2011鹤城医疗保险管理局年终总结

第一篇：2011鹤城医疗保险管理局年终总结

2011年度工作总结

2011年我区医保工作在区委、区政府及上级主管部门的正确领导下，认真落实上级有关医疗保险政策，坚持以人为本的科学发展观，贯彻落实医疗保险制度改革，与时俱进，开拓创新，以落实制度、扩大覆盖面为重点，稳步推进城镇居民基本医疗保险工作，以强化管理、人性化服务为手段，实现医疗保险工作运行平稳，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，落实本局的岗位意识、责任意识发挥应用的作用。现就一年来的工作情况总结如下：

完成的主要工作

一年来，共收各项医务人员基金6900万元，其中城镇职工基本医疗保险基金3200万元，完成年目标任务的148.84%,城镇居民基本医疗保险基金3200万元，完成年目标任务的168.42%，生育保险基金110万元，完成年目标任务的157.14%,城镇职工参保人数达到31689人，城镇居民基本医疗保险参保登记人数215896人，实际参保人数为154282人,完成年度目标任务的113.62%，城镇居民住院政策内报销比例达到58%，城镇职工住院政策内报销比例达到74%,全年共支出基金5410万元。

主要做法 一、一丝不苟严征缴。一年来，全局上下同心同德，齐心协力，为全面完成年度工作任务，兢兢业业、积极协作、养成了 1 良好的工作氛围和健康的工作态度，在服务态度、服务热情、问题解答上得到了许多群众的好评。但根据鹤城区参保人员的结构特点，城镇居民参保人员高度分散，缴费登记、年终审核、信息传递都较为困难，城镇职工参保人员老年化人群偏多，改制下岗困难企业人员居多，鹤城区财政困难等原因，在征缴工作中自然困难重重，为了确保基金的及时到位和确保基金应收尽收。在城镇职工基本医疗保险征缴工作中，一是要求参保单位如实申报参保资料，逐一稽核参保资料是否真实，工资基数是否准确等；二是进一步加强基金征缴条例的宣传，督促参保单位自觉缴费，防止“有病参保、无病不保”的现象发生；三是多汇报，多协调，争取相关部门支持，通过代扣代缴等方式，保证医疗保险基金足额到位。四是及时向政府和改制企业主管部门打报告，解决改制企业退休退养人员医保金问题。在进行城镇居民参保续保工作中，城镇居民股克服了人员少，工作任务重、难度大等特点，想办法、找措施，利用既分工又合作的工作方式，展现了良好的协作精神，一是组织街道社区对辖区居民和常居人口等参保对象进行调查；二是调查全市、区各类大中专院及中、小学在校学生状况，做到心中有数，目标明确，确保全年目标任务完成；

二、全心全意抓保障。一是精心准备、拟订全年医疗保障方案和基金支出预算，要求办公室做好份内工作的同时，不断协调好各股室工作，及时通报年度任务月、季工作进度，强化各股室工作责任心；结算中心做好城镇职工基本医疗保险的征收，确保参保人员的基金及时到位；财务股及时做好与财政部门的业务联系，做到及时调拨资金，拨付及时、准确。业务股做好对定点医疗机构的监管，根据监管的情况及时归纳总结并提出可行性意见，促进工作,城镇居民股平时搞好对城镇居民政策的宣传和学习，不断深化责任意识，9-12月份做好对城镇居民参保人员的参保和续保工作，确保参保人员的医疗保险待遇。二是责任分工,根据各股室承担的工作任务，各司其职，通力合作，做到情况相互通报,问题共同解决，做到有问题不推诿,有责任不旁贷。三是对定点医疗机构进行严密监管和对住院病人病历进行抽检，对违规住院不按要求住院的定点医疗机构进行通报、整顿、处罚等措施，以确保医保基金的不流失，保障和保护参保人员的权益。四是严格医疗保险政策和医疗保险管理措施，一是严格医疗保险后台报销程序,对不符合规定的后台报帐，决不允许出现因关系、因熟人可以报帐的的情况；二是强化工作人员对医疗保险各项基本政策的学习，杜绝工作人员对医疗政策一知半解或模糊不清的情况，耐心向来访来询人员热情解答各项医疗保险政策。五是强化基金管理，确保基金安全。一是强化基金拨付管理，严格按基金管理条例进行拨付，严防管理漏洞，杜绝因基金管理不善不得力出现基金流失的现象。二是强化协议管理，积极开展医疗保险费用结算办法的探索，在全区推行人次费用、指标等方式相结合的复合型付费办法，将药品比例、政策性自费比例、平均住院天数等指标每月统计，超过指标的比例按一定比例扣款，通过以上 种种工作模式，增强了定点医疗机构的责任性，提高了医疗保险基金的使用效率，降低了医疗保险基金支付风险，减缓了使医保基金支出的增幅，有力地提高了基金安全保障。

