“新农合”付费改革解“过度治疗”难题 医患受益

第一篇：“新农合”付费改革解“过度治疗”难题 医患受益

“新农合”付费改革解“过度治疗”难题

医患受益

‚新农合‛是党和国家实行的惠民工程，然而在施行过程中，一些地方‚走了样‛——给农民患者过度使用药品、重复检查、重复治疗，使得本该农民直接受益的国家补贴，跑进了药商和医院的‚腰包‛。

2011年初，广西武宣县在全区率先试点实行‚新农合‛参合患者‚住院按床日付费‛制度：对住院治疗患者，根据治疗进展的病情进行分段，规定每阶段每床每日定额费用，出院后以实际住院天数核算。

这一机制，摒弃了‚以药养医‛，调动了医疗方主动控制费用的积极性，提高了参合农民的实际补偿比例和受益水平，也使得医疗纠纷大幅下降。

近日，记者走访武宣，管理机构以及医患双方，均对‚新农合‛付费试点改革的成效表示赞赏。

按常识，改革意味着调整利益分配，缘何一项改革能够让相关各方均叫好呢？

一项新制度，换来“医疗纠纷”剧降

近年来，家住武宣县三里镇旧县村的黄阿婆，因患有高血压和风湿等慢性病，成了乡镇和县医院的‚常客‛。

刚开始时，她感觉到非常明显的实惠。在乡镇卫生院看病一般一 次花费一两百元，70%可以报销，稍微严重时在县城医院也不过花费数百元，报销40%后自己还承担得起。然而，过不了多久，她就发现花费越来越高。‚让儿子问了才知道，原来，医院的一些检查项目和开的部分药不在报销范围内。‛于是，进医院越来越少了。

去年以来，黄阿婆进医院的次数又多起来了。‚自己的花费又少了，每笔花费都按住院天数来算，按规定比例都能报销了。‛说起变化，阿婆挺高兴。

黄阿婆的感受映射了该县‚新农合‛结算制度的变迁。该县‚新农合‛管理中心主任何建杰告诉记者，‚新农合‛刚开始时，参合农民的确很高兴也很受益，但是，由于缺乏对医院和医生配套监管，于是，作为市场主体的医院很自然地涌现出了‚大处方‛、‚滥检查‛等过度医疗的现象。直到2011年实行‚新农合‛住院按床日付费制度并逐步完善后，才得以好转。

该县‚新农合‛管理中心的一组数据折射了这一制度变迁： 2008年全县参合农民人均住院费用760元，至2010年达到1419元，年均增长均在36%以上，而2011年人均住院费用是1665元/人，仅比上年增长17.34%。

与此同时，该县2010年医疗纠纷16起，2011年12起。而今年上半年，医疗纠纷仅3起。

‚前几年人均住院费用年均增长高达36%，包含了很大部分不合理增长，也是医疗纠纷的根源所在。‛在何建杰看来，医疗纠纷的剧降源于新实行的‚住院按床日付费‛制度。舍弃“以药养医”，医患均受益

近日，武宣县二塘镇9岁的小学生李秋宁因感冒发烧住院。实行床日付费制之前，要住院5天，花费在800元左右。让她家人意外的是，这次3天就出院了，补偿结算后只花了90多元钱。‚没想到钱花得少，病好得快。‛

李秋宁小朋友省钱治病的经历得益于武宣县与‚以药养医‛进行抗争的制度改革，即住院按床日付费制度。

该制度参照近几年来参合农民在定点医疗机构的住院情况，经过科学测算，对医疗机构实行医疗费用‚按日包干、不限总额、超支不补、结余留用、违规扣减‛的原则。

‚过去，医生开药越多，检查的越全面，医院收入会越好。现在恰恰相反，医生多开药，增加非设定检查项目，包干的经费就会被突破。医院要求医生因病施治，杜绝多开药、开贵药行为。‛武宣镇卫生院药剂师小黄说，如此一来，过去存在的对普通感冒患者，开价格高昂的头孢类抗生素，而弃用便宜的青霉素的现象已经杜绝。

