成都市xx区医疗保险管理局大全

第一篇：成都市xx区医疗保险管理局大全

成都市xx区医疗保险管理局：

按照《成都市医疗保险管理局关于开展医疗保险服务协议管理情况自查工作的通知》要求，我院领导高度重视，立即组织相关部门人员按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关协议内容，针对我院参保人员就医情况，对基础管理、就医管理、医疗服务质量、医保数据管理等方面进行了认真自查。现将自查整改情况汇报如下:

一、自查情况：

（一）医保基础管理与医保政策执行情况。

1、我院领导高度重视医保工作，成立了以院长为组长的医保管理领导 小组，有专门的医保办公室。医保科专职工作人员2名，分管院长1名。

2、医院建立并完善了《医保办工作制度》、《医保办工作职责》、《医保 办考核制度》、《医保办工作管理规定》、《医保病人门诊用药，出院带药的相关规定》、《医保病员费用知情同意书》、《内部控制管理制度》，制定了医保工作考核标准，定期考核并与绩效挂钩，结合我院实际存在问题不定期的对医护人员进行医保政策宣传和培训。

3、医院有履行医保协议的具体措施，如医保科通过每周的院行政查房，对临床科室医保工作的具体执行情况进行抽查，发现问题及时指出并落实整改措施；采取定期或不定期的对出院和在架病历进行检查等方式自查。

4、建立了违规行为的内部处理规定，对违规苗头及时制止并通报批评，对违规现象给予重罚。

5、在医院大门前悬挂了“定点医疗机构”标牌，在大厅醒目的位置张贴 了医保政策宣传栏、物价公示栏和医保就诊流程图；

6、设置了门诊特殊疾病诊断室，有专职医师坐诊，明确了门诊特殊疾病医生的工作职责，大厅显眼处公示了门诊特殊疾病办理流程及门诊特殊疾病宣传内容。对特殊疾病门诊病人实行建档登记，疾病档案资料实名制管理。

7、设置了医保咨询处、医保投诉箱、医保意见簿，建立了医保投诉登 记本，对投诉的问题及时调查和处理，将处理情况做好登记并存档；

8、积极主动配合上级部门领导来院稽核和检查指导工作，并按要求提 供相关资料备查。

9、按协议要求认真做好医保病员身份核实工作，对住院医保病员做到“一人、一床、一卡、一表”制，既不一床多人使用，一张床头卡、一张一览表，并在一览表及床头卡上加盖医保标记。

（二）“三目录”管理及信息系统管理。

1、我院信息管理系统系xx公司的HIS系统及xx公司的医保系统，按照规定做到了数据实时上传，上传数据和内部资料一致，并对数据进行有效备份。

2、“三目录”对码准确；由于药品流动及人员流动性均较大，人员工作责任心欠佳，故药品目录编码对照准确率约99.9%，且存在少部分过渡码现象。

3、工作中未发现串换药品及诊疗项目现象。

（三）医疗服务质量管理及就医管理。

1、医院严格执行住院医保病员不能离院的规定，做好入院宣教，并在护士站及病房内张贴温馨提示，以提醒广大医保病员有关医保住院的相关规定。

2、按照协议规定，严格核实医保病员参保身份，病历中留存医保病员身份证及社保卡复印件，但个别病人因住院时未带相关证件，后催缴不及时，导致证件收集不全现象。2011协议年度内未发现参保身份不符现象。

3、病历资料按照卫生部门规定保存，按照财务管制度相关规定严格公章和票据管理，无出具虚假票据现象。

4、严格执行外伤住院管理规定，对参保人员因外伤、中毒等住院者，严格调查，仔细确认，经核实纳入报销范围的外伤病员按规定在病历中真实详细记录受伤的时间、地点、原因并保存受伤证明。

5、严格执行《医保知情告知制度》，对自费、部分自付的医疗服务项目、药品、特殊材料等及时、如实的告知病人或授权委托人，取得同意签字认可，但告知书签字有遗漏的现象。

6、实行了费用一日清单制，出院结算清单及支付表经病员或病员家属认可后签字确认；但每日清单签字确认率较低。

7、严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准，2011协议年度内未发现指征不符现象。8、2011协议年度内无参保患者挂床现象，无冒名住院和收卡住院的情况。