三、励精图治上台阶。针对工作上存在的种种困难，我局全体在职工作人员迎难而上，瞄准工作目标和工作任务，克服自身弱点和不足，在工作上发挥大无畏的工作作风。一是开展自查自纠，不断提高工作作风和工作养成，提升工作态度和为民服务意识。二是开展“优抚”工作，体恤民情，了解生活困难人员的生活状况，激化大家的工作热情和献爱心活动。三是开展对困难党员的帮扶活动，通过党员之间的相互帮扶，增进相互间的感情，融洽了相互间的关系，增进工作开展，全面提升了全局工作面貌，使全局各项工作上了一个新台阶。

存在的主要问题

总的来说办公条件简陋，办公场所、办公设施落后，办公经费严重不足，影响了部分工作的顺利开展。

(一)城镇职工基本医疗保险方面的困难

1、城镇职工扩面难度大，原因是现有符合城镇职工参保的对象均已参加了城镇职工基本医疗保险。

2、清欠工作难以落实到位，主要是行政事业单位存在的单位欠缴部分。

3、改制企业参保人员余命期医疗基金难以到位，严重拖欠的问题，按企业改制方案，每年应到帐1100万，但每年实到帐 金额不多，严重影响了医保基金的支出和管理。

4、现有城镇职工软件不能支撑业务开展的需要，如：达到退休条件人员的基本医疗保险费用补缴问题不能实现，灵活就业人员参保不便于实现。

（二）城镇居民工作存在的主要问题是。

1、存在政策宣传不到位，还有居民打电话咨询不清楚参保时间及办理参保流程；社区经办人员频繁更换，导致社区经办人员宣传政策不到位，造成参保居民对政策误解及日常工作操作出现错误较多。

2、存在系统数据不准确，提供数据不详细；导入系统时学生与居民年度容易发生冲突，导入系统学生数据不准确。

3、政策性不强，服务能力有所欠缺。原因是今年起动的居民门诊统筹政策业务给居民带来了一定误解，居民政策业务操作还存在不规范，随意性大。

4、银行缴费存在困难，由于居民缴费金额少，笔数多，不仅银行业务受影响，参保居民自身思想上也有抵触情绪。

5、灵活就业人员工作变动随意性大，而外出务工人员本人不在当地，不便于管理，同时发生医疗费用也不好控制，易激发矛盾

2012年工作计划

1、一是进一步要完善政策，加强管理，确实让国家惠民阳光政策落到实处；二是加强业务流程操作统一，进一步加强各街 道、社区及各学校经办人员业务培训；三是加强政策宣传力度，开展城镇居民医保宣传月活动，并加强新闻、报纸、网络、电台等媒体宣传，同时要进一步发挥各学校及社区经办人员作用，把城镇居民医保政策宣传每个居民手中；四是加强系统软件正常办公，保证系统网络畅通。

2、加强城镇职工基本医疗保险、生育保险基金征缴。使各参保人员的医疗保险基金及时到位，确保参保人员的医疗保险待遇，顺利完成省市两级政府的下达的医疗保险工作任务。

3、创新管理手段，加强医疗管理。一是加强和完善协议管理,细化协议内容,量化控制指标,加强监督检查,督促定点医疗机构严格履行协议；二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理；三是试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的医疗费用情况在媒体上公示，促使参保患者流向费用较低的定点医疗机构；四是建立定点药店准入准出机制，在此基础上加强日常检查和定期考核，促进定点药店有序竞争，优胜劣汰，提高服务水平。

