动物麻醉手术协议书[范文]

第一篇：动物麻醉手术协议书[范文]

龙川动物医院

动物麻醉、手术协议书

医方：龙川动物医院联系电话：***以下称为甲方

患方：宠物主人联系方式联系地址：身份证号码以下称为乙方。

宠物品种宠物名体重性别毛色

年龄免疫情况

以往病史

由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根

据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方

治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实

回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全

保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置

该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪

可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行

相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上

风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。

备注：

甲方乙方

年月日年月日

第二篇：动物(宠物)麻醉、手术协议书

主人名： 手术动物名： 品种：

犬病辅助诊断系统需要手术的名称： 手术时间： 主刀医生：

由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。

手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下：

麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡；术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡；各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡；抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

现就特定的手术需要强调的是：

1、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担；

2、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任；

3、甲方按正常医疗规范履行医生的职责；

4、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪就是100%，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！

主人 电话 日期 备注： 甲方 乙方 年月日

第三篇：手术病人麻醉协议书

盘古乡卫生院

手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：

术前诊断：

拟行手术：

拟行麻醉：

病人现存严重病情：

麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：

1、急性循环衰竭；2、3、4、5、6、7、严重心律失常致循环骤停； 急性呼吸衰竭； 急性肾上腺功能衰竭； 急性肺水肿、肺栓塞； 呼吸道梗阻窒息； 药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。

麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：

1、损伤牙齿，牙齿脱落；2、3、4、5、6、7、8、9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等； 杓状软骨脱位； 心脑血管意外； 麻醉后苏醒延迟或不醒； 凝血机制障碍致异常出血； 腰麻后严重头痛； 硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫； 其他。

对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此

能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大

努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。

家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：

家属其他成员签字：

单位负责人签字：

麻醉医师签字：

年月日

盘古乡卫生院

麻醉术前访视记录

患者姓名：性别：年龄：

定于年月日 行手术，测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。

化验结果：

血常规：

尿常规：

心电图：

肝功能：

肾功能：

胸片：

B超；

查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。

麻醉医师；年月日

第四篇：全身麻醉下人工流产手术协议书

无痛人工流产手术协议书

姓名 :年龄 ：

生育史:继往病史 ：

药物过敏史:术前诊断 ：

全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有：

1.人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合征、子宫穿孔或术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2.麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。

3.术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。

4.术后病人躁动，苏醒延迟。

5.其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生，要求您须做到如下几点：

1.请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2.如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项：

1.术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2.麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3.麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4.麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5.其他:

本人自愿要求行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和（或）家属签字：医生（妇产科或麻醉科）签字： 日期：日期：

第五篇：手术室外麻醉工作制度

临床工作制度

手术室以外

1、范围：常去的地点为CT、MRI室、门诊胃肠镜室。

2、要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查及治疗。

3、关于手术室外麻醉的要求

迄今为止，手术室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段张力的消失），进而继发呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④手术室外麻醉的场所往往不具备无菌的条件，实施神经阻滞时有很大的风险；⑤由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源。因此，虽然麻醉科愿意积极开展手术室外的麻醉，为兄弟科室解决困难，也为病人提供更好的服务，但为最大限度地保证病人的安全，为了避免麻醉科及兄弟科室医护人员和医院陷入不必要的医疗纠纷，麻醉科申请医院医务科、麻醉科和相关科室一起制定手术室外麻醉的常规：

1）手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。

2）3）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。申请手术室外麻醉的科室应在麻醉场所准备：装有足够高压氧气、氧气减压表和运输氧气管道的钢瓶；电动或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常规的抢救药品（包括肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黄素、氨茶碱、西地兰、利多卡因、地塞米松、速尿等）；静脉输液设备；监测仪（包括：ECG，NIBP和SPO2）。以后存于专门的麻醉车内。

4）到手术室外实施麻醉的麻醉科负责医师必须经过严格的培训与考核。考核合格方准予实施手术室外麻醉。

5）和手术室内麻醉一样，申请手术室外麻醉的科室应在麻醉前一天早上的12点以前将麻醉申请单送交麻醉科。麻醉科任何人员接到手术室外麻醉申请单后，将其报告上主班的麻醉医师。麻醉医师下午对第二天全院的手术室外的麻醉应有所了解，遇有严重并发症的病人，申请科室须开具会诊单。安排好后立即以适当的方式通知申请手术室外麻醉的科室。申请科室必须要求接受麻醉的病人从预计麻醉开始的前8小时起禁食，4小时起禁水。

6）申请手术室外麻醉的科室在安排好的时间前必须有护士对手术室外麻醉的基本设备和药品（见上述）进行检查和补充。所有病人应在麻醉前建立静脉通路。该护士在麻醉中有义务协助麻醉科医师实施麻醉管理。

7）实施手术室外麻醉的麻醉医师每日8：00上班时首先检查各种抢救设备，并立即准备和实施。若有特殊情况不能按时受邀，应尽早电话通知申请科室或医师。

8）麻醉科麻醉医师至少应在实施麻醉前30分钟携带气管插管设备和简易呼吸器（必要时带SPO2仪）到达麻醉现场。如同手术室内麻醉一样，对病人进行常规麻醉前访视，同时在麻醉场所再次检查麻醉和抢救的相关设备和药品。并请家属签定麻醉同意书，并与麻醉记录单一起存于麻醉科内。

9）麻醉医师到达现场后，确认麻醉前准备工作就绪，且完成手术安全核查与风险评估制度与工作流程方可实施手术室外麻醉。和手术室内麻醉一样，麻醉科医师应仔细观察病情并记录麻醉单。麻醉后应做出客观的麻醉总结并按麻醉科规定收麻醉费和材料费。

10）手术室外施行无痛胃肠镜的病人，如为住院病人，术前检查项目与手术室内麻醉相同（包括三大常规，肝肾功能检查，血电解质，血糖，凝血，ECG，胸片，合并心脏疾患的患者还须行心脏超声检查），如为门诊病人须行ECG，HIV, HBSAg检查。其它项目检查由实施手术室外麻醉的麻醉医师根据各个病人的具体情况另行开具检查项目。

11）手术室外施行无痛胃肠镜的门诊病人，手术结束后须送入胃肠镜中心观察室内观察监护，常规给病人吸氧，监测ECG,SPO2,NIBP, 麻醉医师行steward苏醒评分，评分在6分以上且无麻醉后并发症时才能离院，并与患者家属交代离院后注意事项。手术室外施行基础麻醉的病人（如CT、MRI等），应在检查结束后将病人送至麻醉恢复室观察监护，清醒后方能离开医院或送回科室。