医疗机构依法执业专项监督检查自查报告[5篇范文]

第一篇：医疗机构依法执业专项监督检查自查报告

医疗机构依法执业专项监督检查自查报告范文

忙碌而又充实的工作已经告一段落了，回首这段时间的工作，存在的问题非常值得总结，立即行动起来写一份自查报告吧。为了让您不再为写自查报告头疼，以下是小编帮大家整理的医疗机构依法执业专项监督检查自查报告范文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

为进一步加强医疗行业监管，整顿和规范医疗机构执业行为，维护人民群众健康权益，根据省卫生计生委、省中医药局《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》(苏卫监督〔20XX〕13号)要求，市卫生计生委定于20XX年9月至20XX年7月在全市开展医疗机构依法执业专项监督检查工作。现就有关事项通知如下：

一、工作目标

以服务人民健康为宗旨，围绕社会关注热点，坚持以问题为导向，创新监督执法手段，加强医疗机构执业行为的监督检查，依法严肃查处违法违规行为，着力解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益。

二、工作任务

(一)全面自查，认真落实整改措施(20XX年9月10月)。各级卫生计生行政部门要迅速部署辖区内医疗机构全面开展依法执业自查自纠，对自查中发现的问题要全面认真落实整改措施，并将自查和整改情况以及依法执业承诺书(承诺书模板见附件1)报送登记注册的卫生计生行政部门。

(二)监督检查，严肃查处违法行为(20XX年11月20xx年7月)。各级卫生计生行政部门和卫生监督机构要根据医疗机构自查自纠情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行监督抽查或“双随机”检查，发现违法违规行为的，依法进行严肃查处。

1、二级、三级医院(含妇幼保健机构，下同)。重点检查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用。

2、一级医院(含未定级)、门诊部和诊所。重点检查是否存在出具虚假医学文书、出租出借《医疗机构执业许可证》、未按公示标准收费、超范围开展诊疗活动、聘用非卫生技术人员等违法违规行为，是否违规开展医疗美容、母婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。

3、干细胞临床应用。一是对已经按规定备案开展干细胞临床研究的医疗机构，重点检查是否按照备案项目范围开展干细胞临床研究，以及是否存在擅自将开展的干细胞临床研究项目直接进入临床应用。二是对未经备案的医疗机构，以投诉举报和医疗广告为线索，严肃查处擅自开展干细胞临床研究和临床应用的行为。

各地要在全市医疗机构基本标准和医疗技术大排查行动的基础上，将违规发布医疗广告、投诉举报集中、既往被多次处罚的医疗机构重点检查。

三、工作要求

(一)强化组织领导。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构和医疗机构要从切实维护广大人民群众健康权益的高度出发，加强领导，明确责任，确保此次专项监督检查工作落到实处，取得实效。本次监督检查采取医疗机构全面自查、辖区卫生计生行政部门全面监督检查、省市级卫生计生行政部门督查的方式进行。专项检查期间，市卫生监督所加强对各级卫生监督机构工作的督导，市卫生计生委挂牌督办重大典型违法案件，并适时组织对各地进行督查。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不到位的，将要按照党纪政纪有关规定，严肃追究相关人员责任。

(二)落实工作责任。各级各类医疗机构要切实落实依法执业主体责任，认真对照法律法规，全面开展依法执业情况自查和整改。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构要认真落实监管责任，结合辖区实际，创新监督检查方法，积极探索采取“双随机”、飞行检查等方式，加强监督检查。对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一进行调查核实处理，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件有回音。发现医疗机构和医务人员违法违规执业行为，要依法严肃查处到位，决不可有案不查，包庇纵容。对于情节严重的违法违规行为，坚决依法吊销医疗机构相关诊疗科目或者《医疗机构执业许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》、吊销相关人员执业证书。

(三)加强协调配合。各地要将监督检查结果与医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，探索建立“黑名单”制度，对发生重大违法违规案件的医疗机构和相关人员，依法纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩罚力度。强化部门沟通协作，对不属于卫生计生行政部门管辖范围的医疗广告、医疗服务价格等违法行为，应当依据有关法律法规及时通报或移送相关部门。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关依法追究刑事责任，严禁“以罚代刑”或“有案不移送”行为。

(四)发挥社会监督。各地要畅通投诉举报渠道，主动公开投诉举报电话(无锡市卫生监督所投诉举报电话：82827110)，鼓励群众提供违法违规案件线索。有效加强与媒体的沟通，积极宣传有关工作进展，加大对典型案例的曝光力度，查处大案要案时可邀请媒体跟踪报道，加大对违法犯罪分子的`震慑力度。密切关注近期相关舆情变化，认真梳理和分析研判，及时回应社会关切，为专项监督检查营造良好社会氛围。

