某医保局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

某医保局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

今年以来，县医保局深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，强化工作举措，深化行风政风建设，促进全县医疗保障事业高质量发展。现将相关工作汇报如下：

一、上半年工作开展情况

1、坚持党建引领，不断加强医保队伍建设。加强政治建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，不断强化党的政治建设，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真学习贯彻习近平总书记重要讲话指示精神，学懂弄通做实党的创新理论，进一步坚定理想信念，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。开展党史学习教育。坚持集中学习与自学相结合，开展专题研讨，引导党员干部进一步学习党的知识和党的历史，深入了解党的优良传统和作风，不断增强党的意识，继续发扬彻底的革命精神，投身我县经济社会高质量发展。突出意识形态工作。印发《中共某医保局党组理论学习中心组2022年度学习计划》，党组理论学习中心组定期开展集中学习，强化思想理论武装。及时召开意识形态工作领导小组会议，总结半年意识形态工作，开展意识形态领域分

析研判。加强阵地建设和管理，严格信息发布“三审制”，发挥微信公众号宣传作用，今年上半年，共发送信息84篇，其中省级媒体刊登47篇。加强业务能力建设。突出医保业务学习培训，深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，邀请市局专家授课，提高医保队伍业务水平，提升医保治理能力。加强基层组织建设。严格落实“三会一课”制度，加强党性教育，发挥党员模范带头作用。组织全体党员干部瞻仰参观云岭新四军旧址纪念馆，重走幸福路，增强党性意识。共青团组织开展“走好医保路，青春心向党”主题演讲比赛，激发青年干部爱国热情，增强责任意识。县医保局党支部获评2023年度全县先进党组织，获县直工委表彰优秀党员、优秀党务工作者各1名。

2、坚持积极探索，深入推进医疗保障改革。积极推进机制体制改革。及时调整某基本医疗保险管理委员会，充实基本医疗保险管理委员会成员单位，形成分工明确，紧密配合的部门联动机制。设立3个专项组，成员包括了卫健、市场监管、公安、审计等部门的相关科室负责人，进一步健全了基金管理和监管工作机制体制，形成了工作合力。落实中央、省、市文件精神要求，推进所属事业单位机构调整，理顺医疗保障经办服务管理和基金监管工作机制体制，实行管办分离，加强监管队伍建

设。积极推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。认真做好市级统筹基本医疗保险和生育保险基金各项工作，自2022年1月1日起，执行《某市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（试行）》《某市城乡居民基本医疗保险和大病保险市级统筹实施细则（试行）》，实现本医疗保险和生育保险“五统一”，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化。积极推进DRG支付方式改革。组织医疗机构专家开展按疾病诊断相关分组点数讨论，组织经办机构和定点医疗机构相关工作人员参加线上培训，提升使用DRG系统医院端功能的水平，推进区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）点数付费方式改革，保障基本医疗保险参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。探索推进医保服务便利共享建设。配合全市积极推进“一地六县”异地医保互联互通,拓宽备案渠道，助力推进医保异地就医协同发展，为参保群众提供便捷高效规范的异地就医服务。截止目前，我县45家定点医药机构开通异地联网结算，极大的方便了外地参保人员在我县就医购药。国谈药品外购“双通道”建设取得积极进展，2家零售药店开通国谈药品外购“双通道”。

3、坚持精细管理，着力提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构HIS系统接口改造，医保疾病诊断和手术操

作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作，为统一的医疗保障信息系统上线奠定坚实基础。落实定点医药机构HIS系统与某省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。强化通报调度措施，压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至6月份，城乡居民参保283897人，城镇职工参保37763人，合计参保321660人，参保率达98.27

%。严格执行市级统筹基本医疗保险和生育保险基金政策，提升待遇保障水平。按月开展慢性病评审工作，累计评审通过2832人，简化“两病”认定流程，严格“两病”用药集中采购要求，加大宣传力度，减轻患者医疗费用负担。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整某公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范某定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年上半年，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展乡村振兴成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障制度。建立特殊人群“双比对”工作机制，实行动态管理，在医保信息系统中及时调整特困供养人员、低保对象、脱贫人口人员属性，精准落实医疗保障政策。继续实行 “三保障一兜底一补充”医疗保障制度，截止6月30日，全县脱贫人口16077人享受综合医疗保障补偿