9、病历中如实记录检查、治疗及用药情况，基本做到“检查、治疗、用药与医嘱一致，检查、治疗、用药与费用清单一致”；个别病员预约检查未及时进行，导致检查结果未及时归档现象。费用清单项目与病历记载不相符现象偶有发生，主要是个别护士工作粗心，错记、漏记或医生更改医嘱不及时造成。在不同程度上存在个别医生不按规定开具处方、不合理检查、不合理治疗和不合理用药的现象发生。病历记录无超前记录现象，但有记录不及时的情况。

10、未发现分解住院情况。

11、建立了药品进销存管理制度及植入人体材料人工器官等特殊医用材料进销存管理制度，严格药品及特殊医用材料的进出管理。

12、医院工作人员无勾结伪造假病历及假发票情况。

（四）根据医保局拟定的自查内容和其它相关考核指标，经过自查我院不存在违反医疗保险政策及医保协议的其他行为。

二、出现问题原因分析：

1、管理、监督力度不够，责任未具体落实到个人。

2、网络软件系统配套不完善，无法统计医保相关资料。

3、医生、护士责任心不强，整体水平较差，人员不稳定流动性大，培训不到位。

三、整改措施

1、坚持“医疗质量第一、服务至上、合理收费”的办院方针，进一步完善相关管理制度及流程，坚持规范化、人性化、医疗质量标准化、纠正行风自觉化的原则，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨就医环境。

2、进一步加强对全院职工医保政策的培训、学习和考核工作。

3、医院医保管理领导小组高度重视医保管理工作，严格履行职责，进一步加强医保管理工作指导、督查，使医疗保险各项政策和规定得到更好地落实。

4、医保办加大管理力度，及时向临床反馈有关信息，进一步规范医保服务行为。

5、严格执行医保政策，医保办严格审查各种医保病人住院情况，将问题每月在科主任和护士长例会上通报。

6、严格执行医保奖惩制度，根据协议内容制定综合目标考核计划，对违反规定或考核不合格的科室或个人严格按照制度要求管理。

为了保证医保基金的安全和维护广大参保群众的医疗保险权益，使医院医保工作能够可持续性发展，在以后的工作中，我院将继续努力，坚决抵制不正之风，严格按照医保协议要求认真做好医保工作。

成都xx医院 2012年x月x日

第二篇：遂宁市医疗保险事业管理局

遂宁市医疗保险事业管理局

遂医保〔2006〕17号

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遂宁市医疗保险事业管理局 关于进一步规范异地住院及费用报销

管理的通知

市直各参保单位：

为了加强对统筹地区以外（含各区县）参保人员的住院管理，根据遂劳社医〔2002〕3号文件及相关配套政策，现将异地住院申报及费用报销有关事宜通知如下：

一、异地住院申报注意事项

（一）参保人员因病住院，必须遵循就近就医、逐级转院的原则，到当地的定点医院就诊住院，如需转出居住地外就诊，应由当地二级以上医院出具转诊（院）证明，否则不予报销。

（二）参保病人或者家属应及时以电话（0825-5863170）或其他方式向我局审核科申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、所患疾病、医院医保科（办）电话。住院时参保人员应主动将身份证或者医保证交主管医生核对，医生在其身份证或者医保证复印件上签字认可后加盖医务科（医保科）公章作为住院病人身份验证证明。3日内不办理申报登记和身份验证者，医保局不予受理其住院费用报销。

（三）不得挂床住院（挂床住院不予报销），不得点名要药，不得自行要求与所患疾病无关的检查和治疗。

二、异地住院费用报销需出示的资料

（一）住院病人身份验证证明；

（二）住院病人病历复印件（公章）；

（三）住院病人药费及治疗费、材料费清单；

（四）住院费用总发票；

（五）出院证明。

二00六年二月二十日

主题词：医疗保险 管理 通知 送：市劳动和社会保障局

遂宁市医疗保险事业管理局 2006年2月20日印制

第三篇：石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本细则。

第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、郊区、高新技术开发区）内所有单位及其职工，都必须按照属地原则参加石家庄市市区的基本医疗保险，执行统一的政策。

第三条（略）

第四条（略）第二章实施范围和对象

第五条本市市区内所有企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）均列入本市市区基本医疗保险实施范围。

企业是指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业和城镇私营企业等。

第六条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按国发［1978］104号文件规定办理退职的人员）、外商投资企业的中方职工均为基本医疗保险的对象。第三章管理机构及职责（略）

第四章基本医疗保险基金的筹集和管理

第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上职工工资总额的6．5％缴纳；职工按本人上工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率作相应调整。

