临床路径自查报告（共5篇）

第一篇：临床路径自查报告

新安县第二人民医院关于开展临床路径

管理工作的汇报

为落实深化医药卫生体制改革的相关工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医药费用，缩短住院日，增进医患沟通，按照卫生部《临床路径管理试点工作方案》、《临床路径管理指导原则（试行）》和《临床路径管理试点工作评估方案》等文件的有关要求，结合我院实际情况，现就我院开展临床路径管理试点工作汇报如下：

一、具体实施计划

（一）工作启动阶段（2011年1－3月）

1、成立临床路径管理试点工作领导小组、指导评价组、科室实施小组等组织网络体系。

（1）领导小组由院长黄和平任主任委员，主管业务副院长李小伟任副主任委员，医务科、护理部、药剂科、感控科、信息科、网络中心、财务科以及试点科室的负责人为成员。领导小组负责组织制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，确定本院实施临床路径的病种，审核临床路径文本，审核临床路径的评价结果与改进措施，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，定期向市临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况相关信息等。

（2）指导评价组由主管业务副院长李小伟任组长，相关职能部门负责人及相关学科专家为成员，负责对本院制定实施临床路径、开展试点工作进行指导，组织培训临床路径试点科室医务人员，组织制订并实施评价指标和评价方法，定期分析和评估，提出改进意见和措施，及时反馈领导小组和试点科室。

（3）科室实施小组由科室主任任组长，该科室医疗、护理、和相关科室的人员为成员，具体负责本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

2、遴选专业病种

根据卫生部下发的112个病种临床路径中，我院结合本院特色，从疾病的发生率，诊疗、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择7个专业20个病种实施临床路径管理试点。

3、开展培训指导（1）临床路径管理是一项全新的模式，国内外可借鉴的成熟经验很少。要求做到积极宣传，统一思想，提高认识，激发专业科室和医务人员对临床路径试点工作的积极性和主观能动性，通过院刊、简报、院内网等进行宣传。

（2）要求通过强化临床路径管理培训，让参与试点科室人员了解临床路径的概念和内容，掌握实施临床路径管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。

（3）要求加强对我院试点科室的全方位指导，一是临床路径基础理论、管理方法和相关制度；二是临床路径主要内容、实施方法和评价制度。将培训资料下发至每一个试点科室。及时解决实施过程中的困难和问题。

（二）组织实施阶段（2011年4月－2011年6月）

1、实施临床路径的试点科室应当具备以下条件：（1）具备以病人为中心的服务标准；

（2）对开展临床路径管理试点工作的目的意义明确；

（3）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（4）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（5）关键环节具有质控保障；

（6）具备紧急情况处臵和紧急情况警告值管理制度能力评估。

2、路径实施过程要做到五个明确：

（1）明确临床路径管理的实施流程，包括诊疗护理计划以及患者需要知情的内容和需要给予配合的内容；

（2）明确进入临床路径的患者应当满足的条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；

（3）明确退出临床路径的条件；

（4）明确出现严重异常情况及处于危险边缘的情况下，实施有效的干预措施和治疗；

（5）明确临床路径变异的处理步骤。

（三）实施中期评估（2011年7－9月）

1、我院按照试点实施方案组织实施临床路径管理，按要求定期组织分析评估，并按季度上报自评情况，月报每月工作量。

2、实施临床路径的益处：一是降低了平均住院天数。二是降低了医疗费用。三是改善医患沟通，临床路径重要精神是多科合作，可增加医院内各类专业人员的沟通；因为通过病人临床路径的设计，病人及其家属可以清楚地了解整个住院流程，预知每天安排的检查治疗，对病人心理上的调整及与病人、家属沟通均有很大帮助。四是减少变异：临床路径是由各专家设计的一套标准且大家 都能接受的治疗流程，可减少病人住院时因医护人员治疗程序不同而造成的变异产生。五是可以提高医疗质量：临床路径由变异分析寻求变异改善并想法解决问题，可以达到持续改善医疗质量的目的。

3、存在问题：

（1）患者较难按路径规定时间做好相关检查，存在认识的误区，住院不愿意检查，仅要求药物治疗；患者的习惯或工作状况使部分患者无法按路径要求实施下去。

（2）医务人员工作重视程度不够。督导中发现各试点科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异。部分试点科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别。部分医务人员对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，认为临床路径不一定能达到提高医疗质量、控制医疗成本，提高患者满意度的目的，而且浪费纸张，增加了医务人员的工作量，增加了医院成本费用。因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对试点临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。

（3）试点工作执行力度存在缺陷。一部分试点科室因医务人员短缺，参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，存在职能部门之间支持协调不到位现象，出现手术不能按期安排、药品断货等管理瓶颈，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。存在着试点科室之间工作推进程度参差不齐的现象，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，部分试点科室的试点工作滞后，试点工作执行不到位。

（4）对进入临床路径患者变异和退出的情况掌握不到位。（5）对临床路径文本本地化的问题不明确。

（6）临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整。试点工作文档的不完整，不利于通过试点工作积累经验以及下一步的推广。

