门诊急诊病人问卷调查表

第一篇：门诊急诊病人问卷调查表

门诊、急诊病人问卷调查表

病友：您好！请您支持和参与对医院行业作风建设的测评工作，并在您认可的栏目上打“√”。对医院存在的问题，请您在此表格的后面实事求是附上您的看法、意见和建议。谢谢您的合作和支持。

年月日

姓名：联系电话：

1、您认为挂号、收费的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

2、您认为一站式中心的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

3、您认为导诊人员的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

4、您认为120紧急救援中心的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

5、您认为医师询问病情的服务态度如何满意□基本满意□ 不满意□

6、您认为医师给您交待病情、用药方案如何满意□基本满意□ 不满意□

7、您认为采血、注射护士的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

8、您认为分诊护士的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

9、您认为药房的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

10、您认为检验科的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

11、您认为放射科的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

12、您认为 CT&MR室的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

13、您认为 B超室、心电图室、窥镜室的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

14、您认为病理科的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

15、您认为康复理疗科的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

15、您认为体检中心的服务如何满意□基本满意□ 不满意□

17、您认为就诊环境、设施如何满意□基本满意□ 不满意□

18、您认为医院卫生状况如何满意□基本满意□ 不满意□

19、您认为保安工作如何满意□基本满意□ 不满意□

20、医务人员是否有接受红包、礼品、请吃、请钓否□有□

21、您认为最满意的医务人员(服务态度、医疗护理技术、医德医风综合评价)： 最满意的医生___________最满意的护士______________

22、您对医院的行业作风建设和发展有何意见和建议？（若文字简述、可写在反面，也可另加页）。

第二篇：问卷调查表

小学生英语学习情况家长调查问卷

各位家长朋友：

您好!感谢您在百忙之中抽时间来做这份问卷，这份问卷将用于小学英语教育的研究，资料的真实性将决定研究的效度，请您如实填写，再次感谢您的帮助!您的孩子所在的学校： 年级：

1、您的孩子每天用多长时间学习英语?

2、您认为孩子从小学英语更好吗?

3、如果英语成绩不好，会影响您的孩子上重点学校吗?

4、您投入了多少资金在孩子的英语学习当中?

5、您在课外帮孩子报辅导班了吗?

6、您都在哪些方面在孩子的英语学习中给予投资?

7、您觉得您的孩子学习英语困难吗?

8、您觉得孩子在学校学习的课程足以应付升学考试吗?

年龄：

9、您的周围大概有多少孩子报辅导班?

10、您能谈谈您对孩子英语学习的看法吗?

感谢您的配合，祝您身体健康，家庭幸福！

小学英语教师访谈调查提纲

尊敬的老师：

您好!感谢您在百忙之中抽时间来填写问卷和接受访谈，本问卷将用于小学英语教育的研究，资料的真实性决定研究的效度，非常感谢您如实填写！

1、您教几年级的学生?

2、您所带的班级有多少学生?

3、您一周要上几节外语课?

4、您能谈谈现在小学生英语学习的情况吗?

5、您认为在升学的过程中，小学生的英语科成绩重要吗?

6、为了考取外国语中学等重点中学，小学生都需要准备什么?

7、您觉得现在的小学生每天要用多长的时间来学习英语?

8、英语教师一般是按照什么标准进行授课呢?

9、家长对小学生英语教学有什么期待?

10、小学英语课程体现什么样的特点?

1l、在小升初考试中英语在各科考试中所占的比重如何?

12、学校一般采取什么样的评价方式来评价学生?

13、学校如何招聘英语教师?

14、您对现阶段的小学英语教学有何看法?

15、您认为在小学英语教学中呈现什么样的发展趋势?

感谢您的协助，祝您工作愉快!

小学生英语学习情况访谈问卷

各位同学：

你好!感谢你抽出时间来做这份问卷调查，这份问卷用于小学英语教育的研究中，您填写的这份资料将会为您保密，感谢您的帮助!你所就读的学校： 年级： 年龄：

1、你从几年级开始学习英语?

2、你每天用多长时间学习英语?

