合管理等部门投诉。

患者（家属）签字：

第五篇：易县新农合调研报告

易县新农合实施情况调研报告

新农合制度建设是科学发展和改善民生的重要内容，是完善社会保障体系、缓解农民群众看病难看病贵问题的重点工作，也是促进社会主义新农村建设、统筹城乡发展的重大举措。易县作为一个经济欠发达区域，新农合制度的实施对于缓解农民因病致贫，因病返贫发挥了积极的作用。

一、新农合的基本运行情况及取得的主要成绩

从2007年1月开始，易县新型农村合作医疗工作稳妥有序地开展起来，参合率逐年提高，2007年为71.73％，2010年初已达到了95.85%，全县27.6万人参加了新型农村合作医疗。截止2010年10月份，共补偿54906人，补偿金额2470.3万元。通过实施“医疗惠民工程”，共为11971名贫困患者减免各类费用152.6647万元。组织县、乡300名医务人员组成30个医疗队，深入18个乡镇的50个行政村开展了送医送药服务活动，免费发放了价值15万元的常用药品。为20名先心病、白血病患儿发放救助资金6万元。

自2007年易县开始试点至今，在保定市制定的原则框架内，积极探索，不断完善新农合的管理运行机制，新农合制度得到不断发展完善，参合农民普遍受益，新农合取得了很大的成绩。主要表现在：

（一）密切了党群、干群关系，农民对党和政府的的认识有了新的提高。新型农村合作医疗制度使农民看病可以报销，体现了党和政府对农民健康的关心。广大基层干部和群众普遍认为新农合是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程，从心底里感谢党的好政策。农民群众感动地说“以前都是干部来收钱，现在得了病，还能报销，这真是一项实实在在为农民办事的好政策，感谢党和政府为我们办的大好事”。小台乡崔顺利因肺心病治疗得到报销款15000元，其家人感慨地说“为了治病，家里到了山穷水尽的地步，幸亏参加了合作医疗，交了20元钱就给报销了15000元，合作医疗帮了我的大忙了！感谢政府，感谢党。”这是我们农民群众最切身的感受，新农合制度的实施提高了党和政府在人民心目中的地位，赢得了广大农民群众对党和政府的信任和拥护。

（二）乡镇卫生院建设得到加强，农村卫生事业不断发展。为提高基层医疗机构的综合服务能力，让农民放心就近就医，易县开展了以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络建设，每年集中组织对全县18所乡镇卫生院院长和专科医生的业务培训，近400名村医由县医院进行业务培训，基层医疗机构综合服务能力明显提高。2009年，已经顺利通过了省标准化、规范化乡镇卫生院验收。

（三）定点医疗机构的医疗行为逐渐规范，医疗服务不断改善。为了更好地将这项惠民政策贯彻落实下去，各级农村合作医疗经办机构加强了对定点医疗机构的管理，包括对定点医院进行严格的审批，控制目录外用药，强化药品管理，规范住院登记和病历书写，加强医疗收费票据管理以及实行收费及报销公示制度等。管理制度的不断完善与管理力度的不断加强，进一步规范了医疗服务的行为，严格首诊医师负责制，提高了医疗服务的质量。与此同时，面对不断增长的农

民医疗消费需求，一些定点医疗机构为了在竞争中求得生存与发展，也在不断改善医疗服务。如有的医院免费接送病人，有的在医院设立引导员，方便农民就医，有的还对病人出院后进行定期回访等，这些举措极大地促进了医疗机构的健康发展。

（四）新农合制度框架基本形成，运行机制日益完善。目前已形成了政府领导、卫生部门主管、相关部门配合的管理运行机制；建立了县级统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了医疗质量和医药费用的检查考核及评估制度。加强对医疗机构服务行为和费用的监管，确保基金安全；严格执行住院费用一日清单制，提高了合作医疗收费透明度；建立转诊制度，合理控制参合农民向县级以上医疗机构转诊，减轻农民医疗费用负担；制定和完善了诊疗规范及新型农村合作医疗基本药物目录，实行“新农合”基金专户储存、专款专用，定期公布收支账目，确保基金公正、公开、有效地用在农民防病治病上。此外，在新农合运行过程中，易县先后投资近百万元，建立了新农合信息化网络平台，设立专门的农合局域网,并与省新农合平台进行了全面对接，使审核与监控更加实时有力,补偿与结算更加合理规范,有效遏制了滥检查、滥收费等违规行为，从而达到“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷”的预期目标。截止到2010年底，全县累计补偿201761人次，补偿金额达5101.82万元，极大地缓解了群众“看病贵”的问题。

