519暑假实践团队看望空巢老人调查问卷

第一篇：519暑假实践团队看望空巢老人调查问卷

519暑假实践团队看望空巢老人调查问卷

1、现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障

2、平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般

3、您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病

4、生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治疗

[4] 放弃治疗

5、生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]不太方便

6、看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少

7、您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他

8、您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]比较满意

9、您经济的主要来源是：A、离退休金 B、自己的劳动所得 C、子女扶养 D、社会救济 E、其它来源____

10、不能和儿女一起生活的原因是A、学习工作忙B、路途远，交通不方便C、与子女关系不好

D、其他_____

11、您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]不希望，不想拖累儿女[3]无所谓

12、您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]无所谓

13、现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他

14、您认为政府和社会针对老人最应该做的事[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活[4]其他

15、来的子女来看望你，你最希望他们做什么？A.带礼物B.做些家务C.陪自己聊聊天

16、子女探望的次数A、一周一次或以下B、一个月到三个月一次C、三个月到半年一次D、半年到一年一次E、一年以上

17、早上起床时间A、1点～3点B、4点～6点C、7点～8点D、其他

18、晚上睡觉时间A、19点之前B、19点~22点C、22点~24点 D、24点以后

19、您有什么愿望__________________________________________________________________________________________________________________________

第二篇：空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷

“空巢老人”，一般是指子女离家后的中老年夫妇。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查当今社会“空巢老人”生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心。

1、您的性别（）A、男

B、女

2、您的学历（）

A、文盲

B、小学

C、高中

D、大学

E、其他

3、您的年龄＿周岁。

4、您之前了解什么是“空巢老人”吗？（）A、了解

B、不了解

C、一点点了解

5、子女多大的时候开始不与子女一起居住？（）

A、15岁以下

B、15—18岁

C、18—22岁

D、22—25岁

E、25岁以上

6、什么原因不与子女一起居住？（）

A、子女上学

B、子女在外务工

C、子女结婚

D、自己希望独居

E、其他

7、您是否满意现在的生活状态？（）A、是

B、否

8、您家主要的经济收入来源？（）

A、农耕

B、个体经济

C、劳务输出

D、其他

9、现在您的生活是否有保障？（）A、是

B、否

10、您现在生活能自理吗？（）A、能

B、不能

11、子女是如何照顾您的生活的？（）

A、寄钱回家

B、托亲戚照顾

C、请保姆

D、其他

12、您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足？（）A、经常

B、偶尔

C、从不

13、您平时喜欢体育运动吗？（）A、喜欢

B、不喜欢

C、一般

14、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？（）

A、看电视

B、散步

C、打牌

D、出去旅游

E、无娱乐方式

F、其他

15、居住地是否有娱乐中心？（）A、有

B、没有

16、您现在的健康状况如何？（）

A、非常健康

B、一般

C、体弱多病

17、您生病了，就医是否方便？（）

A、方便

B、比较方便

C、一般

D、不太方便

18、您生病后采取什么样的治疗方式（）

A、简单治疗

B、间歇性治疗

C、正规治疗

D、放弃治疗

19、您看病有无医疗保障或优惠政策?（）A、有

B、没有

C、很少

20、您居住地的政府有没有物质救助？（）A、有

B、没有

C、很少

21、您是否欢迎来自学生群体的志愿服务？（）

A、是，在家很无聊

B、否，对我们没有实际意义

C、其他

22、政府相关部门有没有组织人员到您家进行慰问？（）A、有

B、没有

23、您了解政府为“空巢老人”提供的法律援助吗？（）A、了解

B、不了解

C、一点点了解

24、政府有没有开展过法律知识讲座来提高你们的法律意识？（）A、有

B、没有

25、与邻居发生矛盾是您是怎么做的？（）

A、吵架

B、找居委会

C、寻求法律帮助

D、其他

26、您是否希望和儿女一起生活？（）A、希望

B、不希望

C、无所谓

27、您的子女平均多久回来一次？（）

A、一周一次

B、一月一次

C、一年两次

D、一年一次

E、从不F、其他

28、您的子女回家时一般做什么？（）

A、放假

B、吃饭

C、探望

D、过节

29、每次回家停留多久（）

A、一顿饭时间

B、一天

C、一个假期

D、其他

30、您平时是怎么与子女进行联系的（）

A、打电话

B、网络聊天、视频

C、电子邮件

D、写信件

E、其他

31、作为空巢老人，您最希望（）

A、子女多关心自己

B、更多了解子女的生活状况

E、其他

32、您认为政府和社会针对老人最应该做的是什么？

C、有人陪伴 D、社会的关心

第三篇：空巢老人调查问卷

“空巢老人”调查问卷

“空巢老人”是指无子女、子女外出打工或与子女分居单独居住的老人。随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。这份问卷的目的在于调查我市“空巢老人”的生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心填写。