3、除了在学校以外，你在校外报有辅导班吗?学了多长时间?

4、你在辅导班每周上几次课?

5、你们班在外报辅导班的占有多大比例?

6、除了在课堂上，你有多少可以在日常生活中使用英语的机会?

7、你觉得英语课程对你来说容易吗?

8、你在辅导班学的英语是容易还是较难?

9、你觉得如果要考外国语中学的话，你的英语程度要怎样?

10、你能谈谈学习英语的看法吗?

感谢您的配合，祝您学习进步!

第三篇：问卷调查表

精神卫生与心理健康知识问卷调查

调查单位：调查对象：调查时间：

1、心理健康是健康的一个组成部分。是否

2、精神疾病就是思想上出了问题。是否

3、很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到。是否

4、精神疾病都是因为受了刺激。是否

5、心理健康的主要内容包括智力正常，情绪稳定，心情愉快，人际关系融洽，适应能力良好等。

是否

6、绝大多数精神疾病是治不好的。是否

7、怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生看病。是否

8、几乎任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题。是否

9、精神疾病和心理问题是没有办法预防的。是否

10、即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段时间药就可以，没有必要长期不间断地服

药。是否

11、乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生活习惯有助于我们保持心理健康。是否

12、家族中有精神疾病的人，出现心理问题和精神疾病的可能性比一般人更大。是否

13、青少年的心理问题不会影响其学习成绩。是否

14、中老年人出现心理问题和精神疾病的可能性很小。是否

15、有些人的性格不好，比较容易出现心理问题。是否

16、心理压力大，或者遇到重大的事件（如亲人去世），就容易诱发心理问题和精神障碍。

知道不知道

17、你知道/听说过世界精神卫生日吗？知道不知道

18.老年痴呆最开始的表现是记忆力下降。是否

19.保持良好心态，经常参加社会活动有助于老年人保持心理健康。是否

20.抑郁症是老年人常见的心理问题。是否

第四篇：问卷调查表

见行、见心、见未来www.xiexiebang.com

问 卷 调 查 表

同学：您好！

为了我们能够为大家提供优质的服务，同时使得同学对社会有更全面的认识，真正体验企业生产，积累社会经验，现将有关事项问卷如下：

一、个人信息：

姓名：性别：出生日期：年月日

专业：电话：身份证号：

家庭地址：邮编：

二、相关事项：

（）

1、您是否愿意参加本次社会实践、实习活动？

A、是B、不是

（）

2、您以前是否参加过社会实践活动？

A、自己打过工 B、学校统一组织参加过C、没有参加过

（）

3、您参加本次社会实践、实习活动的时间是多长？

A、一个月B、二个月C、三个月D、四个月以上E、长期

（）

4、您参加本次社会实践、实习的目的是什么？

A、赚取学费B、赚取零花钱C、锻炼自己，体验实践过程，提升综合素质D、开开眼界（）

5、您是否对本次社会实践的企业有所了解？

A、有所了解，学校宣传的B、不了解

（）

6、您是否接受12小时上班？

A、接受，因为加班工资高B、无所谓C、服从安排

（）

7、您对本次社会实践、实习活动的月薪期望值是？

A、0-800元B、1500-2000C、2000-2500D、2500以上

（）

8、您是否愿意在实习的过程中参加一些职业素养提升活动？

A、愿意，因为可以调节和锻炼自己B、随便听从安排C、没有意向

（）

9、在实习过程中您最想到哪些地方去旅游？

A、南京B、苏州C、无锡D、常州E、上海

（）

10、请问您是否参加过文艺活动表演？

A、是的，这是我的特长B、没有

（）

11、在外实习期间你对企业管理如何看待？

A、企业的管理是比学校要严格得多，但严格规范的管理有利于我们的成长；

