社区卫生服务家庭医生协议书

第一篇：社区卫生服务家庭医生协议书

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；

2．免费发放健康教育资料；

3．免费建立健康档案；

4．24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；

6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；

7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行（收费标准见附件）。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。

乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（盖章）：_________

_________年____月____日

第二篇：社区卫生服务家庭医生协议书

三元区社区卫生服务站家庭医生签约服务协议书

甲方：三元区 街道 社区医养结合卫生服务站 签约服务医生： 服务联系电话：

乙方： 联系电话： 家庭住址： 家庭健康档案号：

为提高我市居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立社区卫生服务站社区卫生服务家庭医生。乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经双方协商，签订本协议：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员 的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1、免费做一次一般性物理体检；

2、免费发放健康教育资料；

3、免费建立健康档案；

4、免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

5、上门初步诊断疾病，为慢性病、老年病病人上门送药、送化验单；

6、联系有关科室和人员为乙方提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

7、电话预约诊疗，帮助联系转诊医院。

8、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救机构。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以指派其他医师上门服务。

9、急病、重大疾病、传染病等不在签约服务范畴的病种，请乙方及时到市级及以上医疗机构就诊。

二、乙方职责：

乙方在聘请家庭医生后，除无偿服务项目外，需按有关收费标准及时向医生交付医药费和其它服务项目费用。1.上门访视长期卧床病人，每次20元；

2.指导慢性病患者进行康复训练，每次20元；时间 3.指导肢体残疾病人进行功能锻炼，每次20元。时间

乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年，本协议二份，甲、乙双方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

年 月 日

第三篇：社区卫生服务家庭医生制度

金马东区社区卫生服务 家庭医生服务团队工作制度

1、每个家庭医生服务团队每周工作时间不少于2个半天、每月不少于5天，严格遵守考勤制度。

2、按照分片包干原则，落实责任制管理。

3、制定年、月工作计划并有工作总结；建立家庭医生服务团队小组工作例会制，每月召开一次团队碰头会，例会和开展工作情况记录在家庭医生服务团队工作日志本。

4、对服务对象按《石家庄市裕华区卫生局关于在全区社区卫生服务机构实施家庭医生服务团队项目的通知》要求提供基本医疗服务。

5、积极开展服务并详细记录。在社区有固定的宣传栏或活动场所，家庭医生服务团队成员、工作方式、工作内容须向责任区居民公示，如有变动及时张贴通知予以公示。

6、团队应对团队内各成员进行绩效考核，并接受上级绩效管理部门的考核。

7、团队工作人员下社区工作时，必须佩带胸牌，携带统一随诊箱，通讯工具、工作记录本和社区卫生服务相关资料，在指定的社区开展相关的社区卫生服务工作。

家庭医生服务团队服务内容

家庭医生服务团队要采取主动服务的方式，及时掌握责任区内居民健康信息，科学利用健康档案，实施针对性健康服务。

1、建立和管理家庭健康档案。

2、开展高血压、糖尿病等慢性病、重性精神病检测和随访；开展传染病（如结核病）的上报和管理；

3、协助高危随访、产后访视和新生儿家庭访视，开展妇科普查，随访并督促治疗。

4、提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，康复指导、接受健康咨询。

5、开张预防接种工作和0-3岁儿童的健康管理

6、定期开张65岁以上老年人及慢性病等重点人群的免费体检。

7、为居名提供有针对性的中医药健康教育、科普知识、饮食起居、文化素养、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼的宣传服务。

8、为民政局确定的居名养老对象提供医疗保健服务。

9、开展上门出诊、送医送药、家庭病床。

10、开张剧名家护理。联系上级医院专家会诊及转诊。

家庭医生服务团队人员岗位职责

1、团队长统筹团队全面工作，明确管理范围、明确责任区居民主要健康问题，制定团队、月工作计划及各项工作方案并组织实施。

2、团队成员在团队长的领导下掌握辖区居民的健康相关信息，建立、维护居民个人、家庭健康档案，制定健康档案，制定责任区工作计划（疾病预防、康复指导、健康促进、人群保健等）。

