新农合按床日付费管理办法

第一篇：新农合按床日付费管理办法

新农合按床日付费考核管理办法

1.规范医疗行为：合理检查、合理用药，不无故延长患者住院日，不无指征提高患者疾病严重程度，不随意放宽患者住院指征。根据统计室提供的统计资料，住院日无正常合理原因延长住院日的科室，每平均住院日无合理原因延长一日，扣除考核分1分。

2.自觉合理控费：不随意加大目录外药物的使用率，不随意增加不可报耗材使用率，严格控制患者住院次均费用的增长，根据财务统计数据，次均费用每增长5%扣1分。按床日付费每季度考核结算，有节余的科室适当奖励，费用超标科室要按比例扣除超标费用。

3.积极配合新农合中心季度考核：每次新农合中心考核结果如实全院通报，及时改进，并与奖惩挂钩。

4.提高病人满意度，保证医疗质量：不得因费用控制影响医疗质量，更不能以此而发生医疗纠纷，因服务不规范和质量问题投诉，每人次扣科室考核分1分。

第二篇：新农合住院按床日付费制的实践与思考

新农合住院按床日付费制的实践与思考

内蒙古自治区扎赉特旗卫生局 于福池

新农合住院按床日付费是新型农村牧区合作医疗支付方式改革的重要内容。其目的是建立医疗机构自我费用约束机制和风险共担机制；有效控制不合理医疗费用过快增长；提高实行补偿比和参合农民受益水平；减少对医生诊疗行为和用药的过多干预；简化操作和管理程序。

内蒙古自治区扎赉特旗借鉴云南禄丰县改革经验，结合本旗实际，在支付方式改革中，对按床日付费制进行了大胆尝试与探索。

费用的计算方法

在对全旗近2年来参合农民在定点医疗机构的住院病人总数、疾病诊断、住院天数和住院费用情况进行登记汇总、统计和对数据录入进行分析的基础上，对疾病和住院机构进行分类。确定不同疾病类型的不同级别机构住院费用的每床日付费标准。旗直医疗机构为一个档次，乡级卫生院为一个档次。疾病分为急、危、重病病人，非急、危、重症病人，择期手术病人及儿科病人4个种类，分别确定每日付费标准。旗合管办对医疗机构支付标准为每例病历支付补偿金额等于规定的疾病总费用乘以规定补偿比例。定点医疗机构对参合患者的结算标准为补偿金额等于参合患者实际住院费用乘以规定补偿比例。

旗合管办负责制定按床日付费制度考核标准，并负责全旗定点医疗机构在实施按床日付费制度过程中的监督和考核工作。

旗合管办每月预拨给各定点机构应付基金的80%，剩余20%作为考核奖惩使用，每半年对旗、乡定点医疗机构的医疗质量、床日付费执行情况实施一次考核，考核在90分以上为合格返还每月剩余20%的资金，考核在90分以下为不合格不予返还剩余的20%资金。

按床日付费制度比较符合现状

按床日付费制度的发展经历了与按病种付费并存到全部覆盖所有病种的过程，实现了一种支付方式对所有住院疾病的全面覆盖。按床日付费制度的支付只受到医疗机构级别、疾病类型和住院天数的限制，与开展何种诊疗方法以及用药行为关系不大，仅对每日的付费总额做了限定。因此，医生施治过程中不会受到诊疗和用药目录的限制，病人付费时全部诊疗和用药都纳入补偿范围。医疗机构和住院病人易于接受，监管过程中也避免了因为诊疗和用药标准的问题与医生产生矛盾，易于操作。

医院自我约束机制初步形成 在具体实施床日制付费过程中，医务人员要稍打细算，处处都要为病人着想，不该做的检查不做，能用国产药品决不使用进口的，能用价格低的药治好病决不使用贵药，住院天数也尽量缩短，只有这样医疗机构才能剩钱，否则是要亏损的。

自从2010年11月份实施床日付费制以来，在住院人数不减的情况下，旗人民医院每月减少收入15万元，乡镇卫生院收入每月减少3万元左右，农民看病的费用明显降低，住院天数也减少了，同时也杜绝了滥检查，大处方等弊端。乡镇卫生院2010年10月前住院次均费用为1550元，实行床日制付费以来至2011年2月末，住院次均费用下降了420元，下降率为28%。医疗机构费用支付实行“结余留用、超支不补”的原则，因此在一个季度或一个月的周期内，医疗机构只能在这一可支付总额的平均范围内调整其诊疗行为，这样就激励了医疗机构实行自我监督和约束的积极性和主动性，由原来的“要我管”变为“我要管”的局面。

