医疗保险管理局上半年工作总结及下半年工作计划

医疗保险管理局上半年工作总结及下半年工作计划

xxxx年，x市医疗保险管理工作按照市委七届三次全会精神和省、市人力资源和社会保障工作会议部署，紧紧围绕我市“两化”互动、统筹城乡发展，推进x“三个加快”、争当川渝合作桥头堡、打造成渝经济区重要增长极的战略目标。以扩大参保覆盖面、提高参保人员的医疗待遇水平为主线，以落实“民生工程”为核心，以服务参保人员、落实政策为重点，上下齐心，攻坚克难，扎实推进我市医疗保险工作健康平稳的运行，各项工作取得了一定的成效。现将xxxx年上半年工作总结报告如下。

一、x-x月主要目标任务完成情况

截止xxxx年x月底，我市城镇基本医疗保险覆盖人数达xx.x万人，其中城镇居民基本医疗保险覆盖人数达xx.x万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长xx.xx%。城镇职工新增参保人员x.x万人，为全年目标任务的xxx%；市本级城镇职工新增参保人员x.x万人，为全年目标任务的xxx%，同比增长x.xx%。高额医疗保险参保人数达xx.xx万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长x.x%。公务人员补充医疗保险参保人数达xx万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长x.xx%。生育保险参保人数达xx.xx万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长x.x%。

城镇职工基本医疗保险基金征收达x.x亿元，为全年目标任务的xx.xx%，同比增涨xx.xx%。市本级征缴职工医疗保险x.xx亿元，为全年目标任务的xx.x%，同比增涨xx.xx%。高额医疗保险基金征收达xxxx万元，占目标任务的xx.xx%。公务人员补充医疗保险基金征收达xxxx万元，为全年目标任务的xx.x%，同比增涨xx.xx%。生育保险参保基金征收达x.xx万元，为全年目标任务的xx.xx%，同比增涨xx.xx%。医疗保险稽核率达xx%。

二、主要工作措施

（一）努力扩大参保覆盖。

一是大力加强对非公有经济和解除劳动关系人员参加社会保险的宣传，增强企业法人代表和员工依法参保的意识。同时，采取多种措施，加大了基金征收力度。二是狠抓参保缴费申报稽核工作。按照统一部署，严格政策，严格纪律的要求，全市开展了xxxx年度医保参保登记和缴费申报工作。截止今年x月底，对市本级xxx个参保单位申报的参保人数和缴费基数进行了详细的核实，共书面（现场）稽核参保人数xxxxx人，缴费基数xxxxxx万元，较稽核前计划数增加了xxxxx万元，书面（现场）稽核率达xx%。据测算，xxxx年缴费年度可增加基金收入约xxxx万元，人均年缴费基数xxxxx元/人。

（二）不断提高待遇水平。

一是为我市城镇职工基本医疗保险门诊统筹参保人员建立医保个人账户。我局精心组织，加班加点，克服网络系统修改升级、参保人员数据清理、业务操作流程调整等困难，为我市xx万多城镇职工基本医疗保险门诊统筹的参保人员建立起了医保个人账户。参保人员个人账户中的余额既可在医x点医院刷卡结算门诊医疗费，也可在医x点药店刷卡结算购药费。同时，为方便参保人员，提高个人账户资金的使用效率，个人账户结余资金可用于缴纳本人应缴的医保费。二是实施对患重病个人医疗费负担过重参保人员的医疗补助。为了切实解决医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的实际困难，减轻其经济负担，经市政府批准，我局对xxxx名xxxx年度住院治疗且医疗费个人负担过重人员给予医疗补助，医疗救助资金总计xxxx万元。三是开展特殊病种审定工作。我局对xxxx年申报特殊病的xxxx名参保人员的申报资料进行了分类、归纳、整理，并根据市特殊病审定小组专家的初审意见。组织初审合格需的xxx名人员分批次在定点医院进行了复查。由财务科在规定的工作日内将其特病医疗费用注入审批合格的享受人员个人账户。四是提高生育保险待遇。xxxx年x月x日起，对城镇职工生育保险进行调整，参加城镇职工生育保险的女职工生育医疗费定额结算标准上调为：三级医院剖宫产xxxx元，顺产xxxx元；二级医院剖宫产xxxx元、顺产xxxx元，未达到定额结算标准的按实际支付结算。凡随用人单位参加城镇职工生育保险的男职工可享受护理假生育津贴。

