第一篇：围手术期抗菌药物预防争议
改善抗生素管理和减少不必要的抗生素使用的任务迫使医疗机构更仔细地研究围手术期抗生素预防指南和临床实践之间的鸿沟，强调了这样一个事实：当涉及到抗生素预防时，人类的本性使得提供更少的内在争议比提供更多的争议要好。在围手术期不必要使用抗生素的一些更常见的原因包括进入腹腔、估计失血量较高和手术时间较长。尽管一个由医生和药剂师组成的多学科协作小组已经提出了一系列外科手术中抗生素预防的临床指南，并被广泛引用和重申，但临床医生经常偏离建议，尤其是当建议是基于薄弱的数据时。
围手术期抗生素预防的原则是基于证据的，但也有局限性。现有的研究可能包括过时的外科技术，不再使用的抗生素，以及在围手术期没有研究过的新型抗生素。此外，随着时间的推移，手术环境也发生了变化，包括循环空气颗粒的显著减少以及这些颗粒相对于患者的移动方式的改进。这有可能降低感染率和混淆抗生素预防的影响。
患者相关注意事项 肥胖，大量失血，液体复苏 体脂含量高的患者手术部位感染的风险增加数倍，这表明需要调整抗菌药物的剂量。肥胖患者的分布量增加，蛋白质结合、代谢和消除发生改变。万古霉素和庆大霉素是肥胖患者常用的高剂量抗生
素。有限的证据表明肥胖患者体内大量分布会影响庆大霉素的清除率，而肥胖对万古霉素药代动力学的影响仍不清楚。
目前的指南建议体重大于或等于120公斤的病人服用3克头孢唑林。这是一个薄弱的建议，因为缺乏数据。一项研究发现，在体重指数为 40 或更高的患者中，较高的体重指数与初次给药 2g 和第二次给药后 3h 内头孢唑林的目标血药浓度降低有关。最近对减肥手术患者的研究表明，单剂量 2g 头孢唑林就足以超过对甲氧西林敏感的平均最小抑制浓度脂肪组织标本中的金黄色葡萄球菌。虽然一项单独的研究没有显示出明显的差异，但在没有接受增加剂量的头孢 唑 林 治 疗 的 病 人 中，手 术 部 位 感 染 有 增 加 的 趋势。
来自美国和加拿大的指南建议在失血过多（超过 1500 毫升）的情况下重新使用预防性抗生素。这些建议与脊柱手术患者的两项小型研究的结论一致，其中一项研究表明失血量与组织减少之间存在相关性。
头孢唑林浓度，静脉注射液体的量也被证明与血清和组织中抗生素浓度降低有关。一些作者建议，接受超过 2000 毫升静脉输液的病人可能需要抗生素重做。过敏反应和交叉反应性。
报告青霉素过敏的患者可能有 50%或更高的可能性发生手术部位感染，因为二线药物的表现不佳。尽管从微生物学的角度来看，万古霉素为革兰氏阳性菌群（清洁手术中手术部位感染的主要原
因）提供了适当的抗菌覆盖范围，给药时间增加 1～2h，切口前时间（120min 以内）使中心尽量在输液开始后将切口计时 60～120min。利用这一方案，Blumenthal 等人发现只有不到 3%的患者在 60 至 120 分钟内接受万古霉素治疗，尽管 Garey 等人实际上发现，在心脏外科手术中，手术部位感染率在切口前 16 至 60 分钟开始输液的患者中最低。单用万古霉素导致手术部位感染增加的其他原因可能是革兰氏阴性病原体在这些感染中的作用没有得到充分认识，而且头孢菌素类药物对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的疗效优于糖肽。由于 85%至 95%的抗生素过敏患者的皮肤试验呈阴性，进一步调查个体反应将优化抗菌药物的覆盖范围，并可能降低手术部位感染的概率。对青霉素或头孢菌素类药物有不明确反应的患者进行正式的过敏试验是可行的，他们将接受择期手术。重症医师进行的青霉素皮试成功和安全的证据表明围手术期医生也可以利用这种测试。对于有记录或推测免疫球蛋白 E 介导的青霉素反应，过敏反应、支气管痉挛或荨麻目前的指南建议不要使用头孢菌素或碳青霉烯类药物进行手术预防。然而，值得注意的是，头孢唑林与青霉素的交叉反应性较低，因为它有一个独特的侧链，碳青霉烯类化合物与青霉素的交叉反应性低于 1%。在一个中心，282 名报告青霉素过敏的病人中没有一个在服用头孢唑林时出现不良反应。此外，大多数对青霉素有免疫球蛋白 E 介导反应的患者可以在 10 年内耐受青霉素。因此，即使在有记录的免疫球蛋白 E 介导的一线抗生素
反应的病人中，如果反应发生在遥远的地方，正式的过敏试验也可能证明对青霉素有耐受性既往临床相关药物相互作用。
一些用于外科预防的抗生素与其他围手术期药物有显著的相互作用。临床上有意义的相互作用的概率还没有得到充分的研究，但有严重并发症的报道。例如，克林霉素，一种用于预防手术部位感染的常用二线药物，可能会增强神经肌肉阻断剂的作用，如果过量使用，在围手术期可能是致命的。实验研究还表明，克林霉素和庆大霉素与罗库溴铵有协同作用。其他一致报道的相互作用包括环丙沙星对服用美沙酮的患者的镇静和心血管作用。
免疫抑制人群 在免疫功能受损的宿主中，包括接受糖皮质激素、抗风湿药物和治疗慢性炎症性疾病的抗肿瘤坏死因子药物的患者，都可以进行抗菌预防。围手术期使用糖皮质激素增加手术部位感染的概率在生物学上是合理的，并且已有报道。在心脏外科手术中使用类固醇的364名患者的一个亚组分析没有显示类固醇组手术部位感染的概率增加，而另一项对有腰椎融合术的慢性类固醇患者的研究显示类固醇使用与手术部位感染之间存在关联。手术部位感染可能受到类固醇剂量和使用的慢性影响。关于围手术期停用治疗疾病的抗风湿药物的研究也产生了与手术部位感染不一致的结果。目前使用抗肿瘤坏死因子药物治疗炎症性肠病可能不会增加腹部或大关节手术后手术部位感染的概率。然而，一项大型研究证实免疫抑制克罗恩病
患者在选择性结肠切除术后，器官间隙感染和吻合口漏发生率增加了 50%。在这项研究中，免疫抑制方案包括皮质类固醇，这混淆了结果。世界卫生组织预防手术部位感染全球指南承认低风险患者研究的现有证据质量较低，因此建议不要在手术前停止免疫抑制剂治疗，以防止手术部位感染。
移植受体 移植受者的抗菌素预防和治疗应该是个体化的，并取决于所执行的程序、地理流行病学和免疫抑制的净状态。实体器官移植是一种清洁的污染程序，其中皮肤菌群、革兰氏杆菌和肠球菌是主要的手术部位感染病原体。大多数机会性感染发生在免疫抑制开始数周后，而不是在移植后即刻。因此，对于心、肺、心肺、肾和胰腺移植手术，推荐的抗菌预防方案是单剂量头孢唑林。值得注意的是，在抗生素预防的持续时间方面存在重大争议，许多中心提供 48 至72 小时，尽管没有证据表明结果改善，而且有可能增加对耐药菌的选择。
已知的受体或移植物定植、手术技术或复杂性可能证明预防方案的升级是合理的。例如，在胰腺肠道引流的病人中，真菌感染的风险很高，可以考虑使用氟康唑。尽管队列荟萃分析显示缺乏证据支持任何一种特定的预防方案，但手术的复杂性、手术时间和高手术部位感染率也可能需要在肝移植中进行更广泛的抗菌预防。
由于免疫抑制，进行非移植手术的实体器官移植患者可能会增加手术部位感染的风险。关于移植后患者主要手术结果的证据正在积累。然而，在这个病人群中还没有正式的抗生素预防建议。
假肢关节和假体材料的存在 假肢关节和心脏装置通常在牙科手术中遇到。目前的牙科指南建议不要在牙科手术前对患者进行人工关节抗菌预防。对于人工心脏瓣膜患者或接受瓣膜或先天性心脏病修复的患者，来自美国心脏协会（达拉斯，德克萨斯州）建议在以下程序中预防感染性心内膜炎是合理的：（1）操作牙龈组织或牙齿根尖周区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术；（2）呼吸道程序；（3）感染皮肤或肌肉骨骼组织的程序。美国心脏协会不建议在接受泌尿生殖道或胃肠道手术的患者中预防使用抗菌性心内膜炎。
