威远县医疗保险管理局2011年上半年工作总结

第一篇：威远县医疗保险管理局2011年上半年工作总结

威远县医疗保险管理局 2011年上半年工作小结

上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府的高度重视下，在县人大、县政协的关心、支持下，在县人社局、市医保局的领导、指导下，坚持以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以保民生、保稳定为大局，以落实医保政策为核心，以服务参保患者为宗旨，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理优化服务为手段，为保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展，取得了一定的成效。

一、主要目标任务完成情况

（一）参保扩面

截止6月底，城镇职工基本医疗保险参保人数达到65175人，占市下达目标任务64800人的101％；城镇居民基本医疗保险参保人员达到83397人，占市下达目标任务81700人的102％；生育保险参保人员总数达到32278人，占市下达目标任务33300人的97%。

（二）基金征缴

截止6月底，征收城镇职工基本医疗保险基金3748.66元,占目标任务5600万元的67％；征收城镇居民基本医疗保险基金587.62万元；征收城镇职工生育保险基金64.75万元，占目标

— 1 — 任务108万元的60％；征收公务员医疗补助基金125.28万元。

（三）信息调研工作。编发医保简讯10篇，其中市医保局采用6篇，《威远信息》、《政务晨讯》采用2篇，完成市县下达全年目标任务的67％。撰写调研文章1篇。

（四）加强基金稽核工作的力度，书面稽核面达到 100％，实地稽核面达到25 %；积极配合县深化医药卫生体制改革领导小组办公室工作，完成医改信息报送工作及相关工作。

（五）来信来访工作。接待群众来访来电2200余人次，办理群众来信7件,回复人大、政协委员提案4篇，办结率100%;办理上级交办、转办的信件4件 ,办结率100%。

二、主要工作

（一）抓宣传

一是利用《威远电视台》、《威远宣传》、党政网等媒体进行医保政策的宣传；二是通过上门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会、发放宣传资料等多种形式，宣传医保政策。据统计组织开展医保政策宣传17次，发放宣传资料13万余份、宣传手册8600余册、政策汇编400余册，扩大了医保政策的知晓面。通过宣传，加深了参保单位、参保人员对基本医疗保险政策的了解和熟悉，形成了各方都来关心医保、支持医保工作的良好局面，提高了医保工作的透明度，融洽了各方的关系，为推动医保工作的顺利开展营造了氛围、创造了条件、为构建和谐医保打下了坚— 2 —

实的基础。

（二）抓管理

1、加强“两定”管理，确保基金收支平衡。一是坚持“两定”联系会议制度，集中学习医保新政策、新业务，加强工作联系及沟通，使“两定”更好的为参保对象提供服务，保证了基金的合理使用。二是按照《服务协议》，采取查房、病历抽查、网上监控等方式，对定点医院参保患者住院动态、药品和诊疗项目情况进行全程事中监控,发现问题及时纠正，规范医院医疗行为，保障了参保人员利益、保障了医保基金安全、有效运行。三是积极探索费用结算管理。本着“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，进一步规范城镇基本医疗保险统筹基金结算管理，在县人民医院等5家定点医疗机构试行总额控制结算办法。1-6月共抽查病历 275 份，追回违规金额10余万元。支付城镇职工基本医疗保险基金3096万元，其中支付5268人次住院医疗费1882万元；医疗保险个人帐户基金支出1139万元;支付40人次高额医疗保险费75万元。支付1976人次城镇居民基本医疗保险住院医疗费425万元。支付离休干部医疗费用50万元。支付生育保险基金51万元。支付公务员医疗补助117万元。城镇职工基本医疗保险基金历年结余6181万元，在上年结余5454万元的基础上净增726万元；城镇居民基本医疗保险历年结余1182万元；生育保险基金累计结余438万元；公务员医疗补助基金累计结余

— 3 — 157万元。既保障参保人员的基本医疗需求，又实现了基本医疗保险基金收支平衡，略有节余的目标。目前，全县35家定点医疗机构、88家定点零售药店实现了联网刷卡结算，基本满足参保人员就医购药的需要。

2、强化内部管理。建立完善内部控制制度、内部审计制度、基金预决算和分析制度，按要求及时上报基金运行情况；城镇居民基本医疗保险、生育保险实现市级统筹；定点医疗机构、定点零售药店服务协议签订率达到100%；按时准确上报医保基金财务、统计报表、报表分析；全体干部职工没有违法违纪行为，没有受到效能建设责任追究。同时大力推行政务公开，利用党政网医保局网站加大医保政策和相关医疗服务的宣传，增加了工作的透明度，自觉接受社会各界和参保对象的监督，努力营造良好的医保氛围。