58851人次，补偿金额3255.69万元。完成2023年第二批大病医疗再补偿复核工作，共补偿452人，补偿金额4024513.00元。严格落实防止返贫动态监测要求，2022年已将70名医疗费用个人自付5万元以上患者名单反馈至各乡镇。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上缴新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金4169.44

万元，向新冠病毒疫苗接种医疗机构支付接种费用共计78119人次，共39.06万元。

4、坚持安全首位，坚决守好群众“救命钱”。健全常态化监管机制。通过网络、电话、传真、实地核实、委托第三方公估公司调查等多种方法，开展大额及可疑票据核查。城镇职工慢病智能审核、OCR零星报销智能审核系统、住院医保智能审核、售药店视频监控“云监管”等一批智能审核系统投入运行。健全病例评审工作机制，上半年共抽取病例1700份交由第三方开展评审。开展医保违法违规行为专项治理。印发《开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》，《2022年全县定点医疗机

构医保违法违规行为专项治理工作方案》，通过市县交叉互查、定点医疗机构现场检查全覆盖，保持基金监管高压态势。结合中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育、四个聚焦突出问题专项整治、医保基金审计反馈意见整改等工作，建立基金监管问题台账，明确整改措施，确保问题整改到位。今年上半年，累计拒付医保基金46.78万元，追回医保基金47.49万元；暂停医保结算关系2家，约谈5家，对相关医保医师扣分处理，有效形成震慑力。创新监管方式。建立综合监管制度，充实基本医疗保险管理委员会成员，明确各部门工作职责，完善相互配合、协调监管工作机制。建立县域医共体医保基金监管派驻督导支付，分别向2个医共体牵头医院派驻督导员，关口前移，监督指导县域医共体规范诊疗服务行为。完善社会监督制度，聘请25名医保社会监督员，广泛深入参与监督，对4家零售药店药品价格定期向社会公布。推进行业自律。与225家定点医药机构续签医保服务协议，将“双控”考核结果与医保基金决算挂钩，面向定点医药机构分批举办《医疗保障基金使用监管管理条例》知识培训，促进定点医药机构加强自我管理。加强宣传引导。开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，召开新闻发布会，发放宣传材料3万余份，通过新媒体、公交站台、服务大厅加强宣传，深入社区网格、参保企业、城区重点路道口开展

宣讲，提高群众政策知晓率，强力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。

5、坚持创新优化，着力提升医保经办服务水平。聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《某医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。加强乡村医保便民服务。印发《关于进一步加强乡村医保便民服务工作的通知》，明确镇、村两级医保工作职责，规范办事流程，加强业务指导，分别在镇、村两级便民中心服务中心设置“医保服务站”“医保服务点”窗口标识，提高镇村医保服务效率和质量。开展点对点服务。根据退休职工反映不能及时掌握医保个人账余额的问题，及时与全县60家机关企事业单位对接完成近1800名退休职工联系电话统计，按月导出个人账户配置数据，通过短信通知方式及时点对点发送。加强行风建设。印发《某医疗保障系统“行风建设提升年”活动实施方案》，严格执行“好差评”制度，加强经办服务人员礼仪培训，修改完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，在经办服务大厅安排专人引导，提高办事效率和群众满意度。积极推行“互联网+医疗保障”，安排专人负责指导群众异地就医备案手续办理，利用App平台办理848人。及时解疑答惑。认真承办1份人大建议、1份政协提案，协办1份政

协提案，得到了人大代表和政协委员的高度认同。及时关注政民互动、12345热线平台和微信公众号，第一时间与来信人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。

6、树牢规矩意识，持续深化机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。及时召开党建重点工作会议，全面部署党风廉政建设工作，层层签订党风廉政建设责任状，压实党风廉政建设主体责任。坚持民主集中制。“三重一大”事项均提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有力提升领导班子的凝聚力、战斗力和执行力，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2023年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，领导班子成员以刀刃向内的自我革命精神，实实在在谈问题，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，相互批评真点问题、点真问题，达到红脸出汗、排除治病的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保实现既定绩效目标。结合局机关与所属事