此项改革推行一年多来，促进了合理诊疗，使农民实现了‚少花钱看好病‛的愿望。统计显示，2011年该县参合农民人均自付费用由原来的738元下降到502元，人均费用下降了236元。

农民受益是否意味着医院利益一定受损呢？

新上任不久的武宣镇卫生院院长翁贻品介绍说，同类疾病付费标准相同，住院12天内付费较多，12天后则减半付费。也就是说，病人住院时间越短，治疗费用越低，医院经济收益越高。因此，只有让 患者早日康复，提高病床周转率，医院才能保持好效益。

‚事实上，该院去年和今年上半年月均住院患者平均为150人，与前年相比增长近10%，病床空臵率几乎为零。‛翁贻品说，病人多得了实惠，口碑更好，病人更多，因此医院总体收益并未受影响，反而医患纠纷减少了，医生的压力也小了。

避免“非专业干预”，坚持专业监管

这一制度的完善并非易事，其间经历过‚不适应‛和‚临机调整‛。刚开始，为避免医院过度检查和过度开药‚乱象‛，该县‚新农合‛管理中心采取住院包干的制度与医院统一结算。

如此一来，问题接踵而至，甚至原本该检查的项目也不检查了。‚在这件事情上，‘上有政策下有对策’得到了充分体现。‛该县卫生局领导说，当时，县医院及各乡镇卫生院，每天都有患者投诉。

而医院也认为这一做法是对医疗行为进行非专业干预。三里镇卫生院一位医生说，比如，一位严重感冒病人，服药前需检查肝功能，而医院出于项目经费包干的考虑，会省略这一程序。而这恰恰给医疗纠纷埋下了隐患。

为解决这一难题，该县一边召开各医院负责人开会，强化医疗纠纷的责任意识，一边征集意见，完善这项新制度。

在征集各方意见后，该县对‚按床日付费‛制度在按床包干的基础上进行了补充：根据病人病情，医疗单位可申报‚特殊治疗费用‛，但‚新农合‛床日付费补偿盈利率控制在30%以下。

‚该补充制度避免了管理部门对医院的非专业干扰，实行近半年 来效果良好！‛该县卫生局局长熊扬介绍，医院方面因此避免了特殊治疗的亏损压力，可以进行科学治疗，病人的投诉也少了很多，特别是最近3个月，无一起医疗纠纷。

避免非专业干预的同时，专业监管则大大加强。熊扬介绍，专门制定了按床日付费考核办法，每年定期考核两次, 在考核中发现问题的，给予通报批评。此外，还开展了对医务人员、住院病人、医疗机构、‚新农合‛管理中心成员满意度测评，对存在的问题及时改进。

■新闻链接

武宣按床日付费收费方法

一是进行疾病分类或分组。根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为择期手术病人、急危重症病人、非急危重症病人、儿科病人。

二是对疾病病程进行分段。根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前、术中和术后，急危重症病人按照特级、一级、二级和三级护理，儿科病人、非急危重症病人等按照住院天数情况，分别对各类疾病的病程进行分段。

三是对医疗机构进行分类。主要分为县医院、较好乡镇卫生院和一般乡镇卫生院3级。

四是确定床日支付标准。主要根据基线调查资料，对各类医疗机构近三年来的住院费用情况，分析其变化趋势和幅度。根据统计所得 各类医疗机构三年来各类疾病各时间段日均费用平均值，结合运行实际，测算各类疾病各时间段费用支付标准。

五是明确床日付费方式。根据出院病人按照实际发生的医药费用和规定的补偿比，与医疗机构进行结算；经办机构以该病例的实际住院天数的规定床日付费标准和实际补偿比与医疗机构结算。

六、根据病人病情严重程度，医疗机构可申报‚特殊治疗费用‛，但‚新农合‛床日付费补偿盈利率控制在30%以下。

■外地做法

江西:

