县医疗保障局2022年上半年工作汇报

县医疗保障局2022年上半年工作汇报

2022年上半年，我局紧紧围绕全年工作目标任务，深入推进医疗保障制度改革，优化医保经办服务，强化医保基金监管，全县医保工作呈现良好态势。

一、上半年工作进展情况

1.基本医保实现全覆盖。截至*月底，我县基本医疗保险参保人数*人（其中：城乡居民参保*人，城镇职工参保*人），以*年度常住人口*人计算，基本医保参保率达*%。

2.医保基金运行安全平稳。克服医保信息系统功能未完善、数据不全的困难，及时预付定点医疗机构和定点药店垫付的报销费用，零星报销的根据系统实际结算金额报支，减轻定点医疗机构和参保人员垫资压力。*年*-*月，城镇职工医保基金收入*万元，支出*万元，本年结余*万元；城乡居民医保基金收入*万元，支出*万元，本年收支结余*万元。

3.医保基金监管持续加强。严格执行《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，落实省市医疗保障部门基金监管工作部署。截至目前，已查办省医保局转办举报案件*起；联合市监局开展定点零售药店专项检查；开展定点医疗机构药品超医保限定支付范围报销和乡镇卫生院超计价等级收费专项治理等医保基金监管行动；开展医疗救助资金使用情况抽查；开展一级及以下医疗机构的日常巡查工作；制定双随机检查计划并抽取对象，对*家定点医疗机构、*家定点零售药店进行“对医保基金使用情况的检查”，*家定点医疗机构进行“对用人单位社会保险的行政检查”。

4.零星报销县乡通办有序推进。为随着城镇化进程的推进，到县城居住的乡村人口或者居住地不在本乡的居民越来越多，之前以户籍作为划分办理医保业务基层经办的依据开始出现了局限性，如仍然让参保人员回到所在乡镇办理零星报销业务，给群众带来不便。为破解群众在县内异地居住办理零星报销不便的难题，我局积极探索实行县乡通办医保业务。一是充实县级经办工作力量，为方便人民群众办理医保业务，又能确保服务质效，经请示县政府同意，向社会公开招聘编外业务经办人员*名，由县财政解决其工资待遇，整合现有人员力量，组建一支相对稳定的、专业化的医保待遇审核队伍，负责零星报销集中受理、审核工作，以加快零星报销结算速度。二是建立零星报销县乡通办服务机制，县医保局和乡镇同步受理零星报销的县乡通办模式，参保人可自主选择到乡镇或县医保局报销，方便进城居住群众办事。窗口做到在工作日随时受理材料，后台审核每日结算转账，零星报销材料做到动态清零，有效缩短待遇等待期限。三是整合零星报销流程，全力推行“一站式服务、一窗口受理、一单制结算”，将原来的职工和居民医保分开审核调整为窗口统一受理材料、后台流转统一审核基本医疗保险、生育保险材料，建立了零星报销初审、复审、领导审批的三级审核制度。四是加强人员培训，为适应县乡通办工作，明确窗口人员收取材料的要求和服务规范，把好收取材料第一关；对后台审核人员注重在工作实践中培训，相互学习、相互提高，每人掌握城乡居民医保、职工医保和生育保险（生育津贴）的核算操作，努力打造全能型的待遇审核队伍。

5.智慧医保建设成效初显。以便民利民为导向，深入推行“互联网+医保服务”，借助全省医疗保障信息平台上线，努力推行单位业务网上办、个人业务掌上办，促进智慧医保加速融入百姓生活。一是大力开展“江西医保网上服务大厅”建设。将各参保单位的职工新参保登记、参保人员减员申报、单位参保登记、批量缴费基数申报与变改等医保业务纳入网厅办理，参保单位经办人员通过点击鼠标、上传资料、足不出户即可办理以上医保业务，无需在单位和医保中心往返跑路。二是宣传推广使用个人网厅“江西智慧医保”，积极引导参保人员通过“江西智慧医保”APP申请办理信息查询、异地就医备案等个人业务，实现掌上办理。三是定点机构接入全省医保信息平台。全县二级医院*家，一级及未定级医疗机构*家，村卫生室*家，定点零售药店*家，全部接入全国统一的省医保信息平台，两定机构投入使用率*%。四是医保电子凭证推广应用工作位全市前列。按省市医保部门工作部署，加强医保电子凭证的推广工作，通过广泛宣传动员、加强督促指导，着力提高医保电子凭证激活率和使用率，助力全民医保“码”时代，让群众切实享受到“一码在手、医保无忧”的便利。截至*月*日，我县医保电子凭证整体激活率*%，在全市县（市、区）排名第三；定点医药机构使用电子凭证结算占比*%，位全市第二。

三、存在的问题

1.医保信息系统功能不够完善，影响群众办事体验。*年*月*日上线以来，全省医保信息系统一直在完善中，一是无法获取两定机构完整的费用数据，只显示对账已平，无法精准进行费用控制，只能通过预付方式拨付两定机构垫付的医保资金。二是医后救助模块未开发，目前只能手工核算，有时导致救助不及时，并存在个别人员超封顶线救助的风险。三是全市县级中医院的门诊统筹中医非药物治疗接口数据尚在开发中，导致县中医院门诊统筹政策落实不完整，影响群众享受医保待遇。

2.乡、村两级经办力量不足，人员经费短缺，与省、市要求的经办服务下沉基层办理存在差距，为参保人员提供“就近办、快速办”方面还需要加强。

四、下半年工作打算

对标省市高质量考核评价指标，紧盯全年医保工作目标任务，落实工作责任和工作措施，及时解决工作中存在的问题，促进*年度全县医疗保障工作高质量发展。

一是加强与省、市医保部门的沟通对接，向上反映信息系统建设中存在的问题困难和不足，逐步完善信息系统功能，尽早解决因系统建设导致的经办服务问题，提高医保经办服务信息化、规范化水平。

二是及时总结工作经验，逐步完善“县乡通办”机制，探索县乡村三级经办体系建设，提高经办服务效率和质量。

三是推进支付方式改革，全力配合市局推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实际付费工作。

四是持续加强医保基金监管。