4、严格规范基金支出。严格按政策规定和医疗服务协议审核医疗费用，按基金管理要求加强对基金的严格管理，确保基金安全。

怀化市鹤城区医疗保险管理局

二O一一年十二月十四日

第二篇：鹤城一日游总结

“鹤城一日游”活动总结

10月4日，经管系旅游管理专业牵头、学生工作处协助组织的“鹤城一日游”活动准时发团（23人）并以无物件丢失、无游客受伤圆满结束。

一、活动目的

旅游管理专业的专业方向主要包括两个方面：即饭店和导游，在以往的第三学期实习中，同学们在饭店实习的经验比较丰富，但在导游方面则相对欠缺，所以本次活动以十一黄金周、04级学生在校生省外人数较多为契机，以02 级同学考取全国导游人员资格证书为基础，以充实02级同学在导游方面的实习实践经验，同时使04级新生度过一个圆满的十一长假为目的，由经管系牵头、学生工作处协助组织了本次“鹤城一日游”活动。

二、日程安排：

（一）组织过程 1、9月30日：开始筹划，从旅游021班选取两名取得导游人员资格证书的学生毛志强、刘晓宇作为本次活动的导游。2、10月1日：两名导游考察龙沙公园、咨询扎龙自然保护区、大乘寺、清真寺现实情况，确定开放和关闭时间。初步确定游览景点为扎龙自然保护区、龙沙公园、大乘寺和嫩江公园四个景点。3、10月2日：两名导游在张静老师的指导下设计旅游路线及详细安排，由学生工作处张振笋老师设计宣传单和宣传海报，并进行印 刷、书写，于10月2日晚到南校区寝室楼下张贴宣传海报、进入寝室发放宣传单，并设立报名处。4、10月3日：两名导游进入南校区宣传、利用放映电影的中间空隙通过幻灯片演示进行大力度宣传。5、10月4日：早8：00准时发团，晚4：50顺利返回南校区。

（二）日程安排

见附页

三、意义

1、本次活动使02级学生将所学理论知识与实践相结合，加深了对理论知识的掌握。同时充分锻炼了02级学生导游工作的能力，也从中找到了不足，为其大三的半年实习和就业提供了一次很好的锻炼机会，奠定了基础。

2、本次活动论证了成立旅游公司的可行性。

3、通过本次活动充分调动了04级新生的积极性，使其在十一长假期间对鹤城有了更深的了解和认识，对学院有了更深的感情。

四、不足

1、对景点的考察不充分，与景点的联系不到位。

2、宣传力度不够。10月2日开始宣传，时间较晚。

3、导游员的不足：首先，对景点熟悉程度不够；其次，导游词准备不充分，讲解内容不够充实，旅游过程中出现“空白”现象。再次，对导游实务知识的掌握不扎实，在导游过程中存在一写细节问题：如首次沿途导游词包含的内容不全面，没有离开旅游车时宣讲注意事项的程序，对游客提出的特殊要求自己没能很好的解 决（在老师的指导下圆满解决）等。

五、建议

1、教师在教学中更侧重实践案例的讲解，同时增加更多的实践环节，体现高职特色，如模拟导游。

2、联系实习基地，增加学生实习实践的机会，更多体会真实的职业环境，增加学生就业的砝码。

附：鹤城一日游宣传单、日程安排

旅游管理专业负责人：张静 2004年10月4日

第三篇：遂宁市医疗保险事业管理局

遂宁市医疗保险事业管理局

遂医保〔2006〕17号

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遂宁市医疗保险事业管理局 关于进一步规范异地住院及费用报销

管理的通知

市直各参保单位：

为了加强对统筹地区以外（含各区县）参保人员的住院管理，根据遂劳社医〔2002〕3号文件及相关配套政策，现将异地住院申报及费用报销有关事宜通知如下：

一、异地住院申报注意事项

（一）参保人员因病住院，必须遵循就近就医、逐级转院的原则，到当地的定点医院就诊住院，如需转出居住地外就诊，应由当地二级以上医院出具转诊（院）证明，否则不予报销。

（二）参保病人或者家属应及时以电话（0825-5863170）或其他方式向我局审核科申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、所患疾病、医院医保科（办）电话。住院时参保人员应主动将身份证或者医保证交主管医生核对，医生在其身份证或者医保证复印件上签字认可后加盖医务科（医保科）公章作为住院病人身份验证证明。3日内不办理申报登记和身份验证者，医保局不予受理其住院费用报销。

