XX卫生院“规范服务行动”自查报告和整改措施

第一篇：XX卫生院“规范服务行动”自查报告和整改措施

XX卫生院“规范服务行动”自查报告和整改措施

我院自市卫生局下发基层医疗机构“规范服务行动”实施方案以来，认真贯彻各项政策要求，积极开展工作，按照“卫生强基”工程、“医院管理年”和“医疗质量万里行活动”等有关要求，制定本院实施方案，积极开展自查活动。对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、医疗质量、安全管理基本情况：

1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我院制定了医疗质量及医疗安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。医护人员执证上岗，依法行医，严格执行医院的核心制度。

2、医疗护理管理方面

能够严格按照《病历书写基本规范》、《XX省护理文书书写规范（2010版）》、《护士条例》规定实施管理工作，组织医护人员认真学习了各种法律、法规，确保做到知法、守法、依法执业。合理应用抗生素，并定期开展处方点评，进行公示。实行了阳光收费及医疗机构临床检验结果“一本通”减少了患者的费用。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。制订了医嘱

制度和执行流程。建立了患者坠床与跌倒报告制度，有防范措施。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

3、不断加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我院定期召开医疗安全大会，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”等培训。安全检查结束后，院质控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。定期进行三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医院半年举办一次全院性的闭卷考核，参考率、合格率务必达90%以上。

4、健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

5、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。召开医院感染管理会议，总结近

期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”。各科室按有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

1、安全生产和岗位设置方面：

医院部分规章制度和人员岗位责任制度不完善或未严格落实，有关劳动生产的纪律条文不健全。部分科室专业技术人员相对缺乏，致使部分相应工作开展受影响。岗位人员配置不合理，相应专业人员特别是辅助科室人员不足，致使相应业务开展不力。医疗机构后勤服务管理欠规范，安全生产措施欠全面，部分项目未严格落实。

2、医疗护理方面：

医疗核心制度基本完善并落实到位，部分规章制度如技术准入制度的理解和落实有欠缺。医疗护理文书部分书写欠规范，日常记录不及时，相应培训学习较少，检查评比较少。

3、临床用药和辅助检查方面：

医院认真贯彻落实基本药物制度，但部分用药习惯有待改

正。部分抗生素应用欠合理，抗菌药物合理应用全员培训欠深入。辅助检查开展项目不够全面，“一单通”制度尚未全面推开。

4、传染病防控方面：

严格执行《传染病防治法》等有关法律法规和卫生行政部门的统一部署。但在病人随访、健康教育等方面不够及时和全面。

5、医院感染管理组织体系不完善，监测工作开展受限。

6、医疗纠纷处理方面经验不足。

整改措施：

1、建立健全医疗机构规章制度并严格落实，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。制定劳动生产纪律。

2、合理配置人员岗位、促进工作的全面开展，加强相应业务培训，实行持证上岗，杜绝无证执业。

3、严格要求各项文书书写规范，多举办培训学习活动。认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《XX省护理文书书写基本要求和格式》等，加强病历书写培训和日常管理。

4、合理临床用药，建立健全抗菌药物分级管理制度和应用预警机制。

5、根据实际情况合理开展辅助检查，促进医疗资源的合理应用。

6、做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报等工作。

7、建立患者投诉管理机制，改进服务态度，加强医患沟通。

8、加强后勤服务管理规范，促进安全生产。认真做好放射科、氧气供应、危险品仓库、配电室等部门的安全管理和全面排查，严格制度建设和落实。

第二篇：规范服务行动自查报告及整改措施

鱼 山 镇 卫 生 院

“规范服务行动”自查报告和整改措施

我院自县卫生局下发基层医疗机构“规范服务行动”实施方案以来，认真贯彻各项政策要求，积极开展工作，按照“卫生强基”工程、“医院管理年”和“医疗质量万里行活动”等有关要求，制定本院实施方案，并积极开展自查活动。对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、医疗质量、安全管理基本情况：



