第一篇：2012乡镇调解书-工伤(未鉴定) 草拟
宁波市鄞州区镇（乡、街道、管委会）
劳 动 争 议 调 解 书（3）
〔201 〕鄞调字第号
甲方（职工）：姓名，身份证号，性别，出生年月年月日，电话，住址。乙方（企业）：名称，住所地。事故简述：。
经镇劳动关系协调委员会依法调查和调解，甲、乙在平等自愿、协商一致的情况下，就甲方甲方的工伤待遇事宜达成协议如下：
一、经充分了解，甲方自愿放弃对此次事故造成的伤残进行劳动能力（伤残等级）鉴定的权利。
二、经甲方提出，双方同意于年月日解除劳动（合同）关系。
三、甲方受伤后的医疗费，乙方已经支付元，还需支付元。
四、根据甲方的伤情，乙方同意支付甲方一次性伤残补助金、伤残就业补助金、工伤医疗补助金、停工留薪期工资（误工费）、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、后续治疗费等所有工伤待遇补偿款共计元，扣除乙方此前已经支付的款项元，乙方还需支付元。
五、以上乙方应付款项，合计元，限于年月日前一次性付清；支付方式为（）：（1）、现金支付，（2）、乙方通过银行支付至甲方账户：。
六、甲方自愿放弃关于工伤待遇的其他权利，甲乙双方现已处理完此次工伤事故相关的一切事宜，从本协议签订之日起双方一切无涉。此后，甲方不再通过法律途径和其他途径向乙方提起有关此次事故的投诉举报、仲裁申请、诉讼及赔偿要求。
七、签订本调解书，双方均已考虑到自己已经产生与可能产生的权益，并对自己的权益做了处分。
八、任何一方违反本协议内容，需向对方支付违约金元。
九、本调解书双方签字后生效，甲乙双方各一份，调处单位一份。
甲方（签名/手印）：调解单位（盖章）：
日期：
调解人员（签名）：
乙方（盖章）：
乙方代表（签名）：日期：
日期：
第二篇：2012乡镇调解书-工伤(已鉴定) 草拟
宁波市鄞州区镇（乡、街道、管委会）
劳 动 争 议 调 解 书（2）
〔201 〕鄞调字第号
甲方（职工）：姓名，身份证号，性别，出生年月年月日，电话，住址。乙方（企业）：名称，住所地。事故简述：。
经镇劳动关系协调委员会依法调查和调解，甲、乙在平等自愿、协商一致的情况下，就甲方甲方的工伤待遇事宜达成协议如下：
一、甲方于年月日经劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤伤残。
二、经甲方提出，双方同意于年月日解除劳动（合同）关系。
三、甲方受伤后的医疗费，乙方已经支付元，还需支付元。
四、根据甲方的伤情，乙方同意支付甲方一次性伤残补助金、伤残就业补助金、工伤医疗补助金、停工留薪期工资（误工费）、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、后续治疗费等所有工伤待遇补偿款共计元，扣除乙方此前已经支付的款项元，乙方还需支付元。
五、以上乙方应付款项，合计元，限于年月日前一次性付清；支付方式为（）：（1）、现金支付，（2）、乙方通过银行支付至甲方账户：。
六、甲方自愿放弃关于工伤待遇的其他权利，甲乙双方现已处理完此次工伤事故相关的一切事宜，从本协议签订之日起双方一切无涉。此后，甲方不再通过法律途径和其他途径向乙方提起有关此次事故的投诉举报、仲裁申请、诉讼及赔偿要求。
七、签订本调解书，双方均已考虑到自己已经产生与可能产生的权益，并对自己的权益做了处分。
八、任何一方违反本协议内容，需向对方支付违约金元。
九、本调解书双方签字后生效，甲乙双方各一份，调处单位一份。
甲方（签名/手印）：调解单位（盖章）：
日期：
调解人员（签名）：
乙方（盖章）：
乙方代表（签名）：日期：
日期：
第三篇：工伤调解书
工伤调解书
工伤员工：***，女，汉族，****年**月**日出生，浙江省**** 所在公司：浙江*****有限公司，地址：******* 法定代表人：*** 调节方：******
工伤员工***系浙江******有限公司职员，从事**工作，月工资*****元。20**年**月**日**时许，***在公司**车间工作时，由于**************************************受伤，后由公司**人员将其送至*****人民医院医治，经医生诊断为右手食指挤压伤。浙江********有限公司支付了全额的医疗费。20**年**月**日，****人力资源和社会保障局******号工伤认定表认定***为工伤。20**年**月**日，***劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论因公致残等级为十级。现***要求浙江******有限公司支付一次性补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期工资、鉴定费、住院护理费、住院伙食补助费、交通费等。
现经调解，双方自愿达成如下协议：
一、确认双方劳动关系解除；
二、浙江*******有限公司应一次性支付工伤员工****一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、鉴定费、交通费共计人民币17250元（停工留薪期补助金已于20**年**月**日和20**年**月**日由浙江*****有限公司支付给***）。
三、以上款项于调节之日一次性付清。
四、本次工伤保险待遇争议由此告终，双方当事人今后不再为此事提出其他任何要求。
本调解书经双方当事人签收既具法律效力。
当事人（工伤员工）： 当事人（企业代表）： 调解人： 记录：
第四篇：工伤鉴定
工伤认定材料
1、事故人身份证复印件、病历卡或病历卡复印件；
2、医疗发票、用药清单、诊断证明、门诊病历、住院档案、出院证明、CT报告单等一切医院开具的资料；
3、因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明；
4、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交 “出差申批表”或者能证明因工外出的原始证明材料及其外出期间工作 原因证明料； 因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书；
5、属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安机关交通管理部门的责任认定书或其他有效证明；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；
6、属于从事抢险、救灾、救人等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府民政部门、公安部门出具的相关证明；旧伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论；
第五篇：工伤鉴定
申请工伤准备材料顺序
1、工伤认定申请表
2、单位事故报告表
3、信用承诺
4、延期报告（如果延期）
5、个人申请
6、受伤害职工身份证复印件
7、劳动合同或其他劳动关系证明
8、考勤表
9、诊断证明书或职业病诊断证明
10、病例（门诊或住院病例）
11、交通事故责任认定书等材料
12、证明为工伤的其他书面证据，如单位事故调查等
13、证人证言
14、公示等
15、其他证明材料
16、营业执照复印件
注：
1、所有材料请用A纸书写或者复印、黑色笔书写；
2、同一类证据按时间顺序排列
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