（三）不得挂床住院（挂床住院不予报销），不得点名要药，不得自行要求与所患疾病无关的检查和治疗。

二、异地住院费用报销需出示的资料

（一）住院病人身份验证证明；

（二）住院病人病历复印件（公章）；

（三）住院病人药费及治疗费、材料费清单；

（四）住院费用总发票；

（五）出院证明。

二00六年二月二十日

主题词：医疗保险 管理 通知 送：市劳动和社会保障局

遂宁市医疗保险事业管理局 2006年2月20日印制

第四篇：平安鹤城教育宣传月活动总结

平安鹤城教育宣传月活动总结

讷河市团结中心学校

“平安鹤城”宣传月里，团结中心学校结合上级的指导思想和工作要点，圆满完成了各项工作任务，现将活动总结如下。

一、指导思想：贯彻齐市教育局学校安全管理处的文件精神，推动我校社会管理综合治理工作和“平安鹤城”建设深入开展，确保学生能在一个安全文明幸福温暖的环境中学生和生活，家长学校社会形成合力，为学生打造一个“快乐学习健康成长平安人生”的环境。

二、宣传工作的内容

（一）大力宣传中央、省、市委和市政府关于维护社会稳定和加强学校及校园周边社会管理综合治理工作作出的重要部署；自觉承担维护校园内部及周边的安全秩序；着力解决学校及周边的安全隐患和社会管理的重点难题，不断增强学生及家长的安全感，促进学校教育教学工作与社会环境更加协调。

（二）大力宣传党的十七大以来，各级教育行政部门在保障优质教育资源、教育公平、服务经济发展和维护教育系统和谐稳定等方面所做的工作和取得的成绩。

（三）大力宣传学校租住开展校园及周边社会管理综合治理和平安校园的治理工作，确保广大师生和家长都能够为建设平安校园作出自己的努力。

（四）自主开展各项活动，对学生进行法制教育、自我保护教育、弘

扬法治精神、积极鼓励广大师生能用法律维护自己的权益，保护自身的生命和财产安全，保证学校各种教育活动的正常进行。

三、宣传工作的形式

（一）召开全体教职员工会议，明确工作任务和目标。

（二）开展“校园之声”广播讲座，利用媒体对学生进行“平安鹤城”的宣传教育，使学生明确一个平安的环境是关乎每个人的大事，任何人都是受益者，也都是参与者。

（三）创设良好的环境氛围，在合适醒目的位置刷写标语，悬挂图画，形成强大的宣传力量。

（四）召开主题班团队会，利用师生所喜闻乐见的形式集中开展宣传活动。

四、宣传工作的成效

通过一系列的宣传工作，家长和社会都对“平安鹤城”工作有了一个清晰的认识，并且都能够关注这项关乎广大百姓和学生幸福的大工程。学生能够对校园内部及周边的不安全因素加以识别并提高警惕，家长能够彻底履行自己安全监护的责任，教师能够把学生的安全工作放在首位，师生的法律意识和安全意识得到了加强，因为法律是保护自己最有利的武器。

团结中心学校

2013.6.4

第五篇：开平市社会保险基金管理局-医疗保险

开平市社会保险基金管理局-医疗保险

印发江门市城镇职工基本医疗保险 市级统筹工作方案的通知

各市、区人民政府，市有关单位：

《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》业经市政府第十三届73次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。江门市人民政府办公室

二〇一〇年九月三十日江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案

为加快推进我市基本医疗保障体系建设，提高医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）基金抗风险能力，保障城镇职工基本医疗需求，根据省府办公厅《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函〔2010〕487号）和市府办公室《江门市社会保险市级统筹实施办法》（江府办〔2004〕145号）精神，结合我市实际，制定本工作方案：

一、指导思想、基本目标和基本原则

（一）指导思想。

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以人人享有基本医疗保障服务为目标，坚持以人为本，按照政府推进、政策统一、分级管理、风险调剂的原则，进一步完善和统一职工医保政策，提高统筹层次，增强基金调剂共济抗风险能力，不断提升服务能力和保障水平，努力满足参保人基本医疗保障需求，切实缓解参保人看病难问题。