1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我院制定了医疗质量及医疗安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。医护人员执证上岗，依法行医，严格执行医院的核心制度。

2、医疗护理管理方面

能够严格按照《山东省病历书写基本规范》、《山东省护理文书书写规范2010版》、《护士条例》等规定实施管理工作，组织医护人员认真学习了各种法律、法规，确保做到知法、守法、依法执业。合理应用抗生素，并定期开展处方点评，进行公示。实行了阳光收费及医疗机构临床检验结果“一本通”减少了患者的费用。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。制订了医嘱制度和执行流程。建立了患者坠床与跌倒报告制度，有防范措施。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

3、不断加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不

断提高。

我院定期召开医疗安全大会，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”等培训。安全检查结束后，我院召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。定期进行三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医院半年举办一次全院性的闭卷考核，参考率、合格率务必达90%以上。

4、健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

5、医院感染管理 

(1)建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。 （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

我院根据实际情况和任务要求，制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院

感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”。各科室按有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、检查中发现的问题

1、安全生产和岗位设置方面

医院部分规章制度和人员岗位责任制度不完善或未严格落实，有关劳动生产的纪律条文不健全。部分科室专业技术人员相对缺乏，致使部分相应工作开展受影响。岗位人员配置不合理，相应专业人员特别是辅助科室人员不足，致使相应业务开展不力。医疗机构后勤服务管理欠规范，安全生产措施欠全面，部分项目未严格落实。

2、医疗护理方面

医疗核心制度基本完善并落实到位，部分规章制度如技术准入制度的理解和落实有欠缺。医疗护理文书部分书写欠规范，日常记录不及时，相应培训学习较少，检查评比较少。

3、临床用药和辅助检查方面

医院认真贯彻落实基本药物制度，但部分用药习惯有待改正。部分抗生素应用欠合理，抗菌药物合理应用全员培训欠深入。辅助检查开展项目不够全面，“一单通”制度尚未全面推开。

4、传染病防控方面

严格执行《传染病防治法》等有关法律法规和卫生行政部门的统一部署。但在病人随访、健康教育等方面不够及时和全面。

5、医院感染管理组织体系不完善，监测工作开展受限。

6、医疗纠纷处理方面经验不足。

三、整改措施

1、建立健全医疗机构规章制度并严格落实，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。制定劳动生产纪律。

2、合理配置人员岗位、促进工作的全面开展，加强相应业务培训，实行持证上岗，杜绝无证执业。

3、严格要求各项文书书写规范，多举办培训学习活动。认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、《山东省护理文书书写基本要求和格式》等，加强病历书写培训和日常管理。

4、合理临床用药，建立健全抗菌药物分级管理制度和应用预警机制。

5、根据实际情况合理开展辅助检查，促进医疗资源的合理应用。

6、做好防控传染病的人员培训、物资储备、预检分诊、诊断救治、疫情上报等工作。

7、建立患者投诉管理机制，改进服务态度，加强医患沟通。

8、加强后勤服务管理规范促进安全生产。认真做好放射科、氧气供应、危险品仓库、配电室等部门的安全管理和全面排查，严格制度建设和落实。

鱼山镇卫生院 2012-12-07

第三篇：卫生院规范服务自查及整改措施

XX卫生院规范服务自查工作及整改措施总结

我院根据区卫生局《基层医疗机构“规范服务行动”工作方案》的要求，认真组织广大职工学习方案精神，对医院各个方面的工作进行了专项整改活动，现将我院整改发现的存在问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题

（一）医疗质量方面存在的问题

1、门诊科室存在的问题

各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病历。急诊住院病历质量管理不到位，部分医务人员病历书写不规范、不及时；各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范；书写要求未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。

2、护理部存在的问题

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

3、药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不健全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范。

