第一篇：司法确认申请书
司法确认申请书
申请人：***，男，生于*年*月*日，汉族，甘肃省**县**乡**行政村**自然村，职业（农民）。联系电话 ******。
申请人：***，女，生于*年*月*日，汉族，甘肃省**县**乡**行政村**自然村，职业（农民）。联系电话 *****。
申请人***与***的**纠纷，于**年*月*日经**乡调委会主持调解达成协议，协议书内容见副本（附后）。
现请求镇原县人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
镇原县人民法院
附：人民调解协议书1份
申请人：
申请人：
二O一一年*月*日
甘肃省镇原县人民法院
受理通知书
（2011）镇调确字第01号
*** ：
你请求本院确认调解协议的申请已收到。经审查，你的申请符合条件，本院决定受理。现将有关事项通知如下：
一、申请人应当积极配合本院对调解协议进行审查，应当按照要求提供相关材料，如实回答问题；
二、在本院做出是否确认的决定前，申请人有权撤回司法确认申请；
三、如果本院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。如果本院决定不予确认调解协议效力，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以就相关纠纷享有管辖权的人民法院提起诉讼；当事人之间有仲裁协议的，可以向仲裁机构申请仲裁。
二O一一年*月*日
甘肃省镇原县人民法院
确认决定书
（2012）镇调确字第09号
申请人刘德峰，男，汉族，生于1966年2月16日，住甘肃省镇原县城关镇中街7号，职业农民。身份证号码：***230。
委托代理人刘馨，男，汉族，现年40岁，住甘肃省镇原县城关镇中街3号，身份证号码：***356。
申请人叶仁堂，男，汉族，生于1954年12月22日，住甘肃省泾川县荔堡镇袁口村西山社42号，职业农民。身份证号码：***2037.委托代理人张生明，男，汉族，现年50岁，住甘肃省泾川县荔堡镇南李村李社30号，身份证号码：***01X。
委托代理人张兴兴，男，汉族，现年24岁，住甘肃省泾川县荔堡镇街道，身份证号码：***011。
本院于2012年9月6日受理了申请人刘德峰、叶仁堂关于确认调解协议的申请。本院对该协议现已审查完毕。
申请人刘德峰、叶仁堂因机动车道路交通事故责任纠纷，于2012年9月6日经镇原县道路交通事故损害赔偿纠纷人民调解委员会主持调解，达成了如下调解协议：
1、刘德峰一次性付清叶仁堂死亡赔偿金、精神赔偿费、丧葬费、交通费、生活费、住宿费、被扶养人生活费、处理事故人员误工费等费用共计人民币325000元。
2、叶仁堂自行料理死者张玉香的丧葬事宜，所有费用由叶仁堂负担。
3、交通事故处理后，叶仁堂不得以任何理由再向刘德峰提出赔偿要求。
4、双方签字后履行32.5万元。
本院现依法确认上述协议有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。
本决定书自送达之日起发生法律效力。
审 判 员：刘永正
二0一二年九月七日
书 记 员：杨亚栋
第二篇：司法确认申请书
司法确认申请书
申请人：徐冬香，女，汉族，1964年8月26日出生，住宣州区溪口镇东华村麦一组，系谢春来妻子，联系电话：***谢锋锋，男，汉族，1988年7月26日出生，住址同上，系谢春来儿子，联系电话：***
谢玲玲，女，汉族，1986年8月18日出生，住址同上，系谢春来女儿，联系电话：***
申请人：上海震博家具制造有限公司，住所地：上海市奉贤区金汇镇航南公路2333号，法人代表：许凤梅
委托代理人：程小龙，男，汉族，住宣州区溪口镇东华村麦二组，联系电话：***
限公司因 谢春来工伤死亡事故赔偿 纠纷，于 2012年4月 达成了如下调解协议：
一、2012年4月7日，谢春来在上海震博家具制造有限公司工作期间发生的事故中死亡，上海震博家具制造有限公司承担事故全部赔偿责任。法人代表对上述事故的经济赔偿承担不可撤销的担保责任；
二、上海震博家具制造有限公司赔偿徐冬香，谢锋锋，谢玲玲人民币陆拾万元整（￥：600000.00元），分三期支付：2012年4月10日前支付人民币贰拾贰万元整（￥：
220000.00元），2012年12月31日前支付人民币贰拾万元整（￥：200000.00元），2013年3月31日前支付人民币壹拾捌万元整（￥：180000.00元）。以上款项不含安葬费。安葬费由上海震博家具制造有限公司承担。
三、上海震博家具制造有限公司不能按期支付赔偿金的，依法要承担违约金赔偿责任，违约金按当期未支付赔偿金部分每日万分之五点五计算。
四、以上全部款项按期支付完毕后，上海震博家具制造有限公司的赔偿责任履行完毕，徐冬香，谢锋锋，谢玲玲不得以任何借口向上海震博家具制造有限公司索要赔偿。
五、任何一方违约，对方均可向当地人民法院提起维权请求。
现请求宣州区人民法院依法对上述协议予以确认。
此致
宣城市宣州区人民法院
附：（人民调解协议书及有关证明材料)
申请人：
申请人 ：
年月日
第三篇：司法确认申请书范本
司法确认申请书
申请人： 申请人：
申请人XXX与XXX因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX纠纷。于XXXX年XX月XX日经应城市XXXXXXXXXXX人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议: 1、2、3、现请求应城市人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致 XXX人民法院
申请人：
申请人:
****年**月**日
第四篇：司法确认申请书
申请书
古浪县人民法院：
我站与满兴辉因财产损害纠纷，经古浪县定宁镇人民调解委员会调解，与当事人满兴辉达成书面调解协议，请人民法院确认该调解协议，进行司法确认。
调解协议附后。
申请人（签字或盖章）：古浪县自来水供应站
2013年4月29日
第五篇：司法确认申请书模版
司法确认申请书
申请人
申请人
申请人
申请人
申请人之间因法定继承纠纷，于XXXX年XX月XX日，经大肚川镇人民调解委员会主持调解，达成了如下调解协议：
一、二、依据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条之规定，双方当事人一致同意, 此协议自生效之日起30日内，共同向东宁县人民法院申请司法确认，经确认后的调解协议，一方当事人拒绝履行或未完全履行的，对方当事人可以向东宁县人民法院申请强制执行。
三、本协议是双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，具有民事合同之效力，当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务，不得擅自反悔、变更或者解除本协议。
四、本协议一式六份，申请人、被申请人各执一份，大肚川镇人民调解委员会留存一份，报请东宁县人民法院一份。（附（2013）XX人调字第号人民调解协议），现请求东宁县人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通。规避法律行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，双方当事人愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此 致
XX县人民法院
申请人 2013年3月日 2
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