实现了医、患、管三者共赢

按床日付费制度实施过程中操作简便，新农合经办部门和医疗机构都可以在支付标准下根据住院天数和疾病类型计算出可支付的费用金额和补偿金额，因此，监管部门和医疗机构的监管矛盾明显减少，降低了管理成本，受到了医疗机构和合管办的欢迎。对于农牧民来讲，所有住院费用都纳入补偿范围，消除了目录外用药和诊疗的繁琐审批过程，同时降低了自付费用，提高了实际补偿比，因此也得到了广大参合农牧民的拥护，满意度较高。总的来讲，按床日付费制度实现了新农合经办机构、医疗机构和住院病人三者利益的共赢。

按床日付费存在的问题

（一）分级分类标准不尽合理，部分疾病类型、机构和分段的支付标准需做调整。

套用按床日付费标准对危急重症疾病和手术疾病的费用估计发现，旗合管办可支付的费用与实际发生的费用有很大差距，按床日付费标准过低限制了医疗机构的收入和发展，需要继续测算和调整。

（二）公立医院改革配套措施不到位，财政补助不足，制约床日付费实行。

实行按床日付费以来，医疗机构综合看虽然在整体收入上有剩余，即毛收入减少，纯收入没减少，但收入下降是事实。由于目前公立医院改革未全面实施，医疗机构是财政差额补贴单位，职工工资待遇受到一定的挑战，长期下去将会影响医护人员的积极性。

（三）对旗外三级医疗机构实行按床日付费制度没有约束力。

多年以来，我旗外转患者居高不下，每年在旗外三级医疗机构就医费用占合作医疗大病基金的50%，医疗保障支付方式改革仅在旗内二级以下医疗单位开展，只规范了旗域医疗机构和定点医疗机构，合作医疗费用也只能在50%范围内得到有效控制，感觉有抓小放大之嫌，公平性受到质疑。

第三篇：X县新农合按病种付费工作简报

XX县大力推进按病种付费新机制简报

XX县农合办在保持新型农村合作医疗制度健康发展的基础上，优先选择在县级公立医院医疗费用高、治疗效果明显的重大疾病开展试点，实行打包付费方式，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金支出合理合规。在自愿申报的基础上，确定县人民医院为首批实施按病种付费定点医疗机构。根据县人民医院近三年来收治病例中，选择医疗费用较高、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小的10种病种开展试点。县卫生局、农合办确定按病种付费范围及平均医疗费用定额标准、基金定额支付比例、定点救治医院、报销结算办法与流程，每月对按病种付费医疗费用水平监测评价，并及时反馈到定点医疗机构，并建立平均医疗费用定额标准调整机制，逐步完善合作医疗按病种付费管理制度。目前，全县正在大张旗鼓的推进合作医疗按病种付费新机制。

主题词：新农合简讯报：省农合办市卫生局XXX书记XX县长XX县新型农村合作医疗管理办公室201X年X月X日（共印20份）1

第四篇：新农合限额付费制度调研报告

新型农村合作医疗“限额付费”制度

调研报告

自2007年实施新农合制度以来，到2010年，我县参合农民由最初的40.61万人增加到48.17万人，参合率从80.6%上升到了93.31%，参合农民住院费用平均实际补偿比达51.2%，其中县级定点医疗机构达55.48%，乡级达66.82%，农民群众医疗费用负担明显减轻，因病致贫、因病返贫问题有效缓解，实现了较低筹资水平下的较高医疗保障，这一成绩的取得，主要得益于“限额付费制”的实施。

一、实行“限额付费制”的背景

一是医疗费用过度增长。2007年，我县参合农民住院医疗总费用为4853.52万元，次均住院费用2150.24元；2009年，参合农民住院医疗总费用上升到9732.41万元，次均住院费用达2647.34元，两年内，医疗费用总额翻了一番，次均住院费用增幅达23.11%。医疗费用的过快增长不但加重了农民群众的医疗费用负担，也给新农合基金带来很大压力。