4、医技科室存在的问题

各相关医技科室人员对科室设备保养不到位，未建立定期保养、检查制度。

各项检查有不规范情况存在，各项检查报告单有书写不规范情况。

（二）服务态度方面存在的问题

1、门诊工作人员

服务态度有待提高，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

2、护理工作人员

服务质量有待提高，未能体现人性化服务；提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段；部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈；部 分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患；护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3、药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差。服务态度方面有待于进一步提高。

（三）干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

（四）环境卫生方面存在的问题

通过我院检查，发现科室地面、玻璃存在卫生脏、乱、差现象，桌面物品乱堆、乱放,影响单位形象。

二、整改措施及期限

1、加强组织领导

为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

整改时限:即时。

2、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生

（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

整改期限：定期组织检查，即时。针对存在问题根据实际情况，即时或短期。

（2）建立、健全相关医疗工作管理制度。建立、健全各科室相关制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。

整改期限：定期组织检查，近期。

（3）建立、健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和个人，形成医疗安全人人有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析工作管理中存在的问题，并将医疗工作中存在的问题与个人考核挂钩。整改期限：定期组织检查，近期。

（4）加强业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力分不开的，故加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口，决定利用每天早晨交班之前半小时和晚上业余时间，要求各科室组织相关人员进行业务技能、知识的讲座和培训。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。整改期限：定期组织检查考核，近期。

3、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。

针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以病人为中心的新风正气。

在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意 为患者服务，树立白衣天使的形象。

整改期限：近期。

4、强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。

解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医院的作风满意度明显提高。

重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围

5、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。

我院为进一步改变医院卫生环境，对物业保洁公司提出了整改意见，要求其采取日清扫、周大扫、月评比、季通报等检查形式，搞好卫生死角、绿化空白、美化缺陷等存在的情况，使医院的环境面貌有很大的改变。

整改期限：即时。

6、做好“三项”调查工作，建立、健全“五项”制度。为更进一步发现医疗工作中深层次存在的问题，开展患者群调查、社会调查、重点人群调查，及时发现问题，对存在的问题建档建案，归类整理，查找问题原因及相关责任科室及个人，提出整改措施解决问题。建立、健全“五项”制度，进一步完善投诉接待制度、医德医风考评制度、工作监察制度、医疗信息公开制度、群众评议医院制度，全方位接受社会群众监督，落实首访负责制，开通投诉电话、设置意见箱、建立意见本，对投诉反映的每一问题都记录在案，件件落实，做到有报必接，接之必办，办之必果，让群众满意。

整改期限：即时。

7、加强新农合工作

按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督,让群众满意。

整改期限：即时。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。

XX镇卫生院

二零一一年五月十八日

第四篇：规范服务行动自查报告

“规范服务行动”自查整改汇报

为了认真贯彻落实潍坊市卫生局《2011年潍坊市基层医疗机构规范服务行动实施方案》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了规范服务行动领导小组，逐级负责，完善医疗机构服务体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《2011年潍坊市基层医疗机构规范服务行动实施方案》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

一、进一步提高医务人员的业务素质

认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民

服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二、完善和开展各项医疗技术

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金购置了16排螺旋CT、半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值

班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五、保证药品、试剂质量，确保病人治疗安全有效。

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

二〇一二年二月一日

第五篇：卫生院“规范医疗服务行动”自查整改工作总结报告

“规范医疗服务行动”自查整改工作总结报告

卫生局：

根据卫生局印发的《基层医疗机构“规范服务行动”工作方案》和《医疗服务规范》的文件精神，按照“规范服务行动”工作方案要求，制定了看庄镇卫生院“规范服务行动”活动计划、实施方案。而后按照方案步骤进行深入开展。现就活动情况总结报告如下。

一、提高思想认识，加强组织领导。实施“规范服务行动”，是促进医院固本强基，保障人民群众身体健康和就医安全，构建和谐医患关系，营造人民群众满意的就医环境。坚持以病人为中心，以质量为核心，积极开展以“规范服务行为，提高服务水平”规范服务，推动“卫生强基”工程和“两好一满意”活动在我院深入开展，促进我院医疗服务水平的整体提高，我院于2010年12月，召开了“规范医疗服务行动”自查整改工作动员会议，成立了看庄镇卫生院“规范医疗服务行动”领导小组，制定看庄镇卫生院“规范医疗服务行动”自查自查标准，并根据标准在2011年1月进行全院自查整改，通过自查，有针对性地深入进行整改，比较圆满地完成了各项任务。取得了明显成效，达到了预期目的。

