社会问卷调查表(附件一)

第一篇：社会问卷调查表(附件一)

人民医院行风评议社会调查问卷

各有关单位（盖章）：

真诚感谢您对我镇行风评议工作的支持！为进一步提高医疗质量和服务水平，加强行风建设，树立“三好一满意”的医疗队伍形象，构建和谐医患关系，现向社会和广大群众问卷调查，希望您对医院的医疗质量、医疗服务等工作作出评价并提出宝贵意见、建议。谢谢您的配合！（请在相应选项目“√”，对不了解的情况可以不填写。）

1．医务人员的服务态度。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

2．工作人员使用文明服务用语。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

3．医院工作人员拒收“红包”。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

4．公开收费项目、标准和药品价格、有一日清单。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

5．挂号、交款、取药排队等候时间。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

6．践行服务承诺。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

7．便民措施（分诊、导诊、排队叫号、自助查询、饮水等）。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

8．就医环境整洁、美化、卫生。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

9．合理检查、合理收费、合理用药。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

10．向医院投诉行风问题查处、反馈情况。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

11．对医院行风总体评价。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

您的意见和建议：

第二篇：老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表

家庭属性：① 单身② 夫妇俩

居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住

A1、您的性别是：① 男② 女

A2、您的年龄是：① 55-60岁② 61-65岁③ 66-70④71-75 ⑤ 80岁以上

A3．请问您户口性质：A.农村B.城市 C.农转非

A4、您的文化程度：① 不识字② 私塾③ 小学④ 初中⑤中专/高中⑥大专以上

A5、您以前的职业身份是：

农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部

⑥个体户⑦ 其他

A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在本地的个④无子女

A7、您和子女住在一起吗？ ① 愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓

A8、儿女多久回家看父母一次？ A 每天B一星期C一个月D.有特殊事情发生时E.从不F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好

A10、您家的家务主要由誰来做？① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女④ 共同分担

A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养 ⑥其他

B3、您的住房面积有多大？_________平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适② 一般，但也挺舒服的③ 不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗 d.娱乐休闲e.旅游观光

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差② 较差③ 一般④ 较好⑤ 很好

C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好 d.总睡不着

C3、您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘 g.慢性支气管炎h.尿失禁i.其他

C4、您是否办理医疗保险？① 有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③ 自己办理的其它保险 ④

没有

C5、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只

能听之任之

C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女 ③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部

⑧自己去

C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解b.一部分了解c.不了解d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？① 雇保姆② 请钟点工③ 没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗① 老花镜② 助听器③ 拐杖④ 轮椅

D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料 ⑤ 其

他

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他

E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）① 散步② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳⑤ 打拳舞剑 ⑥

其他

E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以

诉说的人

E4、您有一些兴趣或爱好吗？① 有很多② 有一两种③ 没什么兴趣爱好

E5、您觉得老年人最需要？a.金钱 b.儿女的爱 c.社会关爱 d.其他____________

E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好

E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生 f.活动组织的人g.身边所有人

h.其它__________

F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？

① 很满意② 比较满意③ 一般④ 不太满意⑤ 很不满意

F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。外表b。健康c。穿着d。其他

G2、您觉得您的性格属于什么类型？ a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱

G3、您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少

G4、如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨

G5、您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他

第三篇：一张社会问卷调查表

一张社会问卷调查表

——北宫中心小学开展开门治庸问责活动

为了更好地开展治庸问责工作，切实落实上级的有关精神和要求，北宫中心小学把三月份作为学校开门治庸问责活动月，收到了很好的效果。一个月来，学校共接待家长来访五十八次，召开家长代表座谈会两次，下发《北宫中心小学开门治庸问责社会问卷调查》两百三十张，回收两百三十张。学校治庸问责工作专班对家长在问卷调查表上反映的问题进行归类整理，通过集体研究决定，写出整改意见，给家长逐一解释回复，让社会、让家长更加理解、配合、支持学校工作，达到了和谐统一的目标。正因为北宫中心小学始终如一的把“让学生乐意、家长满意”作为自己办学的方针，所以被县教育局授予“公安县群众满意中小学”荣誉称号。

附：

北宫中心小学开门治庸问责

社会问卷调查

为了进一步加强我校教师队伍作风建设，切实解决我校教职工队伍和干部队伍中存在的不作为、慢作为、乱作为和“慵、懒、散、软”等消极现象，进一步强化干部、教职工的岗位意识、危机意识、责任意识、服务意识和进取意识，我校决定，自2011年12月10日至2012年12月31日，全面开展以“治庸提能、治懒提效、治散提神、治软提劲”为主要内容的治庸问责工作，主动接受广大人民群众的监督，请您提出宝贵的意见或建议。