根据×××市卫生局《×××市20XX年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》(卫医发〔20XX〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市基层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告。

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

第二篇：医疗机构依法执业监督检查要点（模版）

医疗机构依法执业监督检查要点

一、基础档案建设情况：设置、审批资料齐全，按时校验且资料齐全，掌握被监督单位的基本情况。监督文书规范，监督次数医政方面全年2次，临床用血每年4次。

二、依法执业情况：

1、机构和人员持有效的执业许可证，并按时校验。

2、科室设置与审批的相符。

3、公章、牌匾与审批的相符。

4、大型医用设备取得《大型医用设备配制许可证》。

三、医疗废物管理

1、有管理制度

2、有医疗废物登记本

3、焚烧情况

4、使用医疗废物专用包装物。

5、医疗废物临时存放情况。

四、传染病防治

1、有报告制度

2、有登记本

3、报告时间、无迟报、漏报、不报现象。

4、门诊日志登记规范。

5、感染性疾病科设置符合规范。

五、临床用血管理

1、有批准文件

2、输血科设置情况

3、有设备、登记本、用血规范

六、消毒管理

1、有制度、有人员、有检查。

2、开展消毒效果检测。

3、消毒剂符合卫生要求

4、口腔科、内窥镜室按相应的规范进行消毒。

第三篇：医疗机构依法执业专项自查报告

医疗机构依法执业专项自查报告

我院根据（青卫监督【2016】28号）、（南卫【2016】280号）等文件精神，在上级部门的指导下，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，加强管理机制，管理水平日益提高，使各项工作科学化，规范化。现就我院依法执业情况汇报如下：

一、机构资质基本情况：

1《医疗机构执业许可证》按期校验在有效期内 实际执业地点与登记地址一致

3登记范围内开展了诊疗活动，实际开展的诊疗科目与登记情况一致

4没有出租或承包科室的情况

二、医务人员基本情况：

1全院医务人员都取得相应的资质开展诊疗活动

（1）其中抽查医师30人，资质合格30人

（2）抽查其他卫生技术人员30人，资质合格30人

三、医疗技术基本情况：

1从未开展禁止临床应用和限制临床应用的医疗技术

2未开展医疗技术临床研究并一一备案。

3未开展医疗技术临床研究广告推广

四、干细胞临床研究或临床应用

未开展干细胞临床研究和临床应用 随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院

第四篇：医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、医疗机构基本信息

名称 经济类型 类别 地址

邮政编码

注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人）身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级

批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态

二、在岗人员基本信息

职工总数 其中： 医生岗位（执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册）；护士岗位（持护士执业证书 已注册）；医技岗位（B超 心电图 放射

检验 药剂）。（个人信息见附表）

三、检查内容

1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是 否﹚；

2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否）审核批准的科目是否都开设（是 否）超范围科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动

﹙是 否﹚；

7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；

10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）

是 否）；

11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是 否）；

使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）； 使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是 否）； 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是 否）； 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质

﹙是

否）；

12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；

13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未经批准擅自发布医疗广告

﹙是 否﹚；

17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容

﹙是 否﹚；

18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况。

19、本是否有临床用血 是()来源途径否()20、医疗器械是否索证、验收、登记 是()否()

21、本是否发生医疗事故 是()否()

被检查单位陪同人签名： 检查人签名

检查时间：

第五篇：医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ；

二、检查内容

（一）许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》

是（）否（）无（）

5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）

是（）否（）无（）

11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的

是（）否（）无（）

12.是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的

是（）否（）无（）

（二）人员情况

13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的

是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的

是（）否（）无（）

16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的

是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求

是（）否（）无（）

19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格

是（）否（）无（）

（三）执业情况

21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质

是（）否（）无（）

23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的

是（）否（）无（）

26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）

是（）否（）无（）

27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的

是（）否（）无（）

28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的

是（）否（）无（）

29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的

是（）否（）无（）

30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的

是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的

是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的 是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的

是（）否（）无（）

36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（）否（）

（四）传染病管理

37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等

是（）否（）

40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是（）否（）

（五）其他

41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的 是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的

是（）否（）

44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故 是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故 是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故 是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的 是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的 是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的

是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的 是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的 是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等

是（）否（）

59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的

是（）否（）

60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的

是（）否（）

61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的

是（）否（）无（）

63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的

是（）否（）

注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。2．没有该项目的，填“无”。