试点住院按床日付费 明年起全部实施总额预付

2012年6月，江西省卫生厅出台《江西省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》。按此方案，2013年开始，全省新农合门诊统筹全部实施总额预付。今年12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡级定点医疗机构住院按床日付费试点。

此方案使得参合农民不承担基金透支风险，全省根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、医疗机构服务能力的差异、门诊病人流向等，分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额。各乡镇门诊统筹年度总额确定后，不再将预算定额分解到村，由本乡镇的门诊统筹定点 医疗机构包干使用、超支不补。同时，为减轻患者负担，江西在‚新农合‛中试点住院按床日付费制度。即指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段。今年12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡级定点医疗机构住院按床日付费试点；2013年6月底前，所有县（市、区）均启动县、乡级定点医疗机构按床日付费试点，县内由按医疗服务项目付费全部过渡到按病种付费、按单元（床日）付费。

云南禄丰：

改革支付方式 管住大处方

自2006年以来，禄丰县改革了‚新农合‛付费方式，实行门诊费用总额预付制和住院费用床日付费制。简单说，就是医疗机构费用总额包干。此举有效控制了医疗费用，促进了合理诊疗，减轻了患者负担，使农民实现了‚少花钱、看好病‛的愿望。

此举一改传统的按服务项目付费的支付方式。破除了医疗机构诱导需求、过度服务的问题。调查显示，新农合支付方式实行一年后，卫生院的门诊次均费为33元，村卫生室为21元，远低于全国乡村医疗机构平均水平。在乡村两级卫生机构中，平均每张处方的药品种类和数量逐年下降，5种以上药品的‚大处方‛基本消失，抗生素和激素联合使用率也低于全国平均水平。

针对付费总额固定可能导致的医疗机构削减服务的现象，该县的 做法是由县新农合办针对医疗服务质量制定了严格的考核制度，各个乡村医疗机构必须先行垫付农民的医疗报销费，新农合办每月考核一次，合格后按标准拨付资金。如果发现用药不合理、服务人次过少、病人满意度不高等现象，则扣减其费用。

（广西新闻网记者

坤，通讯员8

陈 陈冬梅）

第二篇：新农合限额付费制度调研报告

新型农村合作医疗“限额付费”制度

调研报告

自2007年实施新农合制度以来，到2010年，我县参合农民由最初的40.61万人增加到48.17万人，参合率从80.6%上升到了93.31%，参合农民住院费用平均实际补偿比达51.2%，其中县级定点医疗机构达55.48%，乡级达66.82%，农民群众医疗费用负担明显减轻，因病致贫、因病返贫问题有效缓解，实现了较低筹资水平下的较高医疗保障，这一成绩的取得，主要得益于“限额付费制”的实施。

一、实行“限额付费制”的背景

一是医疗费用过度增长。2007年，我县参合农民住院医疗总费用为4853.52万元，次均住院费用2150.24元；2009年，参合农民住院医疗总费用上升到9732.41万元，次均住院费用达2647.34元，两年内，医疗费用总额翻了一番，次均住院费用增幅达23.11%。医疗费用的过快增长不但加重了农民群众的医疗费用负担，也给新农合基金带来很大压力。

二是住院率畸形上升。2007年，我县新农合住院补偿22572人次，参合农民住院率为5.56%；2009年，住院补偿人次增加到36763人次，增长了62.87%，住院率高达8.14%，上升2.58个百分点，增幅达46.4%。主要是定点医疗机构存在诱导住院、挂床住院、分解住院等不规范服务行为造成的，特别是乡镇定点医疗机构违规操作现象较为普遍，造成大量基金无效支出，严重影响基金运行效益和基金安全。

三是基金透支风险加大。随着参合农民住院医疗总费用、次均住院费用和住院率快速上涨，参合农民要求提高补偿水平的呼声也越来越高，增量有限的新农合基金承受的压力越来越大，“崩盘”风险日益加剧。2009年底，我县住院统筹基金使用率达到了114.99%，透支521.24万元，不得不动用风险基金来补偿。

