科室今年的质量管理目标和计划

第一篇：科室今年的质量管理目标和计划

科室今年的质量管理目标和计划

管理目标：

1、药剂窗口调剂服务任务繁忙，在调剂服务规范化方面离开“三好一满意”要求还有差距。这需要科室做好思想工作，严格执行操作和服务规范，努力减少投诉和差错，进一步提高病人的满意度。

2、按医院管理要求，进一步做好药品账务管理工作，对药品金额管理和数量管理加强措施，达到药事管理和财务管理的要求。

3、继续做好各项基础工作,扎扎实实落实医院关于等级复审的各项工作布置，迎接医院复审工作检查。

工作重点在保证临床用药供应和用药安全合理

计划：

由于药剂科管理工作繁琐又牵涉各个方面，除日常工作外，每年工作有侧重点，比如2011年在抗菌药物专项整治、筹建静脉药物配置中心和医疗质量万里行检查及基本药物目录执行等方面花了主要精力，但在窗口服务、药剂管理规范方面工作不完善，在科研方面也没有新的提高，2012年工作计划是：

1加强监测和指导，抗菌药物的合理使用要更上一层楼 加强处方点评和临床合理用药措施，使医院用药比率、药品安全使用更完善

2、规范药品调剂工作，按“三好一满意”的宗旨，重点优化窗口服务。在信息科支持下门诊药房建立电子叫号等待系统

3、减少投诉和差错，避免纠纷，在万人测评和窗口服务评比中争取优良成绩

4、针对医院合理用药工作申报局、区级科研课题。科室发表论文四篇（核心期刊）

5、全力进行临床药师培养工作，深入做好合理用药咨询和指导工作，临床药师深入临床一线了解用药动态，参与临床用药方案

第二篇：2011年质量管理目标及计划

上海市金山区亭林医院

2011年外一科医疗质量安全管理目标及计划

（2010年12月20日制定，2011年1月1日起施行）

一、目标

以即将进行的二级医院复评审为契机，围绕金山区重点学科建设和优质护理病房创建，制定如下医疗质量管理目标

1、住院诊断与出院诊断符合率 ≥95%

2、手术前后诊断符合率 ≥90%

3、临床诊断符合率 ≥90% 统计

4、危重患者病房抢救成功率 ≥84%

5、无菌手术切口甲级愈合率 ≥97%

6、门诊病历书写合格率 ≥90%

7、甲级病案率（无丙级病案）≥95%

8、护理技术操作合格率 ≥98%

9、基础护理合格率 ≥90% 护理部

10、特级、一级护理合格率 ≥90%

11、常规器械消毒合格率

12、急救物品完成率 100%

13、院内感染率≤10%

14、无菌手术切口感染率

15、医疗事故发生率016、昏迷和瘫痪顾客褥疮发生数

17、病床使用率 ≥93%

18、平均住院日 ≤1519、病床周转次数≥24天

20、医务人员三基考核合格率100%

二、管理计划

（一）健全规章制度：

1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

(1)病历书写制度及规范

(2)危急重症抢救制度及首诊责任制

(3)三级医师负责制及查房制度

(4)术前讨论及手术审批制度

(5)医嘱制度

(6)会诊制度

(7)值班及交班制度

(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

(9)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

(10)传染病登记及报告制度

(11)业务学习制度

上海市金山区亭林医院

(12)查对制度

(13)医患沟通制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

（二）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

（三）建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。

(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

（四）建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第三篇：科室医疗质量管理

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员： 组长：廖利民主任

成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师 质控员：查丽华主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2015科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

2015年质控工作总结

2015年即将过去，回顾这一年来，在院领导的关心、支 持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。

1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。

2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关人员督促整改。

二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。

1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。

2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。

三、存在问题

病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。

2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。

2016科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

第四篇：神经内科2013质量管理目标与计划

神经内科2013质量管理目标与计划

根据《四川省综合医院等级评审标准（2012）版》相关指标与要求，结合2013年科室主要工作目标与计划，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗安全，特制订2013科室质量管理目标如下：

一、医疗技术目标

1.完成二级甲等综合医院神经内科必须开展的技术项目100%，完成三级乙等综合医院神经内科开展技术项目的85%。

2.完成专科特色诊疗技术项目至少5项。

3.开展临床路径试点病种2个（脑梗塞和脑出血），临床路径入径率≥40%。

二、医疗服务目标

1.门诊人次5000人次，住院人次1000人次/年，其中新技术项目开展200人次以上。

2.危重病人人次100人次/年，危重病人抢救成功率：≥80%。

3.专科化格式书写门诊、住院病历，合格率≥90%，无丙级病历。

4.临床路径试点病种质量监测指标符合率100%。

5.入出院诊断符合率：≥95%

6.疑难危重死亡病例讨论率：100%

7.院感发生率≤8%，抗生素使用率＜60%，抗生素使用强度＜40，病原体送检率≥30%。

8.成分输血率：≥60%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

9.平均住院日＜12天，均次住院费用在全院控制标准线以下，药占比＜45%。

10.出院病员回访率≥80%，病员和社会满意度≥90%。

三、医疗安全目标

1.高危病员报告率100%，不良事件报告率100%。

2.缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

3.评审标准中住院患者安全类指标控制符合标准。

4.有重大影响的投诉、上访事件或负主要责任的三级以上医疗事故零发生，赔付纠纷金额控制在业务收入的0.05%以下。

四、医疗教学目标

1.全部医师继教达标率100%，外派进修或短训人员至少3人。

2.严格实施科室“三基三严”和“四新”培训计划，培训合格率100%。

3.在省、市级以上刊物发表论文2篇以上。

第五篇：科室质量管理小组工作制度[范文模版]

科室质量管理小组工作制度

一、人员组成1、由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质管员。

2、科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。

二、科室质管小组职责

1、负责本科室医疗质量全面工作。

2、起草科室质量计划、总结，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和持续质量改进。

3、传达全院质量管理计划措施并组织实施。

4、维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。

5、根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。

6、组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。

7、树立良好科室风气，强化科室文化建设。努力营造“医疗质量，人人有责”，“发展大计，质量第一”的氛围。

三、业务科室主任职责

1、科主任是科室医疗质量第一责任人。

2、熟悉质量管理体系中本科室的质量职责。

3、随时进行质量管理和开展质量控制。

4、不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。

5、做好本科室与其他相关科室的工作衔接。

6、对科室人员进行岗位能力培训。

7、参加全院每月医疗质量检查工作。

四、质管员职责

1、协助科主任加强科室质量管理和控制工作。

2、每周根据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。

3、随时根据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺陷，并有责任要求对不合格服务进行整改。

4、宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理规定。

5、协助医务科进行每周医疗质量检查工作。