第十二条用人单位缴纳基本医疗保险费，行政机关单位列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”的“社会保障费”）；企业单位列“应付福利费”，“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第十三条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。

第十四条私营企业和民办非企业单位及职工，以本市市区上职工平均工资作为缴纳基本医疗保险费的基数。

第十五条新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以本市市区上职工平均工资作为缴费基数。

第十六条下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为本市市区上职工平均工资的60％。

第十七条停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市市区上职工平均工资的8．5％代为收缴。

第十八条职工上工资收入低于本市市区上职工平均工资60％的，以本市市区上职工平均工资的60％作为缴费基数。

第十九条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第二十条基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第二十一条用人单位申报和缴纳基本医疗保险费按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及劳动保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。

第二十二条用人单位破产时，应按照破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第二十三条用人单位发生变更或实行租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。用人单位终止后无接收或无继续经营者的，按用人单位破产时的办法处理。第五章个人账户的建立和使用

第二十四条医保中心为参加医疗保险的职工建立个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。单位缴费部分以本人上工资收入为基数按下列比例划入：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，由医保中心从次月起为其变更个人账户记入比例。

退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6％的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

第二十五条个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

第二十六条个人账户使用医疗保险卡（IC卡）通过计算机网络系统管理。个人账户于年初或参保当月核定当年应记入额，并分配到每个月中。职工就医时，只能使用当月以前实际注入的金额，超出部分由本人负担。

有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，医保中心据此为其职工一次性注入个人账户。职工就医时，按实际注入额使用个人账户。

第二十七条职工的IC卡要妥善保管，损坏或丢失后，应持所在单位证明，及时到医保中心办理换发、挂失和补发手续。医保中心应及时通知定点医疗机构和定点零售药店，通知前发生的医疗费用由本人负担。个人账户余额待核实后再结转使用。

第二十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和继承。

第二十九条易地安置的退休人员的个人账户按月发给本人。第六章统筹基金的建立和支付

第三十条用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户以外的部分作为统筹基金，由医保中心统一管理使用。

第三十一条统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救（急诊抢救病种目录见附件）、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。

第三十二条统筹基金支付医疗费的起付标准原则上按本市市区上职工平均工资的10％左右确定，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担。起付标准每年调整一次，2000的起付标准为：

（一）在一级及其以下医疗机构就医时，在职职工为500元、退休人员为400元；在二级医疗机构就医时，在职职工为650元、退休人员为550元；在三级医疗机构就医时，在职职工为850元、退休人员为750元。

医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

职工在一个内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。

（二）恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物医疗费的起付标准按计算，执行就医医疗机构的起付标准。

第三十三条职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。

一次住院诊治过程跨的，按诊治终结时间确定。

第三十四条超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗费的数额分档计算，根据医疗机构的级别分别确定。

在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构就医为18％，在二级医疗机构就医为20％，在三级医疗机构就医为22％；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为13％；在二级医疗机构就医为15％，在三级医疗机构就医为17％；10000元以上部分，在一级及其以下医疗机构就医为8％。在二级医疗机构就医为10％，在三级医疗机构就医为12％。

退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目，以及使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付20％，其余80％再由个人和统筹基金按比例支付。

第三十五条经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高20％。

第三十六条职工因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目和使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品需个人自付20％外，其余全部由统筹基金支付。

第三十七条按计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为本市市区上职工平均工资的4倍左右，2000定为3万元，以后每年调整一次。超过最高限额的部分，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行，其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。第七章医疗管理

第三十八条定点医疗机构和定点零售药店，由医保中心选择确定，并向社会公布。定点医疗机构分为门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。

医保中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十九条为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应按医保中心的要求建立计算机系统，并与医保中心联网。

第四十条职工患病门诊治疗时，可到任何一家定点医疗机构就医，也可到任何一家定点零售药店购药（处方用药需持处方）。

第四十一条职工患病需要住院治疗时，只能到综合定点医疗机构。

第四十二条职工患恶性肿瘤在门诊放（化）疗、患尿毒症在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，只能到医保中心指定的综合定点医疗机构。

第四十三条职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。

第四十四条使用医疗保险基金就医或购药，所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

第四十五条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。

第四十六条职工就医时，定点医疗机构应当核验患者与病历本照片是否相符，发现冒用的，应扣留其病历本，及时报告医保中心。

第四十七条职工住院时，定点医疗机构应按医保中心的要求进行登记，并及时通过计算机系统上传医保中心备案。

职工住院期间，定点医疗机构应按照医保中心的要求及时将住院职工的医疗费用明细输入计算机，并上传医保中心。

职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。

职工出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。

第四十八条因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十九条职工患恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，到医保中心提出申请，经批准后，到医保中心指定的定点综合医疗机构接受治疗。