4、整改措施：

（1）要加强学习，提高认识。将开展临床路径管理工作纳入深化医药卫生体制改革的重要议事日程，与其他重点工作同步安排，统筹兼顾，共同推进。

（2）周密部署，落实责任。进一步明确试点工作的基本任务和目标，加强领导，合理安排进度，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。（3）不断总结，勇于创新。既要善于发现试点过程中的好经验、好做法、好典型，又要在实践中不断总结，不断推广，为今后建立我国临床路径管理的长效机制积累宝贵经验。

（4）要正确引导，营造氛围。加强对临床路径管理相关政策的宣传解读，提高患者对临床路径管理的接受和认可程度；同时，要正确引导舆论，宣传积极的正面信息，争取社会各界的理解、支持和配合。

（四）建议

（1）进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径试点各专业均迫切要求卫生局尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。部分试点科室对医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据根因分析；对住院患者体验与满意监测工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要开展这些方面的专题培训。

（2）加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，省市三级医院已经积累了一定的开展临床路径管理的成功经验。各级卫生主管部门以及各临床路径管理试点医院缺少到上级参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径试点过程中的关键点和重要环节。

新安县第二人民医院

2011．9．20

第二篇：临床路径总结

我院2017上半年临床路径工作进行评估及分析

我院2017上半年对临床路径工作进行评估及分析，总结上半年工作不足之处，依据卫计委下发的临床路径模板并结合我院实际情况，医务科组织全院专家讨论，去除原有不适合我院的病种，增加新的病种，截止到2017年6月底我院纳入临床路径管理的共有17个专业，120个病种，其中共制定出电子化临床路径共14个专业，57病种的病历，并把其导入到我院的HIS系统中。截止到6月底我院符合进入临床路径的患者有2092例，实际进入路径管理的患者有2092例，入组率达到100％，入组率后变异及退出61例，完成率达97.08％。在检查中随机抽取了10个临床路径管理病种的病历查看各种率及表格制定是否合理、变异或退出理由是否充分、合理。随机抽取3种路径管理各10份归档病历，经查看进入路径管理的病种平均住院较前稍有缩短，治愈率及好转较前有所提高，按照路径管理单病种总费用增幅较前有所下降。下一步计划到九月份实现全院各个科室临床路径电子化。

第三篇：临床路径工作总结

金沙县人民医院

2013年临床路径管理工作总结

根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》等文件精

神，2013年结合医院医疗质量管理活动和医院实际，我院临床科室对以下科室开展了如下病种的临床路径：内科（脑出血、病毒性脑炎（病毒性脑炎已退出））、外科（腹股沟疝）、产科（计划行剖宫产）、儿科（病毒性肠炎）。针对以上病种临床路径我院制定了实施方案，2013年1月至今，我院严格按照卫生部要求执行临床路径规范，开展临床路径诊疗工作，按规定使用药物，如果病情变化，无法执行临床路径时，将退出临床路径，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，根据疾病诊疗指南确定出院标准。

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

医院通过院委会、贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛

围。一是建立临床路径管理领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医、护、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，设于医务科，具体负责全院临床

路径的上报，组织实施、检查、评估等工作。

二、制定工作制度 加强试点管理

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理试点工作实

施方案、临床路径实施流程图、临床路径工作制度、管理制度等.临床路径管理小组确定了4个试点专业，4个试点病种数。4个病种分别是病毒性肠炎、小儿腹股沟斜疝、脑出血、计划行剖宫产。

三、开展临床路径工作的成果

我院自开展临床路径工作以来.医务科每月及时向卫生局上报数

据。具体情况如下：

病毒性肠炎进入路径44列、无退出路径病列、平均住院天数3天、平均住院费用500元。

小儿腹股沟疝进入路径83列、退出路径病9列、平均住院天数3.63

天、平均住院费用2182.21元。

脑出血进入路径23列、退出路径1列、平均住院天数13天、平均

住院费用5000.元。

计划行剖宫产进入路径30列、无退出路径病列、平均住院天数5

天、平均住院费用2500元。

通过实施临床路径管理工作，我们体会到规范了临床医疗行为，各临床医技科室全力配合临床路径的开展，缩短了平均住院天数、降低了患者住院费用，体现了合理收费，使患者得到实惠。

四、医院临床路径管理试点工作存在的不足

1.各科室对临床路径、单病种管理工作的重视程度存在很大差

距，部分科室对临床路径、单病种管理工作的目的认识不清，医疗行

为中对临床路径、单病种工作有抵触情绪，导致进入临床路径病例少。

2、能成功实施临床路径的病历较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。

五、下一步工作:

1.深入宣传和推广临床路径工作。医院要继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作。同时，在稳定开展好现有试点病种的基础上，及时搞好分析、总结，为在全院全面推行临床路径工作打下坚实基础。

2.继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对试点开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、报告、医患沟通、合理用药等方面加强我院两级质量监控，确保不出现医疗事故及纠纷，确保试点工作顺利开展实施。