二、当前易县新农合运行中存在的突出问题

新农合在易县运行五年来，确实取得了一些令人瞩目的成绩，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效的减轻了广大农民的经济负担，但是在当前的发展过程中，新农合的运行还存在着一些较为突出的问题，惠民政策的落实还存在一定的差距，这就制约着新农合的有序、健康、快速发展。

（一）筹资困难，筹资成本高.向农民筹集遵循原则：自愿参加，多方筹资。由于国家目前还没有把合作医疗纳入到法制化管理轨道，稳定的新型农村合作医疗缴费机制还没有建立，资金的收取多数是在每年筹资时突击宣传，集中入户，难度大，工作成本高。由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者选择参加，而身体强壮者选择不参加。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。因此，酬资成本高、压力大，向农民酬资难的问题比较突出。

新型农村合作医疗制度的筹资方式采取一年一筹的现收现付制，年前组织印发宣传资料，采取以户为单位宣传发动，签订协议，上门收缴的方式，工作量大，组织成本高。据估计，从农民手中每收取2O元合作医疗基金，其成本大概是2元左右。这样的高成本对于本身就已捉襟见肘的合作医疗基金而言是无法长期承受的。

（二）宣传力度及方式影响政策运行效果

作为一项好的惠民政策，从无到有，农民对政策的认知必定有一个长期缓慢的过程。各级政府尤其是乡镇和村级干部对宣传工作的认

识有待于进一步提高，宣传走过场、不广泛、不深入的问题比较突出。农民由于文化水平较低，对新型合作医疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。由于对新农合报销范围的不了解，导致他们觉得农村医保是不可信，甚至是忽悠人的。某村一村民今年出车祸，花费了不少的钱，本想着今年刚好参保了，可以得到一部分报销，可交通事故是不能报销的，他就说新农合是骗人的，他这辈子就算是病死也不参保了，政策规定交通事故、医疗事故、医疗鉴定及因劳务输出造成的工伤、职业疾病发生的医药费等不予报销。这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的农民对制度的信任度下降并打算退保。此外，易县今年开始实施门诊统筹，可是部分农民依然认为新农合不住院不报销，住院了才报销，导致一些患小病慢病农民不能及时有效的得到补偿。

（三）大病补偿机制有待完善，农民“因病致贫、因病返贫”的问题没有得到根本解决。

尽管新农合制度对10种大额慢病有一定的补偿，但是仍然不能满足患者需要，受益面窄。部分农民患的虽然是常见病，慢性病，但由于不属于大额慢病的范围而无法得到报销，一年下来仍旧花费很大，这在某种程度上加重了农民的经济负担。住院报销的“起付线”、“封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等限制设

臵也不能满足农民的实际需求，尤其是10万元以上的大病保障水平不高。易县作为欠发达地区，尽管农民收入水平不高，但对于几百元、几千元的医疗费用大部分农民还可以负担得起，并不足以影响生活。但是对于得了重大疾病，需要花费高额费用的农民来说，6万元的封顶线对于几十万元的医疗费用来说仍旧是杯水车薪，并不能解决根本问题，直接影响到了农民的正常生活。而且到县级以上医疗机构尤其是到市外的医疗机构就诊住院，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。新型农村合作医疗对于大病的保障，并没有有效缓解农民因病致贫，因病返贫的问题。

（四）农村定点医疗机构医疗资源匮乏，医疗技术水平比较落后。近几年来，随着国家对基层医疗卫生机构投入的不断加大，农村的卫生事业取得了长足的发展。但是目前医疗资源的状况和医疗技术水平，仍然不能满足广大农民的就医需求。投入的不足致使城乡医疗资源严重失衡，农村医疗资源短缺，农村医疗机构设备陈旧简陋、技术落后、人才匮乏，无法满足农民对医疗服务的需求。农民即使是小 病小伤也不得不到大医院就医，既增加了农民就医成本，也增加了合作医疗费用的支出。按照国家七部委联合下发的《关于进一步深化卫生改革的意见》和保定市政府《关于加强农村卫生服务体系建设的实施意见》要求，乡镇卫生院应补贴60%以上，村卫生室人员补助按照每人每月50-100元的标准。经测算，全县乡镇卫生院应投入经费551万元，实际投入266.5万元，缺口284.5万元；村卫生室应投入经费