二、自查整改结果

（一）我院医务人员和医疗技术临床应用等医疗服务要素管理合法规范

1、我院内设科室登记、注册、变更、校验及时合法，提供与其功能任务相适应的医疗服务，无出租承包科室、超范围执业及违规发布医疗广告等问题。

2、全院医护人员具备执业资格，严格按注册专业、地点依法执业，无未取得执业资格人员从事麻醉、B超、心电图等工作。

3、医院认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，建立了医疗技术准入和管理制度。建立了手术分级管理制度；根据卫生局的医疗技术准入工作指导和监督，严格执行各项制度，对我院进行规范化管理。

（二）我院医疗核心制度建设完善，落实到位

我院建立健全了医疗机构规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。

（三）我院医疗护理文书书写规范，管理严格 根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《山东省医疗文书书写规范（2010版）》、《山东省护理文书书写基本要求和格式（试行）》，对我院医护人员进行了病历书写培训，加强管理。严格按照规范书写病历，医院定期对病历质量进行检查，并记录在案。

（四）我院临床用药和辅助检查合理、规范

根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发【2009】38号）和省卫生厅《关于进一步做好临床检验结果“一单通”的通知》（鲁卫医字【2010】47号）等有关文件，对我院职工进行培训学习，我院未发现乱检查、乱用药等现象。执行落实基本药物制度，我院全部配备基本药物。我院认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用

药及时予以干预。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，合理应用抗生素。严格控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

（五）我院医疗服务流程合理，环境良好，服务优质

我院科室布局合理，简化划价、收费、取药或检查环节；科室标识规范、清楚、醒目；配备导医人员，明确职责任务，主动为就诊病人提供服务；不断改善门诊、病房条件，配备饮水设施，为病人提供舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施；

（六）我院医疗服务收费管理严格规范

医院严格执行国家物价政策，对药品及医疗服务价格进行公示制、查询制、费用清单制等，收费透明，接受群众及社会监督；医院无违规收费现象；医务人员无“开单费”、“统方费”、“处方费”等现象。

（七）我院医院感染控制和临床输血管理安全有效

我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和相关技术规范，建立完善的医院感染管理组织和医院感染管理责任制，专人管理，落实预防和控制医院感染的工作措施，加强院感监测，及时发现隐患并采取有效的防控措施；重点加强对手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、感染性疾病病房医院感染管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒和灭菌，并进行效果监测；医疗废弃物处理及时，程序合法；

（八）医疗纠纷处理及时有效，医患关系和谐

按省卫生厅《关于进一步完善医患沟通制度的意见》，改进服务态度，加强医患沟通，建立和完善医患沟通的制度体系；积极开展平安医院建设，成立了医院平安医院建设领导方案及实施方案，建立了看庄镇卫生院重大医疗纠纷处置应急预案；认真贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，建立患者投诉管理机制，设立医务科，成立医疗纠纷处理领导小组，受理患者和医务人员投诉

（九）我院后勤服务管理规范，安全生产

重点对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室等重要部门的安全管理进行全面排查，排除隐患，认真抓好遗体处理、氧气供应、安全生产等各项后勤管理规章制度的建设和落实。

（十）我院重点传染病防控工作合法有效

认真贯彻落实《传染病防治法》等有关法律法规，对我院防控传染病的人员进行培训。

（十一）医务人员的职业素养和业务水平不断提高

医院定期对医务人员进行“三基三严”训练和岗位培训、继续医学教育和医德医风教育，实行学科带头人讲课制度。不断增强我院医务人员的职业素养和业务能力。