（二）基本目标。

建立资金来源多元化，保障制度规范化，管理服务社会化，抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的职工医保管理体系。2010年9月底前，制定全市职工医保市级统筹工作方案，实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇水平、统一业务规范、统一信息管理、统一基金核算的职工医保制度。

（三）基本原则。

1．由单位和个人共同缴纳保险费；

2．实行社会统筹和个人账户相结合；

3．与社会经济发展水平相适应；

4．以收定支、收支平衡、略有结余。

二、基本制度

江门市职工医保制度由住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊医疗费用补助和个人账户构成。

三、范围对象

本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。上述参加职工医保的人员简称参保人。

四、缴费基数、比例和征缴办法

（一）缴费基数。

缴费单位、缴费个人以参保人上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保人上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数原则上不低于上统计部门公布的全市职工月平均工资的80％，具体金额由市人力资源社会保障局根据基金收支情况确定后公布。2011至2013，最低缴费基数采用逐年过渡的办法进行统一，办法如下：

2011至2012，蓬江区、江海区、新会区、鹤山市统一按2100元执行；2011，开平市、台山市、恩平市分别按不低于1620元、1420元、1535元执行；2012开平市按不低于1900元执行，台山市、恩平市按不低于1750元执行。

2013，全市统一按不低于2100元执行。

（二）缴费比例。

以单位参保的，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳。

以个人身份（含灵活就业人员，下同）参保的，达到法定退休年龄前，个人按最低缴费基数的8.5%缴纳；达到法定退休年龄后，个人按最低缴费基数的6.5%缴纳。

（三）征缴办法。

单位应当为其所属全部员工逐月缴纳职工医保费。职工医保费由地税部门按属地管理原则按月全责征收。职工缴纳的职工医保费在征收个人所得税前由所在单位从其工资中代扣代缴。职工医保费及其利息或者滞纳金，按照国家有关规定列支。以个人身份参保的，由地税部门从签订扣款协议规定的银行账户中扣缴。领取失业保险金期间的失业人员缴费，单位缴费在失业保险基金中划转，个人缴费在本人领取的失业保险金中代扣代缴。领取失业保险金期满仍未与用人单位建立劳动关系的人员，可参照灵活就业人员参保办法缴费。

五、职工医保待遇

职工医保社保为每年1月1日至12月31日。参保人在医疗机构发生的并符合职工医保规定的医疗费用，从职工医保基金中按以下规定支付：

（一）住院医疗费用统筹。

参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：

1.起付标准

（1）基层卫生服务定点医疗机构(含经批准的社区卫生服务定点机构，下同)和一级（含未定级，下同）定点医疗机构500元；

（2）二级定点医疗机构600元；

（3）三级定点医疗机构900元；

（4）非定点医疗机构1000元。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元。

在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2.基金支付比例

在定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构为85%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为75%。

在非定点医疗机构就医，基金支付比例分别是：约定医疗机构为70%，非约定医疗机构为40%。

退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述支付比例的基础上提高5个百分点。

3.基金最高支付限额

基金在社保内对参保人累计最高支付限额为范围内费用12万元（不含起付标准以内的费用）。

（二）补充医疗保险。

补充医疗保险是指参保人在社保内累计自付费用（不含起付标准以内的费用）超过一定起赔标准的住院医疗费用再由补充医疗保险基金给予一定赔付的补助办法。补充医疗保险待遇支付范围按照本方案规定的医疗费用支付范围执行。具体补充医疗保险办法由市人力资源社会保障部门另行制定，报市政府批准后组织实施。

1.范围和对象

凡参加职工医保的参保人，统一参加补充医疗保险，并按规定享受补充医疗保险待遇。

2.基金筹集

补充医疗保险基金按职工医保最低缴费基数的1%比例逐月划入，采用职工医保统筹基金和个人账户共同负担的方式，其中职工医保统筹基金和个人账户各按职工医保最低缴费基数的0.5%比例划入。困难企业退休人员、按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，参加补充医疗保险的费用全部由职工医保统筹基金划入。

补充医疗保险基金主要用于支付补充医疗保险规定的费用。内，各市、区补充医疗保险基金出现不足赔付时，从其职工医保统筹基金划入补足；出现结余时，划回其职工医保统筹基金。

3.住院待遇

在社保内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付：

住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%； 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。