3、对服务家庭提供基本医疗（一般常见病、多发病诊疗；院前抢救；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；双向转诊服务、康复医疗服务；政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务）、慢性病规范化管理、健康教育、中医“治未病”、社区康复等服务。

4、开展辖区内重点人群（老年人群、妇女、儿童、残疾人等)的保健及指导工作。

5、开展传染病的预防与管理工作。负责责任区重大公共卫生事件的报告。

6、开展精神卫生服务。

7、完成主任（站长）、团队长安排的其他任务。

裕华区社区卫生服务 家庭医生服务团队工作规范

1、家庭医生服务团队工作中使用规范性语言和礼貌性语言，符合伦理道德原则。语气要温和。

2、家庭医生服务团队开展工作时要统一着装，佩带胸卡，使用统一的交通工具、访视包等。初次进入居民家庭必须作自我介绍，发放由社区卫生服务管理中心统一印制的联系卡。

3、开展地点主要在全科诊室/社区/居民家，根据所开展的工作内容采取适当的工作形式。

4、家庭医生服务团队成员要团结协作，充分发挥团队精神，按职责分工合作，避免重复和遗漏工作，积极完成社区卫生服务中心（站）下达的各项工作。

5、家庭医生服务团队要与责任区相关部门、组织和单位加强联系，相互配合，经常征求意见、建议及时改进工作，并将沟通结果汇报社区卫生服务中心（站），必要时请上级协助解决。

6、热情服务、态度和蔼、钻研业务、精益求精、协调配合树立良好的团队形象。

第四篇：民乐县社区卫生服务中心家庭医生服务协议书---最新版

民乐县社区卫生服务中心家庭医生服务协议书

甲方：民乐县街道社区卫生服务中心（站）

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）

联系电话：手机座机

健康档案号：地址：

甲、乙双方共同确定以下人员为乙方提供社区卫生服务的家庭医生式服务团队。

团队成员：

联系电话：手机座机

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容：1.为家庭成员建立健康档案；2.结合城乡居民的健康问题，提供形式多样、简明易懂的健康教育和健康指导；3.0-6岁儿童国家免疫规划疫苗接种；4.0～6岁儿童健康管理服务；5.孕产妇健康管理服务；6.65岁以上老年人健康管理服务；7.35岁及以上原发性高血压患者健康管理服务；8.35岁及以上2型糖尿病患者健康管理服务；

9.诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者健康管理服务；10.传染病防治；11.中医治未病服务；12.中医适宜技术进家庭指导；13.帮助有需要者联系转诊服务。

二、甲方在提供基本医疗的基础上，根据乙方及其家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

乙方：服务项目（写序号）：

团队成员:服务项目（写序号）：；团队成员:服务项目（写序号）：； 团队成员:服务项目（写序号）：；团队成员:服务项目（写序号）：；

三、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

四、以上13类服务中的基本公共卫生服务项目，不收取费用。乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过协商，增加、细化服务项目，并按照有关规定明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章）乙方签字:

年月日年月日

解约时间：解约原因：

甲方确认：（盖章）年月日乙方确认签字：年月日

第五篇：家庭医生服务协议书

吉安市吉州区家庭医生服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：家庭档案号：家庭住址：家庭电话：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。

团队成员：电话：

为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发挥

社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务：

（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、0—6岁儿童提供相关免费检

查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康管

理服务。

（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药物

为签约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约对象

常见的健康问题。

（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖尿

病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和专家

咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合理饮食

与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒烟限酒和

控制体重，以及日常护理等。

（四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老

年人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案，实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。提供电话健康咨询，为家庭提供就医咨询和就医路径以及预约就诊、转诊服务。

二、乙方职责

(一)乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲方。

（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。

（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。

三、其它方面

（一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。

（二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解约。

（三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为准。

（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方：

年月日年月日