二、实行“限额付费制”的主要做法

“限额付费制”具体做法主要包括“限额控制、按月结付、超支自负、节余留用、综合监控、细化管理、调整方案、优化补偿”等几个方面。

一是做好基金测算，合理确定限额控制指标。2010年，我县共筹集新农合基金6745.06万元，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分配住院统筹基金5396.05万元、门诊统筹基金944.31万元、其他补助基金404.7万元。根据我县历年来新农合运行情况显示，参合病人每年有90%以上选择在县内定点医疗机构就诊，县内定点医疗机构垫付补偿费用占统筹基金的80%以上，病员流向和结构相对稳定，具备实行“限额付费制”的良好条件。为使限额控制指标确定尽量合理，让定点医疗机构都能接受，我县以2007年至2009年三年间县内各定点医疗机构垫付补偿费用

总金额占新农合基金总量的比例为依据，分别测算出县内26家定点医疗机构2010补偿费用总额控制指标（即：2010补偿费用控制总金额=2007至2009年垫付补偿费用总金额÷2007至2009年新农合基金总量×2010新农合基金总量），再结合各定点医疗机构住院医疗总费用、次均住院费用、可报费用比等运行指标，以及人口分布、人口流动、地理位臵、区域发病率等多种因素后，进行了适当调整，对各定点医疗机构每月垫付补偿费用实行限额控制。

二是费用按月结算，超支自负、节余留用。参合农民自由选择在县内任何一家定点医疗机构就诊，补偿费用由定点医疗机构按政策“即付即补”，每月底定点医疗机构与县合管办结算一次补偿费用，当结算金额超出“月均补偿限额”时，县合管办按“月均补偿限额”支付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；结算金额未达“月均补偿限额”的，县合管办按定点医疗机构实际垫付补偿费用结算，节余部分可累加到下个月该定点医疗机构补偿限额中，年底仍有节余的则结转为下风险基金。

三是加强综合监控，细化目标管理。在实行补偿费用限额控制的同时，为防止医疗费用上涨、自费项目过多、服务质量下降、补偿费用偏低等情况发生，我县制定了住院费用“零增长”；县级定点医疗机构可报费用比例达到93%以上、乡级达97%以上；实际补偿率县级达55%以上、乡级达65%

以上等硬性指标，多措并举、细化管理。

四是调整补偿方案，优化补偿结构。实行“限额付费制”后，普通感冒等低费用段挂床住院人次明显减少，门诊人次相应增多，为使参合农民门诊医疗消费也能得到合理补偿，我县及时调整完善了新农合统筹补偿方案，设立了普通门诊和定额门诊。普通门诊不设起付线，报销比例100%，以家庭个人筹资金额的80%作为封顶线；定额门诊起付线50元，报销比例50%，单次最高补助200元。门诊补偿费用也一并列入“限额付费”的控制范围。

三、实行“限额付费制”的主要成效

一是控制了医疗费用。实行“限额付费制”后，各定点医疗机构必须在限额内精打细算，控制过度医疗服务导致超标准补偿。各定点医疗机构将控制指标分解到各科室，责任到人，严控次均住院费用和次均处方费用，杜绝不合理的大处方、大检查，不规范医疗服务行为明显减少，医疗费用增长势头得到有效遏制。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用2904.31元，较上减少48.42元，乡镇定点医疗机构次均住院费用虽有所上升，但医疗总费用较上减少了33.3万元，实现了负增长。

二是降低了住院率。实行“限额付费制”，各定点医疗机构担心诱导住院、挂床住院、分解住院造成住院人次增多、月补偿费用总额超标，“补出去的钱要不回来”，从而自觉严

把出、入院标准关，对达不到住院标准或可以不住院治疗的，尽量劝导患者采取门诊治疗。这样，既减轻了农民群众医疗费用负担，又减少了新农合基金的无效支出，获得了“双赢”。2010年，全县参合农民住院33590人次，住院率6.97%，较上减少住院3173人次，住院率下降了1.17个百分点，减少的住院人次集中在乡镇定点医疗机构。

