护理查对交接制度

第四章

查对制度

第一节

护理工作查对制度

第二节

腕带识别标示制度

第三节

住院患者身份识别制度与核对程序

第四节

患者身份识别工作程序

第五节

患者身份识别安全措施

第六节

医嘱查对、执行制度及流程

第七节

危重患者交接班制度及流程

第八节

MECT安全检查及护理风险评估交接制度

第九节

患者转运交接程序与身份识别措施

第一节

护理工作查对制度

一、基本要求

1、护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯注，认真执行护理操作规范和查对制度。

2、执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查八对一注意“及身份识别制度。即操作前、中、后各查对一次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、面容，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。

3、使用药品前要检查药品质量、有效期和批号，做好三不用。不用标签不清或无标签药物；不用变色、混浊、沉淀药物；不用可疑药物（剂量、药名不清）。

二、临床护理查对制度

(一)医嘱查对制度

1、及时核对、执行医嘱。对有疑问的医嘱向医生核对，在确定无误后方可执行。

2、病区每日对新医嘱进行复对，护士长每周查对医嘱一次。

3、一般情况下护士不执行口头医嘱。口头临时医嘱只有在紧急抢救患者时，护士才能执行，并做到如下要求：①抢救患者时医生的口头医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生认定后方可执行。②执行时，药物需2人核对无误后再使用。③执行过程中应保留所有使用药物的外包装，事后经2人核对无误后方可弃去。④抢救结束后，应及时补开医嘱(不得超过6

h)并准确补充记录。

(二)口服给药查对制度

1、严格执行“三查八对一注意”及身份识别制度。

2、药物摆放后必须经2人核对(即摆放者、发放者各自核对)无误后，方可发给患者。

3、正确指导患者口服药物的方法(饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项)，确保患者服下后方可离开。

(三)皮下、肌内注射查对制度

1、按查对制度基本要求执行。

2、同时应用2种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小的药物。

3、选定正确的注射部位和适宜的注射用具。

4、注射后密切观察用药后反应。

(四)静脉用药查对制度

1、按查对制度基本要求执行。

2、应用抗生素应现配现用，青霉素输液瓶外套红色网套。

3、同时应用2种以上药物时，注意有无配伍禁忌。

(五)青霉素注射查对制度

1、按查对制度基本要求执行。

2、注射青霉素必须遵医嘱做过敏试验(3日未使用青霉素或更改批号均必须重做皮试)

.皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方可做皮试，皮试阳性者应立即通知医师、患者和家属，并在以下地方做好红色“禁用青霉素“标记.（1）

病历牌内面。

（2）

体温单药物过敏栏。

（3）

入院护理评估单的过敏史栏。

（4）

手腕带。

（5）

服药卡。

（6）

患者一览表。

（7）

患者床头卡。

（8）

小交班本。

(六)输血查对制度

1、采血时，2名护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单

一管，严禁同时采集2名患者的血标本。

2、配血合格后，由护士负责到检验科领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室/门急诊、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息准确无误时，双方共同签字后方可发血。

3、执行输血医嘱前，由2名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

4、输血时，由2名护士带病历、输液单和血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输液单相应栏内签全名。