（三）抓落实

1、按照内府办发[2010]82、83号文件精神，建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度；落实城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险有关政策、城镇居民补充医疗保险暂行办法。截至6月底，已有7154名城镇职工，33574名城镇居民在各定点门诊医院进行门诊登记。城镇职工1949人次发生门诊费用152850.09元；城镇居民1972人次发生门诊费用163478.29元

2、对医疗费个人负担过重的城镇居民医疗保险参保人员给— 4 —

予医疗补助。为解决居民医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的实际困难，减轻其经济负担，体现党委政府的关心帮助，经县政府批准，对2010年度住院个人负担在2万元以上的城镇居民医疗保险参保人员给予医疗补助。全县共有67名参保人员领取医疗补助12.5万元。

3、按照内府办发[2010]3号文件精神，认真做好征地农转非人员的医疗保障工作，共有970名人员超龄的征地农转非人员纳入城镇居民基本医疗保险范围，切实维护征地农转非人员的权益。

4、按照川人社发[2010]22号文件精神，认真做好灵活就业人员的医疗保险关系转移接续工作，目前已为32名灵活就业人员办理医疗保险关系转移接续手续。

5、按照内府办发[2000]83号、内府办发[2001]44号、内府办发[2010]82号文件精神，认真做好2011年特殊疾病申报评定工作。经内江市特殊疾病门诊医疗待遇审定小组审定合格的参保人员1110名，合格率为85%。

（四）抓队伍

1、认真落实党风廉政建设责任制，坚持“三会一课”制度，积极开展“创先争优”活动，设立党员示范岗、党员先锋岗，充分发挥党员先锋模范作用和党组织的战斗堡垒作用。

2、坚持间周五的职工政治学习，主要学习上级文件、会议

— 5 — 精神、医疗保险相关政策及业务知识。同时组织单位职工积极参加全国、省、市组织的医疗保险业务培训，到兄弟县区学习取经，不断提高职工综合素质和服务水平。

3、修订完善《首问负责制》、《限时办结制》等二十三个内部管理制度，形成按制度办事，用制度管人的机制。

三、目前工作面临的主要问题

1、政策层面的问题

一是参保扩面的难度大，民营企业参保意识不强；二是基金支付压力大；三是信访维稳的压力大。

2、工作层面的问题

一是经费困难；二是人员紧缺。虽然编制达到22人，但随着服务对象的增加，工作量的增大，现有人员仍然不能满足工作需要。

3、管理层面的问题

一是“两定”管理难度大；二是内部管理有待进一步加强。

四、下一步工作打算

（一）认真学习和贯彻落实《社会保险法》。要把学习、贯彻落实《社会保险法》作为一项重要工作来抓。通过学习，熟悉有关社保基金监管的法律规定，深刻领会其精神实质；按照《社会保险法》的要求，不断建立和完善社保基金监管制度；以《社会保险法》为依据，严肃查处各类违纪违法行为，将《社会保险— 6 —

法》落到实处。

（二）抓政策落实，构建和谐医保。一是严格医保政策，切实保障参保人员的权益。二是认真做好征地农转非人员的医疗保障工作，切实维护征地农转非人员的利益。三是加强调查研究、广泛征求参保人员的意见、建议，做好政策调整的基础工作。四是进一步做好信访工作，要把信访工作贯穿到医保工作全过程，积极主动争取县委、政府的重视和相关部门的支持，努力构建和谐医保。

（三）强化扩面和征收工作。要加强宣传，采取措施，加大工作力度，积极推进医疗保险工作；要不断加大基金征缴和稽核力度，把日常稽核、专项稽核、申报稽核、实地稽核有机的结合起来，建立多层次的稽核体系，促进医疗保障工作的有序运行。

（四）加大“两定”监管、基金预警分析力度。坚持每季度召开定点医疗机构、定点零售药店的联系会议，坚持查房、抽查病历、网上监管等制度，促使其规范医疗服务行为。要充分利用信息技术，对基金运行情况定期进行分析预测，特别是对基金支出结构进行科学分析，及时发现问题，及时研究对策，及时向县政府和主管局汇报。