第五十条因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心批准后方可转院。

第五十一条紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在3日内补办有关手续。

第五十二条参加本市市区基本医疗保险的常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员因病住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应到县级以上公立医疗机构诊治，属于住院的应在住院后5日内由用人单位报知医保中心，属于恶性肿瘤门诊放（化）疗和尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物的，应先报经医保中心批准。上述职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物一年所发生的医疗费，以本市市区同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办法。未超过总量控制标准的，按本细则有关规定执行，超过总量控制标准部分由个人负担。按计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，属于享受国家公务员医疗补助政策的人员，按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行；其他职工按《石家庄市市区大额医疗费保险暂行办法》执行。第八章医疗费的支付与结算

第五十三条职工在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发生的医疗费使用IC卡直接结算，个人账户不足时，由职工个人自付现金。定点医疗机构和定点零售药店应于月底前将使用个人账户而发生的医疗费上报医保中心，医保中心于次月20日前将核准的医疗费的90％拨付给定点医疗机构或定点零售药店，其余10％留做医疗保险服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。

第五十四条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付的记账结算。

第五十五条医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费按“总量控制、动态管理、项目审核、分别均衡、均值结算、超支不补、结余归己、违规扣罚”的办法结算。

第五十六条医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，尔后根据当月各定点医疗机构出院参保职工的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除职工个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上，按定点医疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超过部分由定点医疗机构承担；低于均值结算标准的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。定点医疗机构有违规行为的，根据情节轻重进行扣罚。

第五十七条职工一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。

第五十八条定点医疗机构应按医保中心的要求，于月底前将当月出院病人的有关情况上报医保中心，医保中心应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。职工住院使用个人账户支付的个人自付部分的医疗费，核准后按90％拨付给定点医疗机构。

第五十九条用人单位欠缴基本医疗保险费时，医保中心应及时通知各定点医疗机构，其职工住院医疗费统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本细则的规定履行有关手续。

第六十条用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医保中心应恢复其职工享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人单位凭全部病历资料、住院医疗费明细表、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。

第六十一条职工因急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费，先由个人现金垫付，诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。

第六十二条职工因公出差或探亲期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，由所在单位凭因公出差或探亲证明、当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。

第六十三条职工在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药或到定点零售药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住定点医疗机构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到医保中心按规定报销。医保中心应将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。

第六十四条转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物的医疗费，先由个人或用人单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭转院审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。第九章医疗保险手续的办理

第六十五条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。

第六十六条新建单位在取得营业执照或获准成立30日内，应向医保中心申请办理基本医疗保险登记。

第六十七条用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到医保中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。

第六十八条用人单位职工下岗或下岗后再就业时，应及时凭职工下岗证或就业证明、IC卡到医保中心办理缴费基数变更手续。

第六十九条职工在本市范围内调动，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到医保中心办理缴费基数和IC卡变更等手续。

第七十条职工调离本市，个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。调出单位须于当月凭调动手续、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。

第七十一条职工与用人单位解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到医保中心办理缴费基数核减等手续。如缴费已满1年，并能通过保留其行政关系的用人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇，否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。

第七十二条职工退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。

第七十三条职工虽已达到法定的退休年龄，但不符合享受基本养老保险待遇条件的或缴纳基本医疗保险费不满15年的（本细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同缴费年限），应终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。

第七十四条职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、病历本、IC卡，到医保中心办理基本医疗保险证件注销和个人账户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。职工死亡后，他人冒用其证件所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

第十章监督与考核（略）

第十一章奖惩

第七十九条（略）

第八十条（略）

第八十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并可给予通报批评。通报超过3次的，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的；

（三）推诿病人的；

（四）不能保证职工必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；

（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；

（七）检查、治疗、用药与病情不相关的；

（八）利用工作之便搭车开药的；

（九）其他违反基本医疗保险政策规定的。

第八十二条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并可给予通报批评，通报超过3次的，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）出售假冒伪劣药品的；

（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）不执行药品规定零售价格及批零差价的；

（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。

第八十三条用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医保中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八十四条参加基本医疗保险的职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受基本医疗保险待遇，必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向他人提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；