(七)标本采集查对制度

1、按查对制度基本要求执行。

2、标本采集前首先应2人核对医嘱内容与检验条形码内容是否一致，确认床号、姓名、检查项目无误。

3、为输血采集血标本时，按输血查对制度执行。

(八)防范推错尸体制度

1、尸体卡内各项内容填写完整准确。

2、每张尸体卡固定规范牢固，第一张系在死亡者右手腕，第二张在死亡者腰部尸体单上，第三张交给护送工作人员带至太平间插入停尸屉外。

3、尸体运出太平间后嘱工作人员一定撤离抽屉上尸体卡。

第二节

腕带识别标示制度

一、新患者入院时，当班护士准确填写腕带上的相关信息，包括床号、姓名、性别、住院号等。

二、佩戴腕带前，经二人核对（班外时间由班外护士双人核对）腕带上患者的相关信息，如床号、姓名、性别、住院号等，无误后方可佩戴。

三、当班护士应每日检查腕带，如发生脱落、破损、信息缺损等情况应及时更换。

四、禁用青霉素患者，应在腕带上红笔注明禁用青霉素。

第三节

住院患者身份识别制度与核对程序

一、所有住院患者均需佩戴腕带。

二、为住院患者进行标本采集、给药等各类诊疗活动前，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法。

三、对能识别自己身份的患者，核对者应通过询问患者本人及核对腕带等进行身份识别。

四、对不能识别自己身份的患者，核对者应通过核对腕带及床头卡进行身份识别。

五、护送患者进出病区进行各项治疗及检查等，核对者应通过核对腕带信息、询问患者本人或询问护送人员等进行身份识别。

第四节

患者身份识别工作程序

新入院患者当班护士准备填写患者腕带信息

双人核对无误后为患者佩戴

进行任何诊疗、护理操作前

必须同时使用2种身份识别方法

不能识别自己身份的患者

能识别自己身份的患者

核对腕带

核对床头卡

询问患者本人

第五节

患者身份识别安全措施

一、患者身份识别安全措施

（一）、准确填写腕带上的相关信息，包括床号、姓名、性别、住院号等。

（二）、佩戴腕带前，经二人核对（班外时间由班外护士双人核对）腕带上患者的相关信息，如床号、姓名、性别、住院号等，无误后方可佩戴。

（三）、当班护士应每日检查腕带，如发生脱落、破损、信息缺损等情况应及时更换。

（四）、禁用青霉素患者，应在腕带上红笔注明禁用青霉素。

（五）、护理人员为住院患者进行任何诊疗护理操作或外出治疗、检查交接时，必须同时使用2种患者身份识别方法。

第六节

医嘱查对、执行制度及流程

一、医嘱查对及执行制度

1.查对、执行医嘱的护士必须是注册护士。

2.医生开具医嘱后，嘱班护士应正确查对、执行并在医嘱单上签名。

3.班班查对新开具的医嘱，每周护士长组织总查对医嘱，发现问题及时补救。

4.经管医师重整医嘱并签名后，嘱班护士应核对并签名。

5.“四不执行”的医嘱：口头医嘱不执行（抢救患者除外），问题医嘱不执行，医生未签全名的医嘱不执行，自备药无医嘱不执行。

6．执行医嘱应分轻、重、缓、急，对即刻医嘱应立即执行。

7．对医嘱有疑问时应及时与医生沟通核实清楚后再执行。

8．执行医嘱前严格执行查对制度和患者身份识别制度，双向核对姓名、住院号、床号，查对药名、剂量、用法、时间、浓度是否正确，9．医嘱执行后应当注明执行时间、执行者签全名。

10.抢救患者执行口头医嘱，护士应做到以下几点：

⑴医师下达口头医嘱，执行护士应复述一遍，经医师确认无误后方可执行。

⑵执行时药物需经2人核对无误后使用。

⑶执行过程中应保留所有药物的外包装和空安剖，之后与医师再次核对无误后方可弃之。

⑷抢救结束6h内督促医师据实补齐医嘱并签名。

二、医嘱执行流程

医生开具医嘱

口头医嘱

书面医嘱

嘱班核对执行医嘱

双人核对医嘱

在医嘱单上签名

执行护士复述口头医嘱

通知责护/当班护士执行医嘱

护士长每周总查对

医生确认医嘱

转录医嘱、双人核对并签名

医生补开医嘱

双人核对后执行

班班查对

附件:

（一）医嘱的种类及有效期

1、长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱：有效期在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。

3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n）和临时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

第七节

危重患者交接班制度及流程

一、按值班交接班制度执行。

二、危重患者交接班必须严格按照书面。口头、床边交接班程序进行。

三、危重患者交接班内容包括：患者生命体征、精神症状、输液（输血）情况、24h出入量、伤口情况、导管情况、皮肤情况、床单位及特殊情况。

四、交接流程：

书面交班

口头交班

床边交班

第八节

MECT安全检查及护理风险评估交接制度

一、MECG治疗前，病区护士应根据

《患者MECT治疗评估交接记录单》进行治疗前评估、落实安全检查，内容包括核对患者身份，查看腕带信息是否准确、清晰；测量患者体温、呼吸、脉搏、血压；检查有无活动性假牙、眼镜、手表、发夹等金属物品：确认有无落实禁食禁水工作及患者病情方面有无特殊护理要点（如三防、防跌倒）等。

二、病区护士根据患者特殊护理要点（三防等）应采取相应的有效护理措施防出走患者必须有约束带约束。

三、护送患者入MECT室后，病区护士应与MECT室工作人员双方进行患者的身份核对、病情交接并在MECT治疗评估交接单做好相应记录并签名。

四、MECT治疗过程中，MECT室护士应认真落实好身份识别制度，腕带佩戴不合作的患者，必须由病区护士陪同共同核对。严格执行三査八对及无菌技术操作规程，并做好患者治疗中、治疗后病情观察及评估，包括患者的意识、自主呼吸等恢复情况，有无不适主诉、呼吸、脉搏、血压等情况。

五、离开MECT室前，MECT室工作人员应与病区护士共同进行患者身份核对，做好患者病情的交接，准确填写治疗后评估及交接记录并签名。

六、返室后，病区护士继续观察、评估患者的病情及有无治疗后不良反应，如有无头晕、步态不稳、烦躁不安等，如有异常，及时通知医生，治疗后2小时方可进食、进水，观察病人吞咽情况→如有异常，及时报告医生处理并做好护理记录。首次MECT治疗后及时书写护理记录。

七、交接流程：

（一）MECT治疗转运交接程序：

MECT室安排治疗时间，并通知病区

病区护士做好患者MECT治疗前准备工作，并填写《患者MECT治疗评估交接记录单》

病区护士护送患者至MECT室与MECT治疗护士进行交接并签名

治疗结束由MECT护士送患者至留观室与

病区留观护士进行交接

患者清醒后由病区留观护士护送回病区

与责任护士交接并妥善安置

第九节

患者转运交接程序与身份识别措施

一、门诊病人/急危重患者转入病区/专科交接程序：

病区护士确认后在转科交接记录单上签名

测量生命体征，护送人员向病区人员介绍病情及

注意事项

接诊护士妥善安置患者并核对患者身份信息及安全检查

由门急诊医生/导诊人员携带门诊病历及住院卡护送至病区

病区护士通知管床医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等

门诊接诊医生/护士提前10分钟电话通知病区护士，简要告知患者病情

（一）交接程序：

（二）身份识别措施：

1、至少同时使用2种患者身份识别方法

2、病区护士除识别腕带外，还需通过以下任何一种及以上的具体措施来识别患者身份：（1）询问患者（2）询问护送人员或陪同家属