（五）大力推行政务公开。要充分利用党政网医保信息平台，加大医保政策和相关医疗服务的宣传，增加工作透明度，自觉接受社会各界和参保对象的监督。

（六）加强队伍建设。开展“强化宗旨和服务意识，树立医保队伍良好形象，创建人民满意的服务窗口”活动，进一步提高管理服务水平，努力造就思想作风好、政策水平高、业务能力强、服务意识好的医保队伍。

威远县医疗保险管理局

二0一一年七月六日

抄 送：市医保局、县人力资源和社会保障局 威远县医疗保险管理局办公室 2011年7月6日

第二篇：城镇职工基本医疗保险管理局工作总结

城镇职工基本医疗保险管理局工作总结

XX县医疗保险管理局以落实“民生工程”为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、任务完成情况、扩面情况。截止目前，我县已有71109人参加城镇基本医疗保险，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险，49016人参加城镇居民基本医疗保险,分别完成当年目标任务的100%。

1、征收情况。截止2012年6月底，征收基本医疗保险费1948万元，其中：城镇职工基本医疗保险费985万元，城镇居民基本医疗保险费963万元。

二、主要工作措施、强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。政策宣传是推动医保工作健康发展的龙头。今年以来，我局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件全方位、立体式的宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。我局积极深入到各私人企业、非公有制经济组织，动员其从业人员参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。同时，居民医保工作还列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局积极制定宣传方案，充分利用各类媒体和渠道，采取灵活多样的方式，广泛深入地宣传城镇居民基本医疗保险有关政策，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。建立台帐与数据库，实行动态管理，切实做到应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、“三无”人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。同时，还建立了周报告制度，及时掌握各乡镇参保进度，对相对落后的乡镇进行重点指导，督促其加快进度，完成目标任务。

1、强化监控，以多措并举为方式，确保基金安全运行。医保基金是群众的“救命钱”，基金的安全关乎医保制度的健康运行，为此，今年我局多措并举，严防基金流失。一是内外双控。一方面，对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行;另一方面，对定点医疗机构，始终坚持把好三关，管好源头。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。第二，把好治疗关，防止基金流失。第三，把好“三个目录”执行关，(即“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。)严防基金浪费。二是打好“组合拳”。一方面做好各定点医疗机构信息系统接口，实现医保系统与定点医疗机构内部信息系统数据一致，做到网上监控、网上跟踪、网上审核，发现问题，及时处理。另一方面建立网上预警稽核监测平台，设立不同等级医院的住院费用指针、用药指标等，及时跟踪监控异常医疗费用、个人账户大额刷卡等情况，有效遏制违规行为的发生。其次，加强医院医务人员素质教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

2、强化政策，以提高待遇为宗旨，逐步满足群众需求。提高医疗待遇是切实解决参保人员看病贵的主要途径,为此，我局严格按照市政府文件规定，将医疗保险住院待遇的最高支付限额由原先12万元、6万元，分别提高到15万元、8万元，同时，城镇居民个人门诊医疗费用从30元提高到80元和今年的100元。其次，还将一般诊疗费纳入全额报销范围，逐步满足了人民群众的基本医疗需求。

3、强化素质，以各类活动为载体，全面提升医保形象。我局以干部作风整顿、争先创优、软环境治等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，推动医保工作科学发展,健康发展，可持续发展，全面提升医保的外部形象。一是免费发放居民医保卡。在发放4万多张的居民医保ic卡中，为避免社区向群众收取一定经办费用，我局采取将城区内的居民医保ic卡由局内发放，而各乡、镇则是由我们主动将居民ic卡送到乡政府，方便群众领取，同时减少乡政府经费开支。二是业务经办限时到分。如：参保登记时限由原来的一个小时缩短到15分钟;变更登记由原来的15分钟缩短到5分钟;转诊转院手续办理由原来的15分钟缩短到5分钟;信息录入由原来的10分钟缩短到3分钟，将一些业务经办能缩短时间的尽量缩短，进一步方便群众办事。三是向每位参保群众发放个人帐户对帐单。今年我局将每位参保人员的个人帐户计入金额、消费明细、当期结余等情况制成一张明细表，通过邮寄的方式，告知每位参保人员，便于他们了解个人帐户的动向，引导他们更加合理地使用个人帐户，进一步提高医疗保险基金管理的透明度。

三、存在的主要问题、部分经办单位工作不主动。首先是宣传发动不积极、不主动。政策水平低下，对群众解释不够耐心细致，工作敷衍塞责，导致部分居民参保积极性不高。其次，有些乡镇和学校认为医保工作属医保局的事，与已没有多大关系，导致配合意识差，工作热情不高，重视程度不够。