微生物组相关注意事项 据估计，人类皮肤中有 3.8×10 种微生物，比人类细胞还多。来自皮肤和鼻道的微生物是清洁手术中手术部位感染的最可能来源。人类肠道也是多种微生物群落的家园。在疾病和损伤中，包括择期手术，微生物密度和代谢产物的产生会发生显著变化。围手术期大量计划外干预直接影响肠道微生物群。例如，肠内和肠外抗生素都会通过杀死共生生物而引起失调。共生病原菌的利益损失可能通过一些已知的机制发生，例如竞争性生态位排斥、抗菌抑制肽和种内
交流（群体感应）。减少皮肤微生物群的应用皮肤消毒和鼻非定植化是减少手术部位感染的主要策略。在结肠外科手术中，除了清除大量内容物外，仅机械肠道准备对微生物群有重要影响。一项随机试验评估了机械肠道准备对粪便微生物群的影响，结果表明某些种类（梭状芽孢杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌和肠杆菌科）显著减少，而肠球菌和葡萄球菌没有减少。重要的是，机械性肠道准备也会破坏结肠黏膜层，从而影响细胞内信号和管腔 pH 值。术后或受伤的外科患者使用抗生素和危重病已经表明我们的微生物群落发生了巨大变化，尤其是微生物多样性的丧失。在住院时间较长的患者和计划行胰十二指肠切除术的患者中，已发现微生物组的显著变化。对 50 例患者术前进行的微生物组学研究表明，这些患者的微生物群中富含克雷伯菌和类杆菌，厌氧类群减少。此外，术后胰瘘患者的克雷伯菌增多，共生厌氧菌减少。虽然我们还远未了解肠道微生物在外科吻合口愈合中的特殊作用，但这方面的研究仍在积极进行。
大量研究表明，大量手术患者术后感染的风险增加，这些患者的耐药病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、广谱β-内酰胺酶和耐碳青霉烯酶的肠杆菌科。由于这种已知的风险增加，改变术前准备可能是合理的，尤其是对于金黄色葡萄球菌，采用包括术前筛查和表面净化（mupirocin）的策略。决定调整围手术期抗生素预防措施以涵盖已知的耐药物种，应考虑耐药病原体的种类和敏感性以及流行病特点。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 在心胸外科、胃肠道手术和矫形外科手术中的一些研究已经证明了金黄色葡萄球菌的定植与手术部位感染的发展之间的相关性。美国外科医师学会（伊利诺伊州芝加哥）和外科感染学会（纽约州东北港）于 2017 年制定的指南确定了这一问题，并指出筛查和非定植化应取决于手术部位的基线感染率和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的比率。来自美国卫生系统药剂师协会（马里兰州贝塞斯达）的指南建议在全关节置换和心脏手术前对所有感染金葡菌的患者进行筛查和非定植化。注意到，金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）对接触的预防措施都非常有效。指南进一步指出，没有文献支持的具体标准非定植化策略；莫匹罗星单独使用，并与葡萄糖酸洗必泰洗浴联合使用。聚维酮碘溶液也被用于前鼻孔的脱色。这些方法应该在接近手术时间的时候进行，最好是在 3 个月内。
术后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的威胁已导致一些供应商开出万古霉素和万古霉素加β-内酰胺的处方，用于预防各种手术。在对 70000 多个与倾向评分相匹配的程序的回顾中，万古霉素预防性治疗对减少手术部位感染有明显的益处（仅在心脏外科手术中），但与意外伤害相关，即在所有研究人群中急性肾损伤的增加。筛查和定向预防可以最大限度地提高效益，同时尽量减少危害。当为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植开出处方时，万古霉素和标准预防药
物（如头孢唑林）应联合用药。最后，万古霉素不应作为对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阴性患者的预防性用药。
心脏手术中的争议心脏植入式电生理装置与感染 植入式心脏电子设备感染持续上升。感染可发生在发生器袋、导线和/或涉及心内膜结构的感染。心脏植入式电生理设备感染现在占所有心内膜炎病例的10%。感染性心内膜炎的发病率一直在增加，部分原因是心脏植入式电生理设备的使用增加。调查表明，医生经常以非标准的方式给这些病人使用抗生素。明确感染性心内膜炎者应行心脏植入式电生理装置硬件拆除。应给予肠外抗生素，但最佳的再植入时机尚不清楚。
心脏植入式电生理装置感染的抗生素包膜 完成了一项随机对照试验，评估一种可吸收的抗生素包膜的安全性和有效性，研究组有 3495 人，对照组有 3488 人。研究组共有25 名患者和对照组 42 名患者发生感染，需要取出或复发心脏植入电生理装置；研究组 32 名患者发生与心脏植入电生理装置相关的主要感染，而对照组的 51 名患者对照组。使用抗菌包膜可显著降低感染引起的复发率，并显著减少心脏植入式电生理设备的主要感染。考虑到这项试验是国际性的、前瞻性的和随机的，这些结果表明在植入心脏植入性电生理装置时需要考虑这一点。然而，一篇随
行的社论指出，在干预组中，菌血症和心内膜炎的病例数更高，这一发现导致人们对该封套的有效性提出质疑。
体外膜肺氧合 从体外膜肺氧合协调器和主任获得国际上关于抗菌预防和监测实践模式的调查数据。对体外膜肺氧合中心 172 个进行的 556 次调查中，223（41%）作出反应，198 完成了调查。各中心之间有明显的差异；大多数中心使用预防性抗生素。鉴于缺乏高质量的证据和缺乏随机试验，这种可变性也许应该是可以预料的。监测往往包括常规血液培养，尽管缺乏这种做法的证据。
感染的相对发病率和预防性治疗的有效性在一个系统的回顾中被评估，包括体外生命支持组织注册研究，以及来自各个中心的数据。感染率从新生儿的 7.6%到成人的 20.9%。在两项单中心研究中，所有受试者均接受预防性抗生素治疗，感染率分别为 16.1%和18.4%。在大多数研究中，血流感染占主导地位，患病率从 2.6%到19.5%，呼吸道感染率从 1.4%到 15.8%。在两项回顾性研究中，一项研究没有发现预防性抗生素的益处。考虑到这些病人护理的变化，需要进行预防性抗生素的多中心随机试验。
体外膜肺氧合患者的药物剂量 在体外膜肺氧合过程中，药物的药代动力学至少受到三种方式的影响：药物的电路隔离、增加的分布量和药物清除率的改变。药物
隔离可以通过药物与回路结合而发生，这也可能导致回路成为某些药物的储存库。对于这些现象来说，重要的因素是氧合器材料、导管的类型、电路的使用寿命以及灌注溶液的组成。影响药物隔离的药物特性是多方面的，包括分子大小、酸离解常数（pKa）的负对数、电离度、亲脂性和血浆蛋白结合的偏好。
炎症和药代动力学变化会导致药物分布体积的变化。体外膜肺氧合患者血 pH 值的改变也会改变其分布，酸中毒是常见的并发症。最后，当患者体外膜肺氧合时，药物清除率低于正常；药物积累可能发生，但使用正性肌力支持和增加的心脏输出可能对抗这种积累。