（三）普通门诊医疗费用统筹。

建立普通门诊医疗费用统筹制度。

1.基金筹集

建立普通门诊医疗费用统筹基金，单独建账，独立核算。从职工医保统筹基金历年累计结余中逐月按每人每月12元的标准划入普通门诊医疗费用统筹基金。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由市人力资源社会保障部门另行制定普通门诊医疗费用统筹基金筹集办法，报市政府批准后执行。

2.个人选定门诊定点机构

参保人选择当地一家由社会保险经办机构公布的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构），作为个人门诊就医的门诊定点机构，在首次参保缴费时，填写门诊定点机构登记表，交个人所选定门诊定点机构。参保人门诊定点机构选定后，社保内不得变更。下一社保需变更的，须在本年10至11月办理变更手续。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

3.基金支付

参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨使用。

参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用可按上述基金支付办法报销。

（四）特定病种门诊医疗费用补助。

1.特定病种范围（共20种）

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。

２.特定病种门诊申请登记管理办法

参保人申请特定病种门诊待遇必须到二级以上（含二级）医疗机构（肺结核活动期间和精神病可到专科医院）填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》并经医务科（医教科）确认盖章后，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件以及近期1寸免冠照片一张，到社会保险经办机构办理登记审核手续，符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），参保人从批准之日起，发放专用证并享受特定病种门诊相关待遇。

3.特定病种门诊待遇支付

参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。

上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。

肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

（五）个人账户。

1.个人账户划入比例

以单位参保的，个人缴费全部划入个人账户。个人账户资金根据参保人实际年龄按不同比例划入，具体划入比例（含个人缴费部分）如下:

（1）在职年龄段划入比例

35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的3%，其中2%为个人缴费部分，1%为单位缴纳划入部分； 35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的3.5%，其中2%为个人缴费部分，1.5%为单位缴纳划入部分； 45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的4%，其中2%为个人缴费部分，2%为单位缴纳划入部分。

（2）退休或达到法定退休年龄划入比例按最低缴费基数的4%，逐月划入。

2.个人账户管理

个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费，但不能提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。

个人账户的医疗保险费的利息按社会保险经办机构与银行商定的利率计算，为参保人个人所有。参保人死亡后，个人账户余额可以按国家法律规定继承，如无继承人的，转入基金账户。

六、统一业务操作规范

（一）结算凭证。

参保人凭身份证和江门市社会保障卡（以下简称社保卡）进行医疗费用结算。社保卡的样本由市人力资源社会保障部门制定，管理及制发工作由各市、区人力资源社会保障部门负责，社保卡工本费由参保人个人支付。

（二）参保人医疗费用结算办法。

1.定点医疗机构住院费用

（1）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证，并办理医保登记手续。

（2）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

2.定点医疗机构门诊医疗费用

参保人在定点医疗机构普通门诊医疗费用统筹或特定病种门诊医疗费用结算办法如下：

参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、社保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

3.非定点医疗机构门诊、住院医疗费用

在市外长期居住或单位派驻境内异地机构工作的参保人可选定一至两家当地（居住地）社会保险经办机构定点医疗机构作为参保人约定医疗机构。

参保人因转诊、急诊和急救等原因在非定点医疗机构住院后，应在5个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。

参保人在非定点医疗机构或未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构住院治疗或特定病种门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。

参保人办理住院治疗费用报销时需提交：本人身份证、社保卡、医院病历或出院小结、医技类检查诊断报告（以上资料鉴证原件无误后留复印件）、疾病诊断证明书、本次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。

特定病种门诊医疗费用报销的需提交：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。

上述资料需提供原件，其他代件或复印件无效，资料提供不全的，不予受理报销手续。委托其代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件和复印件。

4.未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

（三）定点医疗机构医疗费用结算办法。

1.社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，可采用预（决）算、按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式。

2.社会保险经办机构与门诊定点机构普通门诊医疗费用统筹的医疗费用结算，可采用定额包干、总额预付、服务单元等结算方式。

住院医疗、特定病种门诊医疗费用补助和普通门诊医疗费用统筹的医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

（四）定点服务机构管理。

定点医疗机构和定点零售药店由市人力资源社会保障局确定，统一发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书，向社会公布。可委托各市、区人力资源社会保障局负责本地区的定点服务机构确定和日常管理工作。