1、医保基金抗风险能力削弱。我县缴费基数低，没按照市政府的规定进行全额预算，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，不缴费的人群越来越多，每年个人帐户的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年递增，我县又属癌症高发区，大额住院费用也日益增大，极大地削弱了基金抗风险能力。

2、医保制度尚未全面落实。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处。

3、办公场地还需扩大。因场地限制，目前我局一个办公室坐着两个股室的人员，非常拥挤，给前来办事的群众带来了极大不便。

第三篇：XX年医疗保险工作总结

XX年医疗保险工作总结

XX年医疗保险工作总结1

一、继续开展制度创新，推动医保上新台阶

1、开展统筹城乡居民基本医疗保险

试点工作。按照国家医改方案中关于探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源的要求，我市在苍溪县开展了统筹城乡居民基本医疗保险的试点，打破了城乡基本医疗保险二元制度模式，实现了城乡居民基本医疗保险制度和管理“两统一”，将城镇居民医保与新农合制度合二为一，不分城乡户籍一个制度覆盖，缴费三个档次自愿选择参保，按选择的缴费档次享受相应待遇。为便于管理，将原由卫生部门主管的合管中心、民政部门的医疗救助职能整体划转劳动保障部门，实现了城乡居民经办工作归口和统一管理。苍溪县统筹城乡居民医保制度在实施不到一个月的时间，全县城乡居民参保人数达万人，为应参保人数的100%。城乡统筹后，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险二合一运行过程中的矛盾和困难得到了有效解决。

2、开展建立为鼓励病人合理就医机制的探索。为建立鼓励参保病人“小病进小医院，大病进大医院”的就医机制，我市改以往按定点医院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点医院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等因素确定起伏线的办法，其服务指标越高，起付线标准越高。这项机制的建立可引导参保病员根据自身病情和经济状况选择定点医院就医，解决了过去“大医院人满为患，小医院无人问津”的现象，更加促进定点医院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中心医院的次均住院医疗费用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高达%。

3、开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻参加城镇居民基本医疗保险人员的门诊负担，解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，结合我市实际，积极开展城镇居民医疗保险门诊统筹试点工作。在不增加参保人员个人缴费负担的情况下，在城镇居民基本医疗保险筹资额中按照一定比例标准建立门诊统筹基金。参保人员在单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用按照一定比例报销。

4、开展参保人员异地就医结算办法的探索。参保人员在本市范围内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支付的费用，由县区医保局与定点医院按规定结算。实行这一办法，有效解决了参保人员异地就医垫钱数额大和报账周期长的问题，大大方便了广大参保人员。

5、开展关破集体企业职工基本医疗保险关系接续办法的探索。为妥善解决破产、撤销、解散城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发〔20XX〕30号文件规定标准清偿基本医疗保险费的，按照统帐结合方式纳入城镇职工基本医疗保险;资产不能按川府发〔20XX〕30号文件规定标准足额清偿但又能按该文规定标准70%清偿的，可以按文件规定70%清偿后解决其住院医疗保险;没有资产清偿或虽有资产清偿但不足该文件规定标准70%清偿的，参加城镇居民医疗保险。在职人员在职工医保和居民医保中选择参保。

6、开展医疗工伤保险费用结算办法的探索。我们抓住医疗费用结算办法这个“牛鼻子”，在全市全面推行总额、指标、单病种、人头等方式相结合的复合型付费办法，增加了定点医院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支付风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。

7、积极进行工伤保险监督管理新路子的探索。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工管理办法，其中规定在企业招用工前必须进行健康体检，从源头上堵塞了漏洞，效果明显。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇减少支出180余万元。

二、发挥竞争机制作用，做好“两定点”监管工作

1、完善内部控制机制，提升经办服务水平

根据省医保中心《关于开展社会保险经办机构内部控制检查评估工作意见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为成员的内部检查评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控建设的检查评估活动。检查评估主要涉及组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内部控制的管理与监督五个方面的内容。内控检查中发现了一些管理漏洞和制度缺陷，有针对性的提出整改措施。通过检查，进一步明确和完善医保经办机构的职责，优化业务经办流程和经办管理，有效地发挥了内控检查服务决策和促进管理的作用。