最近的一篇综述建议使用β-内酰胺类抗生素，因为它们在其他危重病人中也有应用。在体外膜肺氧合中使用体外膜肺氧合可帮助任何体外膜氧合相关的药代动力学变化。由于资料有限，抗真菌药物的建议很少。有一些关于伏立康唑的数据表明，由于隔离，需要增加剂量。
体外膜肺氧合患者的血流感染 由于心源性休克，体外膜肺氧合患者的血流感染风险增加。大导管可能存在较长的持续时间，如果感染，不容易更换。最后，长时间存在深静脉和动脉导管也可能增加血流感染的风险。
革兰氏阴性杆菌最常从静脉动脉-体外膜氧合患者血液感染中分离，包括嗜水气单胞菌/豚鼠、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。静脉-静脉-体外膜肺氧合患者也有革兰氏阴性杆菌感染，包括铜绿假单胞菌、鲍曼杆菌、洋葱伯克霍尔德菌和产气肠杆菌，但他们也有念珠菌感染。值得注意的是，本研究的静脉动脉体外膜氧合患者接受万古霉素和头孢曲松预防性抗菌治疗 48 小时。所有体外膜肺氧合患者每日洗必泰洗浴，深静脉涂席米诺林/利福平。如果进入部位有发热、白细胞增多或化脓，则进行感染评估。最后，体外膜肺氧合患者的血流感染与住院死亡率无关。
胃肠道预防和肠道手术 使用口服抗生素来减少围手术期感染的想法始于青霉素被发现后不久，并与泻药结合以减少微生物定植。
当机械肠道准备与新霉素和红霉素正式联合应用时，手术部位感染率从 43%下降到 9%。在对 5800 例结直肠手术患者的回顾中，发现机械肠道准备与未准备肠道在渗漏或手术部位感染方面没有显著差异。究竟是使用机械肠道准备，口服抗生素单独使用，还是与系统抗生素联合使用仍然存在争议。对 2012 年至 2015 年美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据库结果的回顾，提出了机械肠道准备和抗生素肠道准备在多大程度上减少了选择性结肠切除术后感染的问题。联合机械肠道准备/抗生素肠道准备与不准备相比，手术部位感染（优势比为 0.39）、器官间隙感染（优势比为 0.56）、伤口裂开（优势比为 0.43）和吻合口瘘（优势比为 0.54）均显著降低。2014 年 Cochrane 的一份综述发现，针对结肠病原体的抗菌治疗降低了手术部位感染的风险，但无法确定机械肠道准备是否会降低这种风险。单独使用抗生素肠道准备与不使用抗生素肠道准备相比也有显著的益处，而单独使用机械肠道准备则没有。因此，对于接受选择性结肠或直肠切除术的患者，只要可行，推荐使用机械制剂和口服制剂。
与开腹胆囊切除术不同，在计划择期腹腔镜胆囊切除术患者中预防抗生素的益处存在争议，尽管一些研究表明术后感染有所下降。接受更复杂的胆道、肝脏或胰腺手术的患者可能会对手术部位感染风险有特殊考虑。除了典型的危险因素外，这些患者可能最近通过程序接触过医疗系统，以进一步阐明其潜在的解剖结构/疾病。通过内窥镜或肝手术，在部分阻塞的胆道引流系统中，它们可能会引入或鼓励潜在的定植或感染病原体。术中胆道培养与感染时确定的未来病原体之间似乎存在相关性。
在一项对 126 例计划进行肝胆胰外科手术的患者进行的随机对照试验中，患者接受了基于胆道培养中已知病原体的靶向预防，而标准预防则是使用第二代头孢菌素或针对耐药病原体的多达三种抗生素。两组的感染率都很高（目标组为 43.5%，标准组为 71%）。本研究提示在高危肝胆胰外科手术围手术期预防时应考虑多药耐药定植。
在肝脏外科手术中，预防的持续时间也存在争议。四个随机对照试验研究了持续时间延长的问题，前提是与胆漏相关的持续污染可能在手术后发生，并且会增加手术部位感染的风险。一项研究表明术后 5 天的预防是有益的，而另一项研究报告说，2 天和 5 天一样有效。最近一系列连续的肝切除术后无胆道重建的患者报告术后感染率没有差异。最后，一个小的随机对照试验，包括大肝切除和肝外胆管切除和重建，比较了 2 天和 4 天的抗生素，发现两组之间感染性并发症没有差异（2 天组 30.2%，4 天组 32.6%）。这些研究表明，鉴于感染性并发症的发生率很高，因此需要努力鉴别，但延长抗生素的使用期限似乎没有带来益处。在这个高危人群中，没有一项研究像最近的指导方针中所建议的那样，仅在手术室使用抗生素。
泌尿外科手术中的争议：长期留置导管 关于留置或拔尿管的抗生素预防的话题已经产生了大量的文章和评论。尽管有文献证明在拔除导尿管前使用庆大霉素预防尿路感染的有效性，但在手术前插入和拔出导尿管周围使用庆大霉素的国家建议一直不鼓励使用。在一项介入性研究中，插入的使用率从42%上升到 2%，取出时的使用率从 28%上升到 3%。在这项研究的最后 40 周中，任何一个星期都没有使用庆大霉素。重要的是，在这项研究中，围手术期细菌尿、手术部位感染或急性肾损伤发生没有显著差异。
骨科手术中的争议 关节置换术中预防性抗生素的不同给药方案 人工关节感染是一种昂贵且破坏性的并发症。唯一“可接受”的抗生素预防措施是在手术切口后 1 小时内，这可以减少原发性关节手术中的手术部位感染。单中心研究表明，在头孢菌素预防性抗生素中添加 1g 万古霉素可降低初次全膝关节置换术和全髋关节置换术中人工关节感染的发生率。值得注意的是，这些患者还接受了抗生素骨水泥。另一种更具争议的预防技术是将抗生素注入骨内，或骨内局部给药，以增加假体关节附近的抗生素浓度。这些研究规模很小，虽然他们显示抗生素浓度增加，但他们没有评估患者的预后。
术中使用万古霉素也被认为是预防感染的一种策略。这些研究没有随机进行。在一项对 115 名患者的回顾性研究中，42 名患者术中服用万古霉素。对照组与万古霉素散剂受者在手术部位感染的数量、需要使用多种抗生素、再次手术或住院时间方面没有显著差异。
神经外科 目前正在进行一项随机、前瞻性、多中心试验，评估在接受开颅手术或非器械脊柱手术的神经外科患者中外用万古霉素的安全性和有效性。关于入学第一年的不良事件和微生物概况的报告刚刚发表。通过在伤口闭合后 6 小时和 20 小时测定血清万古霉素水平来监测局部万古霉素的全身吸收。术前、术后 48h、术后 2 周、3 个
月分别对前鼻孔和手术部位进行微生物培养。257 例对照组患者中有 5 例出现严重不良事件，514 例患者中有 2 例出现严重不良事件；因此，两组之间发生的严重不良事件或不良事件没有显著差异。接受局部注射万古霉素但未静脉注射万古霉素的患者的血清万古霉素水平为 6.3±1.8 微克/毫升。微生物学研究在一份中期报告中指出，局部使用万古霉素并没有改变颅脑手术后金葡菌定植的风险，但最终结果仍有待进一步研究。
室外引流 鉴于缺乏高质量的临床数据，神经危重病护理协会（伊利诺伊州芝加哥）已经制定了一项共识声明。参与的小组包括神经学家、神经传染病专家、内科医师、药物治疗专家和护士。据报道，外引流管的感染率在 0-32%之间，典型的感染率约为 10%。感染的定义各不相同；疾病控制和预防中心不需要阳性的脑脊液培养，而其他作者需要。
神经危重病护理协会的建议是在心室外引流管置入前使用一剂抗生素（低质量证据）；他们建议在心室外引流管放置期间不要使用抗生素（低质量证据）。神经危重病护理学会确实建议使用抗菌剂浸渍导管（中等质量的证据）和使用脑室内抗菌药物治疗脑室造口术相关的感染，当静脉注射抗生素无效或相关生物体的最低抑制浓度非常高时在脑脊液中难以达到（中质证）。最近的研究证实，长期使用抗生素与医院感染的增加有关，但并不能提供更多保护。
结论 在抗菌药物预防方面仍然存在重大争议，通过严格设计和实施的研究，有许多改进实践的机会。在减少手术部位感染方面，使用更多的抗生素并不总是更有效。指南和实践之间有很大的差距，主要是抗生素预防的持续时间超过了目前的共识。