87.84万元，实际投入为零，缺口87.84万元。以上需投入经费均为基本经费，不包含工作人员培训经费。培训经费按照基本经费的5%计算，政府需投入80万元。基于以上情况，由于村卫生的经费投入基本为零，直接影响了农村医疗事业的发展，村医承担公共卫生服务网底建设的职能得不到发挥。而“留住有用人才”也不能得到保障，更不利于推进医疗卫生体制改革。乡镇卫生院的现有设备还是停留在常规检查上，一些有难度、有技术的检查和治疗不能正常开展，新招聘的医技人员不能充分发挥作用，不能做到群众就医小病不出村、大病不出乡，增加了群众就医负担，没有从根本上解决群众“看病贵”问题。所以，仍需为乡镇卫生院配备彩超、CR等先进设备。

（五）新农合管理体系不健全

行使新农合医疗行政管理职能的是县级卫生部门的合作医疗管理委员会。具体办理合作医疗基金支付业务的部门主要是县级卫生部门所属合作医疗管理中心，经办人员多是医疗机构的工作人员，基金只设一个账户，收支都由卫生部门管理，出现卫生部门既管政策，又管基金支出，缺乏制约。在这种管理体制下，县级卫生部门一方面要建立有效的合作医疗管理制度，另一方面又要规范医疗服务行为，提供服务质量，控制医药费用过快增长，减轻农民医药费用负担，维护农民的利益。也就是说，卫生部门既代表农民购买医疗服务，维护需方利益，又在管理或一定程度上代表了医疗服务提供者。这种模式不利于控制医疗费用，不能对侵害合作医疗基金的行为加以有效约束。

三、进一步完善新型农村合作医疗制度的几点建议

（一）采取合理的征缴形式，降低筹资成本。

采取合理有效的征缴形式是合作医疗有效筹资的重要环节。通常情况下，让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费的效率较高，也较为便捷。例如，在农民自愿的基础上签约，委托乡镇财政所在下发粮食补助款时代收，然后转入通过招标确定的银行专户储存，专账管理，由县新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金，建立农民滚动式预缴费制度。参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后，再到镇合管办报销或向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金。农民滚动式预缴费制度建立在知情自愿的基础之上，在得到实惠的时候提前缴纳次年参合资金，迎合了农民参合心理，农民在受益的前提下，信任新农合，一般是乐于预缴费的。

（二）加大对“新农合”的宣传力度，继续做好宣传工作。新农合的服务对象是农民，宣传工作的到位与否直接关系到农民对新农合的认知程度，这对于新农合工作的顺利开展至关重要。而且，随着新农合制度的不断完善，一些直接涉及农民切身利益的政策措施也在不断变化，这就要求各级政府部门必须高度重视宣传，持续开展宣传工作。首先，要采取多种形式如广播、电视等新闻媒体、发放新农合宣传小册子以及基层工作人员走访宣传讲解等形式，广泛开展宣

传活动。还可以在已有的宣传方式上增加志愿者下基层服务，选择对新农合政策了解的人员组成志愿者队伍，对农民进行政策普及教育。其次，一定要将宣传工作做到位，纠正宣传偏差，使农民真正理解新农合的内涵及“互助共济”的实质，纠正“不住院不报销”的认识偏差。再次，宣传工作不仅要面向农民，还要面向涉及新农合的领导、工作人员和医务工作者。基层组织的工作人员尤其要吃透政策精神，掌握政策要领，把国家的新农合政策释译成一些让老百姓一看就明白的政策，将新农合的宣传工作常抓不懈。

（三）不断完善新农合的补偿机制，切实缓解农民“看病难，看病贵”的问题。

在进一步优化住院费用补偿方案，财政补助提高，基金规模扩大的条件下，提高补偿比例，切实扩大药品、检查可报范围，适当扩大目录内用药。积极探索大额住院费用补偿制度，在享受新农合待遇的基础上，对大额住院医疗费用超过补偿起付线的部分进行一定比例的补偿。为使合作医疗基金充分有效使用，使参合农民最大程度受益，对当年农合统筹基金结余部分（扣除风险基金），可以采取二次补偿的方式对大额住院农户进行再次补偿，或者采取政府购买医疗保障服务的方式作为新农合制度的延伸。商险介入医保后，医保服务将大幅提升，弥补社保经办机构经办力量不足，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次。保险公司因控制风险，会主动监督医院，防止大处方、大检查的出现，从而降低患者的诊疗费用。建议认真遴选1-2家保险公司承担参合农民大额医疗保险，有

效缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，切实减轻农民的大额医疗费用负担。

（四）筹集资金，加大投入，加强医疗卫生单位的基本建设 要在自力更生的基础上，积极争取上级政府对农村医疗卫生发展的政策支持和资金扶持,同时,在搞好规划的前提下，鼓励发展民营医疗机构，发动社会力量投资卫生建设。对于符合条件的专科医院、非营利性的民营医院应当予以认定，引入竞争，提高定点医疗机构的服务效率。

1、要加大乡镇卫生院的投入。乡镇卫生院处在农村三级医疗卫生网的中间环节，起着承上启下的重要作用。而且，随着农村经济、社会的变革，农村卫生院的建设和发展面临着诸多现实问题，是农村医疗卫生发展的难点所在。因此，各级政府及卫生部门应高度重视和切实加强农村卫生院的建设。如对卫生院职工工资，疾病预防、妇幼保健、公共卫生监督等业务经费，医务人员的进修、培训费等予以保障和补助；改变卫生院为追求经济效益而疲于奔命的局面。同时，要在人才、技术、设施上给予扶持，并帮助明确服务方向，完善运营机制，提高服务技能和水平。

2、要扶持村卫生室的发展。

针对其服务内容和诊疗病种给予一定的补助，保证村卫生室开展对中老年群体和慢性病等特殊病种的康复服务，并推动其做好农村基层公共卫生知识的普及和相关信息的搜集、报告工作。

（五）建立管治分离模式，规范合管中心管理。

目前，我国绝大多数新农合试点县市都是由设在卫生行政管理部门的农合经办机构负责基金的管理、医疗补偿款的支付及定点医疗机构的审核，称其为“卫生部门主管模式”。这种“上下一体”的模式虽便于上级部门的管理以及各项政策的落实和信息沟通，但是却存在着新农合管理中心既管理合作医疗，维护农民利益，同时又对医疗机构进行监管的两难局面。如果合管中心不能摆正位臵，确实很难保证参合农民最大程度地从新农合制度中受益。

1、建议建立同样也是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，而新农合管理中心设在当地劳动和社会保障部门的“管治分离模式”。这种模式具有以下优势：可以打破管理与施治同为一家的局面，对医院的监管更为中立和超脱，使农合经办机构能够走出目前这种与医疗机构同属于卫生部门却要对医疗机构进行管理和监督的两难局面；不仅合管中心能充分利用已有的用药目录、监管经验等医保管理资源，降低管理成本，而且新农合、城镇职工医保、城镇居民医保同由一个部门管理，也能够为为将来实现三者的统一接轨打下良好的基础。

2、进一步提高监管能力。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；农村合作医疗管理委员会定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。采取张榜公布、建立网站等方式，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民享有参与、知情和监督的权利，确保新农合医疗制度公开、公平、公正。经办机构必须向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，并在规定工作日内对投诉给予答复。审计部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。强化新农合监督管理委员会的工作力度，突出执法能力建设，增强工作透明度，广泛吸引相关部门、专家及技术人员、参合农民代表、会计师事务所和审计师事务所参与监管。综合运用经济和行政手段，保障新农合基金支付的可靠性、参合基金的使用效率和制度的可持续性。与此同时，国家应尽快出台新农合基金管理专项法律法规，通过立法的形式赋予新农合管理中心依法行政的职能，以法律的形式确立其对医疗机构的监督管理。各级地方政府也应根据实际情况，制定并完善针对新农合基金安全、高效运行以及定点医疗机构违规的法律法规，为基金和定点医疗机构的监管提供强有力的法律依据，增强对违规行为处罚的针对性，使新农合管理中心走出既要管理，又要监督的两难局面。

“新农合”的开展与实施，是坚持以人为本,贯彻落实科学发展观的一项重要工作。尽管新型农村合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，多方努力，才会让中央这一惠民政策落到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的实惠。