2、加强职工队伍建设，提高职工服务意识

我们以“创一流”活动为载体，以建设学习型、创新型和服务型单位为整体目标，以开展学习实践科学发展观活动为重点，努力加强职工队伍建设，不断提高职工服务意识和提升服务能力。通过开展理论学习，政策业务知识学习、综合技能知识学习、到煤矿井下体验生活与企业职工交心座谈等活动，提高了职工的业务素质、创新能力和服务意识。“创一流”活动中，我们组织各科室对业务流程、工作制度及服务承诺等内容进行考核，通过建立意见箱，接受来自社会人民群众的监督，更有力地促进了机关效能建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。

XX年医疗保险工作总结2 一年以来，在领导的悉心关怀下，在同事们的帮助下，通过自身的努力，各方面都取得了一定的进步，较好地完成了自己的本职工作。现将思想、工作情况作简要总结。

一、不断加强学习，素质进一步提高。

具备良好的政治和业务素质是做好本职工作的前提和必要条件。一年来，始终把学习放在重要位置，努力在提高自身综合素质上下功夫。一是重点学习了邓小平理论、“三个代表”重要思想和十六大报告、十六届三中、四中全会决定等篇章。二是学习了医疗保险相关的政策、法规等;三是参加了档案及财务举办的培训班。四是尽可能地向周围理论水平高、业务能力强的同志学习，努力丰富自己、充实自己、提高自己。同时积极参加单位组织的各种政治学习活动，提高了理论水平和思想政治素质。

二、积极开展工作，力求更好的完成自己的本职工作。

(一)档案管理工作

为进一步做好本单位的档案工作，本人参加了市档案局举办的培训班，认真学习了档案管理业务知识，及时立卷、归档XX年档案。同时，根据号文件精神，花了一个多月时间，整理了自XX年以来的业务档案，一共收集、整理、装订业务档案卷。

(二)办公室工作

从事办公室工作，本人深深懂得“办公室工作无小事”的道理。无论是待人接物、办文办会，都要考虑周全、注意形象，只有这样，才能更好地“服务领导、服务企业、服务群众”，树立办公室“高效办事、认真干事、干净做事”的良好形象。

(三)人事劳资工作

完成了本单位职工工资正常晋升及标准调整工作，准确无误填写个人调标晋档审批表，上报各种工资、干部年报，及时维护人事工资管理信息系统，切实保障了本单位职工的利益。

三、存在问题

(一)在工作中积极性差，常常是被动的做事情，安排一件做一件，工作不够主动。

(二)在工作中，自我要求不够严格。在思想中存在着只求过得去、不求高质量的满足意识;有时自由散漫;有时对有难度的工作，有畏难情绪，拖着不办，不按时完成任务。

在今后的工作中，还需要进一步的努力，不断提高自己的综合素质，克服畏难心理，更加出色的完成好各项工作任务。思想素质上还需要不断的提高，克服懒惰情绪，进一步加强自己的政治理论修养，争取早日加入光荣的党组织。

第四篇：威远民康医院.doc城镇居民医疗保险自查报告

威远民康医院

城镇居民基本医疗保险工作

自查报告

威远县医保局：

根据2013年8月20日威远县医保局对我院城镇居民基本医疗保险工作进行了病历的随机审查，现对审查后情况做自查报告：

一、存在的问题

1、因我院计算机网络未及时升级，从而导致上传的数据与县医保局计算机中心不符出现错误。

2、我院药品、诊疗项目代码末及时修正从而导致部分上传错误。

3、部分医生对某些情况下发生的医疗费用能否支付不熟悉，特别是病人出院记录的记载不详细，不能为报账提供可靠依据。

4、医生对现有的药物和治疗项目的报销分类【甲类（全报销）、乙类（部分报销）、全自费】不熟悉，以至于在治疗时给病人造成了不必要的经济负担。

5、合理用药方面做得不是很好：①有出院诊断和用药清单不符合的现象；②有过度用药和不必要用药的现象③有病人在院期间用药和治疗的原则或原因未能体现在病程记录里的现象。

6、护理方面存在病人的护理分级上的问题（比如大多数病人都是I级护理或者是II级护理），床位费的记录上也有不符的现象；在院病人未按照保险类别分类，床头卡也存在相同的问题。