第二篇：围手术期预防用抗菌药物分析
围手术期预防用抗菌药物分析
2014年4月点评我院10个临床科室(普外科、骨一科、肝胆神经心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、妇科、骨二科、创伤烧伤科、产科)共48例外科手术，其中Ⅰ类切口手术29例，Ⅱ类切口手术19例，预防用抗菌药物分析如下：
一、预防用药整体情况
在点评的48例手术中，预防使用抗菌药物的有40例，使用率为83.3%。
表1.围手术期预防使用抗菌药物合理率及预防率情况
切口类型 I Ⅱ 例数 29 19
合理例数 0
合理率（%）
27.59 0
预防用药例数 19
预防使用率（%）
72.41 100.00
72.41%的Ⅰ类切口手术病人预防性使用抗菌药物，未使用抗菌药物的有8例，抗菌药物预防使用率过高，与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定（30%）有很大距离。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口一般不主张预防用药，除非手术时间长（超过2小时）、范围大、有异物（心脏起搏器、关节置换）植入、手术涉及重要器官或属于高危人群（年龄大于70岁、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗中、免疫缺陷或营养不良等）。
抗菌药物联用情况：一联使用抗菌药物33例，占82.5%；二联使用抗菌药物7例，占17.5%。没有抽查到三联使用抗菌药物的病例。
表2.围手术期预防联用抗菌药物情况
切口类型 I
Ⅱ 预防使用抗菌药物例数 19
一联使用例数 17
一联使用率（%）55.17 89.47
二联使用例数 2
二联使用率（%）17.24 10.53
手术术前预防应用抗菌药物时间合理有14例，占30%；用药疗程合理有5例，占12.5%；用药疗程在48h-5天有20例，占50%；用药时间5-10天有15例，占37.5%。《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》也有相应的规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。长时间的预防使用抗菌药物不但增加药物的毒副作用、产生耐药菌株，引起微生态絮乱，而且加重了病人的经济负担，在抽查的48例病历中，预防用药最短1次，最长10天，平均用药时间为5.4天。我院2014年4月围手术期预防使用抗菌药物不合理情况见表3。
表3.围手术期预防使用抗菌药物不合理情况
切口类型
无指征预防用药
品种选择不合理
用药时机不合理
使用疗程不合理
药品用法用量不适宜
Ⅰ 例数 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例数 比例（%）
二、各临床科室手术预防使用抗菌药物情况
各临床科室均存在的严重问题是无指征预防使用抗菌药物和预防使用抗菌药物疗程较长。
2014年4月各临床科室手术预防使用抗菌药物情况见表4统计结果。
表4.各临床科室手术预防使用抗菌药物情况
手术科室
例数 用药
防用药
不合理
不合理
不合理
例数
比例（%）预防
无指征预
品种选择
用药时机
使用疗程
不合理
不合理普外科 骨一科 肝胆神经心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 妇科 骨二科 创烧烧伤科 产科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5
0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5
40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00
三、各临床科室预防使用抗菌药物存在的问题
（一）普外科
1.无指征二联预防用药：
59105（双侧腹股沟斜疝）使用注射用头孢硫脒和奥硝唑注射液。2.预防用药时机不合理：
59105未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
3.预防使用疗程不合理：
60195（混合痔）、59105（双侧腹股沟斜疝）预防用药时间均为7天。《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
（二）骨一科
1.无指征预防使用抗菌药物：
60884（右腘窝囊肿切除）、58060（内固定取出术）、60600（内固定取出术）、60680（内固定取出术）均为清洁切口手术，原则上不用抗菌药物预防感染。
2.预防使用疗程不合理：
58322（左髋人工骨头置换术）预防用抗菌药物时间为10天。《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
3.预防用药剂量不合理：
58322（左髋人工骨头置换术）选用注射用头孢硫脒预防感染，用量为4g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人一次2g,一日2-4次（说明书）。
（三）肝胆神经心胸外科 1.预防用药品种选择不合理： 60581、62281均为腹腔镜下胆囊切除术，术后均用硫酸依替米星预防感染。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定肝胆系统手术应选用第二代头孢菌素预防感染，有反复感染史者科选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。2.预防用药时机不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔镜胆囊切除术）均未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定接在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。.预防用药疗程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔镜胆囊切除术）预防用药时间依次为4天、5天、3天、4天。
（四）泌尿外科
1.预防用药品种选择不合理：
①59755（经尿道前列腺等离子电切术）使用左氧氟沙星片预防感染； ②59044（左精索静脉高位结扎术）、59809（经尿道前列腺等离子电切术）使用氟氯西林预防感染。
③61643（尿道口新生物切除术）、59538（经尿道前列腺等离子电切术+双侧睾丸附睾切除术）选用用头孢西丁预防感染。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，泌尿外科手术预防感染选用第一、二代头孢菌素、环丙沙星。
2.预防用药时机不合理： 59755、61643、59538均未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定接在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