三是提高了运行效益。实行“限额付费制”，新农合基金运行效益明显提高。2010年，县级定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达55.48%，较上提高了10.19个百分点；可报费用比达93.56%，较上提高2.66个百分点；次均补偿费用1611.31元，较上增加了274.03元。乡镇定点医疗机构次均住院费用实际补偿比达66.82%，较上提高了7.11个百分点；可报费用比达97.67%，较上提高1.44个百分点；次均补偿费用817.3元，较上增加228.05元，参合农民得到了更多实惠。

四是确保了基金安全。实行“限额付费制”，从基金支出上确定了“总额控制、超支自负”的原则，将防范基金透支风险变成了各定点医疗机构的共同责任，给新农合基金系上了“安全带”，确保了基金安全。2010年，我县除2家县级定点医疗机构补偿费用超标外，其余24家定点医疗机构都有不同程度节余，全县住院统筹基金使用率为93.03%，较上（114.99%）下降了21.96个百分点。

四、探讨和建议

实行“限额付费制”是完善我县新农合制度的一项大胆探索和有效尝试，它的推行，转变了新农合基金的监管模式。但在推行过程中需注意以下几个方面: 一是“限额付费制”在病员流向结构较为稳定,并且以县内住院为主的地区推行才能取得明显效果。

二是实行“限额付费制”后，挂床住院、分解住院等低费用段的住院人次减少，住院次均费用有所上升，门诊人次相应增多，需要同时调整完善门诊统筹补偿方案，使参合农民低费用段医疗消费能得到合理补偿。

三是实行“限额付费制”要以建立完善的信息化管理系统为基础，费用结算与网络实时监控相结合，防止定点医疗机构在月补偿费用超标时不按实际发生额提交结算资料，将超出定额标准的费用转移下月或累积到年末，对基金安全构成一定风险。

四是实行“限额付费制”，定点医疗机构每月补偿总费用未达到定额控费标准的，要防止弄虚作假套取新农合基金的情况发生，因此,在确定限额付费标准前应认真充分做好前期调研工作。

第三篇：新农合按床日付费管理办法

新农合按床日付费考核管理办法

1.规范医疗行为：合理检查、合理用药，不无故延长患者住院日，不无指征提高患者疾病严重程度，不随意放宽患者住院指征。根据统计室提供的统计资料，住院日无正常合理原因延长住院日的科室，每平均住院日无合理原因延长一日，扣除考核分1分。

2.自觉合理控费：不随意加大目录外药物的使用率，不随意增加不可报耗材使用率，严格控制患者住院次均费用的增长，根据财务统计数据，次均费用每增长5%扣1分。按床日付费每季度考核结算，有节余的科室适当奖励，费用超标科室要按比例扣除超标费用。

3.积极配合新农合中心季度考核：每次新农合中心考核结果如实全院通报，及时改进，并与奖惩挂钩。

4.提高病人满意度，保证医疗质量：不得因费用控制影响医疗质量，更不能以此而发生医疗纠纷，因服务不规范和质量问题投诉，每人次扣科室考核分1分。

第四篇：新农合支付方式改革

三部委联系推进新农合支付方式改革

5月15日，卫生部、国家发改委、财政部联合下发《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》，并召开电视电话会议，要求加快推进新农合门诊和住院费用支付方式改革。《意见》指出，新农合支付方式改革应坚持以下基本原则：

一是统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为。

二是结合实际，动态调整支付标准。根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，考虑前3年病种费用平均水平和医疗服务收费标准，科学测算、确定支付标准，引导参合人员常见疾病在基层就医，推进医疗机构分级诊疗。根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化等因素对支付标准进行动态调整。