6、治疗费用的用名不规范，导致可以报销的治疗项目不能对码，只能做自费项目处理，给病人造成了不必要的损失。

二、整改措施

医保办将以上问题报送院委会讨论决定：立即对全院的医疗保险工作进行整改，并在一周之内完成。具体措施如下：

1、成立以院长刘永为组长的城镇医疗保险领导小组。

2、医保办将相关法规、政策、办法总结汇编，组织一次专题培训，让全院的医务人员掌握城镇基本医疗保险的各种知识。并以抽问的方式，考察培训效果。对和病人直接接触较多的临床科室和窗口科室重点要求，为今后更好地为病人服好务打下基础；

3、规范医生的专业术语和医疗文书的书写，特别强调病人的医疗文书的记载，以便为医疗保险的报销提供可靠依据。

4、医保办将全院的药品分类（甲类、乙类、全自费），装订成册，和《内江市医疗服务价格》一起分发给临床科室，为医生在治疗时根据病情的需要和病人的经济情况开具处

方和书写正确治疗项目名称提供依据。

5、在威远县人民医院的老师指导下，纠正不正确的护理分级，规范床位费的管理，将护理部病人一览表和床头卡用不同颜色标记出在院病人的不同医保类型

8、医保办及时更换信息公示牌，简化报销流程，采取多种方式宣传医保政策，尽量用病人听得懂的语言耐心解释，消除病人对医疗保险的误区，为病人服好务。

三、整改情况

威远民康医院医保办按照县医保局提出的整改措施，一周内逐一完成了各项工作，并将完成情况报送院领导小组审核。

威远民康医院

2013年11月6日

第五篇：医疗保险管理局上半年工作总结及下半年工作计划

医疗保险管理局上半年工作总结及下半年工作计划

xxxx年，x市医疗保险管理工作按照市委七届三次全会精神和省、市人力资源和社会保障工作会议部署，紧紧围绕我市“两化”互动、统筹城乡发展，推进x“三个加快”、争当川渝合作桥头堡、打造成渝经济区重要增长极的战略目标。以扩大参保覆盖面、提高参保人员的医疗待遇水平为主线，以落实“民生工程”为核心，以服务参保人员、落实政策为重点，上下齐心，攻坚克难，扎实推进我市医疗保险工作健康平稳的运行，各项工作取得了一定的成效。现将xxxx年上半年工作总结报告如下。

一、x-x月主要目标任务完成情况

截止xxxx年x月底，我市城镇基本医疗保险覆盖人数达xx.x万人，其中城镇居民基本医疗保险覆盖人数达xx.x万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长xx.xx%。城镇职工新增参保人员x.x万人，为全年目标任务的xxx%；市本级城镇职工新增参保人员x.x万人，为全年目标任务的xxx%，同比增长x.xx%。高额医疗保险参保人数达xx.xx万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长x.x%。公务人员补充医疗保险参保人数达xx万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长x.xx%。生育保险参保人数达xx.xx万人，为全年目标任务的xxx.xx%，同比增长x.x%。

城镇职工基本医疗保险基金征收达x.x亿元，为全年目标任务的xx.xx%，同比增涨xx.xx%。市本级征缴职工医疗保险x.xx亿元，为全年目标任务的xx.x%，同比增涨xx.xx%。高额医疗保险基金征收达xxxx万元，占目标任务的xx.xx%。公务人员补充医疗保险基金征收达xxxx万元，为全年目标任务的xx.x%，同比增涨xx.xx%。生育保险参保基金征收达x.xx万元，为全年目标任务的xx.xx%，同比增涨xx.xx%。医疗保险稽核率达xx%。

二、主要工作措施

（一）努力扩大参保覆盖。

一是大力加强对非公有经济和解除劳动关系人员参加社会保险的宣传，增强企业法人代表和员工依法参保的意识。同时，采取多种措施，加大了基金征收力度。二是狠抓参保缴费申报稽核工作。按照统一部署，严格政策，严格纪律的要求，全市开展了xxxx医保参保登记和缴费申报工作。截止今年x月底，对市本级xxx个参保单位申报的参保人数和缴费基数进行了详细的核实，共书面（现场）稽核参保人数xxxxx人，缴费基数xxxxxx万元，较稽核前计划数增加了xxxxx万元，书面（现场）稽核率达xx%。据测算，xxxx年缴费可增加基金收入约xxxx万元，人均年缴费基数xxxxx元/人。