（二）虚报冒领医疗费的；

（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的第八十五条医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；

（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。第十二章有关人员的待遇

第八十六条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原单位按原资金渠道解决。

第八十七条未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，根据《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，享受医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。

第八十八条职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第十三章附则

第八十九条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第九十条职工因工（公）伤、生育而发生的医疗费，由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工（公）伤、生育保险之前，仍由原单位按原资金渠道解决。

第九十一条本细则实施后，已参加基本医疗保险的机关事业单位职工不再执行《石家庄市职工医疗保险实施方案》（市政［1997］43号）、《石家庄市机关事业单位职工医疗保险实施细则》（市政办［1997］57号）及相关文件，但个人账户余额仍可继续使用。

第九十二条城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后再纳入基本医疗保险的范围。

第九十三条本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。

第九十四条本细则由石家庄市劳动保障局负责解释。

第九十五条本细则自二○○○年七月一日起实施。附：《石家庄市市区城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录》石家庄市市区城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，现将急诊抢救的病种规定如下：

一、呼吸系统疾病（6种）：呼吸衰竭、肺性脑病、大咯血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；

二、循环系统疾病（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；

三、消化系统疾病（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；

四、内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；

五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；

六、神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

第四篇：城镇职工基本医疗保险管理局工作总结

城镇职工基本医疗保险管理局工作总结

XX县医疗保险管理局以落实“民生工程”为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、任务完成情况、扩面情况。截止目前，我县已有71109人参加城镇基本医疗保险，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险，49016人参加城镇居民基本医疗保险,分别完成当年目标任务的100%。

1、征收情况。截止2012年6月底，征收基本医疗保险费1948万元，其中：城镇职工基本医疗保险费985万元，城镇居民基本医疗保险费963万元。

二、主要工作措施、强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。政策宣传是推动医保工作健康发展的龙头。今年以来，我局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件全方位、立体式的宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。我局积极深入到各私人企业、非公有制经济组织，动员其从业人员参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。同时，居民医保工作还列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局积极制定宣传方案，充分利用各类媒体和渠道，采取灵活多样的方式，广泛深入地宣传城镇居民基本医疗保险有关政策，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。建立台帐与数据库，实行动态管理，切实做到应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、“三无”人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。同时，还建立了周报告制度，及时掌握各乡镇参保进度，对相对落后的乡镇进行重点指导，督促其加快进度，完成目标任务。

1、强化监控，以多措并举为方式，确保基金安全运行。医保基金是群众的“救命钱”，基金的安全关乎医保制度的健康运行，为此，今年我局多措并举，严防基金流失。一是内外双控。一方面，对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行;另一方面，对定点医疗机构，始终坚持把好三关，管好源头。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。第二，把好治疗关，防止基金流失。第三，把好“三个目录”执行关，(即“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。)严防基金浪费。二是打好“组合拳”。一方面做好各定点医疗机构信息系统接口，实现医保系统与定点医疗机构内部信息系统数据一致，做到网上监控、网上跟踪、网上审核，发现问题，及时处理。另一方面建立网上预警稽核监测平台，设立不同等级医院的住院费用指针、用药指标等，及时跟踪监控异常医疗费用、个人账户大额刷卡等情况，有效遏制违规行为的发生。其次，加强医院医务人员素质教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

2、强化政策，以提高待遇为宗旨，逐步满足群众需求。提高医疗待遇是切实解决参保人员看病贵的主要途径,为此，我局严格按照市政府文件规定，将医疗保险住院待遇的最高支付限额由原先12万元、6万元，分别提高到15万元、8万元，同时，城镇居民个人门诊医疗费用从30元提高到80元和今年的100元。其次，还将一般诊疗费纳入全额报销范围，逐步满足了人民群众的基本医疗需求。

3、强化素质，以各类活动为载体，全面提升医保形象。我局以干部作风整顿、争先创优、软环境治等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，推动医保工作科学发展,健康发展，可持续发展，全面提升医保的外部形象。一是免费发放居民医保卡。在发放4万多张的居民医保ic卡中，为避免社区向群众收取一定经办费用，我局采取将城区内的居民医保ic卡由局内发放，而各乡、镇则是由我们主动将居民ic卡送到乡政府，方便群众领取，同时减少乡政府经费开支。二是业务经办限时到分。如：参保登记时限由原来的一个小时缩短到15分钟;变更登记由原来的15分钟缩短到5分钟;转诊转院手续办理由原来的15分钟缩短到5分钟;信息录入由原来的10分钟缩短到3分钟，将一些业务经办能缩短时间的尽量缩短，进一步方便群众办事。三是向每位参保群众发放个人帐户对帐单。今年我局将每位参保人员的个人帐户计入金额、消费明细、当期结余等情况制成一张明细表，通过邮寄的方式，告知每位参保人员，便于他们了解个人帐户的动向，引导他们更加合理地使用个人帐户，进一步提高医疗保险基金管理的透明度。