业单位财务统一管理，及时修改完善了20项管理制度，建立了较为完善的机关内部管理体系，做到了各项工作做到有章可循，形成用制度管人，靠制度管事的氛围。坚持问题导向。结合2023年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。根据上级工作要求，开展信息公开，加强社会监督，及时清理各类工作群，对网络安全问题及时整改，突出保密工作培训，推动各项工作规范开展，力戒形式主义官僚主义。

7、坚持大局意识、一体推进各项中心工作。强化责任担当。严格新冠肺炎疫情防控责任，积极动员单位职工主动接种新冠疫苗，加强对外宣传，引导群众积极参与新冠疫苗接种。严格落实“双禁”工作要求，春节期间对包保网格24小时不间断值守。主动参与社会活动。走访慰问贫困党员、困难儿童，结合《民法典》颁布一周年，开展普法宣传活动，提高群众法治意识，积极参加“万步有约”健走赛等活动，强化单位控烟措施，引导职工健康生活方式。助力乡村振兴。要求所有帮扶联系人按月走访脱贫户，及时了解生产生活情况，帮助解决各种困难。积极开展走访调研，了解联系村工作进展情况。克服人手不足问题，抽调1名干部选派至昌桥乡泉水村，助力乡村振兴工作。

二、工作成效及存在不足

截止6月底，城乡居民医保基金医保基金24375.3

万元，结算40.94万人次，支出金额11522.71万元。城镇职工基本医疗保险基金收入7485.1万元，其中统筹基金收入4388.55万元，个人账户基金收入3416.55万元；结算240776人次，支出金额6655.32万元，其中统筹基金支出4318.42万元，个人账户基金支出2336.9万元。医疗救助17679人次，救助资金594.1827万元。三重保障制度有效减轻了群众就医负担，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感、满意感。

在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：

一是医保基金支出压力大。

随着经济社会的不断发展，人民群众就医需求的提高，医疗支出不断加大，医保基金支出压力持续增大。

二是基金监管难度大。

医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多，我县定点医药机构数量多，分布范围广，稽核监管面广频次少。

三是“一网通办”率不高。

居民通过政务网和皖事通

“网上办理”医保业务少，“一网通办”的便捷性未得到体现。

四是医保电子凭证结算率不高。

受就医群众使用水平和定点医疗机构应用场景建设两方面影响，我县医保电子凭证结算率处于低水平状态。

五是医保队伍建设薄弱。

目前所属事业单位机构调整尚未实施，医疗保障管办未分离，尚未组建专业化监管队伍。因乡镇医保工作人员调整，基层医保业务能力有待提升。

三、下半年工作计划

1、全面加强党的建设。坚持把党员干部思想政治建设摆在首要位置，扎实推进党史学习教育，以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护。坚持把意识形态工作摆在突出位置，严格落实党组理论学习中心组学习制度，强化理论武装，加强意识形态领域分析研判，严格执行信息发布“三审制”，牢牢把握正确政治方向、舆论导向和价值取向，强力营造医保舆论氛围。坚持把政治纪律和规矩挺在前面。加强基层党组织建设，严格落实《关于进一步严格和规范党员领导干部双重组织生活会制度的实施办法（试行）》，严肃党内政治生活，强化党员队伍教育管理，着力增强基层党组织的号召力、凝聚力和战斗力。发挥党建引领作用，引导共青团、工会、妇委会等群团组织规范开展各项活动。

2、着力推进医保民生工程实施。全力推进DRG支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗行为，控制诊疗费用支出，发挥医保基金作用，减轻群众就医负担。加强对国家带量采购药品工作的业务指导培训，加大督

查通报力度，推进国家带量采购药品落地见效。坚持以人民健康为中心，全面落实全民参保计划，不断扩大覆盖面。配合做好新冠疫情常态化防控和疫苗免费接种工作，严格落实新型冠状病毒疫苗及接种费用保障工作,做好新冠肺炎患者费用结算和新冠肺炎患者跨省就医医保费用清算工作。全力为患者和医疗机构提供优质高效便捷的医保服务。认真做好2023年度城乡居民医保征缴工作，科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。健全部门协调工作机制，着力形成工作合力，摸清底数，加强宣传动员，着力提升城乡居民参保率。加大城镇职工基本医疗保险征缴扩面工作力度，联合税务部门制定扩面计划，推动参保单位落实应保尽保，加大审核力度，杜绝虚假参保。