（二）不断提高待遇水平。

一是为我市城镇职工基本医疗保险门诊统筹参保人员建立医保个人账户。我局精心组织，加班加点，克服网络系统修改升级、参保人员数据清理、业务操作流程调整等困难，为我市xx万多城镇职工基本医疗保险门诊统筹的参保人员建立起了医保个人账户。参保人员个人账户中的余额既可在医x点医院刷卡结算门诊医疗费，也可在医x点药店刷卡结算购药费。同时，为方便参保人员，提高个人账户资金的使用效率，个人账户结余资金可用于缴纳本人应缴的医保费。二是实施对患重病个人医疗费负担过重参保人员的医疗补助。为了切实解决医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的实际困难，减轻其经济负担，经市政府批准，我局对xxxx名xxxx住院治疗且医疗费个人负担过重人员给予医疗补助，医疗救助资金总计xxxx万元。三是开展特殊病种审定工作。我局对xxxx年申报特殊病的xxxx名参保人员的申报资料进行了分类、归纳、整理，并根据市特殊病审定小组专家的初审意见。组织初审合格需的xxx名人员分批次在定点医院进行了复查。由财务科在规定的工作日内将其特病医疗费用注入审批合格的享受人员个人账户。四是提高生育保险待遇。xxxx年x月x日起，对城镇职工生育保险进行调整，参加城镇职工生育保险的女职工生育医疗费定额结算标准上调为：三级医院剖宫产xxxx元，顺产xxxx元；二级医院剖宫产xxxx元、顺产xxxx元，未达到定额结算标准的按实际支付结算。凡随用人单位参加城镇职工生育保险的男职工可享受护理假生育津贴。

（三）强化医疗监督管理。

一是增强医疗监管手段。成立医疗监管巡查组，加大对现场监管、网络监管和病历抽查的力度。坚持每日床旁核实在院病人与其证件是否相符，以杜绝冒名顶替、挂床住院现象。通过网络进行医疗监管，发现问题后及时核实处理。聘请医学专业人员，按月份调阅住院病历，截至x月底已抽调市级定点医疗机构病历xxxx份，查证是否有违反医保政策和医疗服务协议的行为，并结合网络监管，对问题较突出的重点医院、重点科室进行重点监管，对医疗费用增长过快的医疗机构及时通告和规范，以共同维护医疗保险基金平稳、安全运行。二是完善医疗监管方式。开展日常检查。以卫生部门的医疗规范为依据，坚持工作日查房制度，通过与承办补充保险商业保险公司合署办公、联合巡查的办法，每天派监管人员到定点医院进行身份核对及在院费用监管，做到了主要医院住院病人全部面对面查对、乡镇中心卫生院不定期抽查；针对异地住院病人，采取异地调查或电话调查方式进行查对。开展“两定”年检。今年年初对定点医院和定点药店执行医保服务协议、执行物价收费政策及执行医疗规范等情况进行xxxx年考核。有力地规范了“两定”机构的运营，及时遏制了新的违规现象的滋生和蔓延，减少了医疗资源浪费，保障医保基金安全运行。

（四）加强经办能力建设。

一是强化内部控制。我局成立了以局长为组长的内部控制检查小组，配备专门人员，严格按照内控管理、党风廉政的要求，开展内部审计工作，查找业务风险点，逐项清理并认真完善内部经办流程，对发现的问题按规定进行整改。做到分工明确、相互监督、分级审批。针对重点岗位、重责岗位实行重点监控，逐步实现了医保经办的标准化、规范化和制度化。二是规范业务档案管理。为确保今年年底完成医保经办机构业务档案管理验收任务，我局赴业务档案管理先进市州学习，借鉴经验，并积极与市档案局沟通交流，整理出台业务档案分类整理方案、归档整理实施细则及保管期限表等相关文件。同时，安排各业务科室经办人员到档案局学习业务档案管理实际操作，提高了全局干部职工的业务档案管理水平。目前已将xxxx—xxxx年的业务档案资料基本整理完毕。三是推进个人权益查询。在x市医疗保险管理局网站设立个人权益查询功能，参保人员输入自己的身份证号和密码，即可查询到自己的基本医疗保险和生育保险参保状况、缴费情况、个人账户收支信息和住院信息，为参保人员了解自身参保权益提供了极大便利。四是完善服务平台建设。依托x市政府门户网站，推进电子政务建设和网上政务公开。把我局医保网站列为公开信息的重要途径，不断更新完善各栏目和内容。目前我局网站收到并回复各类咨询信件xx件，满意率达xxx%。进一步发挥“xxxxx“市民热线的服务功能，接受群众监督，畅通信息诉求渠道，目前共受理xx例案件，办结率达到xxx%。