三、存在的主要问题、部分经办单位工作不主动。首先是宣传发动不积极、不主动。政策水平低下，对群众解释不够耐心细致，工作敷衍塞责，导致部分居民参保积极性不高。其次，有些乡镇和学校认为医保工作属医保局的事，与已没有多大关系，导致配合意识差，工作热情不高，重视程度不够。

1、医保基金抗风险能力削弱。我县缴费基数低，没按照市政府的规定进行全额预算，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，不缴费的人群越来越多，每年个人帐户的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年递增，我县又属癌症高发区，大额住院费用也日益增大，极大地削弱了基金抗风险能力。

2、医保制度尚未全面落实。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处。

3、办公场地还需扩大。因场地限制，目前我局一个办公室坐着两个股室的人员，非常拥挤，给前来办事的群众带来了极大不便。

第五篇：开平市社会保险基金管理局-医疗保险

开平市社会保险基金管理局-医疗保险

印发江门市城镇职工基本医疗保险 市级统筹工作方案的通知

各市、区人民政府，市有关单位：

《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。江门市人民政府办公室

二〇一〇年九月三十日江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案

为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）和市府办公室《江门市社会保险市级统筹实施办法》（江府办〔2004〕145号）精神，结合我市实际，制定本工作方案：

一、指导思想、基本目标和基本原则

（一）指导思想。

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善和统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力和保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。

（二）基本目标。

建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化，抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保管理体系。2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。

（三）基本原则。

1．由单位和个人共同缴纳保险费；

2．实行社会统筹和个人账户相结合；

3．与社会经济发展水平相适应；

4．以收定支、收支平衡、略有结余。

二、基本制度

江门市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成。

三、范围对象

本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。上述参加职工医保的人员简称参保人。

四、缴费基数、比例和征缴办法

（一）缴费基数。

缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上统计部门公布的全市职工月平均工资的80％，具体金额由市人力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。2011至2013，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：

2011至2012，蓬江区、江海区、新会区、鹤山市统一按2100元执行；2011，开平市、台山市、恩平市分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012开平市按不低于1900元执行，台山市、恩平市按不低于1750元执行。

2013，全市统一按不低于2100元执行。

（二）缴费比例。

以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。

以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。

（三）征缴办法。

单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。职工医保费及其利息或者滞纳金，按照国家有关规定列支。以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。

五、职工医保待遇

职工医保社保为每年1月1日至12月31日。参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：

（一）住院医疗费用统筹。

参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：

1.起付标准

（1）基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构500元；

（2）二级定点医疗机构600元；

（3）三级定点医疗机构900元；

（4）非定点医疗机构1000元。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。

在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2.基金支付比例

在定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。

在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：约定医疗机构为70%，非约定医疗机构为40%。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。

3.基金最高支付限额

基金在社保内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。

（二）补充医疗保险。

补充医疗保险是指参保人在社保内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。补充医疗保险待遇支付范围按照本方案规定的医疗费用支付范围执行。具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。

1.范围和对象

凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。

2.基金筹集

补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，采用职工医保统筹基金和个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金和个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。

补充医疗保险基金主要用于支付补充医疗保险规定的费用。内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。

3.住院待遇

在社保内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：

住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%； 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。

（三）普通门诊医疗费用统筹。

建立普通门诊医疗费用统筹制度。

1.基金筹集

建立普通门诊医疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。

2.个人选定门诊定点机构

参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保内不得变更。下一社保需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

3.基金支付

参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。

参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。

（四）特定病种门诊医疗费用补助。

1.特定病种范围（共20种）

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。

２.特定病种门诊申请登记管理办法

参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。

3.特定病种门诊待遇支付

参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。

上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。

肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

（五）个人账户。

1.个人账户划入比例

以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。个人账户资金根据参保人实际年龄按不同比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下:

（1）在职年龄段划入比例

35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的3%，其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分； 35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%，其中2%为个人缴费部分，1.5%为单位缴纳划入部分； 45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的4%，其中2%为个人缴费部分，2%为单位缴纳划入部分。

（2）退休或达到法定退休年龄划入比例按最低缴费基数的4%，逐月划入。

2.个人账户管理

个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费，但不能提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。

个人账户的医疗保险费的利息按社会保险经办机构与银行商定的利率计算，为参保人个人所有。参保人死亡后，个人账户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金账户。

六、统一业务操作规范

（一）结算凭证。

参保人凭身份证和江门市社会保障卡（以下简称社保卡）进行医疗费用结算。社保卡的样本由市人力资源社会保障部门制定，管理及制发工作由各市、区人力资源社会保障部门负责，社保卡工本费由参保人个人支付。

（二）参保人医疗费用结算办法。

1.定点医疗机构住院费用

（1）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证，并办理医保登记手续。

（2）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

2.定点医疗机构门诊医疗费用

参保人在定点医疗机构普通门诊医疗费用统筹或特定病种门诊医疗费用结算办法如下：

参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、社保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

3.非定点医疗机构门诊、住院医疗费用

在市外长期居住或单位派驻境内异地机构工作的参保人可选定一至两家当地（居住地）社会保险经办机构定点医疗机构作为参保人约定医疗机构。

参保人因转诊、急诊和急救等原因在非定点医疗机构住院后，应在5个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。

参保人在非定点医疗机构或未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。

参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。

特定病种门诊医疗费用报销的需提交：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。

上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续。委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。

4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

（三）定点医疗机构医疗费用结算办法。

1.社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，可采用预（决）算、按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式。

2.社会保险经办机构与门诊定点机构普通门诊医疗费用统筹的医疗费用结算，可采用定额包干、总额预付、服务单元等结算方式。

住院医疗、特定病种门诊医疗费用补助和普通门诊医疗费用统筹的医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

（四）定点服务机构管理。

定点医疗机构和定点零售药店由市人力资源社会保障局确定，统一发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，向社会公布。可委托各市、区人力资源社会保障局负责本地区的定点服务机构确定和日常管理工作。

社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用定额、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.单位缴费的参保人，从缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇。以个人身份缴费的参保人，从缴费的3个月后（即第4个月1日起，下同）按规定享受职工医保待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入，下同）。

2.参保单位和个人发生欠费时，参保人从欠费次月起，停止享受职工医保待遇。连续欠费3个月内（含3个月），补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，由统筹基金按本方案规定的标准予以支付。

连续欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。单位缴费的参保人，从重新缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇；以个人身份参保的，视为中断，并从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受职工医保待遇。

（六）基金不予支付范围。

1.个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；

2.吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；

3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；

4.施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；

5.预防保健、疗养费用；

6.在国外或港、澳、台地区就医的费用；

7.应享受工伤保险待遇规定的费用；

8.国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；

9.滥用医疗资源所发生的费用；

10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

11.妊娠、终止妊娠或生育相关的医疗费用（符合计划生育规定的异位妊娠除外）。

（七）相关工作。

1.市人力资源社会保障局负责制定全市统一的职工医保的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、定点医疗机构和定点零售药店服务协议书、参保人就医管理、家庭病床管理办法、特定病种门诊管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。

2.职工医保的缴费基数、缴费比例、待遇支付范围和标准、基金支付比例、个人账户划入比例、补充医疗保险和普通门诊医疗费用统筹的基金筹集标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

七、统一信息管理

社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算系统，定点医疗机构必须建立医院信息管理系统，按全市统一的基本医疗保险实时结算工作的要求，与江门市基本医疗保险结算系统实现系统连接，实现各项医疗费用的实时结算，并实现主要业务全程信息化处理，规范管理，方便群众。

八、统一基金核算、统一缺口调剂

职工医保实行基金统一核算，分账管理，基金缺口统一调剂的管理模式。

（一）基金统一管理。

实行职工医保基金统一核算前各市、区历年结余的基金经审计后全部划转江门市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户），由江门市财政局（以下简称市财政局）进行分账统一管理。实行职工医保基金统一核算前，各市、区的职工医保基金缺口，经同级审计部门审计确认后，分别由各市、区财政弥补，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和划拨。

各市、区地税部门每月将实际征收到账的职工医保基金，于次月5日前全额划入同级社会保障基金财政专户，各级财政于该月8日前划入市社保基金财政专户，并附基金划款明细表。各市、区社会保险经办机构每月10日前，将本地区职工医保待遇支付请款报告送江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）审核，市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款，市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，确保待遇依时足额发放。