三是兼顾多方利益，确保持续发展。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担；通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的协商谈判机制确定合理的费用支付标准，使医疗机构获得合理补偿，同时控制医药费用不合理增长。四是强化质量监管，保证服务水平。确保改革后医疗机构服务内容不减少、服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的目标。

《意见》要求，在乡（镇）、村两级医疗卫生机构积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革，根据医疗机构近2年~3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用等测算确定预算总额，原则上由经办机构和医疗机构每年协商调整一次，并需结合对医疗机构约定服务数量和质量的考核情况，避免医疗机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接，按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间发生的各项费用支出，原则上，费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有，病种可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择，并逐步扩大病种数量和住院患者覆盖面，合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式。

第五篇：新农合支付方式改革经验交流会（本站推荐）

国家医学教育发展中心

国医教培字[20120221]

关于举办新农合支付方式改革和门诊统筹经验

交流会的通知

各有关单位：

近年来，随着政府补助标准和保障水平的稳步提高，新型农村合作医疗基金的规模不断扩大。根据卫生部《2012年新农合工作会议》（卫办发„2012‟8号）及卫生部、财政部《关于进一步加强新农合基金管理的意见》（卫农卫发„2011‟52号）要求，落实《2012年全国新型农村合作医疗和农村卫生服务工作会议》精神，介绍卫生部《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发„2012‟27号）的相关政策，进一步推进新农合支付方式改革，提高门诊统筹层次和定点医疗机构补偿水平，规范各地新农合基金存储、使用和管理，总结交流新农合及农村卫生工作经验。国家医学教育发展中心决定举办“新农合支付方式改革和门诊统筹经验交流会”。届时将邀请相关省市经验交流。完成全部学习者，授予国家Ⅰ类继续医学教育学分。现将有关事项通知如下：

一、参会人员

各省、市、自治区（县、区）卫生局主管局长、农村卫生管理处

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（科）、基层卫生和妇幼保健处（科）、新农合管理办（合作医疗办）领导、新农合经办人员、财会人员及方案设计与测算人员；各级新农合定点医疗机构负责人及财会人员。

二、培训内容

1、新农合支付方式改革实施中的几个问题、定点医疗机构支付方式和门诊统筹改革及考核解读；

2、新农合支付方式改革的应用方法研究与实践；

3、临床路径与按病种付费同步实施等多种支付方式的改革实践；

4、商业保险机构参与新农合经办服务的政策、原则与准入标准；

5、改革后的定点医疗机构的补偿标准与支付方式及费用测算方法 和操作要求；

6、改革后的各种付费方式分析与数据支付标准测算的方式、方法；

7、单病种项目的操作及资金审核存在的漏洞控制与基金的审计、监管的方式、方法；

8、北京、广西、四川、内蒙古等相关省市介绍新农合支付方式改革实施经验和做法。

三、会议方式

为确保质量，会议采用专家授课、可操作性专题报告、难点答疑、讨论交流，并为学员提供详细的辅导资料。

四、时间地点

第 一 期：2012年7月27日--7月31日 报到地点：广西〃桂林市（7月27日报到）第 二 期：2012年8月10日--8月14日 报到地点：云南〃昆明市（8月10日报到）

五、收费标准

会务费1200元/人（含资料费、专家讲课费、场租费用等），食宿由会务组统一安排，费用自理，所有费用报到当日交纳，统一开具报销票据。

六、报名方式

接到本通知后，各单位可单独报名，也可按地区和系统统一组织

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集体报名。报名回执请按附件样式填写后及时传至010—66167007。会务组将根据报名回执在开班前一周发出报到通知，准确告知报到地址及有关事宜。

咨询电话：010—82771756 报名电话：010—66167028 传真：010—66167007 联 系 人：刘建辉哲建铭

通讯地址：北京市朝阳区惠新西街18号罗马花园A101室 电子邮箱：1762224zxm@sina.com 附件：《报名回执》

国家医学教育发展中心

2012年6月26日

附件：

新农合支付方式改革和门诊统筹经验交流会报名回执

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