1、您的年龄：

2、您的性别是？ A、男 B、女

3、您的文化程度？

A、文盲 B、小学 C、高中或中专 D、大学 E、其他

4、您是否有子女？ A、有 B、无

5、您之前了解什么是“空巢老人”吗？

A、了解 B、不了解 C、了解一点点

6、子女多大的时候开始不与子女一起居住？ A、18岁以下 B、18—25岁 C、25岁以上

7、什么原因不和子女一起居住？

A、子女上学 B、子女在外打工 C、子女结婚 D、自己希望独居 E、其他

8、您是否希望和儿女一起生活？

A、希望 B、不希望 C、无所谓

9、您的子女平均多久回来一次？

A、一周一次 B、一月一次 C、一年一次 D、一年两次 E、从不

10、每次回家停留多久？

A、一顿饭时间 B、一天 C、一个假期 D、其他

11、您主要的经济来源是？

A、子女供养 B、社会救助 C、退休金或养老金 D、其他

12、子女是如何照顾您的生活的？ A、寄钱回家 B、托亲戚照顾 C、请保姆 D、其他

13、您的生活是否能自理？

A、能 B、基本上能 C、不能

14、您现在的健康状况如何？

A、非常健康 B、较好 C、一般 D、不太好 E、很差

15、您有病时会怎么办？

A、主动求医问药 B、听之任之

17、生病了，就医是否方便？

A、方便 B、比较方便 C、一般 D、不太方便

18、看病有无医疗保障或优惠政策？ A、有 B、没有 C、很少

19、您生活中最担心的事是？

A、生病没钱治疗 B、没有生活来源 C、生活无人照料” 20、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？

A、看电视 B、散步 C、打牌 D、出去旅游 E、无娱乐方式 F21、家附近是否有老年人活动中心？

A、有 B、没有

22、您对当前生活的是否满意？

A、很满意 B、比较满意 C、不太满意 D、很不满意

23、作为“空巢老人”，您最希望？

A、子女多关心自己 B、有人陪 C、社会的关心 D、其他、其他

第四篇：空巢老人调查问卷

空巢老人调查问卷

一、基本信息

1.您的性别是：[1]男[2]女

2.您的学历：[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学

3.您的年龄：周岁

4.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了

解

5.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否

6.您家主要的经济收入来源是[1]农耕 自给自足[2]个体经济[3]劳务输

出[4]其他

7.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障

8.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般

9.您现在的健康状况如何[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病

10.生病后会采取什么治疗方式[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治

疗[4] 放弃治疗

11.生病了，就医是否方便[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]

不太方便

12.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少

13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是[1]看电视[2]散步[3]打一下

小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他

14.这里是否有老年人活动中心[1]有[2]没有

15.邻里家的关系[1]很和谐[2]不好[3]一般

16.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有

17.您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人

18.您喜欢饲养动物[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓

19.您对自己的生活现状是否满意[1]满意[2]不满意[3]一般[4]

比较满意

20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足

[1]经常[2]偶尔[3]从不

21.您现在对儿女最大的心愿是[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母

多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]

其他

22.不能和儿女一起生活的原因是[1]经济原因[2]家庭成员的关系处理

[3]生活习惯[4]其他

23.您是否希望和儿女一起生活[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]

不希望，不想拖累儿女[3]无所谓

24.您是否愿意帮儿女带小孩[1]愿意[2]不愿意[3]力不从心[4]

无所谓

25.现阶段您最大的感受是[1]心灵孤独[2]日常生活无人照顾[3]

安全问题[3]老人独自承受体力劳动[4]生活贫困[5]其他

第五篇：看望空巢老人致词

看望“空巢老人”主持词

男：尊敬的爷爷

女：尊敬的奶奶

男：在这金风送爽、丹桂飘香的季节里，我们即将迎来您的节日——“九九”

重阳节。

女：请允许我代表双凫铺镇中心小学全体师生向您致以节日的祝福。合：祝您节日快乐，健康长寿！（敬礼）

男：尊老敬老是我们中华民族的传统美德。

女：九九重阳凝聚了千秋万代“老吾老”的浓浓深情。

男：在我们这个欣欣向荣、国泰民安的伟大时代，女：国家将重阳节这天定为“敬老日”、“敬老节”

男：社会各届积极开展各项敬老、爱老、孝老的活动

合：作为孩子的我们，也想为您道上一份最真挚的祝福。

下面请欣赏我们志愿者给您带来的节目。

（1）贺心妍、刘祥意、钱业康、魏佳怡：合唱《捉泥鳅》；

（2）王晰怡：古诗背诵《山行》；

（3）姜九思：独唱《春天在哪里》；

（4）谢晨曦、符艳姣：舞蹈《来吧，姑娘》；

（5）朱嘉玲：独唱《老师，您辛苦了》；

（6）谢思蕾：讲故事《橘子老虎》；

（7）管朋：独唱《爸爸妈妈给了我们两只小耳朵》；

（8）朱炅亮：独唱《小星星》；

（9）欧弘毅、黄思懿、程果、李如意、杨佳妮：古诗背诵《春晓》；

（10）孟雨熙、肖铭涛、严睿婧、曾薇薇：合唱《数鸭子》；

（11）周庆华、杨帆远：拉丁舞；

（12）张玺阳：独唱《荷塘月色》；

（13）孙寒：独唱《折纸船》；

（14）周姝怡：讲故事《爱国将领邓世昌》；

（15）姜锦婷、任婷婷、彭娟：合唱《咏鹅》

男：尊敬的爷爷奶奶，现在我们所有的节目都表演完毕了。女：希望这些节目能驱赶您内心的寂寞。

男：能给您送上一份安康，增添一些欢声笑语。

女：老吾老，以及人之老。

男：现在，您虽然是独守着这个空房子。

女：但请相信，您并不是孤单的。

合：因为我们永远在您的身边，我们就是您的孙子孙女。（敬礼）