（三）基金统一调剂。

建立省级风险调剂金和市级风险储备金制度。省级风险调剂金和市级风险储备金分别按职工医保当期统筹基金总额的0.5%和5%计提，市级风险储备金结余不得超过当期统筹基金收入的20%。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金，用于全市统一调剂使用。所属市、区职工医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中予以调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由江门市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达当年基金征缴任务，或没有按规定缴纳市级风险储备金，以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。

（四）基金预、决算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原则，每年由各市、区社会保险经办机构会同同级人力资源社会保障、财政、地税等部门根据上的基金决算情况和当地的工作计划编制下的社会保险基金预算（不能编制赤字预算），经当地政府同意后，报市社保局分析汇总，形成全市的社会保险基金预算。经市人力资源社会保障、财政、地税三个部门审核，并报市政府批准后执行。基金预算调整需由各市、区社会保险经办机构提出，按照上述程序申报批准后执行。每个会计，各级社会保险经办机构按规定编制社会保险基金决算报表和分析报告，并报送上级主管部门和各级政府。如发现问题的，各级人力资源社会保障、财政部门要针对基金出现的问题及时向当地政府提出具体解决方案和办法，提高基金运行水平。

职工医保基金管理办法由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。

九、新旧职工医保制度衔接

（一）过渡性医疗保险补偿费。

1.从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。

2.江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人，其职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在个人养老金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。

未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。

对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。

3.2011年1月1日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。

4.2011年1月1日前，已在台山市、开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。

（二）缴费年限计算方法。

参保人在本方案实施前参加住院基本医疗保险的，其住院基本医疗保险缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。

（三）征收和待遇支付相关问题。

从2011年1月1日起，全市统一按本方案规定征收职工医保费，原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇，住院医疗费用统筹、补充医疗保险、特定病种门诊医疗费用补助的医疗费用按新重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。

困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。

十、工作进度安排

（一）市人力资源社会保障局制定职工医保相关配套文件（2010年9月底前）。

（二）市财政局建立职工医保基金市级统筹财政专户（2010年9月底前）。

（三）各市、区审计局对本辖区职工医保基金进行审计，并出具审计报告报送江门市审计局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善职工医保市级统筹信息系统调整（2010年11月底前完成征缴部分的系统调整，2010年12月底前完成医保待遇部分的系统调整）。

（五）各市、区职工医保基金征收按统一核算办法运行，新征收基金全额划入市社保基金财政专户，全市职工医保实行市级统筹（2010年12月）。

（六）各市、区职工医保历年结余划入市社保基金财政专户，并实行分账管理（2011年2月底）。

（七）各市、区职工医保按本方案规定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加强组织领导。

各市、区政府对本辖区实施职工医保工作负责，并将职工医保工作列入当地社会发展规划和工作计划。县级以上人力资源社会保障部门主管本行政区域内职工医保工作，具体负责本方案的组织实施。

各级社会保险经办机构依照国家和省的规定具体承办职工医保工作。各地要切实加强对职工医保市级统筹工作的领导，制订工作计划，明确工作分工，落实工作责任，按本方案要求，认真组织协调落实职工医保市级统筹具体工作。

各级社会保险经办机构行政管理办法待政府机构改革后另行研究制定。

（二）加强督查和指导。

各级、各部门要切实履行职责，按计划、依时推进落实职工医保市级统筹工作。市政府将对各市、区、各部门开展完善职工医保市级统筹工作情况进行检查督办，并将落实情况进行通报，确保按时保质完成。

（三）加强扩面征缴工作。

各市、区政府要进一步加大职工医保扩面征缴工作力度，各有关部门要协调联动，提高用人单位参保率和保险费的收缴率，扩大基金来源，保证基金收支平衡、略有增长，进一步增强基金的保障力度，确保职工医保待遇按时足额支付。

十二、其它事项

（一）原职工医保有关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。公务员基本医疗保险和医疗补助由各地结合当地实际制定。

（二）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。参保人因计划生育及符合国家有关规定的健康检查所发生的医疗费用不纳入本办法范围，由原渠道解决。

（三）本方案中“各市、区”是指江门市下属各县级市和区；灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄（在校学生和已在外地参保的除外），以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员。

（四）本方案由市人力资源社会保障局负责解释。

（五）本方案从印发之日起组织实施