1、您对我校各项工作的总体评价如何？

2、您认为我校管理工作中还存在哪些问题或有待改进的方面？

3、您认为我校教职工队伍中存在哪些不作为、慢作为、乱作为和“慵、懒、散、软”等消极现象？

家长签名：

北宫中心小学

二0一二年三月一日

（余国霞 报道）

第四篇：“一村一”问卷调查表

问卷调查表

时间:年月日您好，非常感谢您能在百忙之中抽出时间帮忙完成这份问卷调查。请根据自己的实际需要填写这份问卷。先谢谢您的合作！这份问卷是为了调查“××镇××村的“一村一”发展情况，只需客观陈述您的观点，所以您无须有任何顾虑，谢谢大家！！

1.您的年龄段是?()

A.18岁以下B.18-25岁C.25-35岁D.35-50岁E.50以上

2．性别（）A.男B.女

3．家庭年收入（）

A.5000元以下B.5000元—1万C.1万—2万D.两万以上

4．您对自己家现在的收入还满意吗？（）

A.非常满意B.满意C.不满意D.非常不满意

5.本村经济收入的主要来源是（）

A.锣鼓生产B.农产品C.外出务工D.其他

6．你认为实行“一村一”后最大的变化在哪里（）

A村容村貌B思想观念

C生活习俗D发展方式

10.您认为贵村在一村一产业带动下哪一方面的成就比较显著?（）

A调动村民生产积极性

B提高村民收入

C推进乡村文明

11.贵村是否组织过全体村民进行学习新技术？（）

A.是B.否

12.实行一村一品后锣鼓的生产及产品有何改变?()

A生产程序和标准规范化

B产品质量上升

C生产技术提升

D形成产业品牌

13． 您觉得目前贵村村民对“一村一”政策是否支持?()

A不支持B 支持C非常支持D不知道

14.您清楚“一村一”的发展的重要性吗？()

A清楚B不清楚

15.你对农村状况最不满意的地方是（）

A村镇规划不合理

B卫生条件差

C教育严重落后

D治安状况不理想

E其它（生活呆板等）

16．(多选)您认为现在农村缺乏的是（）

A科学技术

B生产资金

C有能力的带头人

D政策扶持

E市场

F其他

17.（多选）您认为目前本村的“一村一”发展产业存在的问题（○1资金投入不够

○2公共服务能力较弱

○3劳动力不足

○4产品生产量不足

○5管理经营历年更新欠缺

○6村企合作在主导产业上没有普遍对接形成○7其他

18.谈谈您对我国实行的“一村一”政策的看法和想法？）

第五篇：合同附件一

《酒店信息更改须知》合同附件一

酒店信息更改：主要指为酒店提供免费宣传画面的图片内容更换,具体包括图片区域和文字区域的内容更改.1、酒店提供的图片格式为：jpg、bmp，宽与高为像素1080 *1737，分辨率72像素/英寸，使用RGB颜色模式。

2、酒店提供的图片名具体格式为：

酒店名+图片内容+日期+编号，例如：香格里拉客房03021，“香格里拉”为酒店名称，“客房”为图片内容需要直观体现图片内容，图片内容不能出现数字符号，0302为当天日期必须输入四位数字，两位月两位日，1为自己给图片做的编号。

3、如果酒店要加减播某一张图片，需要酒店提供减播图片的图片名填写在酒店信息更改记录.4、酒店提供的字幕名具体格式为：

酒店名+字幕名称+日期+编号，例如：香格里拉会议指示03021，“香格里拉”为酒店名称，“会议指示”为字幕名称需要直观体现字幕内容，字幕名称不能出现数字符号，0302为当天日期必须输入四位数字，两位月两位日，1为自己给其中一条字幕做的编号。

5、酒店需要更改信息时，请提前1个工作日，将要更改的信息内容和酒店信息更改表做成压缩包（注意：压缩包具体格式为：酒店名+日期）一并传到我公司邮箱（haote@hotelmedia.com.cn）内并在当时通知我公司客户服务人查收，便于我公司能够即时将上传的信息发布在终端机上。注意：如果类似春节、国庆、元旦等国家法令长假日请提前7个工作日告知。

6、我公司上班时间为周一至周五，传图片时间为上午9：00至下午17：00，过后不再接收任何图片，急需当天上传的图片请提前于2小时告知客服，每日上午11点前需要上传的图片，请提前一天告知客服，如遇周末请周五17点之前告知客服。

7、在服务器升级阶段，我们有48小时服务器维护时间，在此维护其间，暂不能发送任何信息。服务器维护期我公司会另行通知。

酒店按以上要求自行提供片源，酒店如有装修请及时与我公司客户服务人联系。