二是住院率畸形上升。2007年，我县新农合住院补偿22572人次，参合农民住院率为5.56%；2009年，住院补偿人次增加到36763人次，增长了62.87%，住院率高达8.14%，上升2.58个百分点，增幅达46.4%。主要是定点医疗机构存在诱导住院、挂床住院、分解住院等不规范服务行为造成的，特别是乡镇定点医疗机构违规操作现象较为普遍，造成大量基金无效支出，严重影响基金运行效益和基金安全。

三是基金透支风险加大。随着参合农民住院医疗总费用、次均住院费用和住院率快速上涨，参合农民要求提高补偿水平的呼声也越来越高，增量有限的新农合基金承受的压力越来越大，“崩盘”风险日益加剧。2009年底，我县住院统筹基金使用率达到了114.99%，透支521.24万元，不得不动用风险基金来补偿。

二、实行“限额付费制”的主要做法

“限额付费制”具体做法主要包括“限额控制、按月结付、超支自负、节余留用、综合监控、细化管理、调整方案、优化补偿”等几个方面。

一是做好基金测算，合理确定限额控制指标。2010年，我县共筹集新农合基金6745.06万元，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分配住院统筹基金5396.05万元、门诊统筹基金944.31万元、其他补助基金404.7万元。根据我县历年来新农合运行情况显示，参合病人每年有90%以上选择在县内定点医疗机构就诊，县内定点医疗机构垫付补偿费用占统筹基金的80%以上，病员流向和结构相对稳定，具备实行“限额付费制”的良好条件。为使限额控制指标确定尽量合理，让定点医疗机构都能接受，我县以2007年至2009年三年间县内各定点医疗机构垫付补偿费用

总金额占新农合基金总量的比例为依据，分别测算出县内26家定点医疗机构2010补偿费用总额控制指标（即：2010补偿费用控制总金额=2007至2009年垫付补偿费用总金额÷2007至2009年新农合基金总量×2010新农合基金总量），再结合各定点医疗机构住院医疗总费用、次均住院费用、可报费用比等运行指标，以及人口分布、人口流动、地理位臵、区域发病率等多种因素后，进行了适当调整，对各定点医疗机构每月垫付补偿费用实行限额控制。

二是费用按月结算，超支自负、节余留用。参合农民自由选择在县内任何一家定点医疗机构就诊，补偿费用由定点医疗机构按政策“即付即补”，每月底定点医疗机构与县合管办结算一次补偿费用，当结算金额超出“月均补偿限额”时，县合管办按“月均补偿限额”支付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；结算金额未达“月均补偿限额”的，县合管办按定点医疗机构实际垫付补偿费用结算，节余部分可累加到下个月该定点医疗机构补偿限额中，年底仍有节余的则结转为下风险基金。

三是加强综合监控，细化目标管理。在实行补偿费用限额控制的同时，为防止医疗费用上涨、自费项目过多、服务质量下降、补偿费用偏低等情况发生，我县制定了住院费用“零增长”；县级定点医疗机构可报费用比例达到93%以上、乡级达97%以上；实际补偿率县级达55%以上、乡级达65%

以上等硬性指标，多措并举、细化管理。

四是调整补偿方案，优化补偿结构。实行“限额付费制”后，普通感冒等低费用段挂床住院人次明显减少，门诊人次相应增多，为使参合农民门诊医疗消费也能得到合理补偿，我县及时调整完善了新农合统筹补偿方案，设立了普通门诊和定额门诊。普通门诊不设起付线，报销比例100%，以家庭个人筹资金额的80%作为封顶线；定额门诊起付线50元，报销比例50%，单次最高补助200元。门诊补偿费用也一并列入“限额付费”的控制范围。

三、实行“限额付费制”的主要成效

一是控制了医疗费用。实行“限额付费制”后，各定点医疗机构必须在限额内精打细算，控制过度医疗服务导致超标准补偿。各定点医疗机构将控制指标分解到各科室，责任到人，严控次均住院费用和次均处方费用，杜绝不合理的大处方、大检查，不规范医疗服务行为明显减少，医疗费用增长势头得到有效遏制。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用2904.31元，较上减少48.42元，乡镇定点医疗机构次均住院费用虽有所上升，但医疗总费用较上减少了33.3万元，实现了负增长。

