开展“假病人、假病情、假票据”专项治理行动自查自纠情况报告

XXXX医院开展

“假病人、假病情、假票据”

专项治理行动自查自纠情况报告

XXXX医疗保障局：

根据贵局XXXX年XX月XX日专题会议精神及有关要求，我院高度重视“假病人、假病情、假票据”专项整治工作，结合医保政策规定及有关要求，严密组织开展了自查自纠工作。现将相关情况报告如下：

一、自查自纠情况

根据会议精神，结合我院医保管理实际情况，严密组织开展了自查自纠工作。自查自纠工作由医保办牵头，主要采取调取系统结算数据与就诊登记信息、处方、病历、票据等信息进行核查的方式进行。经自查，我院能认真落实医保工作政策规定，严格履行医疗保险服务协议，能自觉规范服务行为，能坚决打击欺诈骗保行为，自觉维护医保基金安全，不存在虚假病人、虚假病情和出具假票据等情况。

二、主要工作措施

（一）加强政策宣传，形成高压态势。

1.为形成医保基金监管的高压氛围，在《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布后，我们于2月22日组织医保办全体成员进行逐条解读，2月25日又集中组织全院开展了针对性的学习教育，并结合医保管理实际提出了具体要求；同时，为加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的贯彻落实，又于3月4日再次组织医保质控员进行专题培训，强调增强医保工作的预见性和前瞻性，主动履职尽责，把工作重心放在监管上，不断提高医保服务、管理能力。

2.历年，我们根据XXX医疗保障局有关开展医保基金监督集中宣传月活动的部署，利用各个院区安装的LED屏、楼道显示屏全时进行打击欺诈骗保动漫宣传片播放，长期张贴专题宣传海报，有效形成打击欺诈骗专项治理工作的高压态势，强化了全体医务人员自我规范的意识，营造了人人参与治理、自觉维护基金安全的良好氛围。

（二）明确工作任务，促进责任落实。

我们结合医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局关于印发《XX市关于开展不合理医疗检查专项治理行动实施方案》有通知（XX发〔2021〕89号）文件精神，医保、医疗、护理3个职能部门联合制定了制定下发了本院行动方案。成立了专项治理行动工作小组，明确了治理重点和治理措施。医保治理工作围绕遵守规章制度、保障患者权益、加强规范管理、杜绝违规行为、维护基金安全等重点方面制定了24项治理措施。规定医保办及11名医保质控员结合《医疗保障基金使用监督管理条例》和《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等法律性文件，按照治理措施、治理重点和医保相关规定加强督导检查，对违反医保有关规定的行为进行处理；针对发现的问题形成问题台账，明确整改措施，跟进整改进度，汇总整改情况，将整改情况纳入医保绩效考评。并结合医保分析制度，定期对医保管理规范执行情况、各项费用控制指标、费用构成、患者服务评价、改进情况等方面进行汇总、分析、报告，不断促进医保规范管理和改进提高。

（三）加强政策培训，促进意识提升。

按照签订的医保服务协议要求，我们重点做好医保政策宣传教育工作。一是2021年，已集中进行医保政策解读及专题学习培训9次，均将《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》作为重点内容进行培训教育。二是在各院区制作《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保报销政策宣传专栏20余幅，并利用医保服务窗口广泛开展政策宣传工作。三是9月1日，我们又组织召开了医保智能审核系统学习培训会议，并利用培训会议部署“假病人、假病情、假票据”专项整治工作，再次增强了全院对医保工作的重要性和基金监管的严峻形势的深刻认识，全院按医保政策规定指导临床工作开展和规范服务的意识得到进一步增强。

（四）强化制度建设，促进管理常态化。

历年来，我们根据医保管理实际，不断修订、完善医保内部管理规章制度。特别是2021年3月初，我们又结合医保政策调整实际和医院精细化管理要求，反复对原有制度进行了修订和完善，在四个院区均建立了统一的规章制度和监管措施，形成了一套较完善的管理运行和监管考评方面的管理机制，使日常监管和考核评价做到了有据可依。

（五）发挥监管职能，促进规范化管理。

1.设立了医疗、护理、行政“三位一体总值班”制度，并将医保管理情况纳入周例会进行研讨改进。通过落实医保管理制度、推动工作开展、具体工作督导、跟进问题改进，有效提升了医保服务和管理水平。

2.我们充分发挥医保办作为各级医保主管部门的职能延伸和在维护基金安全、打击欺诈骗保、规范医院行为中的承上启下的重要作用，积极主动作为。2021年，我们进一步加大监管力度，按照医保内部管理措施，已开展医保内控9期，均纳入医保绩效考评，起到有效的警示作用，服务行为进一步好转。

3.医保办全程跟踪监管看病就医各环节，病人入、出院和费用结算均需医保窗口经办，有效避免了入院指征把控不严、降低入院标准、重复入院等不合理诊疗行为和“假病人、假病情、假票据”等违法行为。

4.坚持每日“医保查房”制度，利用“医保查房”之机，对患者进行身份核对，加强服务行为和医疗行为监管，防止发生分解住院治疗、挂床、冒名顶替的行为和过度医疗、违反因病施治原则等违规行为。

5.改变监管模式，促进精细化管理。

结合基金监管的高压态势，我们严格落实“医保定期分析制度”，利用每月中层管理会议分析形势、指出存在问题、提出改进意见。同时采取跟进整改、问题反馈、与科主任交心谈话等具体方式不断规范医疗服务行为，使临床一线按医保规章制度规范自身行为的主动性和合理、合规、合法服务意识得到明显增强。

（六）畅通投诉渠道，接受群众监督。

我们重点突出患者权益保障工作，积极在显著位置公布主管部门投诉举报渠道，接入群众有关医保方面的投诉；在每个科室均设置的投诉意见箱，主动接受患者及其家属监督，并收集意见。截止目前，未收到患者投诉、举报内容。

以后中作中，我们仍将坚决贯彻落实医疗保险工作法律法规和医疗工作规章制度，按照医保服务协议要求，持续改进服务、管理水平，认真履行医保服务协议，进一步健全监管措施，加大监管力度，严肃查处违反“因病施治”原则、过度医疗、小病大养等不合理医疗行为，坚决遏制和打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，努力为参保人群提供更加优质、高效、规范、满意的医疗服务和规范的医疗费用结算服务。

XXXX医院

XXXX年XX月XX日