B、我会尽快的适应企业的管理，尽快的融入企业大家庭中；

C、出现自我问题的时候我会主动承认错误的，并及时纠正自己行为；

D、无所谓

（）

12、你对在外实习实训期间被企业辞退如何看待：

A、作为企业员工，应该认真工作，被辞退了应该是一种耻辱；B、无所谓；

C、希望学校帮助我能够重新进入企业，给予改正机会；D、直接让老师送我回家。

13、您的个人特长是什么？全程实习服务

第五篇：问卷调查表

红色基地教育体系下的大学生爱国主义教育模式研究调查问卷 尊敬的市民：

您好！

很抱歉占用你的时间，为了更好的了解红色基地教育体系下的运行模式以及加强红色基地教育对大学生的教育，我们在此开展本项调查，希望获得你们的支持和帮助。

红色基地教育基层党组织建设模式调研小分队

2011年7月

填写说明：本调查表不用填写姓名，各种答案没有正确、错误之分。请在问题后适合自己情况的答案号码上打“√”或者在“_________”中填上适当的内容。您的填写将对红色基地教育体系下的大学生爱国主义教育模式研究提供宝贵的意见！谢谢！

1.您的年龄段是______

A.10—20岁B.20—30岁C.30—40岁D.50—60岁E.60岁以上

2.您的职业是______

A.中小学生B.大学生C.社会工作者D.教育工作者E.其他

3.您对江苏省红色教育基地是否感兴趣______

A.非常感兴趣B.较感兴趣C.一般D.完全不感兴趣

4.您来此处参观的理由是______

A.集体组织B.自行参观C.慕名而来D.陪同子女或家人 E.其他

5.您在之前了解过此处景点作为爱国主义教育基地吗______

A.完全不了解B.听说过但不确定 C.了解D.非常了解并查阅过资料

6.您是通过什么途径了解此处景点的______

A.学校、书本B.电视、广告C.报刊、杂志D.网络媒体

E.亲朋好友推荐F.其他______

7.您认为此处景点作为爱国主义教育基地的宣传力度如何______

A.非常好B.还不错C.一般D.完全没有宣传力度

8.您认为有关部门可以利用______方式让广大学生更了解爱国主义教育基地

A.加强历史文化传播B.跟学校联合组织学生参加

C.不定期组织一些特色展览D.其他＿＿＿

9.您认为此处景点作为红色爱国主义教育基地其教育形式______

A.比较单一B.至少两种形式C.形式多样D.形式不仅多样而且新颖

10.您认为此处景点作为红色爱国主义教育基地其建设情况______

A.非常完善B.比较完善C.一般D.非常不完善

11.您认为此处景点作为红色爱国主义教育基地其维护工作______

A.非常有序B.基本正常C.一般D.比较混乱

12.您对江苏13个地级市的红色爱国主义教育基地的名称能说出______个

A.至少8个B.至少5个C.至少3个D.至少1个E.0个

13.（可多选）请在您了解的下列一系列红色爱国主义教育基地后打勾______

A.泰州市泰兴黄桥战役纪念馆B.雨花台烈士陵园

C.淮安周恩来纪念馆D.侵华日军南京大屠杀遇难同胞纪念馆

E.南京渡江胜利纪念馆F.镇江市句容县茅山新四军纪念馆

G.盐城新四军重建军部纪念馆H.中共代表团梅园新村纪念馆

I.徐州市淮海战役纪念馆J.扬州烈士林园

K.苏中七战七捷纪念馆L.其他________

14.您认为红色基地的建设是否能帮助大学生了解历史、培养爱国主义情怀______

A.可以，效果明显B.可以，但效果不明显

C.不可以，没有任何效果D.无所谓

15.您前去红色爱国主义教育基地的主要目的是______

A.参与集体组织的学习活动B.基于对历史的兴趣和追忆

C.主要是加强对子女的教育D.其他____________

16.您更希望红色教育基地举办______活动

A.放映红色电影B.红色文化节C.商业活动D.免费开放E.其他

17.您除了参观旅游红色景点之外，还愿意通过______方式去了解历史

A.网络媒体B.电视、电影C.报刊杂志D.实地讲解E.其他

18.您对这里的宣传、维护等工作有何建议或意见？

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

附件二:

新农村基层党组织为庆祝建党九十周年开展的纪念活动调查问卷 敬爱的党员：

首先很抱歉占用您的时间。

为了调研新农村基层党组织为迎接建党九十周年所开展的系列纪念活动，更好的进行新农村建设，展望农村风貌，我们组织了这次调查。调查不记名，请您在符合您实际情况或想法的选项后打“√”。感谢您对我们调研工作的支持和帮助！

新农村基层党组织建党九十周年纪念活动调研小分队

2011年7月

1.您的年龄是______

A.25岁以下B.26——40岁C.41——60岁D.61岁以上

2.您的党龄是多少______

A.1——10年B.10——20年C.20——30年D.30年以上

3.您在所在地的基层党组织的任职情况是______

A.无任职B.即将任职C.正在任职D.已退休或曾经任职

4.为迎接建党90周年，您所在的基层党组织是否给党员分配相关的任务______

A.经常分配B.偶尔分配C.暂未分配D.其他

5.您所在的党组织为迎接“建党90周年”是否已经开展相关的纪念活动______

A.3次以上B.目前1-2次C.即将开展D.暂未开展

6.您所在的党组织为纪念“建党90周年”所开展的活动有______

A.庆祝建党90周年的文娱汇演活动B.庆祝建党90周年的理论培训

C.庆祝建党90周年的红色电影展播D.庆祝建党90周年的党员考察学习活动 E.其他，如____________（请举例）F.暂未未开展相关活动

7.您所在的党组织在开展以“建党90周年”为主题的活动时是否对村民进行系列宣传______

A.定期宣传B.偶尔宣传C.暂未宣传D.其他

8.您认为对“建党90周年”系列纪念活动适宜采取______方式进行宣传以达到效果

A.发放宣传单B.党员干部走访传播C.利用横幅、宣传栏等 D.其他

9.您认为开展“建党90周年”系列纪念活动应该将展现的舞台交给______

A.普通村民B.党员干部C.专业演员或技术人员 D.以上全部均可

10.（可多选）您认为农村社区开展“建党90周年”系列纪念活动的意义体现在______

A.拉近了党组织和村民之间的群众距离B.深刻了对党史的认知和理解

C.提高了基层党组织办事效率和积极性D.加强了村民的组织凝聚力和团结力 E.有利于接下来基层党组织工作的开展F.顺利相应和贯彻国家的号召和政策 G.其他___________________（请举例）

11.（可多选）您所在的基层党组织在平时开展党日活动时主要采取______形式

A.节日活动，如建军节、劳动节、国庆节等重大节日进行文娱汇演

B.学习活动，如组织优秀村民学习十七届五中全会精神要点

C.文体活动，如趣味运动比赛、红歌演唱大赛

D.生产活动，如特聘技术员讲解新兴技术，促进生产

E.帮扶活动，如针对困难家庭的帮助关怀

F.其他活动

12.您对自身作为一名党员，在农村基层党组织的工作中的自我评价是______

A.能以身作则，发挥先锋模范带头作用B.按时完成自己的任务，遵守职责不越职

C.自我认知和定位准确，待进一步完善D.存在一定的问题，但是不知从何下手改进

13.您认为基层党组织中，党内活动最有效的载体是______

A.党支部的特色党日活动B.党员的责任教育活动

C.领导干部的调研考察活动D.农村群众的主题活动

14.（可多选）在近十年来的新农村建设过程中，您认为所在基层党组织的最大变化是______

A.生态环境质量得以明显改善B.公共基础设施得以普遍完善

C.治安防护工作得以有效重视D.村民生活水平得以大力提高

E.经济发展模式得以成功转型F.农村基层民主得以积极实现

G.科教文卫体系得以初步构建H.其他，如_______（请举例）

15.您认为所在基层党组织目前的运行模式存在的优势有______

A.为经济发展提供政治保障，促进生产力B.扩大了基层政治参与，调动村民的积极性

C.高效率运行的管理模式，适应发展现状D.其他_______________________（请举例）

16.您对农村基层党组织开展“庆祝建党90周年”的系列党日活动有什么新的创意和想法？ _______________________________________________________________________________