（三）强化医疗监督管理。

一是增强医疗监管手段。成立医疗监管巡查组，加大对现场监管、网络监管和病历抽查的力度。坚持每日床旁核实在院病人与其证件是否相符，以杜绝冒名顶替、挂床住院现象。通过网络进行医疗监管，发现问题后及时核实处理。聘请医学专业人员，按月份调阅住院病历，截至x月底已抽调市级定点医疗机构病历xxxx份，查证是否有违反医保政策和医疗服务协议的行为，并结合网络监管，对问题较突出的重点医院、重点科室进行重点监管，对医疗费用增长过快的医疗机构及时通告和规范，以共同维护医疗保险基金平稳、安全运行。二是完善医疗监管方式。开展日常检查。以卫生部门的医疗规范为依据，坚持工作日查房制度，通过与承办补充保险商业保险公司合署办公、联合巡查的办法，每天派监管人员到定点医院进行身份核对及在院费用监管，做到了主要医院住院病人全部面对面查对、乡镇中心卫生院不定期抽查；针对异地住院病人，采取异地调查或电话调查方式进行查对。开展“两定”年检。今年年初对定点医院和定点药店执行医保服务协议、执行物价收费政策及执行医疗规范等情况进行xxxx年年度考核。有力地规范了“两定”机构的运营，及时遏制了新的违规现象的滋生和蔓延，减少了医疗资源浪费，保障医保基金安全运行。

（四）加强经办能力建设。

一是强化内部控制。我局成立了以局长为组长的内部控制检查小组，配备专门人员，严格按照内控管理、党风廉政的要求，开展内部审计工作，查找业务风险点，逐项清理并认真完善内部经办流程，对发现的问题按规定进行整改。做到分工明确、相互监督、分级审批。针对重点岗位、重责岗位实行重点监控，逐步实现了医保经办的标准化、规范化和制度化。二是规范业务档案管理。为确保今年年底完成医保经办机构业务档案管理验收任务，我局赴业务档案管理先进市州学习，借鉴经验，并积极与市档案局沟通交流，整理出台业务档案分类整理方案、归档整理实施细则及保管期限表等相关文件。同时，安排各业务科室经办人员到档案局学习业务档案管理实际操作，提高了全局干部职工的业务档案管理水平。目前已将xxxx—xxxx年的业务档案资料基本整理完毕。三是推进个人权益查询。在x市医疗保险管理局网站设立个人权益查询功能，参保人员输入自己的身份证号和密码，即可查询到自己的基本医疗保险和生育保险参保状况、缴费情况、个人账户收支信息和住院信息，为参保人员了解自身参保权益提供了极大便利。四是完善服务平台建设。依托x市政府门户网站，推进电子政务建设和网上政务公开。把我局医保网站列为公开信息的重要途径，不断更新完善各栏目和内容。目前我局网站收到并回复各类咨询信件xx件，满意率达xxx%。进一步发挥“xxxxx“市民热线的服务功能，接受群众监督，畅通信息诉求渠道，目前共受理xx例案件，办结率达到xxx%。

三、存在的问题

（一）医疗需求与保障能力之间的矛盾

基本医疗保险制度自实施以来，对保障参保人员的基本医疗需求发挥了重要作用。随着人民群众生活水平的快速提高，看病难的问题得到一定程度缓解，积压多年的医疗需求相对集中释放，但基本医疗保险制度承担的保障任务和追求的首要目标只能是保障参保人员的基本医疗需求和着重解决重特大疾病患者医疗费用的保障问题，这与参保人员日益增长的医疗需求有较大差距。