金沙县人民医院医务科

2013年12月9日

第四篇：临床路径工作总结

临床路径管理工作总结

自今年我院开始实施单病种临床路径管理试点工作，现对我院临床路径管理试点工作实施半年来的工作总结如下：

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。一是建立临床路径管理领导小组，由院长任组长，分管院长为副组长，医、护、药、信息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。二是试点科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等方面专家组成的专家组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。四是成立临床路径质控管理组与临床路径指导评价组。

二、制定工作制度加强试点管理

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径管理工作实施方案、培训制度、督查制度、评估制度，医患沟通制度、质控管理制度以及试点工作协调机制等工作制度。

二、医院临床路径管理试点工作存在问题

我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：

1、试点工作重视程度不够

各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和 意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室没有按照医务科的统一部署成立科主任为组长的相关组织，对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。

2、试点工作执行力度存在缺陷

一部分科室因加床严重、医务人员短缺、医院要求进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降；临床路径的法律地位问题等客观原因，使参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，一些部门之间支持协调不到位，出现手术不能按期安排、药品断货、医护之间选择试点的路径病种不一致、路径要求检查的设备和技术缺乏等，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。试点科室之间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。

3、试点工作得不到病人及家属的支持

有些病人及家属认为临床路径中检查项目太多，担心会增加医

疗费用，因而退出临床路径。

4、试点工作再培训不够到位

个别科室主要负责人因故没能参加医院统一组织的培训，导致对临床路径试点工作理解不到位，部分试点科室没有开展临床路径管理试点再工作培训，甚至存在一定的认识误区。个别科室还存有实施临床路径管理会影响科室收入、降低医务人员待遇的顾虑，不利于临床路径管理试点工作如期、顺利进行。

5、信息化程度滞后于临床路径管理

医院信息系统支持不够，信息化程度不高，统计工作还处于手工操作阶段，导致数据整理、分析工作量大，相当多的项目数据还无法提供，国家无统一建设标准和要求。也不利于试点工作后期相关资料的收集、利用。

四、单病种质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、建议

1、进一步加强临床路径管理培训工作。

2、加强临床路径管理试点工作的经验交流。3、加快临床路径管理软件的开发。

第五篇：临床路径工作总结

**县人民医院2016年临床路径管理工作总结

2016年4月，我院启动临床路径实施工作，于10月各科陆续进入临床路径，现对我院的工作开展情况总结如下：

一、医院领导高度重视，建立健全各种组织

在院领导的大力支持下，2016年4月成立了临床路径管理委员会，正式启动临床路径实施工作，委员会由向明俊院长任组长，副院长杨世平、付燕琼、汪朝廷、吴正勇为副组长，医、护、药、信息、病案等职能部门负责人为成员，分工负责，责任到人，领导小组下设临床路径管理办公室，常设于医务处，具体负责全院临床路径的组织实施、检查、评估等工作。一是建立临床路径管理领导小组，二是科室成立实施小组，由科主任、护士长分别担任组长、副组长。三是成立由分管院长、医务处及试点科室负责人、医技、药学、护理等负责人组成的临床路径指导评价小组，负责实施过程中的临床技术指导，定期对试点工作进行评估与分析。

二、制定工作制度 加强管理

为规范临床路径工作流程，医院制定了临床路径开展与实施规划、临床路径管理工作计划、临床路径管理制度、工作制度、临床路径实施方案、临床路径审核、评价与改进制度、紧急情况警告值管理制度、临床路径实施考核管理办法等制度。

三、目前开展情况

在医务科的组织下，领导小组多次召开会议及培训，各科根据科室具体情况制定了各自的进入路径疾病目录，在各部门的共同协作、努力下，至2016年10月各科正式进入临床路径管理，到目前为止，开展临床路径专业16个，涵盖9个科室，共73个病种，至2016年12月31日止，符合入径病人数514人次，进入路径病例480例，变异89例，退出路径80例，2016年10月至12月住院病人总数3636人，临床路径管理率14.1%。

四、存在问题及整改措施

（一）存在问题：我院临床路径工作刚刚起步，还处于探索阶段，由于各科室对临床路径管理的重视及认识程度不够，以及对临床路径的操作程序及相关知识不熟悉，给临床路径的实施造成一定困难，导致临床路径入径率不够。一方面部分科室对临床路径实施的目的和意义的认识存在一定误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，对医院临床路径管理工作的开展存在一定的抵触情绪，影响了工作的顺利实施；另一方面医护人员临床路径知识掌握不够，加之医院信息系统不完善，操作过程中经常遇到困难，导致医生不愿或难以将疾病进入临床路径管理。

（二）整改措施：

1、加强临床路径知识培训学习，进一步完善相关制度。一是院内组织培训，很多医务人员对医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据分析，在使用中存有困惑，有必要开展这些方面的专题培训；二是建议院领导轮流派出医务科及相关科室负责人到上级医院培训学习，有条件的情况下派出人员到其它临床路径工作开展较好的医院参观学习。

2、加快临床路径管理软件开发，完善临床路径信息管理系统，及时帮助临床医师解决入径过程中遇到的困难，总结经验，促进临床路径的进一步实施，尽快提高入径率。

**县人民医院医务科

2017年3月7日