第一篇：XX县乡镇卫生院患者满意度调查问卷
XX县乡（镇）卫生院患者满意度调查问卷
尊敬的群众：
您好！
感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！
每个题目只选一个答案。
1、您对医生的服务态度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
2、您对医生的诊疗技术是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意()
①满意②基本满意③不满意
8、您对护士的服务态度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）
宣传是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
20、您对医院的总体评价是否满意（）
①满意②基本满意③不满意
您最满意的医务人员是：
您最不满意的医务人员是：
您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：
请您对村卫生室提供服务作出客观评价：
1、您对村卫生室工作人员服务态度是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
2、您对村卫生室村医服务及时性（24小时应诊）是否满意（）
①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
3、您对村卫生室基本药物实施是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
4、您对村卫生室收费是否满意（）
①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
5、您对本村保健员服务（整体工作）是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道 请问您最近一年内是否到上级医院住院？如有请回答以下问题。
您所选择的医院？______________
1、您对新农合转诊流程是否满意（）
①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
2、您对该院的医务人员态度是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
3、您对该院医生的诊疗技术是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
4、您对该院的收费是否满意（）
①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
5、您对选择的医院总体评价是否满意（）①很满意 ②满意 ③可以接受 ④不满意 ⑤不知道
谢谢您的合作！
祝您健康愉快！
第二篇：住院患者满意度调查问卷
住院患者满意度调查问卷
感谢您回答我们的问题，请在您认为同意的项目上√：
1、您对我院医务人员的服务态度
A不满意B可接受C满意D非常满意
2、您对病房内的环境卫生
A不满意B可接受C满意D非常满意
3、您对我院的伙食
A不满意B可接受C满意D非常满意
4、对医生按时查房
A不满意B可接受C满意D非常满意
5、您对医技人员的服务态度（医技人员是指化验、B超、心电图、X光等检查科室医务人员）
A不满意B可接受C满意D非常满意
6、你认为我院最好的护士是：
7、你认为我院最好的医生是：
8、您还有哪些意见和建议：
第三篇：患者家属满意度调查问卷
患者家属满意度调查问卷
非常感谢您回答我们的问题，在你认为同意的项目上打√：
1、您的家属在我院已住院
A、3个月以内B、3个月到半年
C、半年到1年D、1年以上
2、您对我院的卫生环境
A不满意B可接受C满意D非常满意
3、您对所接触的我院医务人员的服务态度
A不满意B可接受C满意D非常满意
4、您对我院医务人员的医德的总体评价
A不满意B可接受C满意D非常满意
5、您对医生的诊察及说明病情情况
A不满意B可接受C满意D非常满意
6、您对医务人员的诊断水平和质量。
A不满意B可接受C满意D非常满意
7、您对我院各项医疗费用的告之情况
A不满意B可接受C满意D非常满意
8、您对在我院住院花费的医疗费用
A不满意B可接受C满意D非常满意
9、您还有哪些意见和建议？
第四篇：患者对乡镇卫生院满意度调查表
患者对乡镇卫生院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意
2、基本满意
3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意
3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包
1、是
2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是
2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是
2、否
请写下你的具体意见或建议：
第五篇：卫生院群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
大竹县双拱镇卫生院
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：
好 较好 一般 差
很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好 较好 一般 差
很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？ 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是
否
十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？
放心 尚不放心
不放心 十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？
无 医院主动给的 是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？
否 是（如“是”请继续回答下列问题：）
(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：
①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病
④受他人影响 ⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了
(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？
是 否
十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）
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