3.预防使用疗程均较长，最短5天，最长10天，平均8天，《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.预防用药用量不合理：
①61643（尿道口新生物切除术）、59538（经尿道前列腺等离子电切术+双侧睾丸附睾切除术）头孢西丁的用量为3g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定I类切口手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人常用量为1～2g/次（说明书）。
（五）耳鼻喉科
1.无指征预防使用抗菌药物：
61729（右腮腺肿瘤切除+面神经解剖）、59567（右颌下腺切除）均属于清洁手术，原则上不用抗菌药物预防感染。
2.预防用药品种选择不合理：
①60910（支持喉镜下行声带息肉摘除术）选用了头孢西丁预防感染。②61656（右鼻前庭囊肿摘除术）选用氟氯西林预防感染。3.预防用药时机不合理： 61729、59567、60910、61656均未在术前0.5～2小时给药。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定接在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
4.预防使用疗程均较长，均在5天以上。5.预防用药用法用量不合理：
61729（右腮腺肿瘤切除+面神经解剖）、59567（右颌下腺切除）头孢西丁用量为4g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人1～2g,每6～8小时一次（说明书）。
（六）眼科
在抽查的5份病历中，有1例预防用药不合理：62459（双眼上睑内翻倒睫矫正术）未在术前0.5～2小时给药。
（七）妇科
1.预防用药品种选择不合理：
抽查的5分病历均使用氟氯西林+奥硝唑二联用药预防感染。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定妇科手术使用第一、二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟预防感染，涉及阴道时可加用甲硝唑。
2.预防用药时机不合理： 抽取的5份病例均未在术前0.5～2小时给药。
3.预防使用疗程均较长，最短5天，最长8天，平均6.4天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）骨二科
1.无指征预防使用抗菌药物：
60690（左肱骨骨折术后内固定取出术）、61569（右胸锁关节内固定取出术）、60848（右胫骨平台骨折内固定取出术）、62593（右胫骨骨折髓内钉内固定取出术）均属于清洁手术，原则上不用抗菌药物预防感染。
2.预防使用疗程不合理： 60586预防使用时间7天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
3.预防用药用法用量不合理：
60586（右股骨头坏死人工全髋置换术）头孢替安的用量为2g不合理，《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定手术预防抗菌药物应用单次常用剂量，正确的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（说明书）。
（九）创伤烧伤整形科 1.无指征预防用抗菌药物：
61431（右侧腹股沟斜疝无张力修补术）为清洁切口手术，原则上不预防用药。
2.预防用药时机不合理：
61651未在术前0.5～2小时给药。3.预防使用疗程不合理： 59841预防使用药时间3天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
（十）产科
1.预防用药品种选择不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均为剖宫产手术，均使用氟氯西林预防感染。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定剖宫产手术应使用第一代头孢菌素预防感染。
2.预防用药时机不合理： 61073、59999未在断脐后给药。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定剖宫产手术应在结扎脐带后给药。
3.预防使用疗程不合理：
抽查的5份病历预防用药时间均为5天。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
药剂科
2014-5-12
第三篇：围手术期预防应用抗菌药物指南
围手术期预防应用抗菌药物指南
感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染。
一、手术部位感染(surgical site infection, SS I)的定义及诊断标准(一)SS I的定义
SS I是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SS I约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35% ～40%。SS I的概念比“伤口感染”要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些发生在手术后不同时期,但与手术操作没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的诊断标准
1.切口浅部感染:术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)切口浅层有脓性分泌物;(2)切口浅层分泌物培养出致病菌;(3)具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放;(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SS I。2.切口深部感染:术后30 d内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温> 38℃,局部疼痛或压痛;(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿;(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。
3.器官/腔隙感染:术后30 d内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;(2)器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌;(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙 1 有脓肿;(4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。
二、手术切口的分类