二是降低了住院率。实行“限额付费制”，各定点医疗机构担心诱导住院、挂床住院、分解住院造成住院人次增多、月补偿费用总额超标，“补出去的钱要不回来”，从而自觉严

把出、入院标准关，对达不到住院标准或可以不住院治疗的，尽量劝导患者采取门诊治疗。这样，既减轻了农民群众医疗费用负担，又减少了新农合基金的无效支出，获得了“双赢”。2010年，全县参合农民住院33590人次，住院率6.97%，较上减少住院3173人次，住院率下降了1.17个百分点，减少的住院人次集中在乡镇定点医疗机构。

三是提高了运行效益。实行“限额付费制”，新农合基金运行效益明显提高。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达55.48%，较上提高了10.19个百分点；可报费用比达93.56%，较上提高2.66个百分点；次均补偿费用1611.31元，较上增加了274.03元。乡镇定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达66.82%，较上提高了7.11个百分点；可报费用比达97.67%，较上提高1.44个百分点；次均补偿费用817.3元，较上增加228.05元，参合农民得到了更多实惠。

四是确保了基金安全。实行“限额付费制”，从基金支出上确定了“总额控制、超支自负”的原则，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，给新农合基金系上了“安全带”，确保了基金安全。2010年，我县除2家县级定点医疗机构补偿费用超标外，其余24家定点医疗机构都有不同程度节余，全县住院统筹基金使用率为93.03%，较上（114.99%）下降了21.96个百分点。

四、探讨和建议

实行“限额付费制”是完善我县新农合制度的一项大胆探索和有效尝试，它的推行，转变了新农合基金的监管模式。但在推行过程中需注意以下几个方面: 一是“限额付费制”在病员流向结构较为稳定,并且以县内住院为主的地区推行才能取得明显效果。

二是实行“限额付费制”后，挂床住院、分解住院等低费用段的住院人次减少，住院次均费用有所上升，门诊人次相应增多，需要同时调整完善门诊统筹补偿方案，使参合农民低费用段医疗消费能得到合理补偿。

三是实行“限额付费制”要以建立完善的信息化管理系统为基础，费用结算与网络实时监控相结合，防止定点医疗机构在月补偿费用超标时不按实际发生额提交结算资料，将超出定额标准的费用转移下月或累积到年末，对基金安全构成一定风险。

四是实行“限额付费制”，定点医疗机构每月补偿总费用未达到定额控费标准的，要防止弄虚作假套取新农合基金的情况发生，因此,在确定限额付费标准前应认真充分做好前期调研工作。

第五篇：医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法

为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实中央、省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

1、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病发生情况以卫生部已经颁布的临床路径为依据对患者进行治疗。

2、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除明确规定的“除外内容”外等。患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超过定额2倍以上部分的费用新农合基金可按50%追补给医院但追补的“特殊病例”须控制在医院内收治的该病种病例总数的5%以内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规定的“除外内容”外不得再向病人收取其它任何费用。“除外内容”为药品和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行。

5、纳入按病种付费管理的病人应符合制定的病种质量控制标准。

执行病种价格时应认真遵循病种治疗临床路径确保医疗质量。实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。实行按病种付费的病种不再按项目计价不再向患者出具“一日清单”但病人在治疗过程中出现变异的科室应立即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白实施按病种付费管理降低患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。

7、各科室医务人员应当加强与患者的沟通与交流严格履行告知义务使患者正确理解按病种付费同样存在着不可抗拒的医疗风险在征得患者同意后认真签署相关医疗文书强化医疗安全意识。

8、患者住院医疗过程中医务人员应当严格掌握诊疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院努力杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。

9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。

10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。

（1）按病种付费领导小组负责全面领导按病种付费工作并加强监督管理确保按病种付费工作有序有效进行平稳健康发展。

（2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价与指导加强对按病种付费工作的质量控制确保按病种付费工作的顺利实施。

11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准认真开展分析、评价和总结工作在实际操作过程中及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作质量。

12、各科室要建立按病种付费登记制度。

13、完善按病种付费管理奖惩机制。医院将采取定期考核的方式对所涉及的各部门、科室工作情况进行考核评价对积极开展工作成绩突出的部门、科室要给予表彰、奖励对不按要求开展工作的部门、科室将给予严肃处理。