第一篇：乌中旗基本公共卫生服务满意度调查问卷
乌中旗基本公共卫生服务满意度调查问卷
调查时间：__________调查地点：___________________
居民朋友：您好！
为了加强基本公共卫生服务的管理，不断改进和提高我旗基本公共卫生服务项目单位的服务水平，更好地为城乡居民健康服务，每年我们都要对承担基本公共卫生服务的苏木镇卫生院和城市社区卫生服务机构进行考核，请您填写表格中下列内容，帮助我们完成考核工作。谢谢！
一、您的基本情况
1.性别（1）男（2）女
2.文化程度
（1）不识字/识字很少（2）小学/初中（3）高中/专科（4）大学及以上
3.就业状况
（1）在岗（2）下岗（3）离退休（4）在校学生（5）无业⑯务农或放牧
二、满意度调查
1.您知道附近有社区卫生服务中心（站）或卫生院？
①知道②不知道
2.就您所知，社区卫生服务中心（站）或卫生院可以提供下列哪些服务？（可多选）
①看病②预防③保健④计划生育⑤康复⑥健康教育⑦老年人保健⑧糖尿病高血压病的保健⑨重性精神疾病的保健⑩不知道。
3.您觉得到这里来看病方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
4.您觉得在社区卫生服务中心（站）或卫生院就诊的程序
①简单方便②比较简单③一般④不太繁琐⑤很繁琐
5.您对这里的就诊环境满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
6.您对医务人员的服务态度满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
7.您对社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员的解释、交谈、服务内容满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
8.您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
9.您在最近一年中去社区卫生服务中心（站）或卫生院的次数
①未去过②1次③2次④3次⑤4次⑥4次以上
10.您听过社区卫生服务中心（站）或卫生院的卫生知识讲座吗？
①听过②没听过
11.社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员是否到过你的家庭进行医疗、保健等服务？ ①经常去②去过1次以上③从未去过
12.您对在这里就诊的花费满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
13.您对这里的技术水平满意吗？
①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意
14.您在自感病轻时选择的是以下哪一类单位就诊
①自治区级医院②盟市级医院③旗级医院④社区卫生服务机构⑤专科医院⑥个体诊所⑦自我药疗⑧卫生院
15.您在自感病重时选择的是以下哪一类单位就诊
①自治区级医院②盟市级医院③旗级医院④社区卫生服务机构⑤专科医院⑥个体诊所⑦自我药疗⑧卫生院
16.您选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的原因是(可多选)
⑪方便快捷⑫服务态度好⑬是医保定点单位⑭能够医好⑮价格适宜⑯就诊环境好⑰能提供预防保健服务⑱能提供健康咨询服务⑲与社区卫生服务机构或卫生院医生比较熟⑳其它
17.您未选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的主要原因是(可多选)
18.⑪不了解社区卫生服务机构或卫生院的服务⑫对医护人员的水平不放心⑬报销医疗机构定点的限制⑭价格太贵了⑮本社区未开展社会医疗保险服务⑯去社区卫生服务机构交通不便⑰对社区卫生服务机构设备不满意(8)其它
您对社区的总体评价：〔1〕满意〔2〕较满意〔3〕不满意
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第二篇：居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。请问您是一位：
（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人 服务对象知晓情况：
1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？（1）知道（2）不知道
2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示（6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他
3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）
（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置
4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）
5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿
6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿
7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿
8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿
9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度
（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚
调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村
调查人员＿＿＿＿
调查时间＿＿＿＿
第三篇：基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷 您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意B 基本满意C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意B 基本满意C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A 满意B 基本满意C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗？
A 满意B 基本满意C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？
A满意B 基本满意C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗？
A 满意B 基本满意C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？
A满意B 基本满意C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A满意B 基本满意C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A 满意B 基本满意C 不满意
调查日期：调查员：
第四篇：基本公共卫生服务居民调查问卷2
基本公共卫生服务居民调查问卷认知、态度、行为调查
调查人：调查时间：
被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：
1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗？
A、从未去过；B、去过（1-3）次；C、（5次以上）
2、是否为您及您的家人建立了健康档案？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？
A、有；B、没有； C、不知道有该项服务
4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗?
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
6、您对开展的传染病防治服务评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活 方式的指导吗？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点 免费接种？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
10、您对所在地的预防接种工作评价怎样？
A、满意；B、一般；C、不满；D、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有；B、没有；C、不知道有该项服务
13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？
A、知道；B、不知道
14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意？
A、满意；B、不满意
15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A、满意；B、一般；C、不满意；D、无法评价
第五篇：基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
单位：得分：为了解医务人员基本公共卫生服务项目内容掌握情况，请您配合我们的此次调查并认真答题。
***卫生局
以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、基本公共卫生服务项目内容包括环境卫生协管和卫生监督协管。
（×）
2、项目要求健康档案的建档率和合格率分别要达到80%和85%。（×）
3、0-6岁儿童健康管理的服务对象为辖区居住的0-6岁儿童。（√）
4、早孕建册是指在孕12周前建立孕产妇保健册。（√）
5、老年人健康管理服务包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格
检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。（√）
6、高血压患者的健康管理服务对象为辖区内35岁及以上的高血压患者。
（×）
7、高血压高危人群需每年至少测量1次血压。（×）
8、糖尿病患者规范管理的随访管理要求是指实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体
检。（√）
9、抑郁症需纳入重性精神疾病患者管理。（×）
10、甲类传染病应按要求于2小时内报告。（√）
调查员：调查时间：2014年6月日
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