SS I的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类: Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况, 目前普遍将切口分为4类按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计,清洁切口感染发生率为1%,清洁2污染切口为7%,污染切口为20%,严重污染2感染切口为40%。确切分类一般在手术后做出,但外科医生在术前应进行预测,作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。
三、SS I的细菌学
最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的SS I致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌),它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
四、预防性应用抗生素的适应证
抗生素对SS I的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口手术, 如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁2污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等),以及术前已存在细菌性感染,例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等,应根据需要在手术前后应用抗菌药物,不属于预防用药范畴。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类(清洁2污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术, 主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(4)患者有感染高危因素如高龄(> 70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。
此外,经监测认定在病区内某种致病菌所致SS I发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。
五、预防用抗生素的选择
选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SS I 3 病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。
患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SS I流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。
下消化道手术除术中预防用药外,术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
六、预防应用抗生素的方法
1.给药的时机极为关键, 应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>M IC 90)。不应在病房给药而应在手术室给药。
2.应静脉给药, 30 m in内滴完, 不宜放在大瓶液体内缓慢滴入,否则达不到有效浓度。
3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h,因此,如手术延长到3 h以上, 或失血量超过1500 m l , 应补充一个剂量,必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松,则无须追加剂量。
4.一般应短程使用,择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时,可再用一次或数次到24 h,特殊情况可以延长到48 h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SS I发生率。手术中发现已存在细菌性感染,手术后应继续用药直至感染消除。
七、预防SS I的其他措施
尚有较多因素能影响SS I发生率,须采取以下综合预防措施。
1.尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。2.做好手术前准备工作, 使患者处于最佳状态, 如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。
3.传统的术前1 d剃毛已被证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加SS I的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术), 应在手术开始前在手术室即时剃毛。
4.严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。
5.可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。
6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌,但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果,不予提倡。
第四篇：《围手术期预防应用抗菌药物指南》
《围手术期预防应用抗菌药物指南》
概述
近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。
1、外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义
抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。
2、抗菌药物合理使用相关政策
为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。
3、围手术期抗菌药物的使用
（1）手术部位感染（SSI）的细菌学特点
SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
（2）预防性应用抗菌药物的适应证
一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。
II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。
已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。
（3）预防用抗菌药物的选择
选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。
对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：