3、着力推进巩固拓展乡村振兴成果与乡村振兴有效衔接。严格落实中央、省、市关于巩固拓展医疗保障乡村振兴成果有效衔接乡村振兴要求，合理制定分类资助参保政策，严格落实特困人员、低保对象、脱贫人口等特殊群体信息“双比对”工作机制，稳定实现应保尽保。按照上级要求，及时调整健康脱贫综合医疗保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。严格落实防止因病致贫返贫风险监

测工作要求，及时向乡镇反馈个人自付大额费用人员名单。推进医保信息化建设，全面实现特殊人群统筹地区内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，畅通住院异地就医直接结算服务，提升管理服务水平。

4、着力推进医保信息化建设。加强经办机构和定点医疗机构DRG工作人员的业务培训，组织医疗机构专家开展按疾病诊断相关分组点数讨论，保障DRG支付方式顺利实施。积极推进医疗保障信息系统统一工作，落实编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”要求，对信息业务编码动态维护。督促各定点医药机构按照某省医疗保障信息平台接口规范要求，完成HIS系统接口改造工作，加强业务指导，确保医保信息系统稳步完成切换工作。积极配合市医保局加快推进长三角地区跨省医保关系“一网通办”工作，进一步提升参保群众办事便捷度。加强智能审核系统建设，完善医保智能监控系统，对医疗服务行为极其费用进行全程监督和控制，实现医疗保险精准管理。全面做好医保电子凭证推广，推进医保电子凭证场景搭建，发挥“互联网+医保”服务的优势作用，提升医保电子凭证激活使用率，方便广大参保群众就医购药。

5、着力持续高位推进基金监管。继续推进专项治理工作，对专项治理检查过程中发现的问题，建立问题台账，实行对账销号，以所有问题见底清零的整改成效迎接省级抽查。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》要求，完善医保基金监管机制，提升医保基金监法治监管水平，完善医保基金监管派驻督导制度，全过程加强指导与监督，完善智能审核和第三方评审机制，发挥专业机构和大数据优势，提高审核效果和效率，完善部门联合机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。加强队伍建设，通过座谈会、业务培训会、医保大讲堂等方式，加强基金监管业务学习，拓展医保结算、审核、网上监控等医保业务培训，强力打造敢于担当的基金监管队伍。促进行业自律，积极推进定点医药机构协议管理，加强“双控”考核结果运用，探索诚信体系建设，促进定点医药机构加强自我约束。加强宣传引导，通过新闻媒体、微信公众号、经办服务窗口和走访调研等多种方式开展开展基金监管知识宣传，充分发挥社会监督员作用，实行医保违规行为有奖举报制度，营造全社会人人参与医保基金监管的良好氛围营造。

6、着力推进机关作风建设。深入开展“行风建设提升年”活动，大力推进综合柜员制，扎实推动服务下沉，窗口前移，深化经办机构服务效能提升，不断改进服务模式。开展“我为群众办实事”实践活动，把“办实事”融入党史学习教育始终，倾听民声民意、了解企业需求、掌握医保动态、以实的举措推进难题破解。指导群众异地就

医备案手续办理，完善异地就医结算服务，方便群众就近就医。着力推进党风廉政建设，压实全面从严治党主体责任，扎实开展新一轮深化“三个以案”警示教育，持之以恒推进党的作风建设，加强廉政教育，深入开展党纪党规学习，突出反面典型案例警示教育。加强机关效能建设，严格贯彻执行各项机关管理制度，推动机关管理规范化、制度化，树立良好的机关形象。严格落实乡村振兴成果和乡镇振兴有效衔接工作责任，全力推进文明县城创建，积极参与“五大会战”工作。认真做好信访维稳、综合治理、信息公开、招商引资、人口和计生等目标管理工作，推动机关各项事业全面发展。