社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、标准、费用定额、费用结算办法，以及双方的责任、权利、义务等内容的协议书，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.单位缴费的参保人，从缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇。以个人身份缴费的参保人，从缴费的3个月后（即第4个月1日起，下同）按规定享受职工医保待遇（个人账户根据缴费或补缴情况逐月划入，下同）。

2.参保单位和个人发生欠费时，参保人从欠费次月起，停止享受职工医保待遇。连续欠费3个月内（含3个月），补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，由统筹基金按本方案规定的标准予以支付。

连续欠费超过3个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。单位缴费的参保人，从重新缴费的次月1日起按规定享受职工医保待遇；以个人身份参保的，视为中断，并从重新缴费的3个月后才可重新按规定享受职工医保待遇。

（六）基金不予支付范围。

1.个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；

2.吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；

3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；

4.施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用；

5.预防保健、疗养费用；

6.在国外或港、澳、台地区就医的费用；

7.应享受工伤保险待遇规定的费用；

8.国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；

9.滥用医疗资源所发生的费用；

10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

11.妊娠、终止妊娠或生育相关的医疗费用（符合计划生育规定的异位妊娠除外）。

（七）相关工作。

1.市人力资源社会保障局负责制定全市统一的职工医保的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、定点医疗机构和定点零售药店服务协议书、参保人就医管理、家庭病床管理办法、特定病种门诊管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。

2.职工医保的缴费基数、缴费比例、待遇支付范围和标准、基金支付比例、个人账户划入比例、补充医疗保险和普通门诊医疗费用统筹的基金筹集标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

七、统一信息管理

社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算系统，定点医疗机构必须建立医院信息管理系统，按全市统一的基本医疗保险实时结算工作的要求，与江门市基本医疗保险结算系统实现系统连接，实现各项医疗费用的实时结算，并实现主要业务全程信息化处理，规范管理，方便群众。

八、统一基金核算、统一缺口调剂

职工医保实行基金统一核算，分账管理，基金缺口统一调剂的管理模式。

（一）基金统一管理。

实行职工医保基金统一核算前各市、区历年结余的基金经审计后全部划转江门市财政局社会保障基金财政专户（以下简称市社保基金财政专户），由江门市财政局（以下简称市财政局）进行分账统一管理。实行职工医保基金统一核算前，各市、区的职工医保基金缺口，经同级审计部门审计确认后，分别由各市、区财政弥补，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和划拨。

各市、区地税部门每月将实际征收到账的职工医保基金，于次月5日前全额划入同级社会保障基金财政专户，各级财政于该月8日前划入市社保基金财政专户，并附基金划款明细表。各市、区社会保险经办机构每月10日前，将本地区职工医保待遇支付请款报告送江门市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）审核，市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款，市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，确保待遇依时足额发放。

（三）基金统一调剂。

建立省级风险调剂金和市级风险储备金制度。省级风险调剂金和市级风险储备金分别按职工医保当期统筹基金总额的0.5%和5%计提，市级风险储备金结余不得超过当期统筹基金收入的20%。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金，用于全市统一调剂使用。所属市、区职工医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中予以调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由江门市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达当年基金征缴任务，或没有按规定缴纳市级风险储备金，以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。

（四）基金预、决算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原则，每年由各市、区社会保险经办机构会同同级人力资源社会保障、财政、地税等部门根据上的基金决算情况和当地的工作计划编制下的社会保险基金预算（不能编制赤字预算），经当地政府同意后，报市社保局分析汇总，形成全市的社会保险基金预算。经市人力资源社会保障、财政、地税三个部门审核，并报市政府批准后执行。基金预算调整需由各市、区社会保险经办机构提出，按照上述程序申报批准后执行。每个会计，各级社会保险经办机构按规定编制社会保险基金决算报表和分析报告，并报送上级主管部门和各级政府。如发现问题的，各级人力资源社会保障、财政部门要针对基金出现的问题及时向当地政府提出具体解决方案和办法，提高基金运行水平。

职工医保基金管理办法由市人力资源社会保障、财政部门另行制定。

九、新旧职工医保制度衔接

（一）过渡性医疗保险补偿费。

1.从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。

2.江门市户籍达到法定退休年龄或非江门市户籍在江门市按月领取退休金的参保人，其职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时最低缴费基数的6.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在个人养老金账户中按本方案规定的缴费标准逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。