①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。
②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。
③ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。
预防用抗菌药物选择的注意要点如下：
① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。
② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。
③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。
⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
第五篇：外科围手术期抗菌的药物预防应用规范
外科手术抗菌药物应用管理制度与规范
1.围手术期预防用抗菌药物的目的
围手术期预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染，包括发生在切口、手术深部器官和腔隙的感染。
应保证手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2.围手术期预防用抗菌药物范围 2.1清洁手术
2.1.1清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。
2.1.2仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：
（1）手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
（3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。（4）年龄大于70岁。（5）糖尿病控制不佳。（6）恶性肿瘤放、化疗中。（7）免疫缺陷或营养不良。2.2清洁-污染手术、污染手术
清洁-污染手术，可以根据实际情况用药，污染手术需要预防性应用抗菌药物。
2.3术前已经存在细菌性感染的手术
术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
3.围手术期预防用抗菌药物的基本原则 3.1 种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。
3.2 剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。
3.3 给药时间：应在切皮前0.5-2小时（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期）给药，剖宫产术应在结扎脐带后给药。3.4给药地点：手术室
4.围手术期预防应用抗菌药物选药依据 4.1针对手术部位正常菌群的成员
4.2既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性。4.3参考抗菌药物药效及药代动力学参数。
4.4对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件）选用抗菌药物。5.各类手术预防应用抗菌药物的选择基本原则如下：
5.1颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、一般骨科手术、剖宫产手术（给药时间应在结扎脐带后）应选用第一代头孢菌素。
5.2周围血管外科手术、胃十二指肠手术、心脏大血管手术：应选用第一、二代头孢菌素。
5.3颅脑手术、胸外科手术(食管、肺)、应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：应选用第一、二代头孢菌素；头孢曲松。
5.4经口咽部粘膜切口的大手术：应选用第一代头孢菌素，可加用甲硝 2
唑。
5.5阑尾手术：应选用第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑。5.6结、直肠手术：应选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑。
5.7肝胆系统手术：应选用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
5.8泌尿外科手术：应选用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。5.9妇科手术：应选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑。.应重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制 6.1 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
6.2 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。6.3 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：
头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g； 头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
6.4 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
6.5 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防手术部位感染。6.6 必须严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
6.7患者若需预防使用抗生素，需申请，科室主任同意后才能使用。7.围手术期预防用药操作流程 7.1 择期手术
7.1.1主管医生手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5小时用），填写术中临时医嘱单并打印，由病房领药。
7.1.2需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果。7.1.3手术当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接病人人员。由手术室护士在手术开始前0.5小时（或麻醉诱导期）执行医嘱，同时在术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名。7.1.4若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可追加一次剂量（根据药物半衰期）。各科应根据本科手术特点或预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用（操作程序同上）。若术中未用，手术结束后随病人带回病房。7.2急诊手术