三、存在的问题

（一）医疗需求与保障能力之间的矛盾

基本医疗保险制度自实施以来，对保障参保人员的基本医疗需求发挥了重要作用。随着人民群众生活水平的快速提高，看病难的问题得到一定程度缓解，积压多年的医疗需求相对集中释放，但基本医疗保险制度承担的保障任务和追求的首要目标只能是保障参保人员的基本医疗需求和着重解决重特大疾病患者医疗费用的保障问题，这与参保人员日益增长的医疗需求有较大差距。

（二）城乡待遇差异较大，影响社会公平

城乡基本医疗保险制度的分设，使城乡居民的医疗保险待遇水平等因户籍不同而存在差异，由于重复参保、重复补贴、重复建设经办机构和信息系统等问题，增加体制成本，造成社会资源浪费，不利于体现制度的公平性，不利于人力资源的流动，更不利于医疗保险制度的可持续发展。

（三）医疗费用支出增长过快

随着人民群众生活水平的提升，健康意识逐渐增强，医疗需求日趋增大。加之医疗改革的加快，促使医疗机构加快发展，医学科技的进步使大量的新技术、新设备在临床上使用，导致了医疗消费快速增加。

（四）医保经办能力需进一步提高

一是缺乏医保经办专业人才。

医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定点机构监管、医保基金管理等方面的工作，特别需要医学、财务、网络等方面的专业人才，但由于现行人事制度的有关规定，具备工作经验的专业人才受事业身份的限制无法充实到医保管理的队伍中来，致使各级医保经办机构经办人员严重不足。二是精细化管理有待强化。部分经办人员对精细化管理的理解不到位，认为人员少与精细化管理相矛盾，精细化管理与日常管理区别不大，在实施精细化管理过程中，工作内容有待增加，工作效率有待提高。三是经办管理能力有待加强。医疗保险管理经办工作量大、情况复杂，管理能力也急待提高。在具体工作中，更多的忙于日常事务，深入分析和跟踪管理不够，对定点的非公立医院和职工医院以及异地定点药店的监管力度急待进一步加强。

四、下半年工作打算

（一）加强宣传，扩大医保覆盖

一是坚持按照国家提出的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”基本方针，以基本医疗保险两个最基础、最关键的机制—基金统筹和责任分担为重点加大宣传力度，向人民群众讲清基本医疗保险制度的基本原则、基本内涵和发展规律，讲清政府和个人（家庭）各承担什么责任，使人民群众逐步树立正确的参保理念和行为规范，承担应有的保障责任。

二是联合劳动监察部门加强对非公经济从业人员、灵活就业人员、解除劳动关系人员参加基本医疗保险的宣传，切实增强全民依法参加基本医疗保险的意识。扩大医保覆盖面，强化基金征缴，确保实现应收尽收。

（二）统一制度，推进城乡统筹

按照市委市政府实施“两化”互动、统筹城乡发展战略目标，破除城乡二元结构体制障碍，突破城乡医保制度分割体制，打破城乡二元分割格局，改革当前按人群分设保障办法的体制，解决政策碎片化问题，按照“一个制度，多个档次，同步补充”的模式，建立覆盖各类人群的城乡一体化基本医保制度和城乡补充医保制度。按照统筹城乡医保改革方案要求，适时启动相关工作。

（三）推进改革，保障基金安全

以“规范医疗服务行为，控制不合理费用支出”为目标，积极推进医疗监管改革。一是推进结算方式改革。完善以总额控制为主的复合式结算办法，进一步发挥结算办法对控制医疗费用增长、确保基金安全的作用。二是推进异地结算改革。以成渝两地为重点，扩大异地联网结算范围，方便异地诊疗人员的医疗费用结算。三是推进谈判机制改革。以使用量大的药品、器材和诊疗项目为重点，加大谈判范围和力度，充分发挥医保团购作用，遏制此类医疗费用虚高的态势。四是推进监管方式改革。实施医x点医师制度，将监管模式由“管医院”转变为“管医生”。

（四）规范管理，提升经办能力

为进一步确保医保基金安全，切实维护参保人员个人权益的准确完整，及时为参保人员提供医保权益信息咨询，提高医疗保险经办管理的精细化水平。在借鉴统筹全国先进地区管理经验的基础上，成立专门的医疗保险权益维护中心，通过考调方式，充实医学、财务、统计分析等方面的专业人才，提升经办机构的经办能力和服务水平。