（二）城乡待遇差异较大，影响社会公平

城乡基本医疗保险制度的分设，使城乡居民的医疗保险待遇水平等因户籍不同而存在差异，由于重复参保、重复补贴、重复建设经办机构和信息系统等问题，增加体制成本，造成社会资源浪费，不利于体现制度的公平性，不利于人力资源的流动，更不利于医疗保险制度的可持续发展。

（三）医疗费用支出增长过快

随着人民群众生活水平的提升，健康意识逐渐增强，医疗需求日趋增大。加之医疗改革的加快，促使医疗机构加快发展，医学科技的进步使大量的新技术、新设备在临床上使用，导致了医疗消费快速增加。

（四）医保经办能力需进一步提高

一是缺乏医保经办专业人才。

医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定点机构监管、医保基金管理等方面的工作，特别需要医学、财务、网络等方面的专业人才，但由于现行人事制度的有关规定，具备工作经验的专业人才受事业身份的限制无法充实到医保管理的队伍中来，致使各级医保经办机构经办人员严重不足。二是精细化管理有待强化。部分经办人员对精细化管理的理解不到位，认为人员少与精细化管理相矛盾，精细化管理与日常管理区别不大，在实施精细化管理过程中，工作内容有待增加，工作效率有待提高。三是经办管理能力有待加强。医疗保险管理经办工作量大、情况复杂，管理能力也急待提高。在具体工作中，更多的忙于日常事务，深入分析和跟踪管理不够，对定点的非公立医院和职工医院以及异地定点药店的监管力度急待进一步加强。

四、下半年工作打算

（一）加强宣传，扩大医保覆盖

一是坚持按照国家提出的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”基本方针，以基本医疗保险两个最基础、最关键的机制—基金统筹和责任分担为重点加大宣传力度，向人民群众讲清基本医疗保险制度的基本原则、基本内涵和发展规律，讲清政府和个人（家庭）各承担什么责任，使人民群众逐步树立正确的参保理念和行为规范，承担应有的保障责任。

二是联合劳动监察部门加强对非公经济从业人员、灵活就业人员、解除劳动关系人员参加基本医疗保险的宣传，切实增强全民依法参加基本医疗保险的意识。扩大医保覆盖面，强化基金征缴，确保实现应收尽收。

（二）统一制度，推进城乡统筹

按照市委市政府实施“两化”互动、统筹城乡发展战略目标，破除城乡二元结构体制障碍，突破城乡医保制度分割体制，打破城乡二元分割格局，改革当前按人群分设保障办法的体制，解决政策碎片化问题，按照“一个制度，多个档次，同步补充”的模式，建立覆盖各类人群的城乡一体化基本医保制度和城乡补充医保制度。按照统筹城乡医保改革方案要求，适时启动相关工作。

（三）推进改革，保障基金安全

以“规范医疗服务行为，控制不合理费用支出”为目标，积极推进医疗监管改革。一是推进结算方式改革。完善以总额控制为主的复合式结算办法，进一步发挥结算办法对控制医疗费用增长、确保基金安全的作用。二是推进异地结算改革。以成渝两地为重点，扩大异地联网结算范围，方便异地诊疗人员的医疗费用结算。三是推进谈判机制改革。以使用量大的药品、器材和诊疗项目为重点，加大谈判范围和力度，充分发挥医保团购作用，遏制此类医疗费用虚高的态势。四是推进监管方式改革。实施医x点医师制度，将监管模式由“管医院”转变为“管医生”。

（四）规范管理，提升经办能力

为进一步确保医保基金安全，切实维护参保人员个人权益的准确完整，及时为参保人员提供医保权益信息咨询，提高医疗保险经办管理的精细化水平。在借鉴统筹全国先进地区管理经验的基础上，成立专门的医疗保险权益维护中心，通过考调方式，充实医学、财务、统计分析等方面的专业人才，提升经办机构的经办能力和服务水平。