未有改制的国有、县属以上的集体单位原固定工以及国家机关、事业单位在编人员达到法定退休年龄时，由单位逐月为其缴纳过渡性医疗保险补偿费，直至累计缴费年限满20年，参保人可按规定终身享受医疗保险待遇。单位具备能力的，也可一次性补足差额缴费年限的金额。

对已改制并明确在职人员过渡性医疗保险补偿费办法的，仍按原办法执行。

3.2011年1月1日前，各市、区已按当地规定一次性缴足过渡性医疗保险补偿费并达到法定退休年龄和现已享受终身医保的参保人，可终身享受医疗保险待遇。

4.2011年1月1日前，已在台山市、开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其缴费年限按当地原规定执行。

（二）缴费年限计算方法。

参保人在本方案实施前参加住院基本医疗保险的，其住院基本医疗保险缴费年限与参加职工医保缴费年限合并计算。

（三）征收和待遇支付相关问题。

从2011年1月1日起，全市统一按本方案规定征收职工医保费，原参保人开始享受本方案规定的职工医保待遇，住院医疗费用统筹、补充医疗保险、特定病种门诊医疗费用补助的医疗费用按新重新累计。由单位和以个人身份缴费的新参保人，分别从缴费的次月1日和在缴费3个月后开始享受本方案规定的职工医保待遇。

困难企业退休人员和按不建个人账户办理一次性缴费的参保人，可享受本方案规定的住院医疗费用统筹、补充医疗保险、普通门诊医疗费用统筹和特定病种门诊医疗费用补助待遇，不享受个人账户待遇。

十、工作进度安排

（一）市人力资源社会保障局制定职工医保相关配套文件（2010年9月底前）。

（二）市财政局建立职工医保基金市级统筹财政专户（2010年9月底前）。

（三）各市、区审计局对本辖区职工医保基金进行审计，并出具审计报告报送江门市审计局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善职工医保市级统筹信息系统调整（2010年11月底前完成征缴部分的系统调整，2010年12月底前完成医保待遇部分的系统调整）。

（五）各市、区职工医保基金征收按统一核算办法运行，新征收基金全额划入市社保基金财政专户，全市职工医保实行市级统筹（2010年12月）。

（六）各市、区职工医保历年结余划入市社保基金财政专户，并实行分账管理（2011年2月底）。

（七）各市、区职工医保按本方案规定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加强组织领导。

各市、区政府对本辖区实施职工医保工作负责，并将职工医保工作列入当地社会发展规划和工作计划。县级以上人力资源社会保障部门主管本行政区域内职工医保工作，具体负责本方案的组织实施。

各级社会保险经办机构依照国家和省的规定具体承办职工医保工作。各地要切实加强对职工医保市级统筹工作的领导，制订工作计划，明确工作分工，落实工作责任，按本方案要求，认真组织协调落实职工医保市级统筹具体工作。

各级社会保险经办机构行政管理办法待政府机构改革后另行研究制定。

（二）加强督查和指导。

各级、各部门要切实履行职责，按计划、依时推进落实职工医保市级统筹工作。市政府将对各市、区、各部门开展完善职工医保市级统筹工作情况进行检查督办，并将落实情况进行通报，确保按时保质完成。

（三）加强扩面征缴工作。

各市、区政府要进一步加大职工医保扩面征缴工作力度，各有关部门要协调联动，提高用人单位参保率和保险费的收缴率，扩大基金来源，保证基金收支平衡、略有增长，进一步增强基金的保障力度，确保职工医保待遇按时足额支付。

十二、其它事项

（一）原职工医保有关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。公务员基本医疗保险和医疗补助由各地结合当地实际制定。

（二）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。参保人因计划生育及符合国家有关规定的健康检查所发生的医疗费用不纳入本办法范围，由原渠道解决。

（三）本方案中“各市、区”是指江门市下属各县级市和区；灵活就业人员是指本市户籍的16周岁以上、且未达到法定退休年龄（在校学生和已在外地参保的除外），以非全日制、临时性或弹性工作等灵活方式就业的人员。

（四）本方案由市人力资源社会保障局负责解释。

（五）本方案从印发之日起组织实施