7.2.1急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。7.2.2需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。7.2.3各病区可根据本科特点，必要时保持一定数量术前常规应用的抗菌药物，或建立急诊病人领药绿色通道。7.2.4其余程序与择期手术同。7.3剖宫产手术
7.3.1为了避免胎儿接受抗菌药物，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。
7.3.2其余程序同外科手术。8.术后预防用药原则
8.1术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。
8.2 I类切口术后用药时间应不超过24小时，必要时可延长至48小时,II类切口与I类切口相同，III类切口可根据实际情况应用3-7天。
9.术后治疗性用药
术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。
注：病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。下面内容为赠送的工作总结范文，不需要的朋友下载后可以编辑删除！！工作总结怎么写：医院个人工作总结范文
一年的时间很快过去了，在一年里，我在院领导、科室领导及同事们的关心与帮助下圆满的完成了各项工作，在思想觉悟方面有了更进一步的提高，本的工作总结主要有以下几项：
1、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为医院及部门工作做出了应有的贡献。
2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针政策，认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教，育网邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。向各位局领导以及全体教职工进行述职，请予批评指正。
一、工作目标完成情况
我校一年来，秉承“质量是生命，师德是灵魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教学质量为核心，以标准化学校 6
建设为突破口，以“让教育接地气，创建新学校”为学校发展目标，团结一心，攻坚克难，大打翻身仗，学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。
在全体教职工的努力下，我们基本完成了《XX年目标管理责任状》中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资助学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作任务。
3、专业知识、工作能力和具体工作。能严格遵守医院的各项规章制度，刻苦严谨，视病人为上帝，始终把他们的利益放在第一位。能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些常见疾病能独立诊断、治疗。较好的完成了自己的本职工作。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下，虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。
二、主要亮点
1、确定和生成了“让教育接地气，创建新学校”的学校发展
目标。让教育接“地气”，创建“新”学校，是指教育必须遵循规律，脚踏实地，摒弃功利思想，拆掉空中楼阁，不折腾。努力让学校教育贴着“地面”，接受地中之气。更多的关注学校教育与师生愿望、诉求、发展的最佳契合点，使教育根植于中华民族优秀文化的丰润土壤，根植于新中国教育的优秀经验，根植
于中国的国情，根植于与时俱进的中国特色社会主义，使全体师生在学校教育中真正快乐成长、幸福成长、茁壮成长，创建一个全“新”的学校。
2、在标准化学校建设工作中，全校上下戮力同心，攻坚克难，目前，已经顺利通过省级验收，并被评为市级先进，推荐省级先进。我们正在积极准备，迎接近期到来的省教育督导室的复检。在九月二十一日是的检查验收中，验收组的袁主任用感动、惊奇来形容他的心情，给予我校有内涵、有特色、有发展的高度评价，当场决定推荐我校为省级先进学校。
3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规 孝行天下”德育主题
教育活动，开展“孝道”教育，传递“正能量”。“一周一行”已经成为我校的一个传统，一大特色。学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水，做家务等，使孩子们从小就懂得感恩，并带动父母及全社会孝敬自己的父母长辈，促进社会风气的好转，学校收到家长反馈信息四百余件。我们编写了《诵弟子规 做小孝星》校本教材，已经投入使用。学校自编了“孝亲操”，得到市督导室领导的首肯。(述职报告)我们把感恩教育延伸到了校外，全校师生长期照顾无儿无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶，定期看望，送去生活用品，全体男教师为其捆玉米秸秆等，老人给学校送来了锦旗。主题读书活动成果显著，我校吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。学校设立朵朵爱心基金，全体师生每年募捐一次，用于救助校内外的弱势群体。
4、努力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课堂”教改活动，一年来，举行了上下学期各两个月的教改展示课活动，天天展示，天天评课，使我们的教改取得了可喜欢的成果。曹红军的快乐课堂、王玉荣的自信课堂、周杰的高效课堂、宋永亮的激情课堂已经形成了鲜明教学风格。教学管理上，我们强化“规范”这一主旨，越是常规的工作，我们越是强制规范。学校实行查课制度，一年来，仅我参与的查课就进行了五次。
4、工作态度和勤奋敬业方面。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成。总结一年的工作，尽管有了一定的进步和成绩，但在一些方面还存在着不足。比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作做的还不够完善，这有待于在今后的工作中加以改进。在新的一年里，我将认真学习各项政策规章制度，努力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为医院的发展做出更大的贡献。医生的天职就是治病，这些基本工作我这么多年来一直在进步，虽然质变还是没有发生，不过相信量变积累到一定程度，我就会迎来自己的质变和升华。我在不断的提升我的思想素质和工作能力，我相信只要我做到了这一切，我就会迎来一个美好的未来!
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